masivna proteinurija 40 mg/m2/h ili …cushing sindrom teške infekcije 4 2 37% 33% 41% 31%...
TRANSCRIPT
MASIVNA PROTEINURIJA ≥ 50 mg/kg /24 h ≥ 50 mg/kg /24 h ≥ 40 mg/m2/h ili> 2 mg/mg (>200 mg/mmol) proteini/kreatinin urinaHIPOALBUMINEMIJA (< 25 g/l)EDEMI EDEMI HIPERLIPIDEMIJA
PRIMARNISEKUNDARNI
UUzrok bolesti zrok bolesti nije difinsanj
IncidencaIncidenca2/100 000 dece (Evropa i Severna Amerika)( p )32 novih bolesnika godišnje u Srbiji
PrevalencaPrevalenca16/100 000 dece256 bolesnika < 19 godina u Srbijig j
MCNS 84,5%
FSGS 9,5%INS
MzGN 2,5%INS
Ostali 3 5%Ostali 3,5%
I i l S d f Kid Di i Childh d (ISKDC)International Study of Kidney Disease in Childhood (ISKDC)
1970 ( 473 dece)
O O O S C ČIMUNOMODULATORNA, SPECIFIČNA
SIMPTOMATSKA NESPECIFIČNASIMPTOMATSKA, NESPECIFIČNA
Steroid senzitivan (SSNS)S id i (S S)Steroid rezistentan (SRNS)
MCNS * 94 %
FSGS * 19,5 %
MzPGN ** 28 %
* ISKDC 1981; ** Waldherr Habib 1987 ISKDC, 1981; Waldherr, Habib,1987
7 dana edemii ij 000 /24 h Proteinurija 1000mg/24 h, nema
hematurijusCr 36 μmol/lKrvni pritisak 80/60 mm HgKrvni pritisak 80/60 mm Hg
Lečenje M.N. Lečenje M.N.
Kortikosteroidi , dužina terapijeKortikosteroidi , dužina terapije??, p j, p j
ISKDC, Internacionalni
1971
APN, Njemačka 1991
BAPN, Engleska1994
NFK, USA2000
1971
60 mg/m2/24h 60 mg/m2/24h 60 mg/m2/24h 60 mg/m2/24h 4 nedelje 6 nedelja do remisije do remisije
ili 4-6 nedelja
40 mg/m2/intermitentno
40 mg/m2/48h4 nedelje
40 mg/m2/48h4 nedelje
40 mg/m2/48hsa postepenim
(3/7 dana) 4 nedelje
smanjenjem 4-6nedelja
Kortikosteroidna terapija počtka SSNS, koliko dugo?
2000200015%: na 24 h do remisije, a potom smanjenje 4 do 16 n
20092009
13%: 8n (4 n/ 24 h+ 4n/48h)36%:8n+smanjenje 2-12n
7%: 12n (6n/24h+6n/48h)7%: 12n (6n/24h+6n/48h)14%:12n+smanjenje 1-20n14%:12n+smanjenje 1-20n15%:drugi
50% 8 n, 21% 12 n50% 8 n, 21% 12 n
50 % 12 n50 % 12 n14 % 8 n 14 % 8 n
Lande&Leonard Pediatr Nephrol 2000;14:766-769 MacHardy N et al, Pediatr Nephrol 201014 % 8 n, 14 % 8 n,
24 studije 24 studije, 1726 dece
7 studija, 481 dece
A) Duže lečenje: 3-7 m pronizon 2922 -5235 mg/m²
B) Kraće lečenje 2 m B) Kraće lečenje, 2 m, pronizon 2240 mg/m²
Duža terapija manji rizik za recidive za 6
imeseci !APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988
žDuža terapija manji rizik za recidive u toku 12-24 meseci !
RR =1.26 - 0.112 trajanjer² = 0 56r 0.56P = 0.03
Relativni rizik za recidive se smanjuje sa produženjem kortikosteroidne terapije
APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988
RR = 1.65 doza - 0.00025r² = 0.70P = 0 01P = 0.01
Relativni rizik za recidive opada sa povećanjem doze kortikosteroida
APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000; Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988
RR = 0.145 + 0.000695 doza/trajanjer² = 0.34P = 0.13
(mg/m²/m)
Smanjenje rizika za recidive je vezano prvenstveno za produženje trajanja terapije
APN1988; APN1993; Bagga 1999;Hiraoka 2000;Jayantha 2002a; Ksiazek 1995; Norero 1996; Ueda 1988
ako je trajanje terapije jednakoRR 0.59, 95% CI 0.42 to 0.84RR 0.59, 95% CI 0.42 to 0.84
Hiraoka 2000; Pecoraro 2004
Lečeni 2 meseca Za dodatnih 1 mesec Za dodatnihterapije 5 meseci terapije
Učestalost recidiva ako Smanjenje učestalosti Učestalost recidiva ako se leče 2 meseca recidiva za svaki
dodatni 1 mesec terapije
se leči dodatnih 5 meseci(ukupno 7 meseci)
80% 9% 35%
60% 7% 25%60% 7% 25%
40% 4% 20%
20% 2% 10%
10% 1% 5%
Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11; © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Neželjeni efekti Broj studija Duga StandardnaCushing sindrom
Teške infekcije
4
2
37%
33%
41%
31%j
Hipertenzija 7 11% 6%
Oftalmološke
Zastoj u rastu
6
4
5%
5%
5%
11%
Psihološki
O t
4
2
4,5%
0 8%
2,1%
4 5%Osteoporoza 2 0,8% 4,5%
Kumulativna doza steroida i neželjeni efekti se nisu lik li i dj k ć i d ž l č j !
Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11; © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
razlikovali izmedju kraćeg i dužeg lečenja !
Pronizon ≥ 3 meseca manje recidiva u toku 12-24 meseci i Pronizon ≥ 3 meseca, manje recidiva u toku 12-24 meseci i dokazan benefit od produžetka terapije do 7 meseciAko je bazalni rizik od 60% pri terapiji od 2 meseca pronizona, d i i 4 d lj lt ti i d 6 i j j dnevni pronizon 4 nedelje + alternativni od 6 meseci smanjuje broj recidiva za 33%6 meseci terapije u odnosu na 3 meseca smanjuje rizik za 6 p j 3 j jrecidive bez povećanja broja neželjenih efekataSmanjenje rizika za recidive je u korelaciji sa dužinom trajanja terapije i celokupnom dozom kortikosteroidaterapije i celokupnom dozom kortikosteroidaDnevna, jedna ili više doza, jednako efikasno
Hodson E, Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children (Review) 11; © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Kome koristi intenzivnija steroidna Kome koristi intenzivnija steroidna terapija početka SSNS?
Intenzivnija imunosupresivne terapija na početku SSNS (CsA+ pronizon 3 meseca : početku SSNS (CsA+ pronizon 3-meseca : pronizon sam) stabilnija remisija u toku 2 godine samo kod dece< 6 godinagodine samo kod dece< 6 godina[Hoyer PF, Brodehl J (2006) J Am Soc Nephrol 17:1151–1157]
Duža kortikosteroidna terapija ima korist samo kod dece < 3 godine [Hiraoka M, et al;, (2003) Am JKidney Dis 41:1155–1162 ]
Dalja ispitivanja ?Dalja ispitivanja ?
Pronizon 60mg/m2/24 h u toku 4 nedelje; remisijaAlternativno smanjenje doze u toku 5 meseciSveukupno 6 meseci terapije pronizonomRecidiv 2 meseca posle prestanka terapijeJoš 3 recidiva u toku narednih 12 meseciN ž lj i f kti C hi i d + Neželjeni efekti: Cushing-ov sindrom + hipertenzija
??Dalje lečenje??CYC,CHL, Levamisol, CsACYC,CHL, Levamisol, CsA??
ČČestiesti recidivrecidivi (ČRNS)i (ČRNS)ČČestiesti recidivrecidivi (ČRNS)i (ČRNS)
≥ 2 recidiva za 6 meseci po ≥ 2 recidiva za 6 meseci po incijalnom lečenju
ili
4 idi t k 12 i≥ 4 recidiva u toku 12 meseci
R idi i t j t k j jRecidivi nastaju u toku smanjenjapronizona
iliu toku 14 dana po prestanku lečenjau toku 14 dana po prestanku lečenja
Alternativna terapija je efikasnija nego intermitentna (3/7 d) u održavanju intermitentna (3/7 d) u održavanju remisijeDnevna jedna doza u alternativnom režimu efikasnija od više podeljenih j p jdnevnih doza
Alternativna pronizonska terapija sa p p jsmanjivanjem doze različitom brzinom ?Dodatak dnevnog pronizona u toku Dodatak dnevnog pronizona u toku respiratorne infekcije smanjuje rizik od recidiva (Mattoo 2000) (MD -3 30, 95% CI -recidiva (Mattoo 2000) (MD 3.30, 95% CI 4.03 to -2.57)Supstitucija kortizolom (5mg/dan) kod dece Supstitucija kortizolom (5mg/dan) kod dece sa post-pronizonskom adrenalnom insuficijencijom smanjuje broj recidiva (Leisti insuficijencijom smanjuje broj recidiva (Leisti 1978)
Efik t d fl k t d iEfikasnost deflazokorta u odnosu na pronizonSmanjuje broj bolesnika koji recidivišu u toku terapije : RR 0 44 95% CI 0 25 do 0 78terapije : RR 0.44, 95% CI 0.25 do 0.78Smanjuje neželjene efekte (MD -1.90, 95% CI -2.77 do -1 03) bez značajnih (Broyer 1997) do 1.03) bez značajnih (Broyer 1997) Potrebna dalja ispitivanja
Efikasnost ivMP u odnosu na peroralni pronizonNema razlike u broju recidiva ( RR 1 06 95% CI 0 75 Nema razlike u broju recidiva ( RR 1.06, 95% CI 0.75 - 1.53) (Imbasciali 1985)Manja celokupna doza kortikosteroida sa ivMP Manja celokupna doza kortikosteroida sa ivMP (Imbasciali 1985)
•3 randomizirane studije, CyC smanjuje RR za recidiv na 0,443 randomizirane studije, CyC smanjuje RR za recidiv na 0,44•2 male studije sa CHL, RR 0.13
•CyC:CHL bez značajne razlike (Njemačka studija)•1 randomizirana studija nema razlike izmedju 8 i 12 nedelja CyC
C CCyC
Rane studije remisija 67%j ij 39 d ć j 8 diNajnovija: 139 dece, praćenje 8 godina
- U toku 2 godine remisija u 35%g j- U uzrastu >18 godina, 25% imaju još uvek recidive uvek recidive
Kyrieleis HA, et al. Am J Kidney Dis 2007; 49:592–597
CyC CyCPer os: Iv
Neposredni efekat bolji kod iv; (srednji period bez recidiva veći period bez recidiva veći
(360±88: 96±88)Dugotrajni efekat bez značajne razlike
(< 20% u remisiji > 2 godine)(< 20% u remisiji > 2 godine)Blaži tok NS kod iv i bolja komplijantnost
Neželjeni efekti CHL % CyC %j % y %
SmrtInfekcije
1,16
0,81,5j
MalignitetKonvulzijeL k ij
0,63,432
1,2 033Leukopenija
TrombocitopenijaAlopecija
3262
33218Alopecija
Cistitis20
182
Latta et al, Pediatr Nephrol 2001;16:271-282
Rizik za Rizik za No od 100 No od 100 No od 100 No od 100 Rizik za recidiv pod steroidima
Rizik za recidiv posle CyC
No od 100 lečenih koji imaju korist
No od 100 sa ozbiljnom infekcijom
No od 100 sa cistitisom
No od 100 sa alopecijomsteroidima korist infekcijom m
100% 40% 60 2 2 18100% 40% 60 2 2 18
70% 28% 42 2 2 18
50% 20% 30 2 2 18
CyC: RR 0,44; 95% CI 0,26-0,73
C A ČRNS/SZNSCsA za ČRNS/SZNS
Efikasan u 90% jer ih održava u remisiji ili znatno smanjuje učestalost recidiva j jEfekat prolazan, nema dokaza da je broj recidiva po prekidu terapije manji U odnosu na alkilirajuće lekove, manje uspešan u održavanju duže remisijeP i k d b l ik k ji i ljiliPrimena kod bolesnika koji su ispoljiliizraženu steroidnu toksičnost, a prethodnosu već lečeni alikilirajućim lekovimasu već lečeni alikilirajućim lekovima
Neželjeni efekti Ciklosporin%
Hipertrofija gingiva 28p j g g
Hirzutizam
Hi t ij
34
4Hipertenzija
Smanjena funkcija
4
9
bubrega
Cochrane database of systemic reviews 2001
D 2 2 5 /k /48h k i l 150Doza: 2–2.5 mg/kg/48h, maksimalno 150 mg.Neželjeni efekti : neutropenija, raš, kožni vaskulitis i gastrointestinalne
tegobe. Nema ga na tržištu! Evropska studija Elmisol?
Azotioprin & pronizon: pronizon
Mizorbine: placebo
2 studije, 60 dece 1 studija; 197 dece2 studije, 60 deceZa 6 meseci
RR 0 90; 95%CI 0 59 1 38
1 studija; 197 deceKumulativna remisijaH d ti 0 79RR 0,90; 95%CI 0,59-1,38 Hazard ratio 0,7995% CI 0,57-1,08;
0 13Nije efikasan!
p=0,13
Nije dokazan bolji efekat u odnosu na placebo!
Dokazana koristC C 2 3 /k /d t k 12 (8) d ljCyC 2-3 mg/kg/dan u toku 12 (8) nedelja
CHL 0,2 mg/kg/dan u toku 8 nedeljaCsA 5 mg/kg/danCsA 5 mg/kg/dan
Levamisol 2,5 mg/kg/48hBez definitivnih stavovaBez definitivnih stavovaBez definitivnih stavovaBez definitivnih stavova
MycophenolateIv CyC ili CsAIv CyC ili CsA
TacrolimusNe koristeNe koriste
AzotioprinMizorbine
Alternativna terapija za ČRNS/SZNS
Lek Korist Problem KomentarLevamisol Niska toksičnost Manje efikasan kod
SZNSNema ga na tržištu
Prva opcija kod manje teških bolesnika
Nema ga na tržištu
CyC Kratko lečenje može rezultirati dugotrajnom
i ij
Kumulativna toksičnost, posebno sterilitet
Efikasniji kod starije dece i devojčica
remisijom
MPA Nije nefrotoksičan Manje efikasan od CsAMPA zavisnost
Alternativa CsA
Dugotrajni efekat?
CsA Efikasan kod CsA zavisnost Smanjiti na najnižu CsA Efikasan kodteške SZNS
CsA zavisnostNefrotoksičnost
Smanjiti na najnižu efektivnu dozu
Tacrolimus Efikasan kodt šk SZNS
Tacrolimus zavisnostD t j i f k t
Smanjiti na najnižu f kti dteške SZNS Dugotrajni efekat
nepoznatefektivnu dozu
Rituximab Efikasan kod Dugotrajni efekat Nepoznat % bolesnika teške SZNS
g jnepoznat
psa dugotrajnom remisijom
Roditeljima predočene koristi/neželjeni efekti od CyC u toku 8 nedelja i CsA efekti od CyC u toku 8 nedelja i CsA kontinuiranoOdl čili C AOdlučili se za CsAUveden CsA 5 mg/kg/24 RemisijaRemisija
STEROID REZISTENTAN INSSTEROID REZISTENTAN INS
Nema odgovora u toku 8 nedeljakortikosteroidne terapije (pronizonkontinuirano 4 nedelje 60 mg/m2/24h + 4 kontinuirano 4 nedelje 60 mg/m2/24h + 4 nedelje 40 mg/m2/48h,(ISKDC)
Nema odgovora u toku 4-6 nedelja kontinuirane steroidne terapije (pronizon 60
/ 2/24h k i l 80 /24h) 3 mg/m2/24h, maksimalno 80 mg/24h) + 3 doze MP methylprednisolona (1 g/1.73 m2/dozi)(Niaudet )m2/dozi)(Niaudet )
Dečak, upućen iz regionalne pedijatrijske ustanove4 nedelje pre: pojava edema, proteinurija 90 mg/m²/h, hipalbuminemija 16,7 g/l i hi h l t l ij 9 8 l/lhiperholesterolemija 9,8 mmol/lPočetna dijagnoza: INSTh i 60 / 2/d 4 d ljTh: pronizon 60mg/m2/d 4 nedelje+ 3 iv MP/48hN d J š k t j d i Nema odgovora: Još uvek traju edemi, proteinuria 60 mg/m²/h
Odgovor na indukcionu terapiju
Broj bolesnika
Smrtni ishod P
broj %
Inicijalno reagujuBez ranih 283 1 0,4Bez ranih recidiva
283 1 0,4
Rani recidivi 63 4 6,3 <0,005I i ij l 27 5 5 0 00050 0005Inicijalnorezistentni
27 5 5 <0,0005<0,0005
Celokupno 373 10 10
Proteinurija > 40 mg/m2/h Uzrast > 1 i < 10 godina ?Proteinurija > 40 mg/m2/h
Hipalbuminemija < 25 g/l
Edemi
Uzrast > 1 i < 10 godina ?
Sekundarni nefrotski sindrom ?
Sindromski nefrotski sindrom ?
ne da
Početna Th:Renalna biopsija
Dalja dijagnostika?
pronizon p.o.60 mg/m2/dan u 3 doze
Nema remisije u toku 4 nedelje (~10%)
Remisija u toku 4 nedelje(~90%)
Dalja dijagnostika?
Dalja terapija ?
Steroid sensitiveni nefrotiski sindrom
Primarni steroid rezistentni nefrotski sindrom
1. <1 god uzrast na početku > 10 godina
2. SZNS i SRNSTERAPIJA
3. Glomerulska makrohematurija ili stalna mikrohematurija
4. Imunološki /serološki testovi +5. Stalna bubrežna insuficijencija6. Pre početka lekova koji imaju
nefrotoksično dejstvo
edemi1. NaCL↓, H2O↓2. Furosemid p.o. 2-6 mg/kg/d 3-4 doze na dan3. Furosemid iv, sa ili bez hidrohlortiazida,
i l ktspironolakton4. 20% albumin (1g/kg 2-4 h) + Furosemid (1-2 mg/kg
iv) kod teže hipoalbuminemije
infekcije (septikemija/peritonitis), rani antibiotski tretman, vakcinacija protiv meningokoka/pneumokoka i varičele
Hipovolemijski šok i nefrotska kriza
Umereno smanjenje volumena, kontrola TT, vodenog balansa, krvnog pritiska, hemofiltracija
Hiperkoagulabilnost
Hiperlipidemija
ne mobilizacija, ne centralne venske linije, aspirin, heparin
U h ič i l č j i tili i i ( t ti i)Hiperlipidemija
Hipertenzija
U hroničnim slučajevima, antilipemici (statini)
ACEI i ARB
Hronična bubrežna insuficijencija
Konzervativni tretman, dijaliza i transplantacija
ciklosporin Apronizon ACE‐inhibitori
methyl‐prednizolon
Ciclofosfamid
mikofenolat takrolimusplasmaferezarituximab
51
mikofenolat rituximab
Izbor lekova/tretmana
O l i lkili j ći i
Nedostatak pouzdanih dokaza iz literatureMali broj randomiziranih Oralni alkilirajući agensi
(CHL, CyC)Inhibitori sinteze purina
Mali broj randomiziranih kontrolisanih studija (RKS)Heterogenost histološke p
(azotioprin, mikofenolat)Iv MP sa ili bez CyC/CHLI C C
dijagnozeMali broj dece u RKS i nekontrolisane serije Iv CyC
Inhibitori kalcineurina (CsA, Tacrolimus)
nekontrolisane serije bolesnikaPrethodna i i t ij
)ACEI/ARBPlazmafereza
imunosupresivna terapijaRazličito trajanje terapijeRetrospektivne analizeRetrospektivne analize
(14 RKS; 449 dece)
2 studies, 84 children: RR 1.06, 95% CI 0.61 do 1.87 2 studies, 63 children: RR 1.01, 95%CI 0.43 do 2.37
FSGSSRNS
Bez značajne razlike !
Nije bilo razlike u broju dece koja su postigla kompletnu remisiju remisiju
(1 studija, 11 dece: RR 3.13, 95% CI 0.81 do12.06)
CsA upoređen sa placebo ili bez tretmana, povećao broj dece sa kompletnom remisijom (3 studije 49 dece: RR 7 66 95% CI 1 06 do 55 34)kompletnom remisijom (3 studije, 49 dece: RR 7.66, 95% CI 1.06 do 55.34)
CsA značajno povećao broj dece sa CsA značajno povećao broj dece sa kompletnom ili parcijalnom remisijom u poređenju sa iv CYCpoređenju sa iv CYC
(1 studija 32 dece:RR 3 40 95% CI 1 12 do 10 28)(1 studija 32 dece:RR 3.40, 95% CI 1.12 do 10.28)
CsA + prednisone po : CyC iv + prednisone pop p y p p
Initial study therapy1. Renal Biopsy, 4 - 6 weeks after start of steroid treatment
Initial study therapy1. Renal Biopsy, 4 - 6 weeks after start of steroid treatment1. Renal Biopsy, 4 - 6 weeks after start of steroid treatment
Randomization -Patient‘s Enrollment(Proteinuria > 4 mg/m2/h)
Nonresponder- Protocol(Proteinuria > 40 mg/m2/h)
Arm ACSA p.o. CSA p.o.
Randomization -Patient‘s Enrollment(Proteinuria > 4 mg/m2/h)
Randomization -Patient‘s Enrollment(Proteinuria > 4 mg/m2/h)
Nonresponder- Protocol(Proteinuria > 40 mg/m2/h)
Nonresponder- Protocol(Proteinuria > 40 mg/m2/h)
Arm ACSA p.o. CSA p.o.CSA p.o. CSA p.o.CSA p.o. CSA p.o.
0 12 24 36- 2 48 weeks
CSA p.o.(trough level 120 - 180 ng/ml)
CSA p.o.(trough level 80 - 120 ng/ml)
0 12 24 36- 2 48 weeks0 12 24 36- 2 48 weeks
CSA p.o.(trough level 120 - 180 ng/ml)
CSA p.o.(trough level 80 - 120 ng/ml)
CSA p.o.(trough level 120 - 180 ng/ml)
CSA p.o.(trough level 80 - 120 ng/ml)
CSA p.o.(trough level 120 - 180 ng/ml)
CSA p.o.(trough level 80 - 120 ng/ml)
Prednison60 mg/m²/24 h 40 30 20 10 mg/m²/48h
CPH i
Prednison60 mg/m²/24 h 40 30 20 10 mg/m²/48hPrednison60 mg/m²/24 h 40 30 20 10 mg/m²/48h
CPH iCPH iCPH i
Plank C, Kalb V, Hinkes B, Hildebrandt F, Gefeller O, Rascher W for Arbeitsgemeinschaft
Arm BCPH i.v.(500 mg/m2) Arm BCPH i.v.(500 mg/m2)CPH i.v.(500 mg/m2)CPH i.v.(500 mg/m2)
, , , , , gfür Pädiatrische Nephrologie. Ciclosporin A is superior to cyclophosphamide in children with steroid resistant nephrotic syndrome – a randomized controlled multicentre trial by the APN. Ped Nephrol 2008; 23:1483-1493
11 % ESRD11 % ESRD
56 % remisija/parcijalna remisija CSA
Plank C, Kalb V, Hinkes B, Hildebrandt F, Gefeller O, Rascher W for Arbeitsgemeinschaft
Hodson et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006
gfür Pädiatrische Nephrologie. Ciclosporin A is superior to cyclophosphamide in children with steroid resistant nephrotic syndrome – a randomized controlled multicentre trial by the APN. Ped Nephrol 2008; 23:1483‐1493
59
Terapijski protokol za SRNSTerapijski protokol za SRNS
Ehrich, J. H. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2183-2193Ehrich, J. H. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2183 2193
Remisija (grupa 1A = 25 bolesnika, grupa 1B = 27 bolesnika) CSA, ciclosporin A; PRED, prednisolone
Ehrich, J. H. H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:2183-2193; doi:10.1093/ndt/gfm092
1 studija, 41 bolesnikBez značajne razlike u postizanju parcijalne iliBez značajne razlike u postizanju parcijalne ili
kompletne remisije i ishodu lečenja posle 12 meseci.
Bagga A et al., Enalapril dosage in steroid‐resistant nephrotic syndrome Pediatric Nephrology, 2004: 19:45‐50
SRNS
Lek Korist Problem Komentar
Izbor lekova
Lek Korist Problem Komentar
Steroidi Raspoloživost odličnaEfikasniji iv MP
Neželjeni efektiDužina i doza MP?
U kombinaciji sa drugim lekovima
C C J fti D t j t k ič t IV žd b lji d CyC JeftinRaspoloživ
Dugotrajna toksičnostManje koristi u odnosu na druge
IV možda bolji od per os
MPA Nije nefrotoksičan Malo podatakta za SRNS Alternativni lek ili u k bi iji kombinaciji sa kalcineurin inhibitorima
CsA Efikasan Dugotrajni neželjeni efekti
Smanjiti na najmanju efikasnu dozu
Tacrolimus Efikasan Dugotrajni efekti ? Smanjiti na najmanju efikasnu dozu
Rituximab Manje efikasan nego Dugotrajni efekti ? Opcija za refrakterne Rituximab Manje efikasan nego kod SZNS
Dugotrajni efekti ? Opcija za refrakterne bolesnike posebno kod povratka FSGS posle Tx
Sl č j i kSlučaj iz prakse
Povoljan završetak….
Kompletna remisija sa CsA i alternativni i l 3 pronizonom posle 3 meseca
Hipertenzija se leči enalaprilom i jnifedipinomU toku narednih 3 godine u remisiji U toku narednih 3 godine u remisiji normalne funkcije bubrega
Terapija Nivo dokaza Stepen Preporuka
CYC po (12nedelja) 1 A Bez koristi
CsACsA(najmanje 6 meseci)(najmanje 6 meseci)
11 AA KoristKorist
Iv MP sa alkilirajućim i (6 12
4 D Koguća koristagensima (6-12 meseci)
ivCYC(1x mesečno 6
4 D Moguć efekat( 6meseci)
MMF 6 D Pojedinačni izveštaji
Plazmafereza 6 D Pojedinačni izveštajiPlazmafereza 6 D Pojedinačni izveštaji
Visoke doze enalaprila
3 C Koriste u smanjenju proteinurije
Drugi GN
SRNS Genetsko testiranje za NPHS1, NPHS2 i WT1
Suportivna terapijapositivan
MCNS, FSGS ili MzPGN
Drugi GNili sekundarni NSRenalna biopsija Specifična terapija
Dg: Primarni idiopatski SRNS
Bez remisije posle 6 meseci:Kombinacija
-Opcija: metilprednisolon i.v. (6 x 300mg/m² u toku 3 nedelje)- Ciclosporin A p.o. (150mg/m²/day → C0 120-140 ng/ml)
- Prednizon/pronizon p.o. ACE Inhibitor ( Enalapril 0 3 0 6 mg/kg/d)
„Izbaviti “ saciclosporine A + mycophenolate
mofetiltacrolimus
Plasmapheresis- ACE-Inhibitor ( Enalapril 0,3-0,6 mg/kg/d) PlasmapheresisRituximab
Remisija posle 6 meseci:Ciclosporine A (C0 80-
120ng/ml) u toku 2- 3 godine
Recidivi:Ciclosporine A (C0 120-140
ng/ml)Početi sa pronizonom g ) g
(60mg/m²/d) sa ili MP pulsne terapije