master di i° livello in «gestione integrata del paziente con lesioni cutanee croniche »
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Master di I° livello in «Gestione Integrata del Paziente con Lesioni Cutanee Croniche » Dean Lesson ” L’ulcera cutanea: passato, presente e futuro ” Prof. Stefano de Franciscis . Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Dir: Prof. S. de Franciscis. LESIONI CUTANEE ieri. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Master di I° livello in
«Gestione Integrata del Paziente con Lesioni Cutanee Croniche»
Dean Lesson
” L’ulcera cutanea: passato, presente e futuro”
Prof. Stefano de Franciscis
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Dir: Prof. S. de Franciscis
LESIONI CUTANEEieri....
900.000 anni fa ha origine
L’homo erectus …. Vittima della forza gravitazionale.
Compaiono le ulcere
Nell’antico testamento si trovano descritte le caratteristiche delle ulcere cutanee.
Malati immondi ulcere essudanti e contagianti
Malati “netti” ulcere secche
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1500 a CIl Papiro di Edwin SmithProtezione delle ulcere
con cerotti ad x
Applicazione di carne fresca ad azione emostatica
Cataplasmi di miele e burro
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460 -377 a C Perihelkoon
Primo studio fisiopatologico su un gruppo di soldati
Ortostatismo
Varici
Ulcere
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200 a C
Primo tentativo di approccio terapeutico integrato
Larve per l’asportazione di materiale necrotico (“Debridment”)
Medicazione con foglie
Elastocompressione con tela cinese
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Anno Domini
25 d C
Celso introdusse il Bendaggio in rotoli di morbido lino
Eseguì interventi di chirurgia venosa ambulatoriale
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1000 d C
Avicenna e la teoria umorale
Necessità della eliminazione di umori maligni attraverso l’ulcera
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1400 d C
Primo bandaggio effettuato in senso disto – prossimale come terapia principale delle lesioni cutanee
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1700
Enciclopedia di Diderot
Grande varietà di bendaggi e medicazioni
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1824
Sir Astley Cooper(Inghilterra)
Primi studi sulla funzione valvolare e sul beneficio dei bendaggi
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1838
C. Goodyear(Inghilterra)
Inventore del gambaletto elastico con fibre intrecciate a mano
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1882
Boyer(Francia)
Primi studi sulla farmacoeconomia delle ulcere
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1885
PG Unna(Germania)
Inventò la pasta all’ossido di zinco
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1916
Homan
Descrive le Ulcere postflebitiche
Jean Cruveilhier
1800 - 1920
Si dà ampio spazio alla descrizione delle ulcere arteriose e diabetiche
Leriche
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EPIDEMIOLOGIA
La prevalenza dell’ulcere cutanee è dell’ 1 -2 % nei paesi occidentali, nella popolazione adulta.
L’ incidenza è dello 0.035 % per anno nei soggetti di età > 45 anni
Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91Fowkes FG. Epidemilogy of venous ulcer. Phlebologie 1999; 52:377-382Lees TA, Lambert D. Prevalence of lower limbs ulceration in urban health district. Br J Surg 1992;79:1032-1034
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CLASSIFICAZIONE ULCERE CUTANEE
Venose ……………….…. 70 % Arteriose ………………… 22 % Linfatiche …………..……. 0.5 % Miste (artero-venose, veno-linfatiche)
………….…..….. 5% Altre…………………..…..7.5 %
– Microangiopatiche (infiammatorie, vasocclusive)– Pressione e cause chimico-fisiche– Neuropatiche– Infettive– Metaboliche– Ematologiche– Neoplastiche
70 % 22 % 0.5 %
7.5 %
5 %
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Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91
Tempo di Guarigione
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Recidive
< 1 anno 8 % 1-5 anni 47 % > 5 anni 67
%
Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91
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impatto socio - economico
Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of health-care reforms on the cost of treatment and hospotalisation - an italian perspective.
Curr Med Res Opin. 2003; 19(8):761-9.
• IN ITALIA LA SPESA PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E’ STATA STIMATA IN 125.000.000 €/ANNO
• RAPPRESENTA 1,2% DI TUTTE LE CAUSE DI PERDITA DI GIORNI LAVORATIVI
• TRA LE CINQUANTA MOTIVAZIONI PIU’ COMUNEMENTE ADDOTTE PER L’ASSENZA TEMPORANEA DA LAVORO SI COLLOCA AL 14° POSTO
• AL 32° POSTO COME CAUSA DI DISABILITA’ PERMENENTE
COSTI DELLE ULCERE DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE (Gjöres 1988)
Stato Valuta 1974 1985
Svezia US Dollari 9 milioni 25 milioni
COSTI DELLE ULCERE DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE (Accardi 2001)
Stato Valuta 1994 1997
Inghilterra Sterline 400-800 milioni 600-700 milioni
Francia Franchi Francesi
780 milioni 2.8 miliardi
Germania Marchi 2.24 miliardi 2.6 miliardi
Spagna Pesetas 17.240 milioni -----
Svezia Lire Italiane
400 miliardi ------
Stati Uniti US Dollari --------- > 1 miliardo
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FisiopatologiaTutte le UC riconoscono un’origine ipossico-
infiammatoria
infiammazione degenerazione
viscosità cuffia fibrinica trombosi capillare
IPOSSIA
+
INFIAMMAZIONETISSUTALE
Ischemia eNecrosi
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La perfusione tessutale è la risultante del fisiologico equilibrio dinamico esistente tra
MFRS MDS
Endotelio EndotelioPiastrineLeucociti
• NO• PGI2• PGH2 *• ET-1 *• TXA-2 *• PAI-1 *• T-PA• Prot. S• Co eparinico• Isoprostani
• ET-1 *• PGH2 *• TXA-2 *• PAI-1 *• b-TG• PDGF• MDGF• PAF• Leucotrieni• Citochine• c3,c4,c5
VasodilatatoriVasocostrittori
Microvascular flow regulating system
Microvascular defence system
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Fisiopatologia
MFRSMDS
Nella ischemia si ha uno sbilanciamento dei sistemi regolatori del flusso microcircolatorio a favore di MDS che determinano fenomeni di infiammazione tissutale
ISCHEMIA MDS
Attivazione Leucocitaria
Citochine, IL 6, IL 1
Adesione tra leucociti ed endotelioFLOGOSI
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Fisiopatologia
Ischemia Transitoria Diminuzione progressiva della
tensione di ossigeno
pO2 < 20 mmHg
Alterazione dell’omeostasi microcircolatoria
(formazione di cuffie di fibrina pericapillari)
Ischemia Permanente
Ulteriore riduzione della tensione di ossigeno
pO2 < 5 mmHg
Fase Acuta
Fase Subacuta
Fase Cronica
Fibrosi e Necrosi
Reversibilità
Irreversibilità
↓ ↓ VEGF
↑ ↑ MMP
LESIONI CUTANEoggi....Fisiopatologia
Terapia Medica
Terapia Locale
Terapia Antalgica
Rivascolarizzazione Chirurgica
Chirurgia Venosa
Terapia Chirurgica Ricostruttiva
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Trattamenti attuali
2006
LESIONI CUTANEEdomani....
Nuove acquisizioni nella Ricerca di Base
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Il Miglioramento delle tecniche diagnostiche
sistemi utilizzati per la valutazione morfologica
• Sistema Stereofotografico digitale
• Possibilità di valutare lunghezza, larghezza, profondità, volume.
• Ricostruzione ed elaborazione computerizzata tridimensionale dei volumi
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• Eliminazione delle differenze dovute alla luce esterna, alla posizione ed alla qualità/tipologia dell’immagine
sistemi utilizzati per la valutazione morfologica
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Valutazione delle caratteristiche colorimetriche
Valutazione delle caratteristiche geometriche
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Studio dei Parametri numerici
• Area totale della superficie
• Area delle superfici con differenze colorimetriche
• Volume di penetrazione (calco virtuale)
Possibilità di confronto numerico per la determinazione dell’efficacia di una terapia Stot mm2
S1 mm2
S2 mm2
Data Superficie totale Superficie porzione 1
Superficie porzione 2
Volume calco virtuale
10/01/08 5 mm2 Red 1.5 mm2 Yellow 1.2 mm2 Yellow 10 mm3
06/04/08 3.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3
12/08/08 2.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3
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Data Superficie totale Superficie porzione 1
Superficie porzione 2
Volume calco virtuale
1 10/01/08 5 mm2 Red 1.5 mm2 Yellow 1.2 mm2 Yellow 10 mm3
2 06/04/08 3.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3
3 12/08/08 2.2 mm2 Red - - - - 2.9 mm3
1 2 3
Confronto numerico
LESIONI CUTANEEdomani....
dall’insorgenza alla guarigione
t0 t1
t2
t3
Superficie totale Superficie porzione 1
t0 18 mm2 Red 1.9 mm2 Yellow
t1 14 mm2 Red 2.5 mm2 Yellow
t2 9 mm2 Red 2.2 mm2 Yellow
t3 2.1 mm2 Red - -
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Project BE 96-3524 - Artificial skin
La Ingegneria dei Tessuti
La lesione cutanea è la dimostrazione della possessione, da parte della divinità.
L’ulcera cronica non deve essere curate: se invece tende alla guarigione lo sciamano provvederà a lesionare nuovamente la cute
LESIONI CUTANEEIeri …. e domani
Tapirapè(Brasile)