maturaÇÃo do eletroencefalograma · eeg neonatal ! 2-12 meses ! 12-36 meses ! 3-5 anos ! 6-12...

LUÍS OTÁVIO CABOCLO

Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias

Hospital São Paulo – UNIFESP

Departamento de Neurofisiologia Clínica

Hospital Israelita Albert Einstein

MATURAÇÃO DO

ELETROENCEFALOGRAMA

[email protected]

ü EEG neonatal

ü 2-12 meses

ü 12-36 meses

ü 3-5 anos

ü 6-12 anos

AGENDA

MATURAÇÃO DO EEG LUÍS OTÁVIO CABOCLO SBNC 2013

O EEG neonatal

Fornece informação ú/l que reflete a função do cérebro neonatal Ajuda: •  a determinar a maturação do cérebro •  iden/ficar anormalidades focais ou generalizadas, existência de focos potencialmente epileptogênicos ou crises neonatais

•  é ú/l na avaliação de prognós/co de recém-‐nascidos com risco de sequelas neurológicas


O EEG neonatal

Indicações •  Diagnós/co diferencial entre eventos epilép/cos e não-‐epilép/cos.

•  Screening de crises em RN de alto risco (e em RN curarizado, sedado ou em hipotermia).

•  Monitorização de resposta terapêu/ca a drogas an/epilép/cas / anestésicos.

•  Avaliação de gravidade de encefalopa/as agudas e crônicas.


•  Variável importante é a idade pós concepcional (IPC) •  IPC = idade gestacional + idade cronológica após o nascimento

Idealmente deve ser um registro poligráfico com duração mínima de 60 minutos ( 1 ciclo de sono):

1. EEG 2. EOG 3. ECG 4. EMG mento 5. Cinta respiratória

O EEG neonatal


Duração do registro •  Avaliação da a/vidade de base: cerca de 1 hora. •  Screening de crises em RN de alto risco: 24 horas. •  Em caso de crises, manter cEEG até 24 horas livre de crises

•  Diagnós/co diferencial entre eventos epilép/cos e não epilép/cos: cEEG até múl/plos episódios terem sido capturados.

O EEG neonatal: aspectos técnicos


•  10-‐20 adaptada, por causa do perímetro cefálico. •  A montagem padrão inclui Fp3/Fp4 (eletrodos intermediários entre Fp2 e F4/ Fp1 e F3), C3 e C4, T3 e T4, O1 e O2, Fz, Cz, Pz, A1,A2.

•  Velocidade do papel 15mm/seg •  Impedância < 5Ω •  Sensibilidade de 7µV/mm •  Filtro de baixa de 0.3 a 0.6 Hz •  CT 0.3 •  Filtro de alta de 70hz



NASION

INION

Fpz

OZ

10%

10%

20%

20%

20%

20%

20% 20% 20 20% 10% 10%

FP4 FP3 FPz

CZ

Pz

O1 O2

T3 T4 C3 C4

Durante o registro Anotações são essenciais: •  Posição da cabeça •  Presença de edema local •  Apoio •  Movimentos oculares •  Sucção •  Apnéias •  Soluços •  Es/mulação •  Etc.



•  38ª -‐40ª semana= períodos de descon/nuidade mais escassos, mais con/nuidade e sincronia.

•  Uma diferença de simetria > 2:1 é na anormal em todas as idades (inclusive prematuros).

•  Prematuridade = traçado desconpnuo

O EEG neonatal: maturação


Tracé desconEnu •  surtos de a/vidade lenta (1 Hz) e rápida (10-‐14 Hz) intercalados por períodos de quiescência de 5 segundos até vários minutos

•  ocorre durante a prematuridade e vai gradualmente desaparecendo por volta de 32ª/34ª semana.

O EEG neonatal: elementos gráficos


Teta agudizado occipital de prematuros (STOP-‐ sharp theta on the occipital of prematures) •  um dos primeiros elementos observados em prematuros com 22 semanas IC

•  a/vidade agudizada, 5-‐6 Hz, uni ou bilateral e duração de 0,5 segundos nas regiões occipitais

•  não deve ser encontrada em RN a termo.



Teta agudizado occipital de prematuros



Teta temporal do prematuro •  Traçado de prematuros 20ª/30ª semanas •  A/vidade teta rítmica 4-‐7 Hz, amplitude 100µV a 250 µV, bilateral, máximo no temporal

•  Não deve ser encontrado em RN a termo



Teta temporal do prematuro


Delta brushes •  A/vidade rápida 6-‐22 Hz sobreposta a a/vidade lenta

•  Observada a par/r da prematuridade 28ª/30ª semanas

•  Antes da 32ª semana é mais comum no sono a/vo; depois da 32ª semana é mais frequente no sono quieto

•  Desaparece após 40 semanas •  Não é precursor de fusos



Delta brushes


Tracé alternant •  surtos de ondas de 50-‐100 µV, frequência de 3-‐6 Hz, entremeadas por espículas de alta amplitude

•  duração de 3-‐6 segundos •  estes surtos são seguidos por a/vidade de baixa voltagem



Tracé alternant (40 semanas)


Transientes agudos (sharp transients) •  A/vidade aguda observada entre 30ª semana (IC) e o segundo mês (IC)

•  Esporádico, não tem localização proeminente e só é considerado patológico se aparecer repe/damente ( mais de 3x /min) na mesma região.



Ondas posiUvas rolândicas


+

+

+

+

+

+

Transientes agudos frontais (Encoches Frontalis) •  a/vidade agudizada nas regiões frontais •  mais frequentes à par/r da 36ª semana (IC) •  pode ser vista até o primeiro mês •  ocorrem na transição do sono quieto para o sono a/vo



Transientes agudos frontais (Encoches Frontalis)


•  Até 30 semanas os estágios do sono não são bem diferenciados.

•  Estágios de vigília e sono de forma cíclica, iniciando por sono a/vo, seguido por sono quieto conpnuo e depois traçado desconpnuo (tracé alternant), seguido por sono a/vo novamente

•  Períodos de sono indiferenciado em geral entre os estágios



Sono aUvo •  Precursor sono REM •  É o primeiro a se organizar, por volta das 32ª semana •  Respiração irregular •  EMG com hipotonia •  Movimentos oculares rápidos •  A/vidade elétrica mais conpnua, com ondas lentas misturadas a a/vidades rápidas (8-‐30hz) e amplitude 40-‐100µV (ALV)



Sono quieto •  precursor do sono não-‐REM •  organiza-‐se a par/r da 34ª semana •  ondas lentas de alta voltagem (QHVS=50-‐150µV), difusas

•  observa-‐se a/vidade desconpnua com ondas de alta voltagem, seguidos por supressão da voltagem difusa e tracé alternant.

•  respiração regular •  tônus muscular mais elevado •  não se observam movimentos oculares



Vigília •  Com 37 semanas está bem organizada •  A/vidade mais dessincronizada e baixa frequência •  Respiração irregular •  EMG com tônus mais aumentado •  Olhos abertos •  Movimentos dos membros



•  Prognós/co •  Avaliação de crises Devem ser considerados: amplitude, simetria, con/nuidade, frequência, sincronia, maturação e organização dos ciclos do sono.

•  EEG de baixa voltagem: considerar o uso de seda/vos, hipotermia e distúrbios ,metabólicos.

•  Importante lembrar que RNs de 28-‐32ª semanas = tracé desconEnu-‐ com períodos prolongados de supressão cerebral , as vezes maiores que 1 min

O EEG neonatal: importância


Padrão Amplitude Duração do surto/atenuação

Frequencias estado

Baixa voltagem irregular (LVI)

Baixa voltagem 20-‐30µV

Conpnuo 5-‐8hz e 1-‐5hz ATIVO

Tracé alternant (TA)

Surto de alta voltagem + atenuação de baixa voltagem

Surto 3-‐8 segundos Atenuação 4-‐5segundos, nunca > 20 segundos

Surto 0.5-‐3hz Atenuação frequencia mista

QUIETO

Lento de alta voltagem (HVS)

Média a alta 50-‐150µV

Conpnuo Moderadamente ritmico 0.5-‐4hz

QUIETO

Padrão misto (M)

Componentes de alta e baixa amplitude

Conpnuo misto ATIVO

Critérios para padrões de sono em neonatos O EEG neonatal

Padrões anormais de aUvidade de base O EEG neonatal

•  Traçado excessivamente rápido. •  Traçado excessivamente lento. •  Traçados desconpnuos no RN a termo. •  Traçado periódico. •  Traçado paroxís/co. •  Traçado teta de baixa voltagem. •  Surto-‐supressão. •  EEG isoelétrico.


Grafoelementos anormais O EEG neonatal


•  Transientes agudos mul/focais: 10±7/h (pré-‐termo saudável) e 12±12/h (termo saudável); excesso: > 30/h

•  Ondas agudas posi/vas temporais: presentes em pré-‐termos saudáveis; em termos, se persistentes, podem indicar lesão



•  Ondas agudas posi/vas rolândicas: se ≥ 1/min, associadas a lesão de substância branca e comprome/mento motor.

•  PLEDs: estereo/pados, persistem numa mesma topografia, intervalos regulares.

•  Descargas ictais: ≥ 10”, a frequência e amplitude pode ou não mudar; focais ou mul/focais, com ou sem crises clínicas.



•  Descargas rítmicas breves ictais/interictais (BIRDs, BRDs): ≤ 10”, indicam patologia estrutural e associam-‐se a crises eletrográficas.

•  Status epilep0cus: crise ≥ 30’, ou crises ≥ 50% do traçado.

Primeira infância: 2 a 12 meses

VIGÍLIA •  Vigília – delta irregular 2-‐3,5 Hz •  Com cerca de 4 meses: delta de 3-‐4 Hz que bloqueia com abertura ocular

•  Até os 5 meses pode acelerar até 5 Hz •  12 meses – 6-‐7 Hz e amplitude 50-‐100µV


SONOLÊNCIA •  Aos 8 meses começa a aparecer a/vidade teta lenta rítmica da sonolência

•  4 Hz com aceleração até 5-‐6 Hz •  HIPERSINCRONIA HIPNAGÓGICA •  Lembrar da hiperssincronia paroxís/ca



SONO •  Fusos geralmente aparecem no 2º mês de vida •  Frequência de 12-‐15 Hz -‐ mais comum 14 Hz e máximo centro parietal com assimetrias variáveis ( ASSINCRONIA).

•  Composição agudizada – comb-‐like •  No 2º mês são curtos e de baixa voltagem •  No 3º mês ficam mais longos e > amplitude •  Entre 2-‐6 meses, intervalos curtos entre fusos, podem durar até 10 segundos



SONO •  O comprimento dos fusos declina na 2ª metade do 1º ano de vida.

•  Ausência de fusos entre 3-‐8 meses é uma anormalidade GRAVE.

•  Ondas aguda do vértex e complexos K -‐ geralmente vistos em torno de 5 meses de forma rudimentar

•  OAV – são grandes e largas entre 5-‐6 meses •  Complexos K – tem voltagem considerável mas componente agudizado pobremente desenvolvido



Sono REM •  50% ao nascimento •  40% 3-‐5 meses •  30% 12-‐24 meses



LF = 1 Hz HF = 35 Hz

Fp1-‐F3 F3-‐C3 C3-‐P3 P3-‐O1 Fp1-‐F7 F7-‐T3 T3-‐T5 T5-‐O1 Fp2-‐F4 F4-‐C4 C4-‐P4 P4-‐O2 Fp2-‐F8 F8-‐T4 T4-‐T6 T6-‐O2 Fz-‐Cz Cz-‐Pz

LACTENTE DE 2 MESES.




LACTENTE DE 2 MESES. Traçado em vigília, com artefatos de musculatura. Ritmos de base compostos por ondas delta a 3 Hz, em meio a outras teta e beta, com predomínio sobre áreas posteriores. A frequência dos ritmos próprios de vigília é adequada para a idade.




LACTENTE DE 4 MESES.




LACTENTE DE 4 MESES. Traçado em vigília, com artefatos de musculatura e de piscamento. Ritmos de base compostos por ondas teta a 4 Hz, com predomínio sobre áreas posteriores. A frequência dos ritmos próprios de vigília é adequada para a idade. MATURAÇÃO DO EEG LUÍS OTÁVIO CABOCLO SBNC 2013

LF = 0,5 Hz HF = 70 Hz



LF = 0,5 Hz HF = 70 Hz


FUSOS DE SONO: marcam a mudança do padrão do EEG neonatal para O EEG do lactente, surgindo a par/r de 2 ou 3 meses de idade. Consiste de um surto de a/vidade rítmica e sinusoidal, em meio à a/vidade de base, numa incidência de um a três a cada dez segundos, com frequência em torno de 10 a 14 Hz. Mais proeminentes nas regiões frontocentroparietais.



ONDAS AGUDAS DO VÉRTEX: Espera-‐se que a par/r dos 5 ou 6 meses de idade o EEG do lactente passe a apresentar OAVs. As primeiras são geralmente lentas (200ms) e monofásicas, com máxima projeção nos eletrodos centrais. Com a maturação, vão adquirindo duas ou três fases, e morfologia mais agudizada.


Fp1-‐F3 F3-‐C3 C3-‐P3 P3-‐O1 Fp1-‐F7 F7-‐T3 T3-‐T5 T5-‐O1 Fp2-‐F4 F4-‐C4 C4-‐P4 P4-‐O2 Fp2-‐F8 F8-‐T4 T4-‐T6 T6-‐O2 Fz-‐Cz Cz-‐Pz Pz-‐Oz

LACTENTE DE 10 MESES



Fp1-‐F3 F3-‐C3 C3-‐P3 P3-‐O1 Fp1-‐F7 F7-‐T3 T3-‐T5 T5-‐O1 Fp2-‐F4 F4-‐C4 C4-‐P4 P4-‐O2 Fp2-‐F8 F8-‐T4 T4-‐T6 T6-‐O2 Fz-‐Cz Cz-‐Pz Pz-‐Oz

LACTENTE DE 10 MESES. Exame organizado para a idade, sem anormalidades. Note que o elevado con/ngente de ondas amplas e lentas, que caracterizam o sono nessa faixa etária, seria inapropriado ao traçado de crianças mais velhas.

EEG 12-36 meses VIGÍLIA •  Ritmo posterior – 6-‐7 Hz no 2º ano – 7-‐8 Hz no 3º ano

•  Durante o choro pode ↑ ondas lentas – efeito hiperven/lação


SONOLÊNCIA •  Teta de alta voltagem generalizado 4-‐6 Hz •  Marco da sonolência na primeira infância •  HIPERSSINCRONIA HIPNAGÓGICA •  Pronunciado na região centro-‐parietal


EEG 12-36 meses

SONO •  A hipersincronia hipnagógica da sonolência é subs/tuída por a/vidade mais lenta difusa e maior amplitude posterior (GFA)

•  Fusos 12-‐14 Hz em estágios transicionais, shi�ing de fusos na região centroparietal

•  Fusos de 14 aparecem mais no vértex; com o aprofundamento do sono, surgem fusos de 12 Hz mais anteriores

•  OAV – são proeminentes nesta fase, no entanto não são muito agudas nesta fase, mesma coisa com os CK

•  POSTS são raros ou pouco frequentes MATURAÇÃO DO EEG LUÍS OTÁVIO CABOCLO SBNC 2013

EEG 12-36 meses

OUTROS ACHADOS Cone waves(ondas em cone): •  nos primeiros anos de vida observa-‐se a/vidade delta agudizada e alta amplitude nas regiões posteriores (achado normal para a faixa etária).

GFA: duplo gradiente de frequência e amplitude •  parâmetro EEG do sono idade-‐dependente •  sua ausência na faixa etária dos 3 meses aos cinco anos é altamente suges/vo de comprome/mento neurológico.


EEG 12-36 meses

Ritmo dominante posterior: frequencias esperadas para cada idade e limite da normalidade

Idade Frequencia Limite da normalidade

4 meses 4hz -‐

5 meses 5hz -‐

1 ano 6hz 5hz

2 anos 7hz -‐

3 anos 8hz 6hz

5anos 9hz 7hz

8 anos 9hz 8hz

10 anos 10hz 8hz


Fuso extremo de GIBBS: •  Variante do fuso do sono de alta voltagem e ampla variação de frequência (5-‐18 Hz)

•  Podem coexis/r com a vigília •  0,05% das crianças normais •  5-‐18% crianças com retardo mental e paralisia cerebral


PADRÕES POUCO USUAIS

EEG pré escolares 3-5 anos

VIGÍLIA •  Nesta idade fica mais fácil obter registro de vigília

•  Ritmo posterior chega a 8 Hz; amplitude geralmente maior no hemisfério não dominante

•  Ritmo posterior frequentemente interrompido por frequências mais lentas de 1.5-‐4 Hz



VIGÍLIA •  Ritmo mu rolândico surge e aumenta nesta idade, com pico durante a segunda década

•  Registros de baixa voltagem são ANORMAIS nesta idade (abaixo de 25-‐30µV)


SONOLÊNCIA •  Depois dos 3 anos o teta hipnagógico tende a desaparecer; raramente observado após os 9 anos.

•  Teta anterior rítmico 6-‐7 Hz aumenta na sonolência e desaparece no sono.



SONO •  A/vidade delta difusa 1-‐3 Hz não é tão pronunciada quanto na primeira infância

•  Fusos são menos agudizados e se definiram como máximos no vértex

•  CK e OAV são mais agudizados



Hiperssincronia hipnagógica paroxís/ca

Hiperssincronia hipnagógica

LF = 1,0 Hz HF = 70 Hz


CRIANÇA DE 3 ANOS E 5 MESES: após sedação com hidrato de cloral, evidenciando os ritmos e grafoelementos próprios do sono, além de intensa modulação por ritmo beta em amplitude mais elevada que a habitual, além de distribuição difusa. Esses achados configuram a/vidade beta de natureza medicamentosa.

LF = 1,0 Hz HF = 35 Hz


CRIANÇA DE 3 ANOS


LF = 1,0 Hz HF = 35 Hz


CRIANÇA DE 5 ANOS


LF = 1,0 Hz HF = 35 Hz


CRIANÇA DE 7 ANOS


EEG em crianças mais velhas: 6-‐12 anos VIGÍLIA •  Nesta fase a criança é um pouco mais colabora/va •  Provas de a/vação: HV e FEI •  Ritmo de vigília gradualmente a/nge 10 Hz ±10 anos •  Ritmo posterior geralmente mais amplo no HCD (assimetria raramente excede 20µV)

•  OL posteriores proeminentes entre 6 e 12 anos •  Podemos encontrar variante alfa lento -‐ frequência subarmônica (4-‐5 Hz), entremeado ao ritmo alfa

•  Ritmo posterior 3-‐4 Hz (delta) em surtos (OIRDA) pode ser encontrado em crianças com ausência


EEG em crianças mais velhas: 6-‐12 anos VIGÍLIA •  Ritmo mu com pico entre 11-‐15 anos •  Registros de baixa voltagem são muito raros nesta idade como variantes da normalidade

Hirperven/lação: alentecimento de alta voltagem 1.5-‐4 Hz.

Fotoes/mulação: Arrasto menos proeminentes nas frequências mais baixas e mais expressivo em frequências médias de 6-‐16 Hz


SONOLÊNCIA •  Aumento das a/vidades teta e delta + gradual desaparecimento do ritmo alfa posterior

•  A/vidade teta hipnagógica (hipersincronia) tende a desaparecer após os 6 anos

•  A a/vidade teta hipnagógica tende a desaparecer após os 6 anos.


EEG em crianças mais velhas: 6-‐12 anos

SONO •  OAV na transição sono vigília, com contornos agudizados e alta voltagem

•  Na idade escolar OAV podem demonstrar discretas assimetrias de voltagem e espraiamento

•  Logo na transição sono 1-‐2, podem aparecer POSTS, mas este padrão é menos comum nesta idade sendo mais frequente nos adolescentes e adultos



SONO •  Fusos do sono com caraterís/cas da maturidade, com máximo no vértex e freqeuencia12-‐14 Hz com alentecimento para 10-‐12 com aprofundamento do sono

•  Complexos K em geral associados aos fusos •  Aparecem padrões de significado incerto: Pontas posi/vas 14-‐6 e variante psicomotora, a ul/ma com pico entre 15-‐19 anos (ambas são mais vistas na adolescência e adultos jovens)





EEG de menina de 11 anos, com história de síncope há dois dias.




Traçado em vigília. Nas regiões posteriores, ritmo dominante na frequência alfa. Nas demais regiões, ondas na faixa beta, com ocasionais ondas na frequência teta.




SONOLÊNCIA. Nota-‐se o desaparecimento do ritmo dominante posterior, próprio da vigília, além do alentecimento difuso dos ritmos cerebrais, cons/tuídos predominantemente por ondas teta e beta.



SONO. O registro de fusos de sono marca o início do SONO 2.


MATURAÇÃO DO EEG EM LACTENTES E CRIANÇAS Duplo

gradiente de frequência e amplitude

Fusos de sono Ondas agudas do vértex Hipersincronia hipnagógica Complexo K POSTS

Ritmo posterior de

vigília

Arrastamento fó/co

2 meses Surgimento

Surgimento. 14Hz, 2 a 10 seg, centro-‐parietais. Assíncronos

Esboço Ausente Esboço Ausente 3 a 4 Hz (70 a 150uV) Surgimento

5 meses Presente

12Hz, 1 a 3 seg, fronto-‐centro-‐temporais. Assíncronos

Surgimento Ausente Surgimento Ausente

Presente

6 meses Presente

Presente Surgimento Presente

Ausente

Presente

1 ano Bem definido 12Hz, frontais . Assíncronos

Presente

Evidente 4 a 6 Hz

Presente

Ausente 5 a 6 Hz Presente

2 anos Presente

Síncronos

Presente Presente Presente

Ausente

Presente

3 anos Presente

Presente

Presente

Presente

Ausente 6 a 8 Hz Presente

5 anos Presente

Presente

Presente

Presente Surgimento 7 a 9 Hz

(70 a 100 uV) Presente

6 anos Presente

Presente Desaparece Presente

Presente

Presente

7 anos Desaparece Presente

Ausente

Presente

Presente 9 a 10 Hz Presente

10 anos Ausente 10Hz, frontais. Síncronos

Presente

Ausente

Presente

Presente

10 Hz (50 a 100 uV)

Presente


maturaÇÃo do eletroencefalograma · eeg neonatal ! 2-12 meses ! 12-36 meses ! 3-5 anos ! 6-12...

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