mauro pittiruti · 2019-03-26 · algoritmo di scelta del dav espressamente raccomandato dalle...
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Unalgoritmoperlasceltarazionaledell’accessovenoso
MauroPittiruti
AlgoritmodisceltadelDAV
Espressamenteraccomandatodallelineeguida-baseindispensabileperilragionamento
clinico-vantaggiologistico-garanziaperilpaziente-strumentoeducazionale
AlgoritmodisceltadelDAV
Sibasasucriterievidence-basedSiarticolainpochefondamentaliraccomandazioni
Primaraccomandazione
Inserirel’accessovenososoltantoserealmentenecessario
Esempio• Moltipazienticandidatianutrizioneartificialevengono
selezionatiperunanutrizioneparenteralemedianteaccessovenoso,laddovepotrebberogiovarsi(conminoririschiemaggiorecosto-efficacia)diunanutrizioneenteraletramitesondaostomia.
• Lanutrizioneparenteraleèunsicuroerilevantefattoredirischioperinfezioniealtrecomplicanzecatetere-correlate
Seildispositivoperaccessovenosoèveramentenecessario:
• Leprocedureaziendalieiprotocollioperatividevonoprevedereun
algoritmodiscelta,basatosuunavalutazionepreventivadellenecessitàdelpazienteinterminidiaccessovenoso
– E’unasituazionediemergenzaoelezione?– Occorreunaviacentraleoperiferica?– Soloinambitointra-ospedalierooancheextra?– Perquantotempo?– Qualivenesonodisponibili?– QualeVADassicuralaperformancerichiesta?
Linee guida di riferimento • Linee guida ESPEN 2009 • Standards RCN 2010 • Linee guida CDC Atlanta 2011 • Consensus WoCoVA 2012 • Linee guida EPIC 2014 • Linee guida SHEA/IDSA 2014 • Standards INS 2016
Necessità accesso venoso nel paziente adulto per infusione, prelievi o monitoraggio emodinamico !!!
Accesso venoso periferico!pH 5-9!farmaci con osmolarità <600 !farmaci non vescicanti!farmaci non irritanti!
Accesso venoso centrale!pH >9 o <5 !farmaci con osmolarità >600!farmaci vescicanti!farmaci irritanti!nutrizione parenterale con osmolarità >800!necessità di prelievi ripetuti e frequenti!necessità di monitoraggio emodinamico
Agocannula!vene superficiali del braccio disponibili!accesso periferico < 1 settimana!uso esclusivamente intraospedaliero
Cannula periferica lunga!vene superficiali del braccio non disponibili!accesso periferico > 1 settimana
Catetere Midline!accesso periferico > 3 settimane!accesso periferico ad uso extraospedaliero
USO INTRA-OSPEDALIERO USO EXTRA-OSPEDALIERO!Day Hospital, Domicilio, Hospice
Catetere ad inserzione periferica PICC!vene profonde del braccio disponibili!soltanto in elezione!!Catetere ad inserzione centrale CICC!vene profonde del braccio non disponibili!inserzione in condizioni di urgenza!necessità di catetere ‘medicato’!necessità di > 3 lumi!!Catetere ad inserzione femorale!non tunnellizzato!in situazioni di emergenza!tunnellizzato!presenza di ostruzione vena cava superiore!!
ACCESSI A MEDIO TERMINE (< 4 MESI)!!PICC!- vene profonde del braccio disponibili!CICC tunnellizzato!- vene profonde del braccio non disponibili!!!ACCESSI A LUNGO TERMINE (> 4 MESI)!!uso episodico: < 1/settimana:!Port!!uso frequente: > 1/settimana:!Catetere Cuffiato Tunnellizzato CCT!
ad inserzione periferica/centrale/femorale
2015
2016
UnalgoritmoGAVeCeLT2018
scelta del dispositivo per accesso venosoadulto
emergenza DIVA accesso periferico ecoguidato cannula periferica corta
mini-midline
accesso centrale ecoguidato CICC non tunnellizzato
FICC non tunnellizzato
non-DIVA cannula periferica corta
elezione
uso intraospedaliero
necessità accesso centrale disponibilità vene del braccio
vena adeguata nella zona verde PICC non tunnellizzato
vena adeguata nella zona gialla PICC tunnellizzato
indisponibilità vene del braccio vena ascellare agibile CICC sottoclaveare
vena ascellare non agibile CICC sopraclaveare
CICC tunnellizzatoostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato
sufficiente un accesso periferico per < 48 ore DIVA accesso periferico ecoguidato mini-midline
non-DIVA cannula periferica corta
per >-? giorni
DIVA accesso periferico ecoguidato mini-midline
non-DIVA cannula periferica corta a lunga permanenza
per > ? giorni
accesso periferico ecoguidato mini-midline
uso extraospedaliero
previsione < C-D mesi indisponibilità vene del braccio CICC tunnellizzato non cuffiato
disponibilità delle vene del braccio PICC non tunnellizzato
PICC tunnellizzato non cuffiato
ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato non cuffiato
previsione > C-D mesi utilizzo frequente disponibilità vene del braccio PICC tunnellizzato cuffiato
PICC tunnellizzato + SAS
indisponibilità vene del braccio CICC tunnellizzato cuffiato
CICC tunnellizzato + SAS
ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato cuffiato
FICC tunnellizzato + SAS
utilizzo infrequente disponibilità vene del braccio PICC-port
indisponibilità vene del braccio port toracico
Ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato cuffiato
FICC tunnellizzato + SAS
bambino
emergenza
non-DIVAcannula periferica corta
DIVAaccesso periferico ecoguidatomini-midline
accesso centrale ecoguidatoCICC non tunnellizzato
FICC non tunnellizzato
accesso intraosseo
elezioneuso intraospedalierosufficiente un accesso perifericonon-DIVAcannula periferica corta
DIVAaccesso periferico ecoguidatomini-midline
necessità di accesso centraleaccesso centrale ecoguidatovene del braccio agibili nella zona verdePICC non tunnellizato
vene del braccio agibili nella zona giallaPICC tunnellizzato
vene del braccio non agibiliCICC non tunnellizzato
CICC tunnenllizzato
ostruzione della vena cava superioreFICC tunnellizzatouso extraospedaliero
accesso centrale a medio terminePICC non cuffiato
CICC tunnellizzato non cuffiato
accesso centrale a lungo termine
CVC tunnellizzato cuffiato (PICC, CICC o FICC)
CVC tunnellizzato + SAS (PICC, CICC o FICC)
port
neonatoneonato pretermine stabile non intubatoaccesso previsto < Lgg
Cannula periferica corta
accesso previsto > Lgg
ECC difficile CICC ecoguidato
ECC facile/fattibileECC
neonato pretermine stabile ancora intubato a CO ore
CVO (primi giorni)
accesso previsto < PC ggECC
Accesso previsto >PC ggCICC ecoguidato
neonato grave alla nascita
CVO bilume (primi giorni)
CICC ecoguidato
neonato grave dopo le prime >C ore
CICC ecoguidato
Schemadellaapplicazione
scelta del dispositivo per accesso venosoadulto
emergenza DIVA accesso periferico ecoguidato cannula periferica corta
mini-midline
accesso centrale ecoguidato CICC non tunnellizzato
FICC non tunnellizzato
non-DIVA cannula periferica corta
elezione
uso intraospedaliero
necessità accesso centrale disponibilità vene del braccio
vena adeguata nella zona verde PICC non tunnellizzato
vena adeguata nella zona gialla PICC tunnellizzato
indisponibilità vene del braccio vena ascellare agibile CICC sottoclaveare
vena ascellare non agibile CICC sopraclaveare
CICC tunnellizzatoostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato
sufficiente un accesso periferico per < 48 ore DIVA accesso periferico ecoguidato mini-midline
non-DIVA cannula periferica corta
per >-? giorni
DIVA accesso periferico ecoguidato mini-midline
non-DIVA cannula periferica corta a lunga permanenza
per > ? giorni
accesso periferico ecoguidato mini-midline
uso extraospedaliero
previsione < C-D mesi indisponibilità vene del braccio CICC tunnellizzato non cuffiato
disponibilità delle vene del braccio PICC non tunnellizzato
PICC tunnellizzato non cuffiato
ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato non cuffiato
previsione > C-D mesi utilizzo frequente disponibilità vene del braccio PICC tunnellizzato cuffiato
PICC tunnellizzato + SAS
indisponibilità vene del braccio CICC tunnellizzato cuffiato
CICC tunnellizzato + SAS
ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato cuffiato
FICC tunnellizzato + SAS
utilizzo infrequente disponibilità vene del braccio PICC-port
indisponibilità vene del braccio port toracico
Ostruzione della vena cava superiore FICC tunnellizzato cuffiato
FICC tunnellizzato + SAS
bambino
emergenza
non-DIVAcannula periferica corta
DIVAaccesso periferico ecoguidatomini-midline
accesso centrale ecoguidatoCICC non tunnellizzato
FICC non tunnellizzato
accesso intraosseo
elezioneuso intraospedalierosufficiente un accesso perifericonon-DIVAcannula periferica corta
DIVAaccesso periferico ecoguidatomini-midline
necessità di accesso centraleaccesso centrale ecoguidatovene del braccio agibili nella zona verdePICC non tunnellizato
vene del braccio agibili nella zona giallaPICC tunnellizzato
vene del braccio non agibiliCICC non tunnellizzato
CICC tunnenllizzato
ostruzione della vena cava superioreFICC tunnellizzatouso extraospedaliero
accesso centrale a medio terminePICC non cuffiato
CICC tunnellizzato non cuffiato
accesso centrale a lungo termine
CVC tunnellizzato cuffiato (PICC, CICC o FICC)
CVC tunnellizzato + SAS (PICC, CICC o FICC)
port
neonatoneonato pretermine stabile non intubatoaccesso previsto < Lgg
Cannula periferica corta
accesso previsto > Lgg
ECC difficile CICC ecoguidato
ECC facile/fattibileECC
neonato pretermine stabile ancora intubato a CO ore
CVO (primi giorni)
accesso previsto < PC ggECC
Accesso previsto >PC ggCICC ecoguidato
neonato grave alla nascita
CVO bilume (primi giorni)
CICC ecoguidato
neonato grave dopo le prime >C ore
CICC ecoguidato
neonato
adultobambino
Sceltadeldispositivoperaccessovenosonelpazienteadulto
Qualidispositiviabbiamo?
Dispositiviperaccessovenoso
VAD=venousaccessdevicesUnmondocomplessoevariegato:molteplicidispositividifferentitralorointerminidi:• Durata• Performancediutilizzo• Rischiodicomplicanze• Costi
Unanuovaimpostazione• OgniVADèdefinitodaquattrocaratteristiche:
1. Posizionedellapunta2. Tecnicadiinserzione3. Venaincannulata4. Sitodiemergenza
• Sullabasediquestecaratteristiche,èpossibileprevederelafutura‘performance’delVADeilrischiodicomplicanze– Lecomplicanzeallainserzionedipendonoda2e3– Lecomplicanzeinfettive,letromboflebitieledislocazionidipendonoprincipalmenteda4
– Letrombosivenosecentraledipendonoda1,2e3
Definizionediaccessocentrale
QualunquedispositivoperaccessovenosolacuipuntaèposizionatainVENACAVASUPERIOREinATRIODESTROinVENACAVAINFERIORE
Nuovaterminologia(WoCoVA)CVC=cateterivenosicentraliinseritimediantevenipunturadiveneprofonde• CICC–centrallyinsertedcentralcatheters
– Punturaeincannulamentodiveneprofondedellaregionecervico-toracica
(anonima,succlavia,ascellare,giug.int.,giug.est.,cefalica)• PICC–peripherallyinsertedcentralcatheters
– Punturaeincannulamentodiveneprofondedelbraccio(basilica,brachiale,cefalica,ascellare)
• FICC–femorallyinsertedcentralcatheters– Punturaeincannulamentodiveneprofondedellaregioneinguinale
(femoralecom.,femoralesupf.,safena)
Indicazioniall’accessovenosocentrale
– Necessitàdidialisi– Necessitàdiprelievifrequenti– Monitoraggioemodinamico*– Soluzionilesivedell’endotelio
• SoluzioniconpH<5opH>9• Farmaciconosmolarità>600mOsm/l• NutrizioneParenterale>800mOsm/l• Farmacivescicantiocomunqueassociatiadannointimale(cfr.ListaFarmaciperInfusione)
*SoltantoselapuntaèinatriodestrooinVCS
in collaborazione con
Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo
MANUALE GAVeCeLT DEI PICC
E DEI MIDLINEIndicazioni, impianto, gestione
Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo
MANUALE GAVeCeLT DEI PICC E DEI MIDLINEIndicazioni, impianto, gestione
g 34,00
L’uso di dispositivi per accesso venoso è fondamentale per ogni pa-ziente che necessiti di prelievi ripetuti, nutrizione artificiale, chemio-terapia, antibioticoterapia o di qualunque altro trattamento per via endovenosa, sia in ambito ospedaliero che domiciliare. La grande novità degli ultimi dieci anni in questo campo è stata l’improvvisa e straordinaria diffusione dei PICC e dei Midline, cateteri venosi inseriti con tecnica ecoguidata, il cui impianto è affidato sia a medici che a infermieri propriamente addestrati.
L’introduzione e la diffusione dei PICC in Italia è legata storicamen-te proprio all’attività scientifica e didattica degli Autori del presente manuale. Il volume fornisce le indicazioni cliniche per l’utilizzo di tali dispositivi e ne illustra, con l’ausilio di numerose foto, i dettagli per l’impianto e la gestione nei diversi scenari clinici. Il manuale prende in esame anche le caratteristiche tecniche dei materiali, gli aspetti relativi alla rimozione e alla sostituzione di PICC e Midline e le linee guida per la prevenzione delle complicanze.
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Dispositiviperaccessovenosocentrale
• Maggioreperformancema
• Maggioreinvasività• Maggiorrischiodiinfezioni
Dispositiviperaccessovenosoperiferico
• Soltantoperinfusionidisoluzionenonlesivedell’endotelio
• Duratapiùbrevema
• Minoreinvasività• Minorrischiodicomplicanzerilevanti
Secondaraccomandazione
Preferireunaccessovenosoperiferico:inserireundispositivoperaccessovenosocentralesoltantoserealmenteindicato
QualiDAVperifericiabbiamo?
• Agocannule<6cmdilunghezza
• Mini-midline(=cannuleperiferichelunghe)6-15cm
• Midline(=midclavicular)>15cm
Agocannule
• BassorischiodiCRBSI(0.5infez./1000ggcatetere)• Bassocosto• Però:
– Avoltenonposizionabiliseilpatrimoniovenososuperficialedegliartisuperiorièesaurito(DIVA)
– Duratalimitata(giorni)– Seposizionateconecoguida,durataassaibreve(24-48h)– Impegnoinfermieristicoelevato,legatoallasorveglianzaeallanecessitàdiripetutiriposizionamenti
– Nonindicateperilpazientenonospedalizzato
Due,pidicannuleperiferichecorte
Agocannulesemplici Agocannuleconale=aeprolunga
Materiale Teflonopoliuretano Poliuretano
Luogodiu,lizzo Prontosoccorso,salaoperatoria,radiologia
Repartodicura
Protezione Medicazionetrasparente Medicazionetrasparente
Stabilizzazione Medicazionetrasparente(preferibilmentebordata)
Suturelessdevice(separatooppureintegratonellamedicazionetrasp.)
Durataprevista 24-48h Finoa7gg
U,lizzo Accessovenosoinurgenza Terapieendovenoseprotra9e(<7gg)compa,biliconviaperiferica
CateteriMidline• BassorischiodiCRBSI(0.2infez./1000ggcatetere),comeleagocannule
• Però:– Posizionabiliconecoguidaancheinpazienticonpatrimoniovenososuperficialeesaurito(DIVA)
– Durataprotratta(settimaneomesi):rimozionesoloincasodicomplicanzaodifineuso
– Risparmiotempoinfermieristico– IlpazientepuòesseredimessoconilMidline– InserzionemediantetecnicadiSeldingermodificatainveneprofondedelbraccio
IlnuovoVADperiferico:i‘mini-midline’
• Cannuleperiferichelunghe(mini-midline)– 6-15cmdilunghezza– Inseriteperviaecoguidatainvenedell’artosuperiore
– CostointermediotraagocannuleeMidline– PosizionamentopiùsempliceepiùrapidorispettoaiMidline(utiliinemergenza/urgenza)
– Duratafinoadunmax.di3-4settimane
Mini-midline(cannulelunghe)
ATTENZIONE:nontuttiimini-midlinesonougualiMINI-MIDLINEcontecnicaSeldingersemplice
Leaderflex,Leadercath,MicroCathfacilidausarebassocosto
MINI-MIDLINEcontecnicaAST(Seldingercoassiale)
PowerGlide,PowerWandcomplessidausarealtocosto– dubbiacosto-efficacia
Accessivenosiperifericiperterapieendovenose
Agocannule Cannulelunghe Midline
lunghezza 2-6cm 6-15cm >15cm
Materiale Teflon Poliuretano poliuretano
Inserzione avista ancheecoguida ancheecoguida
Tecnica diretta Seldingersemplice Seldingermodif.
Posiz.inurgenza Si Si No
Durata pochigg 1-2settimane mesi
Powerinjectable se20Go> Si No/Si
Usoextra-osped. No No/SI SI
Nuovaclassificazione:disposi,viperinfusionevenosaperiferica
Agocannulesemplici
Agocannuleconprolunga
Cannulelunghe Midline
lunghezza 2-6cm 2-6cm 6-15cm >15cm
Materiale Teflon/PUR PUR PUR Silicone/PUR
Inserzione avista Avista ancheecoguida ancheecoguida
Tecnica dire9a dire9a Seldingersemplice Seldingermodif.
Posiz.inurgenza Si Si Si No
Durata 24-48h Finoa7gg 1-3seXmane mesi
Powerinjectable SI(per14-20G) SI(per14-22G) Si Nonsempre
Usoextra-osped. No No Perbreviperiodi SI
Accessiperiferici
Costituisconolaprimaopzione1)nelpazienteintraospedalieroconnecessità
diinfusionidisoluzioninonirritanti/vescicanti2)inemergenza
Emergenzaoelezione?
Dispositiviperaccessovenosoposizionatiinemergenza:-perifericiocentrali-darimuovereentro24-48ore-ecoguidanelcasodiDIVA
‘DIVA’?
DIVA=DifficultIntraVenousAccessOvvero
Ilpaziente‘senzavene’Ovvero
Ilpazienteconvenesuperficialidell’artosuperiorenonvisibilienonpalpabili
Il7-11%deipazientiadultiinEDèunDIVA
Adulto-Emergenza
DIVA
CannulaperifericacortaMini-midline
NonDIVA cannulaperifericacorta‘standard’
accessoperifericoecoguidato
accessocentraleecoguidato CICCnontunnellizzatoFICCnontunnellizzato
Inelezione
• Lasceltadeldispositivoèdiversaasecondachesitrattidipazienteospedalizzatoono
Nelpazienteospedalizzato
• Preferirel’accessovenosoperifericosalvoindicazioneprecisaall’accessocentrale
• Utilizzareleagocannulecomeprimasceltaperaccessivenosiperifericididurata<7gg
• Utilizzareimini-midlinecomeprimasceltaperaccessivenosiperifericididurata>7ggoinpresenzadiunDIVA
Adulto-ElezioneUsointraospedaliero
Necessitàaccessocentrale
Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibili-Venaascellareagibile CICCsottoclaveare-Venaascellareinagibile CICCsopraclaveare,tunnellizzatoonoOstruzionevenacavasuperioreFICCtunnellizzato
Sufficienteaccessoperiferico
Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore
2-7giorni
>7giorni
Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)
accessoperifericoecoguidato(mini-midline)
Adulto-ElezioneUsointraospedaliero
Necessitàaccessocentrale
Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibili-Venaascellareagibile CICCsottoclaveare-Venaascellareinagibile CICCsopraclaveare,tunnellizzatoonoOstruzionevenacavasuperioreFICCtunnellizzato
Sufficienteaccessoperiferico
Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore
2-7giorni
>7giorni
Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)
accessoperifericoecoguidato(mini-midline)
UtilizzareDAVcentraliserealmenteindicato
– Necessitàdidialisi– Necessitàdiprelievifrequenti– Monitoraggioemodinamico*– Soluzionilesivedell’endotelio
• SoluzioniconpH<5opH>9• Farmaciconosmolarità>600mOsm/l• NutrizioneParenterale>800mOsm/l• Farmacivescicantiocomunqueassociatiadannointimale(cfr.ListaFarmaciperInfusione)
*SelapuntaèinatriodestrooinVCS
Comescegliere?
• PICC• CICC• FICC
Terzaraccomandazione
Seindicatoundispositivoperaccessovenosocentraleinunpazienteospedalizzato,sceglieretenendopresenteivantaggidelsitodiemergenza
Ilpuntocrucialeèl’exitsite
2011
Ilpuntocrucialeèl’exitsite
2018
2016
Importanzadell’exitsite• Rischiodicontaminazione(germi,barba,umiditàcute,etc.)+rischiodidislocazione(instabilitàdellamedicazione)+rischioditrombosi(mobilitàdelcatetere)– Zonepiùrischiose:
• Inguine• Collo
– Zonearischiointermedio:• Areasopraclaveare
– Zoneabassorischio:• Areasottoclaveare• Braccio
Quindi:primasceltaiPICC
• Senonvisonocontroindicazionilocali• Senonvièinsufficienzarenalecronicadigradoavanzato(3b-4-5)
• Selevenesonodicalibrosufficienteperilcateterenecessario– …maaquestoinpartesipuòrimediareconlatunnellizzazione…
NuovaprospettiveperiPICC:
• TUNNELLIZZAZIONE– PuòespandereleindicazionideiPICC:• Posizionamentoinveneadeguate(>3mm)anchesemoltoprossimali
PICCtunnellizzato
ZonediDawson
Yellowzone
Greenzone
Adulto-ElezioneUsointraospedaliero
Necessitàaccessocentrale
Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibili-Venaascellareagibile CICCsottoclaveare-Venaascellareinagibile CICCsopraclaveare,tunnellizzatoonoOstruzionevenacavasuperioreFICCtunnellizzato
Sufficienteaccessoperiferico
Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore
2-7giorni
>7giorni
Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)
accessoperifericoecoguidato(mini-midline)
Adulto-ElezioneUsointraospedaliero
Necessitàaccessocentrale
Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibili-Venaascellareagibile CICCsottoclaveare-Venaascellareinagibile CICCsopraclaveare,tunnellizzatoonoOstruzionevenacavasuperioreFICCtunnellizzato
Sufficienteaccessoperiferico
Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore
2-7giorni
>7giorni
Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)
accessoperifericoecoguidato(mini-midline)
Incasodi‘inagibilità’dell’artosuperiore….
• Secondascelta:CICCsottoclaveare– catetereinvenaascellareecoguidata(exitsiteinsedesottoclaveare)
• Terzascelta:CICCsopraclaveare– catetereinv.giugulare,succlaviaoanonima(ECO)(exitsiteinsedesopraclaveare–incasiselezionati,ancheTUNNELLIZZAZIONEperottenereexitsitesottoclaveare)
• Quartascelta:FICCtunnellizzato– catetereinv.femorale(ECO)maconTUNNELLIZZAZIONE(exitsitenonpiùinsedeinguinalemaaddominaleoppurealginocchio)
Incasodi‘inagibilità’dell’artosuperiore….
• Secondascelta:CICCsottoclaveare– catetereinvenaascellareecoguidata(exitsiteinsedesottoclaveare)
• Terzascelta:CICCsopraclaveare– catetereinv.giugulare,succlaviaoanonima(ECO)(exitsiteinsedesopraclaveare–incasiselezionati,ancheTUNNELLIZZAZIONEperottenereexitsitesottoclaveare)
• Quartascelta:FICCtunnellizzato– catetereinv.femorale(ECO)maconTUNNELLIZZAZIONE(exitsitenonpiùinsedeinguinalemaaddominaleoppurealginocchio)
Incasodi‘inagibilità’dell’artosuperiore….
• Secondascelta:CICCsottoclaveare– catetereinvenaascellareecoguidata(exitsiteinsedesottoclaveare)
• Terzascelta:CICCsopraclaveare– catetereinv.giugulare,succlaviaoanonima(ECO)(exitsiteinsedesopraclaveare–incasiselezionati,ancheTUNNELLIZZAZIONEperottenereexitsitesottoclaveare)
• Quartascelta:FICCtunnellizzato– catetereinv.femorale(ECO)maconTUNNELLIZZAZIONE(exitsitenonpiùinsedeinguinalemaaddominaleoppurealginocchio)
FICCtunnellizzatoinadulto
Accessovenosocentraleintra-ospedaliero
Inelezione Inemergenza
FICCoCICCnontunnellizzati(darimuovereentro48h)
Primaopzione:PICCSecondaopzione:CICC(sottoclav.)Terzaopzione:CICC(sopraclav.)
preferibilmentetunnellizzatoQuartaopzione(inagibilitàVCS):
FICCtunnellizzatoAlgoritmoUCSC2015
Cosacambiainambitoextraospedaliero?
• ScarsoruolodeiDAVperifericidibrevedurata(mini-midline:soloperdurata<3settimane)
• UtiliiMidline(midclavicular),masoltantoseilpazientenondevefaresoluzionilesivedell’endotelio
• PeriDAVcentrali,ricorrereaCVCamedioelungotermine
Accessivenosiabrevetermine?NO
• Nessunaccessovenosoabrevetermineèappropriatoperleterapieextraospedaliere– Agocannule–altorischiodicomplicanzelocali(necessitàdisorveglianzacontinua)
– CICCnontunnellizzati–altorischiodiinfezione,diocclusione,ditrombosivenosa
Quartaraccomandazione
Seindicatoundispositivoperaccessovenosocentraleinunpazientenonospedalizzato,scegliereundispositivoappropriatoasecondadelladurataprevistaedellafrequenzad’uso
Adulto-ElezioneUsoextraospedaliero
<4-6mesi
>4-6mesi
Necessitàaccessocentrale
Venebracciodisponibili:PICCnoncuffiato,tunnellizzatoonoVenebraccioindisponibili:CICCnoncuffiato,tunnellizzatoOstruzionevenacavasup.:FICCnoncuffiato,tunnellizzato
Usofrequente
Usoinfrequente
Sufficienteaccessoperiferico <3-4sett.:mini-midline>3-4sett.:midline
Venebracciodisponibili:PICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSASVenebraccioindisponibili:CICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSASOstruzionevenacavasup.:FICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSAS
Venebracciodisponibili:PICC-portVenebraccioindisponibili:porttoracicoOstruzionevenacavasup.:portfemoraleoppure
FICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSAS
Sceltacruciale:medioolungotermine?
• Mediotermine– 4-6mesi?– Protezionedainfezioni
• Lungotermine– 4-6mesi?– Protezionidainfezioni+stabilizzazione‘perenne’
MedioterminevslungotermineMEDIOTERMINEprotezionedainfezioni quindi: PICC CICCoFICCtunnellizzatinoncuffiati
LUNGOTERMINEprotezionedainfezioni+stabilizzazione catetericuffiatitunnellizzati cateteritunnellizzatifissaticonSAS sistemitotalmenteimpiantabili(port)
Accessovenosocentrale<4mesi
• Sceltaobbligata– PreferiresempreiPICC• Inpazienticoncontroindicazionilocalibilateralialposizionamentodiunaccessobrachiale,posizionamentodicateteretunnellizzatoinv.ascellareoinv.femorale(CICCtunn.oFICCtunn.)
MEDIOTERMINE
Accessovenosocentrale>4mesi
• Sceltatracatetericuffiatitunnellizzati(CCT)vs.port– Iportsonodapreferireperusoepisodico(<1voltaasettimana)
– ICCTsonodapreferirenelleseguentisituazioni:• Usofrequentedelpresidio(>1voltaasettimana)• NutrizioneParenterale;trasfusionidisangueoemoderivati;idratazioneeanalgesiaperpaz.neoplasticiincurepalliative
LUNGOTERMINE
Tunnellizzazione+SAS
• SAS:sistemadiancoraggiosottocutaneo
NuovaclassificazionedeiVADlungotermine
Usoinfrequente(<1volta/settimana)– Chestport– PICCport
Usofrequente(>1volta/settimana)– Cateteritunnellizzati+SAS– Catetericuffiatitunnellizzati(CCT)
• Brachiali–PICCcuffiati• Toracici–CICCcuffiati• Femorali-FICCcuffiati
LineeguidaINS2016
Consideranimplantedvascularaccessportforpatientswhoareanticipatedtorequireintermittentlong-terminfusiontherapy.Consideracuffed,tunneledcentralcatheterforpatientswhoareanticipatedtorequirecontinuouslong-terminfusiontherapy.
Accessovenosocentraleextra-osp.
Mediotermine(<4-6mesi) Lungotermine(>4-6mesi)
Primascelta:PICC,tunnellizzatoonoSecondascelta:(sePICCcontroindicato):
CICCtunnellizzatoTerzascelta:(ostruzioneVCS):
FICCtunnellizzato
Usoinfrequente(<1/settimana):-porttoracico-PICC-port
Usofrequente(>1/settimana):
CICC,PICC,FICC:-tunnelllizzati-cuffiati-opp.tunnellizzati+SAS
AlgoritmoUCSC2015
Adulto-ElezioneUsoextraospedaliero
<4-6mesi
>4-6mesi
Necessitàaccessocentrale
Venebracciodisponibili:PICCnoncuffiato,tunnellizzatoonoVenebraccioindisponibili:CICCnoncuffiato,tunnellizzatoOstruzionevenacavasup.:FICCnoncuffiato,tunnellizzato
Usofrequente
Usoinfrequente
Sufficienteaccessoperiferico <3-4sett.:mini-midline>3-4sett.:midline
Venebracciodisponibili:PICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSASVenebraccioindisponibili:CICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSASOstruzionevenacavasup.:FICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSAS
Venebracciodisponibili:PICC-portVenebraccioindisponibili:porttoracicoOstruzionevenacavasup.:portfemoraleoppure
FICCcuffiatoopp.tunnellizzatoconSAS
N.B.:ancheinambitoextraospedaliero…
...ruolocentraledegliaccessiadimpiantobrachiale:MEDIOTERMINE– PICC– PICCtunnellizzatinoncuffiati
LUNGOTERMINE– PICCtunnellizzaticuffiati– PICCtunnellizzati+SAS– PICCport
Enelbambino?
Sceltadeldispositivoperaccessovenosonelbambino
Nelbambino
• Inemergenza,prendereinconsiderazioneanchel’accessointraosseo
• Ricordarecheil20-25%deibambiniinemergenzasipresentanocomeDIVA
Bambino-Emergenza
DIVA
CannulaperifericacortaMini-midline
NonDIVA cannulaperifericacorta‘standard’
accessoperifericoecoguidato
accessocentraleecoguidato CICCnontunnellizzatoFICCnontunnellizzato
accessointraosseo
Inelezione,nelbambino
• Scelteanalogheall’adulto• Piùprobabilelaindisponibilitàdelleveneprofondedelbraccionelleetàpiùbasse
• MinoriindicazionialportePICC-port(scarsatolleranzaallapunturaconl’Huber)nelleetàpiùbasse
Bambino-ElezioneUsointraospedaliero
Necessitàaccessocentrale
Venebracciodisponibili(zonaverde)PICCnontunnellizzatoVenebracciodisponibili(zonagialla)PICCtunnellizzatoVenebraccioindisponibiliCICCtunnellizzatoono
Sufficienteaccessoperiferico
Non-DIVAcannulaperifericacorta‘standard’DIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)<48ore
2-7giorni
>7giorni
Non-DIVAcannulaperifericacortaalungapermanenzaDIVAaccessoperifericoecoguidato(mini-midline)
accessoperifericoecoguidato(mini-midline)
Bambino-ElezioneUsoextraospedaliero
<4-6mesi
>4-6mesi
Necessitàaccessocentrale
Venebracciodisponibili:PICCnoncuffiato,tunnellizzatoonoVenebraccioindisponibili:CICCnoncuffiato,tunnellizzato
Sufficienteaccessoperiferico mini-midlineopp.midline
CVCtunnellizzatoconSAS(PICC,CICCoFICC)CVCtunnellizzatocuffiato(PICC,CICCoFICC)Porttoracicoobrachiale
Enelneonato?
Cambianoidispositivi:• DAVperiferici– Agocannule
• DAVcentrali– ECC– epicutaneo-cavali– CVO–cateterevenosoombelicale– CICC=CVCadinserzionecentrale(v.anonima)– FICC(raramente)
Sceltadeldispositivoperaccessovenosonelneonato
Neonato
Necessitàdiaccessovenosoallanascita
NonindicazionealCVO
IndicazionealCVO
CICCoFICCecoguidato
Accessovenosoperiferico Cannulaperifericacorta
<7giorni: cannulaperifericacorta7-14giorni: catetereepicutaneo-cavale>14giorni: CICCoFICCecoguidato
CVOmonolumeobilumeper7giorni
Dopo7giorni
Neonatoacuto-graveNeonatostabile
NeonatoNecessitàdiaccessovenosodopolanascita(>24h)
<7giorni: cannulaperifericacorta>7giorni: catetereepicutaneo-cavale
Neonatoacuto-grave
Neonatostabileatermine
Neonatostabileprematuro
<7giorni: cannulaperifericacorta7-14giorni: catetereepicutaneo-cavale>14giorni: CICCoFICCecoguidato
CICCoFICCecoguidato
CONCLUSIONI
Takehomemessage• Lamanierapiùappropriataedefficaceperottimizzare
l’utilizzodeiVADè:– Approntareprocedureaziendalieprotocollidellesingoleunitàoperativeperlasceltadeldispositivopiùappropriato(preferibilmente,mediantealgoritmi)
– Prevedere‘bundles’perstandardizzareeottimizzareletecnichediimpiantoedigestionedeipresidi
– Prevederepercorsispecificidiaddestramentoperqualunqueoperatoresanitario(medicooinfermiere)destinatoaimpiantareogestireunqualunquetipodiaccessovenoso(perifericoocentrale;abreve,medioolungotermine)
Takehomemessage• SceltadelVAD• Impianto• Gestione
Esopraadognicosa
ALGORITMO
BUNDLEDIINSERZIONE
BUNDLEDIGESTIONE
TRAINING
Conclusioni:Ilnostrocompito,oggi
• Informarcisuciòcheènuovoeprovatamenteefficace• Cambiare(inmeglio)inostricomportamenti• Collaborareconlealtrefigureprofessionali• Stabilireinsiemedellenormegeneralidicomportamento
• Addestraremedicieinfermieripercreareteamspecificiperl’impiantodideterminatidispositivi
• Ricordareogniistantecheinostriobiettivisono–nell’ordine-laSICUREZZAdelpaziente,laCOSTO-EFFICACIAdellaprocedura,elaEFFICIENZAaziendale.
Ilnostronemico,oggi
Nonèungermeounapatologia,maunafrase:
‘…hosemprefattocosìemisonosempretrovatobene…’