Med Pregl 2012; LXV (7-8): 341-345. Novi Sad: juli-avgust. 341

Uvod

Akutno krvarenje iz gornjih delova digestivnog si-stema najee je urgentno stanje sa kojim se sreu gastroenterolozi i hirurzi. Klinike manifestacije kr-varenja zavise od mesta i intenziteta krvarenja. Mani-festuje se povraanjem krvi, rektalnim krvarenjem i crnom katranastom stolicom. Endoskopska hemosta-za znaajno je unapredila prognozu ovih bolesnika, dok rano elektivno hirurko leenje kod bolesnika kod kojih nije mogue uspostaviti hemostazu endo-skopski ili kod kojih se krvarenje ponavlja, znatno smanjuje mortalitet ovih bolesnika. I pored znaajnog napretka u endoskopskom i hirurkom leenju ovih bolesnika, mortalitet u sluaju krvarenja iz gornjih di-jelova digestivnog sistema i dalje je veliki i iznosi iz-meu 6 i 15% [1]. Za procenu teine gastrointestinal-nog krvarenja i posledica na organizam, znaajniji faktor predstavlja brzina gubitka krvi, nego volumen izgubljene krvi. Gubitak krvi vei od 30% cirkuliu-

eg volumena dovodi do znaajnog pada udarnog i minutnog volumena, hipotenzijom i metabolikom acidozom, iji je stepen u korelaciji sa razvojem oka [2-5]. Uzroci krvarenja iz gornjih delova digestivnog trakta su: ulkusna bolest u 35-40%, erozije eluca i duodenuma 815%, zapaljenje sluznice jednjaka u 515%, maligniteti gornjih de lova gastrointestinalnog trakta u 1%, vaskularne malformacije 5%, retki drugi uzroci 5%. Gastrointestinalne stromalne tumore (GIST) eluca karakterie okultno krvarenje, dok se veoma retko javlja profuzno krvarenje praeno hemo-ragijskim okom [6]. GIST eluca su najei mezen-himni tumori u gastrointestinalnom traktu. Histolo-ko poreklo, klasifikacija, dijagnostiki kriterijumi za GIST, kao i njihov bioloki potencijal jo uvijek su sporni [710]. Prema podacima iz literature, u SAD se svake godine otkrije oko 5 000 novoobolelih od na-vedene bolesti [11]. Klinika slika GIST uglavnom je heterogena i zavisi od lokalizacije i veliine tumora. Za postavljanje dijagnoze GIST koristi se endoskopi-

Druga hirurka klinika1 Prikaz sluajaDruga interna klinika, odsek za onkologiju i hematologiju2 Case reportSluba za patologiju3 UDK 616.33-006-06:616-005.1Kliniko-bolniki centar Foa DOI: 10.2298/MPNS1208341LKlinika za optu i digestivnu hirurgiju, Kliniki centar Banja Luka4Katedra za farmakologiju i toksikologiju, Medicinski fakultet Foa5

MASIVNO KRVARENJE IZ GORNJIH PARTIJA DIGESTIVNOG TRAKTA UZROKOVANO GASTROINTESTINALNIM STROMALNIM TUMOROM ELUCA PRIKAZ SLUAJA

MASSIVE HEMORRHAGE OF UPPER GASTROINTESTINAL TRACT CAUSED BY GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF THE STOMACH CASE REPORT

Nenad LALOVI 1, Nikolina DUKI VLADII2, Radmil MARI1, Mirjana UK3, Milan SIMATOVI4 and Dragana JOKANOVI5

Saetak Uvod. Akutno krvarenje iz gornjih partija digestivnog sistema predstavlja urgentno stanje koje je i pored savremenih dijagnostikih metoda i leenja praeno velikom stopom mortaliteta od 6 do 15%. Moe biti uzrokovano i gastrointestinalnim stromalnim tumorima eluca koje uglavnom karakterie okultno krvarenje, dok se veoma retko javlja profuzno krvarenje praeno hemoragijskim okom. Gastrointestinalni stromalni tumori eluca najei su mezenhimni tumori u gastrointestinalnom traktu. Prikaz sluaja. U naem radu prikazali smo pacijentki-nju starosti 60 godina s profuznim krvarenjem iz eluca i klinikom slikom tekog hemoraginog oka uzrokovanim gastrointestinalnim stro-malnim tumorom. Intraoperativno, nakon uraene gastrotomije, na maloj krivini eluca naen je jajolik, prema lumenu izdignut vor, prekri-ven na nekoliko mesta ulcerisanom sluznicom, praen masivnim arterijskim krvarenjem. Na osnovu patohistolokog pregleda uz imunohisto-hemijske analize potvreno je da je re o gastrointestinalnom stromalnom tumoru eluca. Diskusija. Akutno krvarenje iz digestivnog sistema predstavlja naglo nastalo i ozbiljno stanje organizma. Urgentna ezofagogastroduodenoskopija senzitivna je i specifina dijagnostika i terapij-ska metoda izbora. Masivno krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta veoma je retko uzrokovano gastrointestinalnim stromalnim tumori-ma ija je klinika slika veoma heterogena i zavisi od lokalizacije i veliine tumora. Obilno krvarenje iz tumora indikacija je za hitnu hirurku intervenciju. Zakljuak. Prema podacima iz literature, masivno krvarenje iz gornjih partija digestivnog sistema retko moe biti izazvano ga-strointestinalnim stromalnim tumorom eluca. U radu je pokazano da obilno krvarenje iz gornjih partija digestivnog sistema moe biti uzroko-vano gastrointestinalnim stromalnim tumorom eluca. Hirurka resekcija glavni je vid leenja gastrointestinalnih stromalnih tumora digestiv-nog sistema, kao i krvarenja iz navedenih tumora nakon neuspeha endoskopske hemostaze. Kljune rei: Gastrointestinalno krvarenje + hirurgija; Gastrointestinalni stromalni tumori + patologija; Karcinomi eluca; ensko; Srednjih godina

Adresa autora: dr Nenad Lalovi, Kliniko bolniki centar Foa, 73300 Foa, Ul.Nemanjina bb, Bosna i Hercegovina, E-mail: nenad.lalovic@gmail.com.

342

ja, endoskopska ultrasonografija (EUS), kontrastna radiografija, ultrasonografija, kompjuterizovana to-mografija (CT) i nuklearna magnetna rezonancija (NMR) [11,12]. Glavni vid leenja GIST eluca jeste hirurka resekcija, kad god je to mogue [13].

Prikaz sluaja

Bolesnica stara 60 godina primljena je na Kliniku za hirurgiju Univerzitetske bolnice u Foi kao hitan sluaj radi tretmana gastrointestinalnog krvarenja sa znacima tekog hemoraginog oka. Na prijemu je bo-lesnica izrazito bleda, oroena hladnim znojem, so-mnolentna, hipotenzivna, tahikardna, oligurina. Ana-mnestiki dobijemo podatak da je bolesnica prethod-nog dana imala melenu. Negira ranije bitne bolesti. Laboratorijske analize ukazuju na leukocitozu i teku anemiju: Le:16,3 x 109/l (ref. vrednosti: 410 x 109/l); Er: 2,20 x 1012/l (ref. vrednosti: 45,5 x 1012/l); Hgb: 64 g/l (ref. vrednosti: 120180 g/l); Hct: 0,18 (ref. vred-nosti: 0,370,52); Tr: 130 x 109/l (ref. vrednosti: 140440 x 109/l). Bolesnica je smetena u jedinicu hirurke intenzivne terapije. Preduzete su mere intenzivnog le-enja i reanimacije. Plasiran je centralni venski kateter (CVK). Bolesnica je bila na kontinuiranom monitorin-gu vitalnih parametara, uz merenje satne diureze. Or-dinirana je terapija infuzionih rastvora kristaloida i koloida, transfuzije dve doze deplazmatisanih eritroci-ta i etiri doze svee zamrznute plazme (SZP), kiseo-nika terapija na masku, ampule pantoprazol, ukljue-na inotropna stimulacija dopaminom. Dva sata po pri-jemu, uraeni su kontrolni laboratorijski nalazi: Le: 20 x 109/l, Er: 2,80 x 1012/l, Hgb: 70 g/l, Hct: 0,22, Tr: 160 x 109/l. Zatim se ordiniraju jo dve doze deplazmatisa-nih eritrocita i etiri doze SZP. Deset sati nakon prije-ma ponovo su uraeni laboratorijski nalazi koji su ukazivali na poveanje vrednosti odreivanih parame-tara krvne slike: Le: 22,7 x 109/l, Er: 3,10 x 1012/l, Hgb: 80 g/l; Hct: 0,28, Tr: 180 x 109/l. Nakon hemodinami-ke stabilizacije bolesnice 11 h nakon prijema postavlje-na je indikacija za ezofagogastroduodenoskopiju. Na osnovu gastroskopskog pregleda potvreno je da je lu-men eluca ispunjen veom koliinom krvi te nije bilo mogue verifikovati mesto krvarenja. Postavljena je indikacija za hitan operativni zahvat. Intraoperativno, nakon uraene gastrotomije na maloj krivini eluca, naen je jajolik, prema lumenu izdignut vor, veliine 6 x 4,4 cm, prekriven sluznicom koja je na nekoliko mesta ulcerisana, praen arterijskim krvarenjem. Ura-ena je resekcija eluca po metodi Billroth I. Intraope-rativno je uzet iseak tumorskog tkiva i poslat na pato-histoloku analizu. Biopsija ex tempore ukazala je na to da je re o mezenhimalnom tumoru eluca. Pacijen-tkinja je posle operacije vraena u jedinicu intenzivne

terapije. U daljem postoperativnom toku bolesnica je hemodinamiki i cirkulatorno stabilna, respiratorno suficijentna, sa urednom diurezom. Nakon uspostav-ljanja peristaltike, zapoeto je s peroralnim unosom tenosti i hrane. Abdominalni drenovi odstranjeni. U toku hospitalizacije postoperativno bolesnica je dobila jo dve doze deplazmatisanih eritrocita i etiri doze SZP, uz adekvatnu supstitucionu terapiju. Na osnovu patohistolokog pregleda uz imunohistohemijske ana-lize potvreno je da je re o gastrointestinalnom stro-malnom tumoru eluca, niskog stepena maligniteta.

U prvoj godini postoperativno bolesnica je kontro-lisana svaka tri meseca. Na kontrolnoj ezofagogastro-duodenoskopiji uraenoj tri meseca nakon operacije sluznica eluca i duodenuma bez patolokih promena, anastomoza uredna. etvrtu godinu nakon operacije bolesnica ponovo hospitalizovana na Klinici za hirur-giju Univerzitetske bolnice u Foi radi tretmana apsce-sa prednjeg trbunog zida na mestu ranije uraene la-parotomije. Uraena je apscesotomija i drenaa apsce-sa prednjeg trbunog zida. Tokom hospitalizacije ura-en je CT pregled abdomena, EUS i gastroskopija, na kojima nema znakova recidiva osnovne bolesti.

Diskusija

Gastrointestinalno krvarenje oznaava pojavu krvi u digestivnom sistemu. Moe biti akutno i hronino. Gastrointestinalno krvarenje delimo na ono iz gornjeg i donjeg dela digestivnog trakta. Treitzov ligament ini prirodnu granicu gornjeg i donjeg dela digestiv-nog trakta, na osnovu koje je napravljena ova podela. U 80% sluajeva krvarenje potie iz gornjeg dela di-gestivnog trakta, a u 20% iz njegovog donjeg dela i to u 2% sluajeva iz jejunuma i ileuma, dok je preostalih 18% iz debelog creva. Gubitak krvi vei od 30% cir-kuliueg volumena rezultira znatnim padom udar-nog i minutnog volumena, hipotenzijom i metaboli-kom acidozom iji je stepen u korelaciji s razvojem oka [25]. Bolesnici koji krvare iz gastrointestinal-nog trakta zahtevaju brz i ciljan dijagnostiki postu-pak kako bi se utvrdio intenzitet i brzina krvarenja, hemodinamika stabilnost, te stepen hitnosti s obzi-rom na prirodu krvarenja. Ciljani dijagnostiki po-stupci podrazumevaju fizikalni pregled (digitorektal-ni pregled), merenje vitalnih znakova te indirektnih znakova obima krvarenja (bledilo koe i vidljivih slu-znica, stanje svesti) [14,15]. Neophodno je odrediti osnovne laboratorijske analize (kompletnu krvnu sli-ku, koagulacioni status, krvnu grupu, vrednosti gli-kemije, uree i kreatinina). Cilj terapije je hemodina-mika stabilnost pacijenta, adekvatna oksigenacija tkiva i odravanje diureze. U proseku, kod 80% bole-snika nastane spontano zaustavljanje krvarenja bez ponovnog krvarenja [16,17]. Najvei procenat morbi-diteta i mortaliteta deava se u preostalih 20% pacije-nata koji kontinuirano ili ponavljano krvare [18]. Osnovi ciljevi terapije su: a) hemodinamika stabilnost bolesnika, b) zaustavljanje krvarenja, c) spreavanje ra-nog ponovnog krvarenja tokom iste hospitalizacije, unutar 72 sata po prijemu u bolnicu i d) spreavanje

SkraeniceGIST gastrointestinalni stromalni tumorEUS endoskopska ultrasonografijaCT kompjuterizovana tomografijaNMR nuklerana magnetna rezonancijaEGD ezofagogastroduodenoskopijaKIT transmembranski receptor tirozin kinaze

Lalovi N, i sar. Gastrointestinalnim stromalnim tumorom eluca

Med Pregl 2012; LXV (7-8): 341-345. Novi Sad: juli-avgust. 343

kasnog ponovnog krvarenja nakon otpusta iz bolnice. Urgentna ezofagogastroduodenoskopija (EGD) senziti-van je i specifian dijagnostiki i terapijski metod iz-bora. EGD se mora uraditi u ranoj fazi krvarenja ili unutar 24 h od poetka krvarenja. U tom periodu mo-gue je otkriti do 90% (7690%) uzroka krvarenja iz gornjih delova digestivnog sistema. Rana, urgentna EGD kombinovana s hemostazom smanjuje incidenci-ju recidiva krvarenja, utie na vee preivljavanje bole-snika, skrauje vreme bolnikog leenja i utroak krvi i krvnih derivata [18,19]. Pored toga, ukoliko je krvare-nje spontano stalo, pomou endoskopskog pregleda mogue je proceniti rizik od ponovnog krvarenja. U terapiji krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta koriste se lekovi koji smanjuju sekreciju hlorovodoni-ne kiseline (inhibitori protonske pumpe), somatostatin i antifibrinolitika terapija. Ukoliko se hemostaza ne moe postii na neki od gore spomenutih naina, osnovni vid konane kontrole krvarenja jeste hirurgija.

Aktuelne indikacije za hirurko leenje su:1. Neuspena inicijalna endoskopska hemostaza2. Prevencija ivotno ugroavajueg ponovljenog

krvarenja kod visokorizinih pacijenata (rana elektiv-na hirurka intervencija)

3. Drugo ponovljeno krvarenje unutar 72 h od ini-cijalne hemostaze.

Neuspeh inicijalne endoskopske hemostaze naj-vanija je indikacija za hirurko leenje koje u ovom sluaju mora biti sprovedeno kao hitno i gde svako odgaanje moe ugroziti bolesnika.

Gastrointestinalni tumori eluca najei su meze-nhimni tumori gastrointestinalnog trakta [7]. Naje-e su lokalizovani na elucu (6070 %), tankom cre-vu (2030%), kolonu i rektumu (5%) i jednjaku (5%). Retko GIST mogu biti lokalizovani u retroperitoneu-mu, omentumu i mezenterijumu [20]. Termin GIST uveli su Mazur i Clark 1983. godine da bi opisali jed-nu heterogenu grupu neepitelnih tumora graenih od vretenastih ili epiteloidnih elija koje mogu biti nedi-ferentovane ili imati karakteristike miinih ili ner-vnih elija [21]. GIST potiu od intersticijalnih, pej-smejker Kahalovih (Cajalo) elija koje ulaze u sastav autonomnog nervnog sistema gastrointestinalnog trakta i zaduene su za regulaciju motiliteta creva. Najznaajniji imunohistohemijski marker GIST-a je trasmembranski receptor tirozin kinaze (KIT) koji je pozitivan u oko 95% sluajeva. C-kit gen kod oveka nalazi se na hromozomu broj 4 i kodira KIT. U prte-klih nekoliko godina GIST su postali prototip neo-plazme koja odgovara na terapiju usmerenu protiv jednog ciljnog molekula KIT (CD 117) koji indukuje elijsku proliferaciju. Osim CD 117, drugi esto pri-sutni imunohistohemijski markeri kod GIST jesu CD 34 (pozitivan u 5070% sluajeva), SMA-smooth muscle actin (pozitivan u oko 20% sluajeva) i S-100 protein (pozitivan u oko 30% sluajeva) [20,22]. Kli-nika slika GIST moe biti veoma heterogena i zavisi od njegove lokalizacije i veliine. Tumori manjih di-menzija uglavnom su asimptomatski i otkrivaju se sluajno pri ultrazvunom pregledu abdomena ili kao uzgredan nalaz u toku operacije. Tumori veih di-

menzija uglavnom su simptomatski, a simptomi su najee posledica krvarenja ili prisustva tumorske mase, kao to su opstrukcija, disfagija, abdominalni bol i drugi [23]. Najea manifestacija GIST eluca jeste okultno krvarenje, ree manifestno krvarenje. Obilno krvarenje iz tumora retka je indikacija za hit-nu hirurku intervenciju kao to je u sluaju bolesnice prikazane u naem radu. Tip GIST glavni je faktor koji utie na preivljavanje, pojavu metastaza i recidiv primarnog oboljenja. Najvaniji morfoloki parametri biolokog potencijala GIST jesu veliina tumora (maksimalni prenik u milimetrima) i mitotski indeks [24].

Za postavljanje dijagnoze GIST koriste se endo-skopija, EUS, kontrastna radiografija, CT i NMR. Po-zitronska emisiona tomografija (PET) najee se ko-risti u proceni efekta specifine terapije [20]. U veini sluajeva dijagnoza GIST postavlja se na osnovu pa-tohistolokog pregleda tumora odstranjenog nakon hirurke resekcije.

Glavni vid leenja GIST predstavlja hirurka re-sekcija kad god je to mogue. Izbor hirurke procedu-re zavisi od veliine i lokalizacije tumora, kao i adhe-rentnosti za okolne organe. Resekciona margina nije jasno definisana, ali se smatra da je dovoljna procena hirurga da je ona zdrava. Kod malih i dobro ogranie-nih tumora indikovana je klinasta resekcija. Disekcija limfnih vorova kod GIST nije obavezna jer se meta-staze u limfnim vorovima javljaju veoma retko i to u stadijumu uznapredovale bolesti [25]. Kod 8090% pacijenata sa GIST eluca mogua je Ro resekcija. Kod oko 4% pacijenata u trenutku operacije postoje metastaze na jetri, a peritonealna diseminacija javlja se znatno ree. Petogodinje preivljavanje pacijenata s resektabilnim, primarnim GIST iznosi 4865%, dok medijana preivljavanja kod neresektabilnih tumora iznosi manje od deset meseci [26]. Konvencionalna hemio i radio terapija neefikasne su u leenju GIST. U novije vreme selektivni inhibitor tirozin kinaze ima-tinib mesilat (Glivece) uspeno se koristi u leenju ne-resektabilnih i metastatskih GIST. Leenje GIST po-drazumeva uzajamnu primenu hirurgije i molekular-ne terapije to predstavlja temelj za unapreenje lee-nja i drugih solidnih tumora.

Zakljuak

Prema podacima iz literature masivno krvarenje iz gornjih partija gastrointestinalnog sistema retko moe biti izazvano gastrointestinalnim stromalnim tumorom eluca. Klinika slika gastrointestinalnog stromalnog tumora eluca moe biti veoma heteroge-na i zavisi od njegove lokalizacije i veliine, a tumo-ri veih dimenzija uglavnom su simptomatski. Naj-ea manifestacija gastrointestinalnog stromalnog tumora eluca jeste okultno krvarenje, ree manifes-tno krvarenje. Obilno krvarenje iz tumora retka je indikacija za hitnu hirurku intervenciju kao to je u sluaju bolesnice prikazane u naem radu. Glavni vid leenja GIST eluca predstavlja hirurka resekci-ja kad god je to mogue.

344

1. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995;311:222-6.

2. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF, Rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Am-sterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Ga-stroenterol. 1997;92:236-43.

3. Zimmerman J, Siguencia J, Tsvang E, Beeri R, Arnon R. Predictors of mortality in patients admitted to hospital for acute upper gastrointestinal hemorrhage. Scand J Gastroenterol. 1995;30: 327-31.

4. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Risk assessment following acute gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38:316-21.

5. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1997;41:606-11.

6. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M, Andersson LC, Tervahartiala P, Tuveson D. Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med. 2001;344:1052-6.

7. Bucher P, Taylor S, Villiger P, Morel P, Brundler MA. Are there any prognostic factors for small intestinal stromal tumors? Am J Surg. 2004;187:761-6.

8. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recu-rrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg. 2000; 231:51-8.

9. De Silva CM, Reid R. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): C-kit mutations, CD117 expression, differential diagnosis and targeted cancer therapy with Imatinib. Pathol Oncol Res 2003; 9(1):13-9.

10. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002;33(5):459-65.

11. Fujimoto Y, Nakanishi Y, Yoshimura K, Shimoda T. Clini-copathologic study of primary malignant gastrointestinal stromal tumor of the stomach, with special reference to prognostic factors: analysis of results in 140 surgically resected patients. Gastric Can-cer. 2003;6(1):39-48.

12. JP, Choudry U, Muzikansky A, Yeap BY, Souba WW, Ott MJ. The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch Surg. 2001;136:383-9.

13. Kindblom LG, Meis-Kindblom JM, Bumming P. Incidence, prevalence, phenotype and biologic spectrum of gastrointestinal stromal cell tumors (GIST): a population based study of 600 cases. Ann Oncol 2002;138(Suppl 5):157-60.

14. Bordley DR, Mushlin AI, Dolan JG, Richardson WS, Barry M, Polio J, et al. Early clinical signs identify low-risk patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. JAMA. 1985; 253:3282-5.

15. Cameron EA, Pratap JN, Sims TJ, Inman S, Boyd D, Ward M, et al. Three-year prospective validation of a pre-endoscopic risk stratification in patients with acute upper-gastrointestinal haemorr-hage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:497-501.

16. Cebollero-Santamaria F, Smith J, Gioe S, Van Frank T, Mc Call R, Airhart J, et al. Selective outpatient management of upper gastrointestinal bleeding in the elderly. Am J Gastroenterol 1999;94: 1242-7.

17. Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, Kolz CS, Barnhart BA, Wong RC. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001;53:6-13.

18. Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, Harper DL, Ro-senthal GE. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999;49:145-52.

19. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974;2:394-7.

20. Kindblom LG. Gastrointestinal stromal tumors; diagnosis, epidemiology, prognosis. Chicago: ASCO Annual Meeting; 2003.

21. Kinoshita K, Isozaki K, Tsutsui S, Kitamura S, Hiraoka S, Watabe K, et al. Endoscopic ultrasonography guided fine needle as-piration biopsy in follow-up patients with gastrointestinal stromal tumours. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003;15:1189-93.

22. Kwon SJ, Korean Gastric Cancer Study Group. Surgery and prognostic factors for gastric stromal tumor. J Surg. 2001; 25:290-5.

23. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors: reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol. 1983;7:507-19.

24. Nowain A, Bhakta H, Pais S, Kanel G, Verma S. Gastroin-testinal stromal tumors: clinical profile, pathogenesis, treatment strategies and prognosis. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:818-24.

25. Strickland L, Letson GD, Muro-Cacho CA. Gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control 2001;8(3):252-61.

26. Vukovi M, Moljevi N, Krivokua D. Gastrointestinalni stromalni tumor: prikaz sluaja. Med Pregl 2006;59(9-10):487-9.

Literatura

Lalovi N, i sar. Gastrointestinalnim stromalnim tumorom eluca

Med Pregl 2012; LXV (7-8): 341-345. Novi Sad: juli-avgust. 345

Summary

Key words: Gastrointestinal Hemorrhage + surgery; Gastrointestinal Stromal Tumors + pathology; Stomach Neoplasms; Female; Middle Aged

Introduction Acute bleeding from the upper gastrointestinal system is a medical emergency which is followed by high mortality rate, ranging from 6 to 15% in spite of modern diagnostic methods and treatment. Bleed-ing from the upper gastrointestinal system may be caused by gas-trointestinal stromal tumors of the stomach, which are mainly char-acterized by occult bleeding, while profuse bleeding rarely occurs accompanied by hemorrhagic shock. Gastrointestinal stromal tu-mors of stomach are the most common mesenchimal tumors of the gastrointestinal tract. Case ReportIn our study we showed a 60-year-old female patient with profuse bleeding from the stomach and the clinical picture of severe hemor-rhagic shock, caused by gastrointestinal stromal tumor. An ovoid junction, raised towards the lumen, covered with ulcerated mucosa in several places and followed by massive arterial bleeding was found intraoperatively, after the performed gastrotomy. Histopatho-logical examination with immunohistochemical analysis confirmed that this was a gastrointestinal stromal tumor of the stomach.

DiscussionAcute bleeding from the digestive system is a sudden and serious condition of the body. Urgent esophagogastroduodenoscopy is a sensitive and specific diagnostic and therapeutic method of choice. Massive bleeding from the upper gastrointestinal tract is very rarely caused by gastrointestinal stromal tumors, whose clinical picture is very heterogeneous and depends on tumor size and location. Abundant bleeding from the tumor is an indication for urgent surgical intervention.ConclusionAccording to the literature massive hemorrhage of the upper di-gestive system can rarely be caused by gastrointestinal stromal tumor of the stomach. It is shown that abundant hemorrhage of the upper digestive tract can be caused with gastric gastrointesti-nal stromal tumor. Surgical resection is the main form of treat-ment of gastrointestinal stromal tumors of the digestive system and bleeding from these tumors caused by failure of endoscopic hemostasis.

Rad je primljen 13. V 2011.Prihvaen za tampu 1. VII 2011.BIBLID.0025-8105:(2012):LXV:7-8:341-345.