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IL TRIDENTEEDIZIONI ODONTOIATRICHE

L’INFORMATOREENDODONTICO

Il rapporto fra restauri post-endodontici ed il successo in Endodonzia:materiali e tecniche

MICHAEL J. SCIANAMBLO, DDS

Estratto dal Vol. 4 n° 3, 2001

Il successo della terapia endodonticadipende non solo dalla qualità dellaterapia stessa ma anche dalla qualità estabilità del restauro post-endodonti-co.42,52,55

Ray e Trope36 hanno dimostrato che ilsuccesso in Endodonzia dipende piùdalla qualità del restauro post-endodon-

tico che dalla terapia endodontica stessa.La microinfiltrazione associata con irestauri dei denti vitali è stata studiataapprofonditamente. D’altra parte, pocosi conosce riguardo alla microinfiltrazio-ne associata con i restauri dei denti nonvitali e riguardo ai rapporti esistenti frarestauri post-endodontici e la terapiaendodontica stessa.Addirittura, l’infiltrazione associata coni restauri post-endodontici sembra essereestremamente più grande in quanto identi trattati endodonticamente sonopiù porosi25 e presentano un maggiornumero di porte di entrata e di uscita per ibatteri e per le loro tossine.Le porte di entrata e di uscita dello spazioendodontico comprendono il forame apica-le e i forami secondari (laterali, accessorie della biforcazione) (Figg. 1-3), ilrestauro coronale (Fig. 4), le fratturecoronali (Fig. 5) e, ugualmente impor-tanti, i tubuli dentinali pervi o trattimorti.42 Forse sono proprio questi ultimii meno capiti e i meno apprezzati (Figg.6 e 7).La principale causa dei fallimenti endo-

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Michael J. Scianamblo, D.D.S.

Il rapporto fra restauri post-endo-dontici e il successo in Endodonzia:materiali e tecniche

1

2a 2b

Figura 1Perfusione vascolare di un molare

inferiore di un ratto che dimostra lapresenza di canali secondari (laterali,

accessori e della biforcazione). Questicanali comunicano con il legamentoparodontale e sono vie di passaggioper micro-infiltrazione e successivofallimento endodontico (Scianamblo1977) (sezione non colorata di 100

micron in gelatina utilizzando inchio-stro di china. Ingrandimento 25x).

Figura 2aIncisivo centrale superiore trattato

endodonticamente.

Figura 2bMolare inferiore trattato endodonti-camente. Le radiografie dimostrano

una miriade di canali secondari (late-rali e accessori) (Scianamblo).

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L’InformatoreEndodontico

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4a 4b

5a 5b

5c 5d

3b 3c

Figura 3aRadiografia preoperatoria del primomolare inferiore con un importantedifetto della biforcazione.

Figura 3bLa radiografia dimostra la presenza diun canale accessorio associato con ildifetto.

Figura 3cLa radiografia di controllo dopo unanno dimostra la guarigione e la note-vole rigenerazione dell’osso(Scianamblo).

Figure 4a e 4bMolare inferiore trattato endodonti-camente e restaurato con composito.Le fotografie dimostrano l’infiltrazionee la carie nella dentina al davanti delrestauro in composito. L’interfacciacomposito-smalto, invece, appareessere completamente intatta(Scianamblo, ingrandimento 12x).

Figure 5a, b, c, dSecondo molare inferiore con com-promissione endodontica ed incrina-tura a livello della cresta marginaledistale colorata con blu di metilene.Precedentemente era stato utilizzatoun materiale adesivo al di sopradell’incrinatura. Le radiografie e lefoto cliniche dimostrano la presenzadi una ricostruzione in amalgama benadattata alla sagomatura della prepara-zione endodontica che crea una bar-riera corrosiva e supporto alla frattu-ra (Scianamblo, ingrandimento 12x).

dontici è stata attribuita ad un’inade-guata detersione e ad un’incompletaotturazione dello spazio endodontico.Per avere il successo in Endodonzia, è diimportanza fondamentale l’eliminazionedei batteri e delle loro endotossine dalsistema canalare e la prevenzione delloro rientro successivo.Questo ha suscitato un ampio interessenella metodologia endodontica cheriguarda l’intero sistema canalare, com-presi i canali secondari.40,44,45,58

Il fallimento endodontico associato ad

una terapia non corretta o a infiltrazioneradicolare viene definito come fallimentoprimario o infiltrazione primaria (Figg. 8e 9).Più recentemente è stata riconosciutaun’altra importante causa di fallimentoche è stata attribuita all’infiltrazione deirestauri post-endodontici o infiltrazionecoronale.Questa è facilmente comprensibile, se sitiene in considerazione la grande riservadi batteri che esiste nella cavità orale,paragonata a quella che si può trovare

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Scianamblo si è laureato in Odontoiatria presso la Ohio StateUniversity School of Dentistry nel 1973 e si è specializzato in Endodonzia presso laHarward University School of Dental Medicine nel 1977. E’ Professore Associato diEndodonzia presso la University of California School of Dentistry a San Francisco ed esercitala professione limitatamente all’Endodonzia nel suo studio privato in Marin County,California. Autore di numerosi articoli scientifici pubblicati sulle più prestigiose riviste del

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8a 8b

9a 9b

Figura 6Foto al SEM di tubuli dentinali apertidopo una preparazione endodontica

(Berutti 1997, ingrandimento 2000x).

Figura 7La sezione istologica a 400 ingrandi-menti (colorazione Brown e Breen)

mostra la presenza di colonie batteri-che multiple all’interno di tubuli denti-

nali pervi infettati con S. Faecalis(Berutti 1997).

Figura 8a e 8bPrimo molare superiore trattato

endodonticamente. Il paziente lamen-tava fastidio dopo la terapia endodon-

tica. La radiografia preoperatoriamostra la presenza di una lesione

sull’aspetto mesiale dell’apice radicola-re della radice palatina. Dopo il ritrat-

tamento endodontico la radiografiamostra numerosi canali secondari cheerano stati dimenticati durante il pre-

cedente trattamento (Scianamblo).

Figura 9a e 9bMolare inferiore trattato endodonti-camente con una fistola alla base deldifetto intraosseo. Dopo il ritratta-mento endodontico, la radiografia

postoperatoria mostra la presenza diun grosso canale laterale sopraosseo

associato al difetto parodontale(Scianamblo).

nel circolo sistemico o intorno alla radi-ce. Quest’infiltrazione è anche chiamatainfiltrazione secondaria (Fig. 10).C’è una terza sorgente d’infiltrazione,che può giocare un ruolo significativonei fallimenti endodontici e che è solodifficilmente e raramente presa in consi-derazione. Si tratta dell’infiltrazione cervi-cale, che avviene attraverso i tubuli den-tinali pervi, esistenti a livello del solcoparodontale.Il dente umano sano è circondato da unostrato di smalto duro coronalmente e da

uno strato di cemento a livello dellaradice, impervio all’invasione batterica.Inoltre, la polpa vitale manda versol’esterno centinaia di migliaia di proces-si odontoblastici che occludono i tubulidentinali. Se la polpa va incontro adatrofia o se viene eseguita una terapiaendodontica, questi processi odontobla-stici periscono, lasciando dei tratti mortio tubuli dentinali aperti, che sono alta-mente suscettibili di subire invasione epenetrazione batterica.5,11,28,31

La presenza di questi tratti morti è priva

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settore, conferenziere di fama internazionale, ha tenuto corsi di aggiornamento e relazioni con-gressuali anche in Italia, nell’ambito della Società Italiana di Endodonzia. E’ statoPresidente della Northern California Academy of Endodontists e della California StateAssociation of Endodontists. Autore del capitolo “La preparazione della cavità endodontica”nel testo Endodonzia del Dr. Castellucci, ha contribuito insieme al Dr. Ruddle alla diffusionein Italia e nel mondo della tecnica di preparazione canalare “crown-down”.

10a 10b

10c 10d

10e 10f

Figure 10 a, b, c, d, e, fPrimo molare superiore con compro-missione endodontica. Il dente ha unrestauro in amalgama distale ed uno incomposito mesiale. Le radiografie e lefoto eseguite al microscopio mostra-no l’infiltrazione e la presenza di carieal di sotto del restauro in composito.Al di sotto del restauro distale inamalgama al contrario non è presentealcuna carie (Scianamblo).La radiografia postoperatoria dimo-stra il completamento della terapiaendodontica ed il restauro post-endo-dontico eseguito in amalgama.

di conseguenze quando il cemento e losmalto sono intatti. Tuttavia, il cementonella zona cervicale della dentatura dipazienti adulti viene spesso ad essererimosso per abrasione da spazzolamento,per dieta acida o meccanicamentedall’igienista dentale durante le routina-rie manovre di scaling e igiene orale.Una volta distrutto lo strato protettivodi cemento, i tubuli dentinali diventanoesposti e vulnerabili all’invasione batte-rica. Inoltre, la necrosi pulpare, gliascessi, gli stessi materiali da otturazio-

ne endodontica possono accelerare eprecipitare la necrosi ed il completoriassorbimento dello strato protettivo dicemento.10

Il solco viene quindi riempito con dellecolonie miste di batteri, che possonoinvadere e colonizzare i tubuli dentinalidirettamente, o fornire tossine batteri-che che sono ugualmente deleterie.Berutti4 ha dimostrato che batteri e bludi Metilene possono penetrare in trattimorti a livello del solco gengivale deidenti trattati endodonticamente inmeno di 20 giorni e la cavità endodonti-ca e la guttaperca che riempie lo spaziopossono essere completamente contami-nati in meno di 80 giorni.Questo conferma ciò che molti endodon-tisti di oggi sostengono e cioè che lacamera pulpare deve essere restaurataimmediatamente dopo la terapia endo-dontica e preferibilmente nella stessaseduta (Figg. 11 e 12).Riassumendo, le tre sorgenti di microin-

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Il rapporto fra restauri post-endodonticie il successo in Endodonzia:materiali e tecniche

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Figura 11Premolare inferiore trattato endo-

donticamente sottoposto a diafanizza-zione e colorazione con blu di metile-ne dopo la rimozione dello strato cer-

vicale di cemento ed esposizione allasaliva umana (Berutti 1996).

Figura 12Sezione istologica a 400 ingrandimen-ti, colorata con colorazione tricromi-

ca. La foto mostra la penetrazionebatterica all’interno di tubuli dentinali

pervi dopo l’esposizione alla saliva(Stanley H. 1962).

Figura 13Illustrazione grafica dei tre tipi di

infiltrazione: radicolare (primaria),coronale (secondaria) e cervicale

(terziaria) (Scianamblo).

filtrazione associate con i fallimentiendodontici sono radicolare (primaria),coronale (secondaria) e cervicale (terzia-ria). Come sorgente di infiltrazione coro-nale, verrà presa in considerazione ancheun’altra via che può essere una delle piùgrandi sorgenti di batteri causa di falli-menti endodontici, e cioè l’infiltrazioneche avviene attraverso le fratture corona-li incomplete.Pertanto, la scelta di materiali e metodiusati nei restauri post-endodontici di-venta una parte integrante della terapiaendodontica e del piano di trattamento(Fig. 13).

Revisione dei materiali restaurativiIl successo di tutti i materiali restaurati-vi dipende dalle proprietà fisiche e chi-miche del materiale e da come si adattaalla struttura dentale.In generale, i materiali che hanno piùsuccesso sono quelli che hanno le pro-prietà che più si avvicinano a quelledella struttura dentale. Queste proprietàcomprendono la durezza, la densità, laconduttività termica, il modulo di ela-sticità o durezza, i coefficienti di espan-sione termica e contrazione e la permea-bilità.8 Inoltre, questi materiali devonoanche essere ben adattabili e aderire allapreparazione cavitaria.I denti posteriori che sono stati trattatiendodonticamente devono ricevere lacopertura occlusale immediatamentedopo la terapia.51 Questi restauri rico-struiscono il montante occlusale che è statorimosso durante la preparazione dellacavità d’accesso endodontica e impedi-scono che le pareti laterali della coronacollassino o si fratturino.L’oro fuso, ad esempio, ha delle pro-prietà fisiche che lo rendono il materialeideale per la ricopertura occlusale. Haun modulo di elasticità ed un coefficien-te di espansione e contrazione termica

che è quasi identico a quello dello smal-to umano. Inoltre, può essere adattato ebrunito nei margini della cavità ed ècompletamente inerte (Tabelle 1 e 3).I materiali più comunemente usati neirestauri post-endodontici sono i pernifusi o prefabbricati, l’amalgama, le resi-ne composite, le resine composite ibridee i cementi vetroionomerici.Numerosi studi hanno dimostrato che iperni non rinforzano i denti. L’evidenzaclinica e scientifica indica anche che iperni sono la maggior causa predispo-nente della frattura radicolare.13,15,27,48,54

Pertanto, ogni volta che sia possibile,l’uso dei perni deve essere evitato quan-do si esegue il restauro dei denti trattatiendodonticamente.

Materiali per la ricostruzione post-endodontica del monconeL’amalgama rimane ancora oggi il mate-riale più usato al mondo per i restauridentali.Nonostante il suo successo senza prece-

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TA B E L L A I

MODULI DI ELASTICITÀDEI MATERIALI DENTALI

Materiali Moduli di elasticitàlbs/in2 (1.000s)

Resina composita 2.000*

Amalgama 4.000

Oro 12.000*

Vetroionomero 800

Acciaio inossidabile 28.000*

Ni-Cr-Co 30.000*

Smalto 12.000

Dentina 2.700

Standlee e Caputo, 1988* - Craig, 1997

denti, ha tuttavia perso un po’ della suapopolarità se paragonato alle resine compo-site o ai cementi vetroionomerici. L’obiezionepiù comunemente fatta a questo mate-riale è che non è estetico. Inoltre, ilmateriale può essere difficile da posizio-nare in zone con ritenzione minima edha un tempo d’indurimento lungo chepuò richiedere un appuntamento addi-zionale.L’uso delle resine composite e dei ce-menti vetroionomerici nelle zone esteti-che o anteriori della bocca ha goduto divasta popolarità per decenni. Con l’arri-vo degli adesivi dentinali, l’uso di questimateriali si è diffuso ulteriormente. Tantissime sono le ricerche che confer-mano la robustezza e l’adesività di que-sti materiali ed ora è diffuso trovarli uti-lizzati nei denti posteriori e nei restauripost-endodontici.Tuttavia, ci sono studi scientifici cheindicano che questi materiali predispon-gono al fallimento sia restaurativo cheendodontico, specialmente nei settoriposteriori della bocca.1,7,18,19,22 Inoltre,l’utilizzo del microscopio operatorio edella macrofotografia intraradicolare inEndodonzia ci ha consentito di docu-mentare clinicamente questi fallimenti(Figg. 14 e 15).Una revisione delle proprietà chimiche efisiche dei cementi vetroionomerici edelle resine composite ci permette dicomprendere meglio questi fallimenti.

Il fallimento clinico che si osserva avvie-ne nelle interfacce fra composito e smal-to e fra composito e dentina. Questezone dipendono, in gran parte, dagliagenti leganti, adesivi, che incollano ilrestauro alla struttura dentale. Sfortu-natamente, gli stessi materiali legantisono intrinsecamente deboli.La resistenza alla compressione dellamaggior parte degli agenti leganti (Ta-bella 2) è minore della forza generata inun contatto cuspide-fossa dei dentiumani, che può addirittura superare i5000 psi.24,47

La stabilità dimensionale della resinacomposita, inoltre, dipende soprattuttodalla sua predisposizione ad assorbireacqua e dalla sua espansione lineare.Molte resine composite subiscono unaretrazione oscillante dall’1% al 3%8

dopo la polimerizzazione. Il materiale,quindi, subisce un’espansione come risul-tato dell’assorbimento di acqua dopo cheè stato posizionato nella cavità orale.L’espansione igroscopica di questi materialipuò andare da 0,3 a 2,2 mg/cm2.8 Acausa della natura igroscopica di questomateriale, l’autore pensa che sui tubulidentinali pervi esistenti sulle pareti pul-pari, dopo il posizionamento in camerapulpare, viene a crearsi un gradiente dipressione idrostatica che accelera l’in-gresso dei batteri e delle loro endotossi-ne all’interno dei tubuli stessi.Esistono oggi almeno cinque generazio-ni di resine composite prodotte dallevarie case costruttrici. Nonostante lacomplessità della loro struttura chimicache caratterizza questi materiali, essisono tutti derivati del metilmetacrilato,un materiale ben noto per la sua capacitàdi assorbire acqua.In uno dei primi studi che valutavanoquesto fenomeno nei compositi, Oliva eLowe32 hanno dimostrato che i compositiiniziano ad espandersi immediatamente

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14

Figura 14Foto eseguita al microscopio (ingran-

dimento 8x) di un incisivo lateralesuperiore trattato endodonticamente.

Il moncone costituito di cementovetroionomerico attorno al perno èfallito. Attorno al perno sono visibili

delle fratture radiali all’interno delcemento vetroionomerico, che si

estendono in direzione laterale.

dopo il loro posizionamento nella cavitàorale ed hanno trovato che la discrepan-za marginale di oltre 200 micron era unreperto frequente. I batteri, in media,hanno un diametro minore di 2 micron.Ciò deve dare a molti clinici, e soprat-tutto agli endodontisti, un motivo diriflessione.Studi più recenti sui sistemi adesiviindicano che questi materiali costante-mente falliscono nel prevenire l’infiltra-zione nelle interfacce composito-smaltoe composito-dentina, indipendentemen-

te dalla tecnica utilizzata o dalla bravuradell’operatore.12,39,57

Inoltre, la resina composita è un mate-riale sensibile alla tecnica che non puòessere efficacemente condensato. La poro-sità e le bolle o spazi morti all’interno delmateriale, causate dall’intrappolamentodell’aria durante la condensazione e ilconcomitante strato d’inibizione che siforma, sono una riserva per ulterioreaccumulo di batteri e per la loro crescita.La critica più importante che può esserefatta alle resine composite, soprattutto

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15a 15b

15c 15d

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Figura 15 a, b, c, d, e, fPrimo premolare inferiore trattatoendodonticamente e restaurato conun perno, una ricostruzione in com-posito e una corona fusa.Le radiografie e le foto al microscopio(ingrandimento 12x) dimostrano il fal-limento endodontico, la carie al disotto della ricostruzione in compositoe grossi residui associati con il perno.Interessante notare che i margini dellacorona erano intatti, ad indicare chel’infiltrazione era stata radicolare e/ocervicale. Il dente è stato ritrattato ericostruito con un perno moncone inamalgama, utilizzando un anellino dirame come matrice. La radiografia dicontrollo dopo un anno mostra lacompleta guarigione (Scianamblo).

per quanto riguarda i restauri post-endodontici, sta nella loro incompatibi-lità con i materiali da otturazione endo-dontica.Gli endodontisti oggi, quasi universal-mente, utilizzano cementi contenentiossido di zinco ed eugenolo. L’eugenolo,che è una parte integrante del cementoendodontico, non può essere rimosso inmaniera prevedibile dai tubuli dentinaliesposti.Dopo avere eseguito una detersione esagomatura con ipoclorito di sodio edEDTA, centinaia di migliaia di tubulidentinali ben mordenzati assorbonoquesti cementi e l’eugenolo libero che sitrova all’interno dei canali radicolari.L’eugenolo lasciato lì può inibire l’indu-rimento del composito, lasciando dellaresina non indurita, non polimerizzata,all’interfaccia composito-dentina. Anchequesto, naturalmente, rappresenta unnido per la proliferazione batterica.Pertanto, le manifestazioni cliniche di

infiltrazione e putrescenza, che sono uncomune reperto nei fallimenti endodon-tici, possono essere attribuite soprattut-to all’inadeguatezza intrinseca dei mate-riali da restauro post-endodontico, so-prattutto le resine composite (Fig.16).Altra cosa interessante da notare, le zoned’inibizione che sono associate con laporosità e gli spazi morti lasciati al-l’interno della resina composita e la resi-na non polimerizzata che è stata espostaall’eugenolo, sono anche una sorgente diresidui di formaldeide.17,33,34,56

La formaldeide è un antigene e puòanch’essa causare distruzione del cemen-to e del parodonto o dell’apparato disostegno, e anche questo può contribuireal fallimento endodontico.23,30 Questopuò spiegare l’infiammazione cronicache spesso avviene nel solco gengivale incorrispondenza di ricostruzioni composi-te profonde.

PerniQuando rimane una scarsa quantità distruttura dentale per sorreggere il re-stauro finale, in questi casi può essererichiesto l’utilizzo di un perno.I materiali che vengono scelti dovrebbe-ro avere le stesse caratteristiche di quelliscelti per ricostruire i monconi, cioèdevono anch’essi avere proprietà fisichesimili a quelle della struttura dentale,devono essere ben adattabili ed inerti.I perni devono avere un’adeguata rigi-dità o modulo d’elasticità e resistenzaalla compressione. Una rigidità insufficiente ed un’insuffi-ciente robustezza possono causare ladeformazione del perno e la localizzazio-ne di forze che possono portare alla frat-tura radicolare. D’altra parte, ancheun’eccessiva rigidità può causare la frat-tura radicolare.16,49,54

Un perno fuso in oro ha un modulo di ela-sticità e una resistenza alla compressione

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16a

16b

Figura 16 a, bFoto di molari inferiori con compro-

missione endodontica. Le foto esegui-te al microscopio dimostrano restauriin composito con presenza di vuoti sia

sulla parete assiale che sulla paretegengivale (Scianamblo).

ideale (Tabelle 1 e 2), può essere fuso peradattarsi allo spazio endodontico inmaniera precisa e, infine, è inerte.Anche i perni prefabbricati hanno dimo-strato di dare risultati soddisfacenti e inpiù possono essere più rapidi da usare edeconomici.53

Anche i perni prefabbricati combinaticon l’amalgama hanno dimostrato diessere superiori ai perni usati con ce-menti vetroionomerici o ai perni associa-ti con le resine composite. In esperimen-ti che duplicano gli sforzi masticatori,Kavarik e coll.18 hanno dimostrato che iperni combinati con amalgama richiedo-no più di un milione di cicli masticatoriprima che si possa notare un fallimento,mentre i restauri fatti con perni e com-positi falliscono nell’83% delle voltenello stesso periodo.Tutti i restauri post-endodontici esegui-ti con perni e cementi vetroionomericirinforzati per ricostruire il monconesono falliti.

CementiI cementi più diffusi oggi sono i cemen-ti all’ossifosfato di zinco, il cementopolicarbossilato, i cementi vetroionome-rici, i cementi a base di resina compositae i cementi compositi ibridi.Le resine composite e i cementi vetroio-nomerici predispongono al fallimentonei denti trattati endodonticamente esono incompatibili con i materiali daotturazione endodontica. Inoltre, nonsempre l’Endodonzia va incontro al suc-cesso e spesso è richiesto il ritrattamentoendodontico.Nonostante il fatto che questi materialisi lascino infiltrare, non sono facili darimuovere senza correre il rischio di cau-sare una frattura radicolare.26

Il cemento all’ossifosfato di zinco rimanel’unico e il più diffusamente usato comeadesivo dentale, in quanto è facile da

manipolare ed ha una lunga storia disuccessi clinici.41

Inoltre, è anche compatibile con l’ossidodi zinco e l’eugenolo. In più, il legamemeccanico che si crea utilizzando ilcemento all’ossifosfato di zinco può esse-re interrotto senza predisporre il dentealla frattura radicolare.26

Analisi, strategia ditrattamento e disegnoIl restauro post-endodontico, quindi,deve essere completamente compatibilecon la struttura dentale, dimensional-mente stabile, realmente adesivo e bio-logicamente inerte.La revisione clinica e scientifica di que-sti materiali indica che i cementi vetro-ionomerici sono solubili ed hanno unascarsa resistenza alla compressione.Gli adesivi dentinali hanno anch’essiuna scarsa resistenza alla compressione,sono igroscopici e incompatibili conl’ossido di zinco ed eugenolo. Pertanto, questi materiali devono essere

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TA B E L L A I I

RESISTENZA ALLA COMPRESSIONEDEI MATERIALI DENTALI

Materiali Resistenza alla compressionelbs/in2

Scotch Bond 500-600

Gluma 1.500-1.800

Tenure 1.500-1.800

Vetroionomero 8.000-9.000

Amalgama 60.000-70.000

Oro 32.000-89.000

Standlee e Caputo, 1988

Leinfelder, 1983

eliminati dai restauri post-endodontici.Al contrario, l’amalgama ha un modulodi elasticità che si avvicina a quello dellosmalto e della dentina umani, con unaresistenza alla compressione superiore ai60.000 psi ed un coefficiente di espan-sione e contrazione termica anch’essoparagonabile (Tabella 3). Si adatta com-pletamente alla cavità d’accesso e può

essere spesso utilizzato come unico ma-teriale per il restauro post-endodontico,eliminando così la necessità di ricorrerea lunghi perni, che possono essi stessipredisporre il dente alla frattura radico-lare.29 Il materiale non è poroso, è inso-lubile ed è uno dei pochi materiali im-penetrabili, formando un sigillo corrosi-vo che migliora con il tempo.Il perno moncone in amalgama può essereadattato con una matrice o un anellinodi rame e posizionato immediatamentedopo il trattamento per assicurare unsigillo completo e finale allo spazioendodontico.La profondità dell’amalgama nella zonadell’orifizio canalare deve essere al disotto del livello dell’attacco gengivaleper eliminare l’infiltrazione cervicale,ma non deve andare in profondità al-l’interno del canale, ancora una volta,per metterci al riparo delle fratture radi-colari.La cavità deve essere detersa con il sol-vente per rimuovere ogni traccia dicemento e residui. La Copalite37 puòanch’essa essere utilizzata per migliorarela detersione della camera ed aumentareil sigillo coronale, fino a tanto che non siè sviluppata la barriera da corrosione(Fig. 17).Come abbiamo detto in precedenza, iperni non rinforzano i denti ma possono,al contrario, predisporre alla frattura;pertanto, devono sempre essere evitati.Quando ad esempio rimangono due mil-limetri di struttura coronale sana, ilperno non è richiesto.3

Numerosi studi dimostrano che la quan-tità di struttura dentale residua è piùimportante per la ritenzione o la preven-zione della frattura radicolare piuttostoche il disegno stesso del perno3,16,48 e cheuna ferula di un millimetro nella strut-tura coronale riduce fortemente la possi-bilità di fallimento.

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TA B E L L A I I I

COEFFICIENTIDI ESPANSIONE TERMICA

Materiali Coefficienti di espansionetermica (x10-6/°C)

Smalto 10

Dentina 12

Oro 11

Resina acrilica 50-75

17

Figura 17Illustrazione grafica di un restauro

eseguito con un perno moncone inamalgama ben posizionato. Il posizio-

namento al di sotto del livello delsolco e dell’attacco parodontale impe-

discono l’infiltrazione cervicale.

Gli interventi di allungamento di coronaclinica devono pertanto essere presi inconsiderazione in tutti quei denti chehanno una minima quantità di strutturadentale residua, mentre devono essereabbandonati tutti quei procedimenti cheeliminano ulteriormente la strutturadentale per creare spazio per i perni pre-fabbricati.Standlee e coll.49 hanno dimostrato chepiù il perno è posizionato in profondità,più diventa ritentivo. Hunter e coll.16

hanno tuttavia dimostrato che il pernonon aumenta la ritenzione quando è po-sizionato oltre i due terzi della lunghez-za della radice. In più, i perni che eranopiù lunghi di due terzi della lunghezza

della radice indebolivano fortemente ilsigillo apicale. Inoltre, aumentare il dia-metro del perno non fornisce un signifi-cativo aumento di ritenzione ma puòaumentare la sua rigidità e predisporrealla frattura radicolare.16,49,54

Una volta messi insieme questi concetti,ne deriva automaticamente il disegno dadare al perno (Tabella 4).Le moderne cavità d’accesso eseguite per itrattamenti endodontici, di natura inde-boliscono l’esistente struttura dentale. Larimozione di ulteriore struttura dentale,dopo l’endodonzia, per poter introdurreun perno è controproducente o distrutti-va. Pertanto, il perno deve esserecostruito specificatamente per quelcanale, utilizzando oro fuso del tipo III odel tipo IV, mentre, se vogliamo utiliz-zare un perno preformato, questo deveessere tagliato o reso conico per adattarsiall’esistente cavità endodontica cherimane.Questo di solito può essere ottenuto uti-lizzando una pinza da protesi per tenereil perno di adeguata lunghezza e misurae con una fresa diamantata conica perlimarlo (Fig. 18). Infine, il perno deveessere cementato con cemento all’ossifo-sfato di zinco, che è compatibile con icementi endodontici e rimovibile se èrichiesto un ritrattamento endodontico.Dopo il posizionamento del perno, ilmoncone può essere ricostruito utiliz-

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TA B E L L A I V

DISEGNO IDEALE DEL PERNO

Parametro Disegno

Forma Conica(o corrispondente allamorfologia canalare)

Diametro Sottile(o corrispondente allamorfologia canalare)

Lunghezza Lungo(fino a 2/3 della

lunghezza della radice)

18c18b18a

Figura 18 a, b, c,Le foto dimostrano come personaliz-zare un perno preformato con unafresa diamantata.

zando amalgama nel caso del perno pre-costruito.Vi sono alcune situazioni cliniche in cuic’è una minima quantità di strutturacoronale residua, ma il perno fuso inmetallo o i restauri con perni metalliciprefabbricati non sono pratici, non sonodesiderabili e un materiale dimensional-mente stabile ed omogeneo come l’amal-gama rimane insostituibile.Sono i casi dei denti che sono compro-messi da un punto di vista restaurativo epredispongono a carie secondaria, cioè identi che sono profondamente cariati,perforati, riassorbiti o radici che sonomolto curve o divergenti (Fig. 19).

Rimangono alcune considerazioni dafare che mettono in dubbio la sicurezzadell’amalgama. Centinaia di studi bencondotti confermano la sicurezza e l’effi-cacia di questo materiale.Una revisione della letteratura fisica ebiochimica indica che l’amalgamatod’argento è un materiale non-dissociabiledopo ventiquattro ore dall’indurimen-to. Inoltre, la quantità di mercuriolibero misurabile durante l’indurimen-to è un terzo del livello di mercurioresiduo consumato in una dieta giorna-liera.8

Uno dei migliori studi che dimostranola sicurezza di questo materiale è statocondotto da Ahlqwist e coll.2

E’ stata studiata una larga popolazionefemminile nell’Europa occidentale perun periodo di oltre 20 anni. I due auto-ri hanno concluso che le donne con ilpiù basso numero di restauri in amalgamaavevano le più alte incidenze di malat-

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Figura 19aRadiografia di un incisivo centrale

superiore con una perforazione al disopra della camera pulpare. Il posizio-

namento di un perno fuso avrebbepredisposto al fallimento, mentre

l’amalgama serve sia per sigillare laperforazione che a costruire il restau-

ro post-endodontico.

Figura 19bRadiografia preoperatoria di un mola-re inferiore con un grosso riassorbi-

mento esterno al livello della giunzio-ne smalto-cemento.

La ricostruzione in amalgama fornisceun’adeguata ritenzione coronale esigilla la zona del riassorbimento.

Figura 19cPrimo premolare superiore con treradici molto divergenti tra loro che

rendono impossibile l’uso di un pernofuso.

Il perno moncone in amalgama ben siadatta all’anatomia, sigilla la camera in

tre dimensioni, elimina possibilitàdell’infiltrazione coronale e cervicale e

fornisce un’adeguata resistenza allafrattura coronale.

19a

19b

19c

tie cardiovascolari, diabete, cancro emorte precoce.Anche se sappiamo che niente può esserepubblicizzato come completamentesicuro, tuttavia l’amalgama è stata erimane un materiale sicuro, efficace eduraturo per i restauri dentali umani. Serimane ancora qualsiasi dubbio, bastipensare che questi restauri sono incapsu-lati da dei restauri metallici fusi chesono cementati dopo il restauro post-endodontico.Infine, le richieste di un’odontoiatriaestetica possono ancora essere conciliatecon queste strategie. Per i denti anterio-ri che richiedono un perno moncone,l’oro fuso rimane il materiale di scelta.Diversamente dai perni metallici nonpreziosi, il colore dell’oro tipo III o IVmima la polpa dentale e fornisce unosfondo più naturale alle corone anteriori.Inoltre, l’oro è un materiale inerte chenon va incontro ad ossidazione o corro-sione.20

In quei denti che non richiedono perni ocorone, i restauri con resine compositepossono ovviamente essere presi in con-siderazione. Le forze generate nel rapporto cuspide-fossa nelle regioni posteriori sono so-

stanzialmente ridotte o assenti nelleregioni anteriori. Inoltre, anche se lanatura igroscopica delle resine composi-te può precipitare la percolazione equindi il fallimento endodontico, l’inci-denza è più bassa.Posizionare infine il materiale a livellodel solco o al di sopra di esso, può impe-dire l’infiltrazione terziaria o cervicale.

ConclusioniL’uso di materiali igroscopici come leresine composite nei restauri post-endo-dontici, soprattutto nei denti posteriori,può essere controindicato per l’aumenta-ta porosità dei denti trattati endodonti-camente e il concomitante assorbimentodi batteri e di tossine batteriche. Inoltre,le proprietà chimiche e fisiche delle resi-ne composite appaiono incompatibilicon quelle che dovrebbe avere il mate-riale ideale per il restauro dei denti trat-tati endodonticamente.L’utilità dell’amalgama e dell’oro fusoper i restauri post-endodontici è inveceda tempo ben nota. La ricerca devecomunque continuare a valutare i nuovimateriali, che siano dimensionalmentestabili, veramente adesivi e biologica-mente compatibili.

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