Martin Adamson

AS Ida-Tallinna Keskhaigla

Üld- ja onkoloogilise kirurgia keskus

Peritoneaalsed metastaasid

Peritoneaalsed siirded

Ussripikuvähi

suurrasviku

metastaasid

Definitsioon

Peritoneumi ehk kõhukelme haaratust pahaloomulise

kasvaja siiretest nimetatakse peritoneaalseks

metastaseerumiseks.

Peritoneaalne metastaseerumine

= peritoneaalkülv = peritoneaalne kartsinomatoos

≠ haiguse terminaalstaadium ≠ parim toetav ravi

Hematogeenne metastaseerumine

Lümfogeenne metastaseerumine

Peritoneaalne metastaseerumine

Kombineeritud metastaseerumine

Peritoneum

Sagedamini metastaseeruvad peritoneumile seedetraktist

lähtuvad kasvajad

• Käär- ja pärasoolevähk

• Ussripikuvähk

• Maovähk

Peritoneaalne metastaseerumine on iseloomulik ka

munasarjavähile, mesotelioomile, peritoneumi

pseudomüksoomile ning sarkoomidele (P. Sugarbaker

1998).

Parim toetav ravi maovähk/kolorektaalvähk

B. Sadeghi, et al. Results of the EVOCAPE 1 Multicentric Prospective Study. Cancer 2000;88:358–63

Palliatiivne ravi (maovähk) Palliatiivse raviga on peritoneaalsele metastaseerunud

maovähihaigete keskmiseks elulemuseks 4,0 - 6,5 kuud

(B. Sadeghi jt 2000; P.C. Thuss-Patience, 2011)

53 - 60 % maovähi surmajuhtudest on põhjustatud

peritoneaalsest kartsinomatoosist (Y. Yonemura, 2009; F.

Coccolini, 2013)

Peritoneaalsete siiretega maovähi tsüstoreduktiivse

operatsiooniga (kombineeritud intraperitoneaalse

hüpertermilise keemiaraviga) on patsientide 5 aasta

elulemuseks 13 – 23 % (O. Glehen, 2010)

Palliatiivse raviga on peritoneaalsele metastaseerunud

kolorektaalvähi haigete keskmine elulemus 6,9 kuud

(B. Sadeghi, 2000); väikestes uuringutes kaasaegse

keemiaraviga ka 12 kuud ning bioloogilise ravi

lisamisega kuni 22,4 kuud (Y.L. Klaver, 2013)

Tsütoreduktiivne kirurgia ja intraperitoneaalse

hüpertermilise keemiaravi kombinatsiooniga on

patsientide 5 aasta elulemus 30 - 51 % (D. Elias,

2010).

Palliatiivne ravi (kolorektaalvähk)

Kombineeritud ravi Tsütoreduktsioon – nähtava kasvajakoe maksimaalne

kirurgiline eemaldamine

HIPEC – hüpertermiline intraperitoneaalne keemiaravi

Kasvaja

Tsütoreduktiivne kirurgia

Paikne kasvajavastane

ravim

Temperatuur

Tsütoreduktsioon/HIPEC karakteristikud

PCI - peritoneaalse kartsinomatoosi indeks

(Sugarbaker’s Peritoneal Carcinomatosis Index).

Maksimaalne skooring = 39

Mida väiksem on PCI,

seda tulemuslikum on

kombineeritud ravi

Tsütoreduktsioon/HIPEC karakteristikud

Kirurgilise tsütoreduktsiooni kvaliteeti määratakse CC -

skooringuga (Completeness of Cytoreduction Score,

astmed: 0 – 3)

Võtab aluseks jääk-kasvaja üksikkolde suuruse

On näidatud seost peritoneaalse leviku ulatuse (PCI),

tsütoreduktsiooni kvaliteedi (CC) ja elulemuse vahel (P.

Jacquet jt 1996; J. Esquivel, 2007; B. Moran, 2008).

CC-skooring on kõige olulisem prognostiline näitaja

• CC-0 – nähtav jääk-kasvaja puudub

• CC-1 – jääk-kasvaja sõlmed < 2.5 mm

(= ravimi penetratsioon-võime piir)

• CC-2 – jääk-kasvaja sõlmed 2.5 mm - 2.5 cm

• CC-3 – jääk-kasvaja sõlmed > 2.5 cm

Tsütoreduktsiooni kvaliteet

Kompuutertomograafia KT on pahaloomulise kasvaja staadiumi (TNM) määramise

nurgakivi

KT-l jääb 30–40 % peritoneaalsetest siiretest ja

maksametastaasidest märkamata (Ziegler jt 1993; Oñate-

Ocaña jt 2001; Nieveen van Dijkum jt 1997).

Mitteinvasiivsete uuringumeetodite (UH, EUH, KT, FDG-

PET) diagnostiline väärtus ei ole peritoneaalse

kartsinomatoosi tuvastamiseks küllaldane (Z. Wang, 2011)

Archer AG, Sugarbaker PH and Jelinek JS. Radiology of peritoneal carcinomatosis.

In Sugarbaker PH (ed); Peritoneal Carcinomatosis, Principles of Management.

Kluwer Academic Publishers, Boston, 1996. pp 263-88

KT tundlikkus peritoneaalsete metastaaside diagnoosimisel

Diagnostiline laparoskoopia

Mini-invasiivne meetod

Peritoneumi seisundi vahetu visuaalne hindamine.

Võimaldab tuvastada kliiniliselt mitte avalduva

väheulatusliku peritoneaalkülvi.

Laparoskoopia ja KT-uuringu alusel määratud vähkkasvaja

staadium lahknes 52 % patsientidest (V.G. Shelat, 2012)

2013 ITK uurija algatatud uuring: laparoskoopia KT-

negatiivsetel järelkontrolli patsientidel.

Maovähi peritoneaalse metastaseerumise

riskitegurid

T3 - T4 protsess

> 6 cm kasvaja

Madalat diferentseerunud kasvaja

Difuusset tüüpi kasvaja

Operatioonil on tuvastatud kasvajarakud peritoneaallavaaži

vedelikus

T3 maovähk

Kolorektaalvähi peritoneaalse

metastaseerumise riskitegurid

Obstruktsiooni põhjustanud kolorektaalvähk

Verejooksu põhjustanud kolorektaalvähk

Perforeerunud kolorektaalvähk

T4 protsess

Munasarja metastaas

Haigusjuht

66-aastane naispatsient

Kaasuvalt hüpertooniatõbi

Varasemalt opereerimata

06.2011 algusest kõhukinnisuse episoodid, subjektiivselt

vähene nõrkus

Koloskoopial tegemist sigmakäärsoole kasvajaga

Histoloogia – tubulaarne adenokartsinoom G2

KT – uuringul maksas 2 metastaasiks sobivat kollet,

paremas munasarjas tsüst, mis tõenäoliselt samuti

metastaas

11.07.2011 - onkoloogilise konsiiliumi otsusega alustatud

neoadjuvantse keemiaraviga

16.08.2011 haigestub soolesulguse nähtududega ja

pöördub EMO-sse

16.08.2011 erakorraliselt opereeritud – tehtud Hartmanni

tüüpi operatsioon (algkolde eemaldamine ja kolostoomi

rajamine).

Lisaks mõlemapoolne salpingo-ooforektoomia koos emaka

supravaginaalse amputatsiooniga sünkroonsete

munasarja-metastaaside tõttu

Histoloogia: tubulaarne adenokartsinoom, G2

pT3N2bM1 (HEP, OTH), IV st.

Edasi onkoloogilise konsiiliumi otsusega jätkatakse

keemiaravi

18.01.2012 - op.: kolostoomi likvideerimine ja maksa

metastaasi eemaldamine

Selle järgselt patsient keeldub keemiaravist

21.06.2012 – KT uuringul näha väikesed

metastaasikahtlased kolded kopsus ja kolle maksas.

Onkoloogilise konsiiliumi otsusega näidustatud palliatiivne

keemiaravi – 4 kuuri

5 kuu möödudes teostatud KT – uuringul kopsumetastaasid

ei ilmestu

Onkoloogilise konsiiliumi otsusega näidustatud maksa

metastaasi kirurgiline ravi

7.12.2012 - op.: proovilaparotoomia: lisaks

maksametastaasile näha peritoneaalsed metastaasid, mis

KT – uuringul ei ilmestunud

16.01.2013 op.- tsütoreduktsioon + HIPEC, maksa

resektsioon metastaasi tõttu

Sellele järgnevalt 5 kuuri palliatiivset keemiaravi

07.2013 KT–uuringul kasvaja retsidiivile viitavat ei ilmestu.

10.2013 KT–uuringul näha uued väikesed

metastaasikahtlased kolded kopsus, kõhukoopas astsiit

Onkoloogilise konsiiliumi otsusega näidustatud palliatiivne

keemiaravi

01.2014 KT – uuringul kopsu kolded dünaamikata,

kõhukoopas vaba vedelikku ei esine (positiivne dünaamika)

Järeldused

Sünkroonsete munasarja metastaaside olemasolu on

peritoneaalse metastaseerumise riskitegur

Erinevalt maksa- ja kopsumetastaasidest, peritoneaalsed

metastaasid KT – uuringul ei ilmestunud

Agressiivne kombineeritud ravi parandab elulemust

Kokkuvõte

Peritoneaalne metastaseerumine ≠terminaalstaadium

Peritoneaalne metastaseerumine on prognoositav

Varajane avastamine parandab elulemust

Mitte-invasiivsete uuringumeetodite diagnostiline väärtus ei

ole peritoneaalse kartsinomatoosi tuvastamiseks küllaldane

Kuldseks standardiks võiks olla diagnostiline laparoskoopia

Tänan!

Thermal enhancement of

cytotoxicity increased drug uptake in malignant cells which is due to

increased membrane permeability and improved

membrane transport

heat may alter cellular metabolism and change drug

pharmacokinetics and excretion, both of which can

increase the cytotoxicity of certain chemotherapeutic

agents[22

increased drug penetration in tissue

Temperaturedependent increases in drug action

inhibition of repair mechanisms

González-Moreno S et al . HIPEC: Rationale and Technique.

World J Gastrointest Oncol 2010 February 15; 2(2): 68-75

IPKT mõjutavad tegurid

Temperatuur

Ravimi omadused, annus, manustamise aeg

TRO ja IPKT omavaheline

ajastus

Ravimi jaotuvus

kõhuõõnes

Ravimikandja omadused, kogus

Kasvaja tundlikkus ravimile, jääk-kasvaja

suurus

Vasoaktiivsed jt. ained

Peritoneaalse metastaseerumise

diagnostika

Kasvaja leviku ulatust ei saa algkolde iseloomu järgi hinnata

Radioloogiliste uuringute tundlikkus sõltub kasvajakolde

suurusest

Kaudsed radioloogilised tunnused

Diagnostiline laparoskoopia