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Caso Clinico
Paola Martire
Cardiologia Treviso
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� Maschio di 68 anni
� Fumatore 20 sig/die
� Familiarità per CAD
� Ipertensione arteriosa in terapia
� Dislipidemia in terapia
� Diabete mellito in terapia orale
� APR: ASO TSA non critica (stenosi 20-30% bilaterali)
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MARZO 2015
Accesso al PS
Da una settimana comparsa, sotto sforzo,
di dolore toracico irradiato al giugulo e al braccio sx
Negli ultimi giorni tale sintomatologia compare per sforzi sempre minori e anche a riposo
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VISITA CARDIOLOGICA
- EO: normale PA 130/80 mmHg
- ECG (in assenza di dolore): nei limiti
- ECOCARDIOGRAMMA: normale FE 65%
- TROPONINA : negativa
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RICOVERO PER ANGINA INSTABILE
in paziente con multipli fattori di rischio cardiovascolari
� INDICAZIONE A CORONAROGRAFIA
APPENA POSSIBILE
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TERAPIA SOMMINISTRATA
� ASA 250 MG EV
� FONDAPARINUX 2,5 MG s.c.
� ATORVASTATINA 80 MG
� PANTOPRAZOLO
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I coronarografia
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PTCA su MO1 E MO2 con 2 DES
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CORONAROGRAFIA
Coronaropatia trivasale
- Stenosi subcritica CDx prox 50%
- Stenosi subcritica DA ostiale 50% e tratto medio 60%, stenosi critica D1 70%
- Stenosi critica MO1 80% e MO2 70%
- Eseguita PTCA + DES su MO1 e MO2
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TERAPIA CONSIGLIATAalla dimissione
� CARDIOASPIRINA 100 MG 1 CP PERMANENTE
� PRASUGREL 10 MG 10 MG 1 CP per 12 mesi
� LANSOPRAZOLO 15 MG 1 CP
� BISOPROLOLO 2,5 MG 1 CP
� RAMIPRIL 2,5 mg 1 CP
� ATORVASTATINA 80 MG 1 CP
� METFORMINA 500 1 CP x 3
� CARVASIN 5 MG sublinguale se dolore anginoso
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CONSIGLI ALLA DIMISSIONE
� NON sospendere la DAP nel periodo consigliato: se necessaria la sospensione consultare prima il cardiologo!
� Ripresa graduale dell’ attività fisica evitando sforzi intensi e prolungati
� Controllo attento dei FR CV in particolare abolizione del fumo
� Controllo esami ematobiochimici a 2 settimane: emocromo, funz renale, elettroliti, GOT,GPT, CPK, assetto lipidico periodico
� Consumare giornalmente verdure crude o cotte, frutta fresca; pesce e legumi almeno 2 volte alla settimana; preferire le carni
bianche, limitare i grassi animali ( burro,formaggi, insaccati, carne rosse); usare olio extravergine di oliva
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TARGET TERAPEUTICI
� IL COLESTEROLO LDL DOVREBBE ESSERE INFERIORE A 70 mg/dl
� LA PRESSIONE ARTERIOSA A RIPOSO DEVE ESSERE < 130/80 mmHg
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PROGRAMMA ALLA DIMISSIONE
� COUNSELLING (progetto ’’ Mi sto a cuore’’ gestito da infermieri,psicologo,medico)
� ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS (DIPIRIDAMOLO) A 1 MESE ( valutazione stenosi DA)
� SUCCESSIVA VISITA CARDIOLOGICA PRESSO IL NOSTRO AMBULATORIO DIMESSI ( per valutare il successivo iter terapeutico in base al risultato dell’ecostress)
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ECOSTRESS AL DIPIRIDAMOLO( protocollo dipiridamolo 0,84mg/kg/6 min + atropina 1 mg ev)
- BASE: ECG nei limiti ECO: normale cinetica vsx
- STRESS: ECG sotto-ST di 2,5 mm
ECO: diffusa ipercinesia parietale ad eccezione della regione anterosettale apicale che appare ipocinetica
Al termine della somministrazione di dipiridamolo comparsa di angor
CONCLUSIONI: Test positivo per ischemia inducibile nel territorio della DA
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VISITA CARDIOLOGICA AMB.DIMESSI
Persistenza di episodi di angina da sforzo per sforzi intensi
ECOSTRESS positivo per ischemia inducibile nel territorio della DA
Si programma controllo coronarografico in regime di DH
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II coronarografia
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PTCA su DA, 2 DES
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CORONAROGRAFIA MAGGIO 2015
Coronaropatia trivasale
- Persiste buon risultato di PTCA su MO1 e MO2
- Stenosi subcritica di Cx prossimale 60%
- Stenosi critica di DA media 80% (lesione tandem)
- Eseguita PTCA + 2 DES su DA media
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PROGRAMMA DIMISSIONE DH
Confermata terapia in atto ( ribadita alla dimissione l’importanza della duplice terapia antiaggregante-� da NON sospendere per nessun motivo senza parere cardiologico)
Rigoroso controllo dei FR cardiovascolari
Controllo cardiologico ambulatoriale a 3-4 mesi
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VISITA CARDIOLOGICA SETTEMBRE 2015
Paziente asintomatico per angor
ECG normale
Es. di lab.: Colesterolo tot 90 mg/dl LDL 43 mg/dl HDL 42 mg/dl Trigliceridi 38 mg/dl
Glicemia 108 Hb glicata 44 mmol/mol
Programmato ciclo di riabilitazione cardiovascolare in regime ambulatoriale
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TEST ERGOMETRICO ( durante ciclo riabilitativo)
Test ergometrico interrotto a 88% della FC massimale DP max 30590, eseguito in terapia, positivo per ischemia miocardica per criteri elettrocardiografici ( sotto-ST di circa 2 mm orizzontale discendente)
-� programmata coronarografia di controllo in regime di DH per ischemia miocardica inducibile silente
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FFR (Fractional Flow Reserve)
FFR= Pd (pressione misurata distalmente alla stenosi coronarica)/ Pa ( quella prossimale alla stenosi)
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FFR (Fractional Flow Reserve)
Stenosi coronariche funzionalmente o emodinamicamente significative sono quelle associate ad ischemia inducibile e vengono identificate da un valore di FFR < 0,75
Al contrario quelle stenosi con valore di FFR > 0,80 vengono considerate emodinamicamente non significative cioè non associate a ischemia inducibile
La FFR presenta una ‘zona grigia’ di valori compresi tra 0,75-0,80 all’interno della quale occorre integrare le indicazioni fornite dalla FFR con il quadro clinico del singolo paziente
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III coronarografia
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FFR: 0.79
FFR: 0.69
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FFR: 0.87
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CORONAROGRAFIA OTTOBRE 2015
Coronaropatia critica bivasale
- Stenosi critica ostiale di DA 70% (FFR 0,69) e persistenza di buon risultato di pregressi DES al tratto medio DA
- Stenosi critica eccentrica di Cx media 70% ( FFR 0,79); persiste buon risultato di PTCA su MO1 e MO2
- Stenosi moderata di CDx media (FFR 0,87)
- FUNZIONE VSX CONSERVATA
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DISCUSSIONE COLLEGIALE CON I COLLEGHI CARDIOCHIRURGHI
Indicazione a rivascolarizzazione miocardica ibrida ( MIDCAB Surgerysu DA e poi eventualmente PTCA +DES sulla CX)
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Grazie per l’attenzione….