J.U. ''SREDNJA KOLA'' KONJICKONJICMEDICINSKA KOLA

ILEUSMATURSKI RAD IZ HIRURGIJE

MENTOR : KANDIDAT:Ali Ekrem, dr. med. Boloban Nihad

Konjic, maj 2014. godineSADRAJ

1. UVOD.................................................................................................................. 31.1. Anatomija crijeva ......................................................................................... 41.2. Anatomija tankog crijeva.............................................................................. 51.3. Anatomija debelog crijeva..............................................................................6

2. ILEUS ................................................................................................................. 7

2.1. FUNKCIONALNA INTESTINALNA OPSTRUKCIJA.............................82.1.1. Etiologija ....................................................................................................82.1.2. Klinika slika ............................................................................................102.1.3. Dijagnoza ..................................................................................................102.1.4. Lijeenje ...................................................................................................102.1.5. Postoperacijski ileus .................................................................................11

2.2. MEHANIKA OPSTRUKCIJA CRIJEVA ..................... .........................122.2.1. Podjela ......................................................................................................122.2.2. Etiologija ..................................................................................................132.2.3. Patofiziologija ...........................................................................................142.2.4. Klinika slika ............................................................................................142.2.5. Dijagnoza .................................................................................................162.2.6. Lijeenje ...................................................................................................16

2.3. KOMPLIKACIJE ........................................................................................17

3. ZAKLJUAK ....................................................................................................184. LITERATURA ...................................................................................................19

1. UVOD

Porijeklo naziva ileus nije sasvim ustanovljeno, smatra se da je najvjerovatnije nastalo od rijeci ''ilija'' to znai crijeva ili ako bi se to porijeklo bolesti smatralo da dolazi od te rijei onda bi to znailo bolest zavrnutih crijeva. Zbog uticaja Hipokrata i Galena, stoljeima je ostalo nepoznato da je veina ileusa izazvana mehanikim uzrocima. U XVIII stoljeu su mehanike smetnje prepoznate kao pravi uzroci ileusa, a ne kao posljedice ileus inflamatoriusa Hipokratovog. Ileus pretstavlja potpuni ili djelimini prekid prolaska crijevnog sadraja kroz crijeva, izazvan raznim uzrocima. Ovo oboljenje ini oko 20% svih hirurkih bolesti, i ini sastavni dio sindroma poznatog kao akutni abdomen. Upalne bolesti crijeva predstavljaju skupinu idiopatskih hroninih oboljenja gas-trointestinalnog sistema. Sindrom niske opstrukcije je veoma opasan vid usporenja kretanja himusa kroz crijevo. U ovom sluaju hrana je fiziki sprijeena da se kree, a sam uzrok je vaniji od posljedica nekretanja himusa. Kada doe do opstrukcije, zaustavlja se i prolazak stolice i gasova, to rezultira njihovim nakupljanjem u crijevima.Smetnje u cirkulaciji crijeva mogu dovesti do irokog spektra kilinikih simptoma i patolokih nalaza. Mogu se manifestirati isheminim oteenjima crijeva uzrokovanim funkcionalnim ili mehanikim smanjenjem krvnog protoka, ili krvarenjem kao posljedicom lokalizirane ili difuzno pojaane vaskularizacije.Danas pod pojmom ileus ne shvatamo samo kompleks sa etiri glavna sirnptoma: opstipacija, povraanje unih i fekalnih masa, meteorizam i bolovi u trbuhu i stagnacija stolice i vjetrova, nego je pojam ileus skupni pojam za smetnje u trbuhu i funkciji crijeva.

1.1. ANATOMIJA CRIJEVA

Probava hrane dugotrajan je proces jer je potrebno pojedinu hranu razgraditi na njezine sastavne dijelove kako bi je na organizam mogao iskoristiti. Probava zapoinje ve u ustima, nastavlja se prolaskom progutane hrane kroz jednjak do eluca, a tada dolazi do najdueg dijela probavnog sistema crijeva. Crijeva dijelimo u dva glavna dijela: tanko crijevo (intestinum tenue) i debelo crijevo (intestinum colon). Debelo crijevo je dio probavnog sistema koji se nastavlja na tanko crijevo. Zavrava se analnim otvorom. Na mjestu gdje tanko crijevo (intestinum tenue), tanije ileum ulazi u debelo, nalazi se Bauchinijev zalistak (valvula ileocecalis) koji po-put ventila sprijeava povratak probavljenog sadraja natrag iz debelog u tanko crijevo.Tanko crijevo dijeli se na: duodenum, jejunom i ileum. Ileum ulazi u poetni dio debe-log crijeva, u slijepo crijevo (caecum), koji se dalje nastavlja na uzlazni dio debelog crijeva (colon ascendes), zatim popreni (colon transversum) i silazni dio (colon descendens). U lijevoj karlinoj jami poinje jako izvijeno crijevo, tj. sigmoidni kolon (colon sigmoideum), koje dalje prelazi u ravno crijevo (intestinum rectum) i zavrava se marom (anus).

Slika 1. Sistem organa za varenje1.2. TANKO CRIJEVO je najdui dio digestivnog trakta. Sastoji se od duodenuma, jejunuma i ileuma. U tankom crijevu se pod dejstvom enzima crijevnog soka i enzima sadranih u elijama crijevnog epitela dovrava varenje hrane zapoeto u elucu i obavlja se apsorpcija hranljivih materija iz crijevnog sadraja, dok nepotrebni ostaci budu potisnuti u debelo crijevo. Kao i ostali djelovi digestivnog kanala i tanko crijevo je graeno od ovojnica: Serozni (tunica serosa) gradi ga visceralni list peritoneuma; ispod seroznog omotaa nalazi se slabo razvijeno subserozno tkivo (tela subserosa) u kome je smjeten parasimpatiki plexus subserosus ija vlakna ubrzavaju peristaltike pokrete crijeva i pojaavaju sekreciju crijevnih lijezda. Miini (tunica muscularis) izgraen od dva sloja miinih vlakana, spoljanjeg uzdunog (stratum longitudinale) i unutranjeg krunog (stratum circulare). Podsluzokoni (tela submucosa) spaja miini i sluzokoni sloj. Sluzokoni (tunica mucosa) sadri krune Kerkingove nabore (plicae circulares Kerkingi) koje poveavaju apsorpcionu povrinu sluzokoe. Sastoji se iz tri sloja: epitela, laminae propriae i laminae muscularis mucosae. Mukoza je deblja u jejunumu nego u ileumu.

Slika 2. Lokalizacija tankog crijevo

Duodenum poinje od pilorusa, a zavrava duodeno jejunalnim prelazom. Dugo je oko 25cm, a promjer mu je najvei u njegovom poetnom djelu gdje iznosi oko 5cm, a zatim opada ka zavrnom djelu gdje iznosi oko 3cm. Dijeli se na etiri anatomske djela: superior, descedentni, transferzalni i ascedentni. Jejunum se nastavlja na duodenum. Ne postoji jasna anatomska granica izmeu jejunuma i ileuma ve se smatra da je duina jejunuma oko 100-110cm to predstavlja oko dvije petine duine tankog crijeva, a ileum predstavlja ostale tri petine to ini oko 150-160cm. Postoje samo neznatne razlike u grai i promjeru, one se javljaju postepeno od poetnog djela jejunuma ka zavrnom djelu ileuma. Tanko crijevo se uem ileuma zavrava u cekumu u nivou ileocekalne ili Bauhinijeve valvule. Du toka tankog crijeva, od duodenuma ka cekumu, lumen se suava (promjer poetnog djela jejunuma iznosi oko 3cm, dok na zavrnom djelu ileuma iznosi 2cm), to je jedan od razloga da su opturacioni ileusi mnogo ei na ileumu nego na jejunumu.

1.3. DEBELO CRIJEVO je dio probavnog sistema koji se nastavlja na tanko crijevo, a zavrava analnim otvorom kroz koji se prazni ostatak neiskoritenog sadraja (stolica ili feces). Debelo crijevo se sastoji od tri dijela: intestinum caecum (slijepo crijevo), intestinum colon (kolon) i intestinum rectum (ravno crijevo ili rektum).Intestinum colon ili kolon se moe podijeliti na:uzlazni kolon (colon ascendes) je drugi dio debelog crijeva, koji se nastavlja na popreni kolon (colon transversum). Popreni dio prelazi kroz abdomen od desneflexure colido lijeveflexure coli, gdje se savija inferiorno i prelazi u silazni kolon (colon descendens) koji se nastavlja na sigmoidni kolon (colon sigmoideum). Dalje se nastavlja u rektum i zavrava anusom.Probava hrane zapoinje u usnoj upljini , a nastavlja se u elucu i tankom crijevu u kojem se veina hranjivih tvari resorbira u krvotok. Ostaci hrane iz tankog crijeva zavravaju u debelom crijevu u kojem se resorbiraju ostaci vode, a sadraj dalje potiskuje prema zavrnom dijelu (rektumu) gdje se zadrava do pranjenja.

2. ILEUS(Poremeaj u pasai crijeva)

Ileus predstavlja poremeaj u pasai crijevnog sadraja, nastalog usljed nemogunosti prolaenja crijevnog sadraja kroz tanko i debelo crijevo. Poremeaj se ispoljava naglo ili postepeno, od ega i zavisi klinika slika. Taj poremeaj nastaje zbog potpunog ili nepotpunog zatvaranja crijevnog kanala na ogranienom mjestu ili zbog poremeaja pokreta crijeva. Prema uzroku nastajanja razlikuju se dvije osnovne vrste ileusa. Ileus koji nastaje zbog funkcionalnih poremeaja motiliteta (pokreta) crijeva zove se dinamiki ili funkci-onalni. Druga vrsta ileusa se naziva mehaniki ileus, a nastaje zbog raznih prepreka koje onemoguavaju kretanje crijevnog sadraja kroz crijeva. Slika 3. Ileus

Osnovni simptomi i znaci ileusa su bol, povraanje, zastoj gasova i stolice i dehidra-tacija. Prvi simptomi ileusa su jaki bolovi u vidu kolika. Oni se javljaju zbog grevitih kontrakcija dijela crijeva iza mjesta prepreke. To je pokuaj da se savlada prepreka i omogui kretanje sadraja. Poto prepreka ne moe da se savlada, nastaju antiperistaltiki talasi. Oni dovode do povraanja. Bolesnik u poetku povraa eludani sadraj, a kasnije sadraj ima primjese ui. Dalje povraanje se ispoljava izbacivanjem mrkog sadraja koji ima izgled fekalija. To povraanje naziva se mizerere. Zastoj gasova i stolice posljedica je prestanka kretanja crijevnog sadraja naprijed. Dehidratacija se sve vie poveava. Ona je posljedica gubitka velikih koliina vode i elektrolita. Praena je poremeajem acido-bazne regulacije. Izgled bolesnika se karakterie znacima teke dehidratacije. Koa je suha, kao i sluznica usta i jezika i bez turgora. Trbuh je nadut, usljed izraenog meteorizma. Anamnestiki podaci i klinika slika su karakteristini. Radioloki pregled abdomena pokazuje znake koji upuuju na ileus. Tana dijagnoza opstrukcije tankog crijeva na osnovu nativnog abdomena mogua je oko 85% sluajeva. Svaki oblik ileusa zahtjeva hospitalizaciju bolesnika. Najvanije je da se to prije izvri rehidratacija bolesnika.

2.1. FUNKCIONALNA INTESTINALNA OPSTRUKCIJA

To je stanje crijevne distenzije s usporenom ili odsutnom pasaom crijevnog sadraja bez mehanikog uzroka. S anatomskog gledita ileus moe zahvatiti cijeli gastrointesti-nalni trakt pa se zbog toga termin ileus upotrebljava samo da se opie stanje, a dodatkom drugih naziva definira se tana klinika situacija.

2.1.1. EtiologijaFunkcionalni ileus se ispoljava na dva naina. Jedan oblik tog ileusa nastaje zbog paralize crijeva pa se zove paralitiki ileus. Najee nastaje poslije hirurkih intervencija na abdominalnim organima kao gotovo redovna pojava pri teim hirurkim intervencijama, ali se spontano izgubi. Javlja se pri perforaciji nekog organa u trbunoj upljini. Izrazita dehidratacija koja je praena velikim deficitom kalijuma u organizmu, esto je praenja ovim oblikom ileusa. Drugi oblik ileusa nastaje zbog spazama (greva) koje sprijeavaju kretanje crijevnog sadraja, a naziva se spastini ileus. On je najee posljedica trovanja olovom. Ileus se moe klasificirati u est kategorija koje su bazirane na etiologiji i klinikoj slici akutnog i hroninog oblika ileusa.

1. Refleksni (neurogeni) uzroci: Postoperacijski-fizioloki ileus Ozljeda medule Retroperitonealne iritacije Operacijska trauma Hematom Uretralne kolike Infekcije

2. Metaboliki uzroci: Hipokalemija Uremija Poremeaji elektrolita Miksedem Dijabetika koma

3. Medikamenti i drugi uzroci: Antiholinergici Autonomni blokatori Antihistaminici Psihotropni lijekovi Opijati, etanol Trovanje gljivama Kateholamini

4. Infekcija: Sepsa Pneumonije Peritonitis Herpes zoster Tetanus

5. Akutna pseudoopstrukcija debelog crijeva

6. Hronina crijevna pseudoopstrukcija: Povezanost sa sistemnim bolestima Megakolon Idiopatski

Tabela 1. Klasifikacija ileusa

2.1.2. Klinika slikaBolesnik se ali na abdominalnu distenziju bez bolnih greva koji su karakteristini za mehaniku opstrukciju. Fizikalnim pregledom nalazimo razliite slike. Abdominalna distenzija je esto naznaena kao glavni uzrok. Crijevni peristaltiki zvukovi su potpuno odsutni. Palpacijom moemo ustanoviti proirenje crijeva, ali nema lokaliziranog niti generaliziranog peritonealnog gasa.

2.1.3. DijagnozaOvisi o radiolokim nalazima. Slika abdomena na prazno pokazuje distendirano tanko i debelo crijevo s formiranim nivoima gasova i tekuine. Ova rendgenska slika je gotovo patognomonina za ileus. Ako postoji sumnja na opstrukciju distalnog dijela debelog crijeva radi se sigmoidoskopija ili irigografija. Na kontrolnoj rendgenskoj snimci pokazuje se dilatacija crijeva te vrlo usporena pasaa.

Slika 4. Prikaz opstrukcije crijeva

2.1.4. LijeenjeNazogastrina sukcija prevenira dalju crijevnu distenziju (uklanja povraanje koje nosi rizik aspiracije) i izbjegavaju se problemi s progutanim zrakom. Rektalni tubus uspjeno dekomprimira samo distalni kolon. Treba agresivno lijeiti sepsu, korigirati metabolike i elektrolitske poremeaje, iskljuiti sve sumnjive lijekove. Od lijekova se koriste stimulatori propulzivne aktivnosti crijeva. Nakon odstranjenja uzroka, u tankog se crijeva njegova funkcija uspostavlja obino odmah, dok se u debelog crijeva napravi privremena kolostoma (umjetni zavretak debelog crijeva), a kad se crijevo oporavi, uspostavlja se kontinuitet. . U sluaju neuspjeha medikamentozne terapije, pristupa se operacijskom zahvatu radi dekompresije crijeva.2.1.5. POSTOPERACIJSKI ILEUS

Postoperacijski ileus je najei oblik paralitikog ileusa. eludac, tanko crijevo i kolon razliito reaguju na infekciju, anesteziju i hirurki zahvat u probavnom traktu. Povratak u normalnu motornu aktivnost slijedi u karakteristinim vremenskim razmacima. Tanko se crijevo vraa na normalnu funkciju unutar nekoliko sati poslije operacije. Povratak normalnog gastrinog pranjenja i kontraktilnost obino traje 24-48 sati. Kolonu treba 3-5 dana da se vrati u normalnu aktivnost.Ileus crijeva pojavljuje se najee poslije opsenih abdominalnih operacija s peritoni-tisom, kod zapuenih intestinalnih opstrukcija, sepse, elektrolitskih poremeaja, retrope-ritonealnog krvarenja i kod velikih spinalnih i pelvinih preloma. Hipokalemija pogoduje paralitikom ileusu. Postupak u lijeenju paralitikog ileusa je ekspektativan u veini sluajeva. eka se potpuni povratak intestinalne funkcije, obino do 5-og dana. U fazi postoperacijskog paralitikog ileusa potrebna je primjena nazogastrine sukcije i iv. primjena tekuine i elektrolita. Korekcija elektrolitskog poremeaja, posebno hipokalemije, vrlo je vana. Bitno je dokazati da ne postoji zaputena mehanika opstrukcija, odnosno intraabdomi-nalna infekcija. Kod sluajeva kada pareza crijeva perzistira ili se stanje pojavilo bez pravog razloga, pravilno je iskljuiti mehaniku opstrukciju i intraabdominalnu infekciju s peritonitis-om, a ako to nije mogue, mora se uitniti laparotomija.

2.2. MEHANIKA OPSTRUKCIJA CRIJEVA

Mehaniki (organski) ileus je znatno ei. On nastaje usljed organski prepreka koje sprijeavaju da crijevni sadraj nesmetano prolazi kroz digestivni kanal. 2.2.1. PodjelaPostoji vie oblika: invaginacioni, strangulacioni, volvulacioni i opturacioni.Invaginacioni ileus nastaje uvlaenjem proksimalnog dijela tankog crijeva u distalni. Sree se kod oteenja nervnog tkiva u zidu crijeva tako da proksimalni dio ima bru i jau peristaltiku od distalnog, a nekada distalni na podraaje odgovara antiperistaltikom to rezultira uvlaenjem proksimalnog dijela u distalni. Krvni sudovi su dvostruko previjeni, jo kada se hrana zaglavi zbog smanjenog lumena poveani pritisak potpuno blokira cirkulaciju i nastaje nekroza tog dijela crijeva. Hrana koja se na tom mjestu zadrava raspada se i uz oslabljenu cirkulaciju i nekrozu razvija se bakte-rijska infekcija i gangrena.Volvulacioni ileus (volvulus) je ileus ija je osnova nenormalan razvoj mezenterija. Zbog razliitih razloga, ali obino se radi o antiperistaltici ili tumorima, crijevo se zamota u svoj mezenterij. Normalno dolazi do poremeaja cirkulacije u tom dijelu crijeva i nekroze.Opturacioni ileus nastaje zaepljenjem lumena crijeva. Moe biti zbog tumora, nakupina parazita, crijevnih kamenaca i slino. Tumor okolnih organa i velike adhezije peritoneuma mogu spoljnim pritiskom da smanje otvor crijeva i dovedu do opturaci-onog ileusa.

Slika 5. Mehanika opstrukcija crijevaTANKO CRIJEVO Adhezije Karcinom Hernije (vanjske i unutranje) Enteritis Drugo Postotak ( % ) 67,2 9,4 11,4 4,8 7,2

KOLON Karcinom Volvulus Divertikulitis Fekalna impakcija Ostalo 67,0 8,0 8,0 4,4 12,6

Strangulacioni ileus je opstukcija tipa zatvorene vijuge s ugroenom cirkulacijom koja dovodi do ishemije i infarkta stijenke crijeva ako se zakasni s operacijom. Uzrok moe biti opstruirajua adhezivna veza, ukljetenje u hernijski otvor ili formiranje prave zatvorene crijevne vijuge, gdje progresivna intestinalna destenzija uzrokuje transmu-ralnu ishemiju. Patofizioloki slijed poinje venskom opstrukcijom s vaskularnom prepunjenou, edemom i lokalnom venskom hipertenzijom. Zatim se javlja refleksni arterijski vazospazam s anoksijom tkiva. Izgubljeni kapilarni integritet dovodi do intramuralnog krvarenja i sekundarne vaskularne tromboze te progresivne anoksije uklijetene vijuge crijeva. U ovoj fazi moe se ouvati intestinalna funkcija ako se rijei opstrukcija i uspostavi normalan dotok krvi. U sluaju zahvaenosti veeg segmenta crijeva dolazi do velikog gubitka tekuine, ele-ktrolita i krvi tako da moe biti ugroena sistemska vaskularna stabilnost. Moe se komplikovati bakterijskom infekcijom. Dijagnoza je lahka, jer se bolesnici prezentiraju tekim opim stanjem uz razvoj oka, acidoze te difuznim peritonitisom. Kod perforacije prestaje povraanje, razvija se ileus uz visoku leukocitozu, tahikardiju te lokaliziranu bolnu osjetljivost abdomena. Optimalna terapija stragnulacijske opstru-kcije je rana hirurka intervencija prije ireverzibilne ishemije crijevne stijenke.

2.2.2. EtiologijaTabela 2. Relativni uzroci mehanike crijevne opstrukcije kod odraslih

Mehanika opstrukcija crijeva moe biti posljedica lezije unutar crijevne stijenke, lezija koje su izvan crijevne stijenke ili intraluminalne opstrukcije. Uestalost uzroka intesti-malne opstrukcije se mijenjala tokom posljednjih godina. Danas su postoperacijske adhezije najraireniji uzrok crijevne opstrukcije, dok su inkarcerirane hernije po uesta-losti drugi uzrok, a slijede tumorske opstrukcije crijeva.2.2.3. PatofiziologijaIntestinalna opstrukcija ima bitne efekte na inestinalnu apsorpciju i sekreciju. Tanko crijevo ima izrazito veliku sposobnost sekrecije i reapsorpcije tekuine i elektrolita. Svakog dana gornji intestinalni trakt reapsorbira 8-12 l intestinalne, gastrine i pankrea-tibilijarne tekuine. S mehanikom opstrukcijom, intestinalna tekuina se akumulira i distendira crijevo uzokujui teku disrupciju u ravnotei sekrecije i apsorpcije. U klinikoj slici poetne faze intestinalne opstrukcije tankog crijeva kontraktilna akti-vnost se pojaava u frekvenciji i intenzitetu, a bolesnik se ali na grevite abdominalne bolove. Rendgenoloki se vidi da se crijevo vrlo jako kontrahira pokuavajui pokrenuti intestinalni sadraj distalno od mjesta opstrukcije. S porastom intraluminalnog pritiska kontraktilna je aktivnost reducirana, ona neko vrijeme perzistira i na kraju prestaje. Ako mehanika opstrukcija perzistira, raste intestinalna distenzija i intraluminalni pritisak te uinak na intestinalni krvni protok postaje znaajan posebno kod strangulacijske opstrukcije. Promjene u koncentraciji organizma obino se pojavljuju 12-42 sata nakon nastanka opstrukcije. Najei sistemski odgovor na intestinalnu opstrukciju je izotonina dehidracija koja nije samo praena intestinalnom i peritonealnom sekrecijom ve i povraanjem. Hipokalemija je poseljedica povraanja i intestinalne sekrecije kalija. Kardiovaskularni odgovori na hipovolemiju su tahikardija i relativna sekundarna hipotenzija.

2.2.4. Klinika slikaGlavni simptomi opstrukcije tankog crijeva su munina i povraanje, abdominalne koli-ke, opstipacija i abdominalna distenzija. Njihovo pojavljivanje zavisi o trajanju i mjestu opstrukcije. Munina i povraanje izraeni su kod bolesnika s opstrukcijom izlaznog dijela eluca, duodenuma ili visoke opstrukcije tankog crijeva. Grevita abdominalna bol i distenzija nastaju kada se proksimalno crijevo moe dekomprimirati retrogradno u eludac. Izmeu napada koji traju 1-3 min bole se povlai. Karakteristino je da bolesnik ne moe nai poloaj u kojem mu je lake. Ovo je suprotnost s bolesnicima koji imaju peritonitis i lee ukoeno i mirno. Bolesnik s nekompletnom opstrukcijom crijeva moe imati intermitentne vjetrove i izuzetno eksplozivne napade dijareje s iznenadnim olakanjem boli. U ranom stadiju opstrukcije povraanje sadri neprobavljene dijelove hrane, a kad se eludac isprzni, poinje se povraati u. Kad je opstrukcija potpuna, u dilatiranom crijevu proliferiraju bakterije, povraanje postaje fekulentno oznaavajui kasni stepen opstrukcije crijeva. Bolesnik je dehidriran uz utonule oi, suhe mukozne membrane, gubitak turgora koe i tahikardiju. Prisutnost visoke temperature ili toksemije upuuje na razvoj komplikacija. Auskultacija daje crijevne umove koji se poklapaju s abdominalnim kolikama. Bolesnik s ranom duodenalnom ili jejunalnom opstrukcijom moe imati normalan zvuk rada crijeva. Nalaz sadraja pri gastrinoj sukciji kod bolesnika koji nije jeo zadnjih dana objektivni je dokaz gastrine ili intestinalne opstrukcije. Palpacijom abdomena mogu se palpirati vijuge distendiranog crijeva. Moe postojati blaga, generalizovana osjetljivost udruena s abdominalnom distenzijom, a iritacija peritoneuma je u pravilu odsutna. Peritonealni podraaj upozorava na mogunost strangulacijske opstrukcije. Kod svih bolesnika s moguom crijevnom opstrukcijom fizikalni pregled mora ukljuiti sve vanjske hernijske otvore.

Slika 6. Shematski prikaz opstrukcije i nastanka glavnih simptoma

2.2.5. DijagnozaDijagnoza intestinalne opstrukcije esto je oigledna nakon anamneze i fizikalnog pregleda bolesnika. Da bi se lokaliziralo mjesto opstrukcije, treba uiniti rendgenski pregled abdomena u leeem i stojeem poloaju. Tana dijagnoza opstrukcije tankog crijeva na osnovu nativnog abdomena mogua je u oko 85 % sluajeva. Klasini nalaz rendgenske snimke abdomena u leeem poloaju su dilatirane proksimalne crijevne vijuge bez prisutnosti crijevne distenzije debelog crijeva. Na snimci u stojeem poloaju vidi se multipli nivoi gasa i tekuine, koji se slau u obliku stepenica. Tanko i debelo crijevo distalno od opstrukcije je prazno, bez gasova ili fecesa. Stepen dilatacije tankog crijeva ovisi ne samo o mjestu nego i o stepenu i trajanju opstrukcije. uni kamenci u crijevu mogu se uoiti na rendgenskom nalazu uz prisutnost zraka u bilijarnom traktu. Laboratorijski treba evaluirati status renalne funkcije, elektrolita i tekuine.

Slika 7. Nativni snimak abdomena

2.2.6. LijeenjeKad se postavi dijagnoza, obustavlja se uzimanje hrane i tekuine na usta, postavi se nazogastrina sonda radi dekompresije crijeva i pripreme za operaciju. Postavlja se urinarni kateter i centralni venski kateter radi praenja bolesnika tokom nadoknade tekuine i elektrolita. Hirurkom intervencijom treba zatim otkolniti uzrok intestinalne opstukcije, a najbolje je u toku 12-24 sata. U sluaju opstrukcije debelog crijeva karcinomom treba odmah uiniti resekciju tumora uz primarnu anastomozu.Prilikom operacije treba ukloniti uzrok opstrukcije i ocijeniti je li zahvaena crijevna vijuga dobro ouvana (uredan izgled i peristaltika). Ako je segment crijeva promijenjen toliko da prijete prsnue ili kasnije komplikacije, potrebno ga je izrezati. U tankog se crijeva njegova funkcija uspostavlja obino odmah, dok se u debelog crijeva, zbog ranije spomenute valvule, napravi privremena kolostoma (umjetni zavretak debelog crijeva na koi, protuprirodni anus), a kad se crijevo oporavi, uspostavlja se kontinuitet.Konzervativno lijeenje opravdano je samo iznimno, ako dijagnoza nije sigurna ili je rije o ponavljajuoj opstrukciji zbog priraslica. Ako stanje progredira, pristupa se operacijskom zahvatu. Ako se adhezivna opstrukcija ponavlja, moe se uiniti intestinoplikacijski zahvat, meusobnog ivanja vijuga tankog crijeva.

2.3. KOMPLIKACIJE

Bez obzira na koji nain je nastao, ileus moe dovesti do tekih posljedica po organi-zam, jer se profuznim povraanjem (antiperistaltikom) gube dragocjene tenosti, minerali i proteini, a apsorbirane u krvnu cirkulaciju toksine supstance dovode do oteenja bubrene funkcije, s posljedinom uremijom. Uopte gledano, ileus je jedno od najokantnijih oboljenja u abdomenu, te je potrebno energino djelovati u smislu otklanjanja osnovnog uzroka. To se najee postie neo-dlonim operativnim zahvatom, uz adekvatnu pre i postoperativnu reanimaciju (nado-knada izgubljenih tenosti i minerala, gastrina sukcija, klizma, antibiotici).Ishrana nakon operacije zavisi od uzroka nastanka ileusa, a u sluaju nepanje prilikom konzumiranja hrane moe doi do ponovne opstrukcije te nastanka odreenih kompli-kacija.

3. ZAKLJUAK

Ileus oznaava stanje koje predstavlja nemogunost prolaenja crijevnog sadraja kroz crijeva zbog razliitih uzroka, odnosno kada se javi prekid crijevne pasae iz dinamikih ili mehanikih razloga, to praktino ugroava ivot bolesnika. Najei uzrok su adhezije. Prvi znak su abdominalni bolovi u vidu kolika, nakon ega se javljaju i ostali simptomi, munina, povraanje, izostanak stolica i gasova kao i dehidratacija. Svaki oblik ileusa zahtjeva hospitalizaciju. Glavni cilj lijeenja je otkloniti uzrok te stavljanje nazogastrine sonde, kako bi se uklonilo povraanje koje nosi rizik aspiracije i kako bi se izbjegli problemi s progutanim zrakom. Mehaniki ileus se lijei hirurkim putem, najbolje je u toku 12-24 sata, a funkcionalni odnosno paralitiki ileus medika-mentoznom terapijom. U sluaju da terapija ne uspije, pristupa se hirurkom zahvatu radi dekompresije crijeva. Tanko crijevo obino odmah uspostavlja normalnu crijevnu aktivnost dok se u debelo crijevo postavi privremena kolostoma, a nakon oporavka crijeva, uspostavlja se konti-nuitet. To obino traje 3-5 dana. Dijagnoza se moe i vrlo lahko postaviti na osnovu anamneze i klinikog pregleda, ali potrebno je uraditi nativni snimak abdomena i rendgenski snimak koji pokazuju tanu dijagnozu i mjesto opstrukcije. Potrebno je izvriti rehidrataciju bolesnika, odnosno nadoknada tekuine i elektrolita.

4. LITERATURA

1. Vrhovac B., Bakran I., Grani M., Jaki B., Labar B., Vuceli B. Interna medicina. Zagreb: Naprijed, 1997.

2. Dr. Esad Drino. Hirurgija. Sarajevo , 1991.

3. Gribajevi M., Vanis N., Mesihovi R. Vodi za upalne bolesti crijeva. Sarajevo: Svijetlost, 2007.

4. Internet stranice:http://www.medicinabih.infohttp://www.stetoskop.info

3