Las escaras

Las úlceras por presión o escaras son heridas que aparecen en la piel que cubre las prominencias óseas al soportar una presión externa, debidas a una presión continuada sobre estas prominencias que interfiere con la buena circulación sanguínea y nutrición de los tejidos, evolucionando hacia la necrosis y ulceración de los mismos. También puede ser debida a una presión interna, por extrema delgadez de la piel y sean las prominencias y relieves óseos los que motiven la solución de continuidad.

Etapas del desarrollo de las escaras:

Las etapas en la formación de úlceras por presión dependen del compromiso de las distintas capas de tejidos:

1º Etapa: Enrojecimiento de la piel que desaparece con la presión.

2º Etapa: Enrojecimiento, edema e induración de la piel y los tejidos subyacentes. En ocasiones vesículas epidérmicas y/o descamación.

3º Etapa: Necrosis de la piel con exposición de tejido graso.

4º Etapa: Necrosis de,la piel y grasa.

5º Etapa: La necrosis se extiende hasta el músculo.

6º Etapa: Destrucción ósea desde incipiente hasta avanzada. Posibilidad de osteomielitis, artritis séptica, fractura patológica y septicemia.

Etiología: El problema aparece en pacientes que soportan presión continua de las prominencias óseas (sacro, isquion, trocánteres mayores, maléolos, talones, etc.. dependiendo de la posición del enfermo) sobre planos duros. La intensidad y duración de la presión ejercida son los factores desencadenantes principales, pero existe además otra serie de factores que favorecen la aparición del problema y que es útil conocer desde el punto de vista de la prevención, los cuidados del paciente mientras está inmovilizado y el tratamiento cuando el problema se ha presentado.

1. FACTORES DEL PACIENTE

Movilidad del paciente: Puesto que la causa de las úlceras por presión es el trauma prolongado sobre una misma zona, cuanta menor capacidad tenga el paciente para cambiar su posición, mayor probabilidad existe de que aparezca el problema. La atrofia muscular derivada de la inmovilidad reduce el almohadillado y predispone a la úlcera.

Percepción de los estímulos dolorosos: Por la misma razón, la insensibilidad al dolor favorece la aparición de úlceras por no provocar una respuesta de cambio postural. Los enfermos con lesión en las vías nerviosas conductoras de la sensibilidad, o con características psicológicas particulares (ensimismados, deprimidos) tiene un mayor riesgo de presentar úlceras por presión.

Obesidad: En principio, los tejidos del obeso dispersan el peso sobre una superficie mayor. Sin embargo, el riego sanguíneo de los tejidos y, en consecuencia, su nutrición y oxigenación son deficientes, lo que a su vez favorece la aparición del problema.

Delgadez: Cuando el almohadillado de grasa y músculo entre las prominencias óseas y la piel es escaso, el peso del cuerpo se concentra sobre ellas provocando el problema. Además, una delgadez extrema suele denotar un déficit nutritivo importante; con los déficits proteicos el organismo pierde la materia prima para regenerar los tejidos dañados y el problema se acelera. Los déficits de vitaminas C y B y zinc también pueden ocasionar este tipo de problemas. Edemas : La acumulación de líquido en los tejidos intersticiales, tanto si es de origen nutricional (déficit proteico) como por otro tipo de patología, reduce la oxigenación y nutrición de los tejidos, favoreciendo la lesión.

Elasticidad y Compresibilidad de los tejidos: Los tejidos de los ancianos son poco elásticos y se comprimen con facilidad, suspendiendo el riego sanguíneo de la zona afectada por la presión. La deshidratación contribuye por este mecanismo a la aparición de úlceras.

Riego Sanguíneo: Durante la ancianidad, los vasos capilares sufren unos cambios normales que reducen la irrigación sanguínea en la piel. El problema se agrava si existe patología vascular sobreañadida o procesos con alteraciones vasculares y de la microcirculación (diabetes por ejemplo), favorecen la aparición de úlceras por presión.

Los trastornos sistémicos: Estos en general, y las infecciones en particular predisponen al trauma por presión al aumentar las necesidades nutritivas de

las células y las pérdidas de líquidos, lesionar la circulación y, en ocasiones, reducir el ingreso nutricional.

FACTORES EXTERNOS

Duración de la presión: La microcirculación se ocluye con facilidad con presiones leves. Por ello, a la hora de producir lesión, tiene más importancia la duración de la presión que su intensidad: es menos perjudicial una presión importante de corta duración, que presiones leves mantenidas en el tiempo.

Posición o postura inadecuada: El grado de presión sobre las prominencias óseas se modifica fácilmente con la posición. La presión sobre las tuberosidades del isquion es mayor al permanecer sentado con los pies sostenidos que cuando estos cuelgan libres, pues en esta última el peso se distribuye a lo largo de toda la cara posterior de los muslos. La presión sobre la zona sacra y las fuerzas de desgarramiento sobre los tejidos de esta zona son mayores cuanto mayor es la elevación de la cabecera de la cama.

Vestidos y ropas de cama: Las ropas rasposas y arrugadas contribuyen a concentrar la presión en ciertas zonas. La posibilidad de que las ropas se arruguen es mayor a mayor número de capas. Los cuerpos extraños y partículas entre la ropa son igualmente perjudiciales.

Humedad: La humedad contribuye a la maceración de la piel, más cuando proviene de líquidos irritantes como el sudor, la orina o las heces. Es primordial una adecuada higiene para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Todos los pacientes que van a estar inmovilizados durante algún tiempo deben recibir una serie de cuidados cuyo objetivo principal es evitar la aparición y progresión de las úlceras por presión.

Estos cuidados son:

1. Atenuar la presión de las zonas sensibles mediante distintos dispositivos: Cama flotación total (cama de agua). Colchones de aire de presión alterna. Colchones de espuma en forma de huevera. Colchones de gel de silicona. Protectores de talón. Soportes para los pies. Cojines antiescaras flotantes y de aire o silicona. Piel de cordero o equivalente sintético. 

2. Procurar posiciones adecuadas, que eviten las presiones prolongadas en una misma zona sobre la piel. 

3. Cambiar frecuentemente la posición. En paciente encamados como máximo cada dos horas, y en silla de ruedas cada 10-15 minutos. Instruir a los pacientes sobre su necesidad y el método para hacerlo por sí mismos. 

4. Mantener la limpieza y sequedad de las ropas con cambios frecuentes de la ropa de cama, utilizando sábanas suaves, limpias y sin arrugas, cuerpos extraños o partículas. Utilizar los dispositivos adecuados de control de la incontinencia, si existe. 

5. La higiene debe ser diaria con agua y jabón neutro (PH5) para eliminar todo el resto de sudor y secreciones, que favorecen la proliferación microbiana. El jabón neutro realiza una acción detersiva eliminando por arrastre mecánico los restos de sudor y secreciones, así como la flora cutánea transitoria, mantiene el equilibrio de sus factores hídricos y restituye a la epidermis su manto ácido. El objetivo es limpiar sin alterar el PH ácido superficial de la piel sin privarla de su emulsión natural (ácidos grasos) para mantener íntegra su función de defensa frente al ambiente exterior. 

6. Evitar la sedación excesiva y recomendar actividad. Tratar cualquier problema psicológico que favorezca la apatía e inmovilidad. 

7. Nutrición adecuada, evitando la obesidad y la delgadez excesivas, así como los déficits vitamínicos y proteicos. La dieta debe ser rica en proteínas, calcio y vitamina C. 

8. Tratamiento de todas las enfermedades intercurrentes, extremando los cuidados cuando se produce fiebre y sudoración. 

9. Ingesta adecuada de líquidos (nunca menos de 1.500 c.c.). 

10.Activar la circulación:

o Fricciones: Friccionar con alcohol alcanforado las regiones más propensas para conseguir una vasodilatación que facilite la afluencia de sangre. El alcanfor tiene una acción rubefaciente y ligeramente analgésica. La piel no debe estar excesivamente seca pues puede erosionarse permitiendo la entrada de bacterias. Se pueden aplicar cremas hidratantes o emolientes (lanolina). Tampoco debe estar húmeda, pues con el tiempo se maceraría e irritaría. 

o Masajes: La finalidad de los mismos es la activación de la circulación en los tejidos, favorecer la relajación y lograr el bienestar. Se realizarán con movimientos circulares, lentos de manera delicada pero firme; cada sesión ha de durar un mínimo de 10 minutos usando para ello una pomada grasa o alcohol. Emplearemos la mano moviendo la piel y tejido celular subcutáneo sobre la prominencia ósea que está debajo. Cuando se cambie de posición el masaje se debe realizar sobre las zonas que el enfermo ha estado apoyado y donde la presión ha causado estancamiento sanguíneo. 

o Tipos de masaje Rozamiento: en espalda. Amasado: en talones, maleolos, codos y región sacra. Despegue: en región sacra.RoceEs la principal maniobra entre las técnicas de masaje. Consiste en rozar o deslizar la mano sobre la piel del paciente sin producir deslizamiento de los tejidos subyacentes en el caso del roce superficial.Esta maniobra es la introductoria a cualquier sesión. Por ello también se le conoce como “maniobra inicial” o “toma de contacto”. Así mismo se emplea para finalizar el masaje.AmasamientoEsta técnica tiene como base la compresión de la piel, tejido subcutáneo y músculos subyacentes.El amasamiento exige una mayor fuerza e intensidad de las manos. Consiste en coger, deslizar y levantar los tejidos musculares, intentando despegar los planos profundos y buscando desplazarlos transversalmente de un lado a otro, realizando al

mismo tiempo una presión y un estiramiento con ligera torsión del vientre muscular, por lo tanto es necesario el uso de medio deslizante.