marlies verhaar, oncologe hofpoort zh • peter van ... · • urinestick spoor leucós en eiwit. u...
TRANSCRIPT
Coloncarcinoom
• Marlies Verhaar, oncologe Hofpoort zh
• Peter van Koningsbruggen, huisarts
• Margreet Ausems, klinische genetica UMC
Duodagen 29-30 november 2006
Coloncarcinoom
Inleiding
• Epidemiologie:
• Diagnostiek
• Curatieve therapie
• Nieuwe ontwikkelingen
• Palliatieve therapie
• Screening
Epidemiologie
Colontumoren
Soorten maligne colontumoren:
1. Colorectale carcinoom
2. Lymfomen
3. Sarcomen
4. Gist
5.Carcinoid
Epidemiologie
• Coloncarcinoom na mamacarcinoom meest
voorkomende maligniteit
• Incidentie toenemend 1989-2003 :12%
2000 9238
2001 9295
2002 9625
2003 9898
•
Epidemiologie
Sterfte cijfers:
Totaal M V
2000 4274 2145 2129
2001 4295 2191 2104
2003 4429 2185 2244
Epidemiologie
Incidentie colorectaalcarcinomen
in Hofpoort Ziekenhuis
1. Rectosigmoidcarcinoom: 28 per jaar
2. Coloncarcinoom: 50 per jaar
Preventie
Preventie
• Dieet: Inverse relatie tussen incidentie
colorectaal carcinoom en vezel intake.
• Schotten, die verhuizen naar Australië
lagere incidentie colorectaal carcinoom dan
in eigen land
• Na diagnose colorectaal carcinoom meer
vezel intake laat een reductie zien van
nieuwe tumoren in de meeste studies
Preventie
• COX-2 remmers bij patiënten met reeds
aangetoonde adenomen geeft reductie van
risico
• Na 3 jaar incidentie adenomen 60.7% vs
43.2 % met COX-2 remmer
• Echter: toegenomen incidentie van
carcdiovasculair event
• COX-2 remmers nog geen standaard
indicatie
Preventie
Lichamelijke activiteit !
• Adjuvant setting:
• Relatief risico reductie van bijna 50%
• 18+ MET uren per week ( 4-5 maal 1 uur
stevig wandelen of een half uur sport)
Risicofactoren coloncarcinoom
• Genetisch (polyposis coli, HNPCC)
• Familiair coloncarcinoom
• Colitis ulcerosa. Incidentie 5.7 keer zo
hoog, screening nodig
• M. Crohn. Minder frequent
• Eerdere maligniteit in colon
• Poliepen
Van adenoom tot carcinoom
Casuistiek
CASUS
• Patiënt 60 jaar
• nachtelijke buikpijn, afgenomen eetlust en
vermoeidheid, welke al een aantal weken
aanhouden.
• Hij rookt helaas nog steeds, ondanks
herhaalde waarschuwingen uwerzijds.
CASUS
• Zijn ontlastingspatroon is niet gewijzigd. 2-
3 x per week produceert hij een grote
hoeveelheid stevige ontlasting. Er wordt
geen bloed bij gevonden, wel komt er vaak
wat extra slijm mee.
• Hij is op z’n werk op een zijspoor geraakt,
zijn kinderen zijn het huis uit en van zijn
vrouw weet u dat hij periodiek stevig
alcohol consumeert
CASUS
• VG: galsteenkoliek 7 jaar geleden en is,
ondanks echografisch bewezen
cholelithiasis sindsdien symptoom vrij. Als
kind heeft hij een appendectomie en resectie
van een Meckelsdivertikel ondergaan.
Vorig jaar hebt u een screenend
bloedonderzoek gedaan, waarbij alleen een
geringe trombocytose (509mm3).
• Hij gebruikt geen medicatie.
CASUS
• werkhypothese?
• Wat beschouwt u als signalen niet pluis?
• Hoe groot acht u de waarschijnlijkheid dat deze patiënt een maligniteit heeft?
• Welke vragen acht u nog verder relevant om te stellen?
CASUS
• De verdere anamnese levert geen nieuwe
gezichtspunten op.
• Bij lichamelijk onderzoek : wat lichte
gevoeligheid links onder in de buik aan. Het
RT : afwijkende bevindingen, behalve een
wat kloeke prostaat.
• Rectoscopisch onderzoek: wat rood
slijmvlies distaal, kleine aambei.
CASUS
• Urinestick spoor leucós en eiwit.
U komt met de patiënt tot overeenstemming
om een bloed en ontlastingsanalyse te doen.
• Welke bepalingen vraagt u aan en in welke mate wordt uw beslisboom hierdoor beïnvloed?
CASUS
• Uitslag Lab:
• BSE 16 mm, Hb 6.9 mmol/l, Ht 0.43, MCV
62, MCHC 20, MCH 20, leuco 13.1 mmol/l,
trombo 611/mm3, CEA 12, kreat 115
ummol/l, amylase 42, yGt 52, ALAT 23,
faeces occ bloed: neg.
CASUS
• Wat is uw conclusie?
• Wat zegt u de trombocytose?
• Wat is de waarde van het CEA ?
Theoretische verdieping CEA
CEA
Tumormarker bekend sedert 1965
Aangetoond in maligniteit van
diverse organen tractus digestivus, long,
Hoofd/hals,cervix, prostaat
Echter ook in normaal weefsel!
CEA
• Studie met 10000 patiënten en controles
• 1425 controles die niet roken: 98.7%
CEA<5
• 857 rokende controles: 33% CEA verhoogd
• CEA verhoogd: 4% Dukes A, 25% Dukes
B, 45% Dukes C en 65% Dukes D
• Kortom: CEA ook niet sensitief genoeg
voor screening
Tumormarker
• Niet zinvol in screenings fase. Geeft
namelijk verwarring !
• CEA meten alleen zinvol in de follow-up bij
patiënten met aangetoond CEA productie
bij primaire diagnose en dalen van CEA bij
therapie.
CASUS
• Symptomen suggestief voor maligniteit:
• Afvallen en anorexie
• Microcytaire anaemie
• leeftijd
• Conclusie: patiënt bekend met
alcoholmisbruik met ijzergebreksanaemie
en anorexie met vermagering.
CASUS
Wat is nu Uw beleid ?
CASUS
• U bespreekt uitvoerig de depressieve klachten van patiënt. Hij blijft echter ongerust over zijn lichamelijke klachten.
• U besluit tot het laten verrichten van vervolgonderzoek
• Waarvoor kiest u en waarom?
CASUS
• X-BOZ
• Echo abdomen
• CT scan abdomen
• X-colon
• Sigmoidoscopie
• Colonoscopie
• Verwijzing gastro-enteroloog
CASUS
• U besluit tot het vervaardigen van een X-
colon.
• Wat vertelt u de patiënt wat hij te wachten
staat. Welke voorbereidingseisen worden
gesteld?
• Uit het onderzoek blijkt dat er een
vernauwing van het lumen thv colon
sigmoid
• Het advies is nader onderzoek
X-colon
CASUS
Naar wie verwijst u en waarom?
• Poliklinisch sigmoidoscopie
• Gastro enteroloog
• Internist/ oncoloog
• Chirurg
CASUS
Naar welk ziekenhuis verwijst u?
• Perifeer ziekenhuis
• Gespecialiseerd centrum (AVL, DdeHoed)
• Academisch ziekenhuis
Diagnostiek
Diagnostiek
• Gouden standaard coloscopie met biopt !
• Coloscopie kan niet direct via huisarts(?)
• Wanneer tumor PA bevestigd:
• Echo lever en X-thorax ter uitsluiting van
metastasen op afstand
X-colon ?
• Belastend onderzoek en bij verdenking van
maligniteit dan alsnog coloscopie
• Evt. als aanvulling op sigmoidscopie als
coloscopie technisch niet mogelijk is.
coloscopie
coloscopie
adenoomexcisie
Dukes stadia
CASUS
De gastro-enteroloog verricht een
coloscopie en laat een echo en CT scan
uitvoeren.
• Hierbij wordt een voor maligniteit
verdachte afwijking gevonden in het
sigmoid. Echo: twee densiteiten ,die bij CT
als waarschijnlijk metastasen bij maligniteit
worden geduid. PA: matig gedifferentieerd
adenocarcinoom
CASUS
• Gediagnostiseerd met coloncarcinoom
• Stageringsonderzoek:
• Echo: 2 lever metastasen
• X-thorax: geen afwijkingen
• CT-abdomen (4 fasen scan) : 2 lever
metastasen
• CEA: 12
CASUS
Patiënt wordt doorgestuurd naar de chirurg voor operatieve verwijdering van de primaire tumor.
• Zijn er voor patiënt nog curatieve opties?
• Wat vertelt u hem?
• Wat te doen?
CASUS
• Chirurgie van primair proces (laparotomie,
of laporoscopisch). Beoordelen lever ten-
tijde van OK
• Daarna chirurgie van lever metastasen
• Chirurgie of cryoablatie
Beleid bij Levermetastasen
Levermetastasen
• Wanneer chirurgie ?
• < 5 metastasen. Ligging en ingroei vaten ?
• Geen lokalisaties elders.
• Patiënt in goede conditie
• Lang interval tussen primaire tumor en
metastasen. Langdurige overleving
beschreven
Levermetastasen chirurgie
• 5 jaarsoverleving bij patiënten waar chirurgische therapie van levermetastasen kan plaats vinden is 30 %,
• vergeleken met overall 5% overleving bij gemetastaseerd coloncarcinoom.
• Significant !
• Selectie?
Neo-adjuvant chemotherapie
In perspectief:
• 5% van de primair irresectabele
levermetastasen wordt na chemotherapie
operabel
• Bij CR na chemotherapie: 85% rest
macro/microscopische ziekte
• Neo-adjuvant chemotherapie niet standaard
Levermetastasen
Na chirurgie van primaire tumor en resectie
van metastasen.
• Hoe nu verder?
• “Adjuvante” Chemotherapie?
• Follow up?
CASUS
• Patiënt in follow-up
• Na chirurgie normalisatie van CEA
• 2 1/2 jaar na chirurgie, oplopend CEA!
• CT 3 lever metastasen
• Wat te doen?
CASUS vervolg
• Overleg chirurg:
• Mogelijkheden voor lokale therapie ?
• Cryoablatie
• Deze overweging is voor al gebaseerd op
het lange tijdsinterval na primaire therapie
CASUS vervolg
• Patiënt komt vervroegd terug na 3 maanden
• Pijn na eten en vermagering
• Lichamelijk onderzoek : fors vergrootte
lever.
• CT-scan : uitgebreid levermetastasen
Wat nu?
Palliatieve therapie
coloncarcinoom
• Chirurgie geen plaats meer bij uitgebreid
lever metastasen
• Radiotherapie niet mogelijk
• Chemotherapie enige therapeutische
mogelijkheid
Palliatief chemotherapie
• Doel: klachten verlichten en wanneer
mogelijk levensverlenging
• Middel moet niet erger zijn dan de kwaal
• Noodzaak: goede performance
• Lever en nier functie . Klaring van de
diverse medicamenten ?
• Toxiciteit monitoren
Palliatieve therapie
coloncarcinoom
• Chirurgie geen plaats meer bij uitgebreid
lever metastasen
• Radiotherapie niet mogelijk
• Chemotherapie enige therapeutische
mogelijkheid
Palliatief chemotherapie
• Doel: klachten verlichten en wanneer
mogelijk levensverlenging
• Middel moet niet erger zijn dan de kwaal
• Noodzaak: goede performance
• Lever en nier functie . Klaring van de
diverse medicamenten ?
• Toxiciteit monitoren
Palliatief chemotherapie
• Doel: klachten verlichten en wanneer
mogelijk levensverlenging
• Middel moet niet erger zijn dan de kwaal
• Noodzaak: goede performance
• Lever en nier functie . Klaring van de
diverse medicamenten ?
• Toxiciteit monitoren
Palliatief chemotherapie
• Start chemotherapie zo snel mogelijk en
niet wachten op klachten
• Keuze van therapie afhankelijk van patiënt
factoren, snelheid van verwachte respons en
wens van de patiënt
• Essentieel is een goed begrip
CASUS vervolg
• Cryoablatie wordt verricht
• Controle CT scan na 3 maanden geen
aanwijzingen voor recidief lokaal
Palliatief chemotherapie
• Medicamenten:
• 1. 5FU/leucovorin
• 2. Oxaliplatin
• 3. Irinotecan
• 4. Xeloda/uft
• 5. Avastin
• 6. cetuximab
Palliatief chemotherapie
• Combinatie therapie of monotherapie ?
• Studies lopen. Het lijkt erop dat met name
telt dat de beste resultaten gezien worden
met chemotherapie als patiënten alle
middelen krijgen en dat volgorde minder
belangrijk is.
• Andere regels voor immunodulatoren
Palliatieve chemotherapie
• 5FU/LV.
• De oudste combinatie
• Weinig toxisch
• Gegeven in continue infusie of bolus (snel)
• Bijwerkingen: mucositis, diarhee en
hand/voet syndroom
Palliatieve chemotherapie
• Xeloda/uft
• Orale 5FU preparaten. Voordeel !
• Effectiviteit vergelijkbaar met infusie 5FU
• Bijwerkingen: meer hand-foot syndroom
dan bij 5FU i.v.
Palliatieve chemotherapie
• Oxaliplatin
• Verhoogt gecombineerd met 5FU het
respons % en ziekte vrije overleving
• Snellere respons
• Toxiciteit: nausea, vomitus, neurotoxiciteit
en beenmergsuppressie. Geen kaalheid
Palliatieve chemotherapie
• Irinotecan, Campto
• Combinatie met 5FU evenredig aan
combinatie 5FU met oxaliplatin
• Verschil m.n in toxiciteit
• Irinotecan toxiciteit: diarhee vroeg en laat,
braken,beenmerg suppressie, cholinergisch
syndroom, kaalheid
Palliatief chemotherapie
• Welke behandeling aan welke patiënt ?
• 1ste lijns chemotherapie
• Veel gegeven schema is Folfox4:
combinatie oxaliplatin met infusie 5FU/LV
• Schema a 2 weken. Duur opname 2 ½ dag
• Binnenkort mogelijk: 5 FU pomp mee naar
huis, dan wel noodzaak voor VIT.
Palliatief chemotherapie
• Alternatief XELOX
• Xeloda gecombineerd met oxaliplatin
• Voordeel: geen opnames
• Schema 1 maal per 3 weken oxaliplatin iv
met 2 weken oraal xeloda
• Goede inname essentieel
Palliatief chemotherapie
• Ander alternatief eerste lijn:
• 5FU of xeloda
• Bij progressie oxaliplatin toevoegen
• CAIRO studie
Palliatief chemotherapie
• 2e lijnschemotherapie:
• Bij start alleen 5FU of xeloda dan
oxaliplatin toevoegen
• Irinotecan. Leverfuncties !
• Veel patiënten komen niet toe aan campto
vanwege de toxiciteit..
Palliatief chemotherapie
• Alternatief 2e lijnstherapie:
• Na 1e lijn 5FULV met oxalipaltin , xeloda
geven.
• evt. poging met continu 5FU
• Geen anti-tumor therapie
Nieuwe middelen
Avastin
• Angiogenese remmer
• VEGF blokker
• Studie met > 800 patiënten
• Combinatie Irinotecan met 5FU/LV +/-
avastin
AVASTIN
Resultaten:
• DFS 10.6 mnd (met avastin) vs 6 mnd
• OS 20.3 (met avastin) mnd vs 15.6 mnd
• Advies: doorgeven avastin tot progressie
Plaats avastin ?
Advies com BOM:
• Avastin toevoegen als standaard aan de 1e
lijns therapie van het colon carcinoom.
• Tot standaard verheven vanaf zomer 2006
• Cave: na operatie 6 weken wachten met
avastin i.v.m wondgenezing.
Nieuwe middelen
Cetuximab
• EGF receptor blokker
• BOND studie
• Patiënten refractair voor irinotecan
• N=218 combinatie irinotecan met
cetuximab
• N=111 cetuximab Bij PD irinotecan
toevoegen
CETUXIMAB
• Mate van EGFR expressie niet gerelateerd
aan prognose of respons
• Resultaten onafhankelijk van aantal
voorafgaande kuren
• Toxiciteit: huid!
• PR 23 % vs 11%
• DFS: 4.1 vs 1.5 mnd
• OS: 8.6 vs 6.9 mnd
Huidafwijkingen
• Bekendste bijwerking bij cetuximab
• Kan er vreselijk uitzien! Snel reageren
• Verschijnselen: jeukend acne, met
secundaire infecties. Xerosis, kloven en
eczeem, nagelwalonsteking. Lange wimpers
die krullen, trage haargroei.
Palliatieve systeem therapie
Wat is de winst van de nieuwe middelen ?
• Van 5FU naar combinatie van
5FU/LV/oxaliplatin en avastin en 2elijns
therapie: 8 mnd naar 20 mnd mediane
overleving
• Kosten ? Wat denkt U dat dit kost per
patiënt ?
Palliatieve systeem therapie
• 11 mnd 5FU/LV/oxaliplatin en avastin
• 4.5 mnd irinotecan
• 4.5 mnd irinotecan en cetuximab
• Kosten:
– 250.000 dollar aan medicatie alleen !
• Wie zal dat betalen ?
CASUS VERVOLG
• Patient start met chemotherapie: 5FU/LV/oxaliplatin en avastin
• Na 3 kuren evaluatie:
• CT goede PR
• Toxiciteit : toenemende neurotoxiciteit
• De oncoloog besluit om door te gaan en patiënt krijgt totaal 10 kuren. Deze worden gestaakt ivmbijwerkingen en teruglopen van respons
CASUS VERVOLG
• Na 5 mnd wederom meer klachten van pijn, nausea met oplopend CEA. Gewicht neemt af en braakt bij wat groter hoeveelheid voedsel inname. Defaecatie is ongestoord.
• Goede performance
• Leverfuncties: bili 27, transaminasen 80-90
• CT-scan: beeld van progressie van levermetastasen en lokaal peritonitis carcinomatosa.
• Wat overweegt U nu ?
CASUS VERVOLG
• Start 2 e lijnschemotherapie met irinotecan.
• Bij 1e kuur gering pijnklachten in de buik.
Diarhee vrij gering , maar wel late diarhee
goed reagerend op imodium.
• Bij tweede kuur atropine met goed effect
• Evaluatie na 2 kuren : PR.
• Doorgaan ?
CASUS VERVOLG
Na deze twee kuren klinisch verbetering met
gewichtstoename en geen braken meer.
Besluit: door te gaan met irinotecan
Na 6 kuren staken chemotherapie met als eind
resultaat een goede PR.
Nu verder follow-up
CASUS VERVOLG
Twee maanden later:
• Patiënt komt met pijnlijke dikke buik en is weer in toenemende mate misselijk. Af en toe braken.
• LO/ Goede turgor, bolle buik, pralgespannen. Lever percutoirvergroot+ascities
• Wat nu ?
Palliatieve zorg
• Anti-emetica bij voorkeur prokiniteca, zoals
primperan en domperidon
• Nausea obv peritonitis hoog in de buik vaak
lastig te behandelen.
• Overweeg sandostatine sc of evt iv.
Ascitespunctie
Palliatief ascites punctie
• Ascites drainage:
• 1. Flank plek uitpercuteren
• 2. Joderen en verdoven
• 3. Infuus naald inbrengen, en slang (zonder
filter) eraan koppelen.
• 4. Af laten vloeien niet te snel
• 5. Cave pockets, evt echo.
CASUS VERVOLG
• Ondanks ascites punctie en anti-emetica en
poging met sandostatine geen enkele
verbetering. Patient braakt steeds meer.
• Zou U nog een anti tumorbehandeling
overwegen ?
CASUS
• Geen anti-tumor behandeling meer
• Redenen: matige klinische conditie en
snelle progressie na laatste kuur irinotecan.
• Verder palliatieve zorg zonder
chemotherapie .Wat kan je nog doen?
Palliatieve zorg
Bij persisterend braken:
– Maagslang
– PEG-sonde, kan vaak niet
– chirurgie ?
– bijvoeding bij deze patiënt ?
Palliatieve zorg
• Chirurgie bij peritonitis carcinomatosa over
het algemeen zinloos.
• Evt bij hoge obstructie een omloop
mogelijk wanneer geen uitgebreide
peritonitis.
• Stent ?
Palliatieve zorg
Stents:
• Bij hoge en lage darmobstructies vaak
elegante methode voor opheffen van
obstructies.
• Nodig: ervaren radioloog of maagdarm-
lever arts
Palliatieve zorg
• Parenterale voeding wordt niet geadviseerd.
• VIT wel voor medicatie en vocht. Met name
in de thuiszorg. Pijnstilling en anti-emetica
kunnen via dit systeem toegediend worden.
CASUS
• Pijn neemt meer toe. Morfine intraveneus wordt gestart.
• Morfine wordt verhoogd op geleide van de pijn.
• Geleidelijk aan wordt patiënt delirant.
• I.o.m. de familie wordt gestart met dormicuminfusie met adequate sedatie.
(terminale sedatie)
• Enkele dagen later overlijdt patiënt
Screening op coloncarcinoom
Casefinding of
Bevolkingsonderzoek?
Margreet Ausems