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MARIE HEUZÉ-GUILLEMAINCHU ROUEN
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME
MENOPAUSEE
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Epidémiologie
Masse ovarienne liquidienne = Incidence : 14 à 17% des femmes ménopausées, 6% sont
asymptomatiques(in RGOG guidelines 200 3 et Aubert in Maturitas 1998)
Chiffres en augmentation suite aux progrès de l’échographie
Cancer de l’ovaire =
3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge .(Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001)
Diagnostic souvent à un stade avancé avec survie < 20% à 5 ans Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce ( survie : 90 %)
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Facteurs de risque cancer de l’ovaire
Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale)
Facteurs génétiques : Mutation BRCA 1 = risque x 60 Mutation BRCA 2 = risque x 30 Syndrome de Lynch = risque x13
Nulliparité
Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes)
Endométriose
Rôle protecteur d’une contraception orale(ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)
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Circonstances de découverte
Découverte fortuite : Au décours de l’examen clinique Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif
Complications Torsion Hémorragie intra kystique Rupture de kyste Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum vaisseaux
pelviens…) Infection secondaire Ascite
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Echographie
Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubiensensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale
Masse liquidienne : Masse arrondie ou ovalaire Anéchogène Absence de végétations d’excroissances Parois fines
Critères de malignité: Masse à contenu solide, hétérogène Nodules muraux Excroissances papillaires, Végétations Epanchement pelvien
Doppler : mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation ( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5)-> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnosticAubert , Maturitas, 1998
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Echographie (2)
Détermination de la taille de la masse -> Critère déterminant dans la poursuite de la prise en charge…..
Score d’évaluation du risque de malignité ( 3 critères) Volume de la masse ovarienne Structure de la paroi du kyste Présence de septa
Score > 5 = évocateur de malignité ( se = 80%, mais VPP=46%)
(d’après l’ACOG in obstetrics and gynecology, july 2007)
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Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)
Score 0 1 2 3 4 5
Volume< 10 cm3 10 à 50 cm3 50 à 100 cm3 100 à 200 cm3 200 à 500 cm3 > 500 cm3
Structure
parois fines, contenu liquidien
parois fines, echogénécité diffuse
parois épaissies < 3mm, septa fins
excroissances papilaires > ou = 3mm
structure complexe, à prédominance solide
sructure complexe solide et liquide,
épanchement
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Examen clinique
Systématique et complet
Interrogatoire ( recherche FDR de cancer de l’ovaire)
Appréciation de l’état général
Palpation abdominale ( évaluation du volume tumoral, ascite ?)
Spéculum : FCV et pipelle de Cornier
TV – TR : estimation du volume tumoral
Examen systématique des seins !
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Examens complémentaires
Dosage systématique des marqueurs tumoraux : CA 125
-> quelle que soit la taille de la masse liquidienne -> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée)
Mammographie de contrôle
Pas de place initialement au scanner et à l’IRM IRM : Caractérisation de la masse ovarienne , recherche d’adénopathies TDM : Recherche de métastases hépatiques , pulmonaires, péritonéales
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Stratégie thérapeutique
Elle dépend
De la taille de la tumeur
Du taux de Ca 125
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Taille < 50mm
Risque de malignité faible pour une masse < 50mm risque <0,1% ( Modesitt gynecologic and obstetrics 2003)
Intérêt de l’expectative :- Contrôle échographique entre 4 à 8semaines- Si diminution : surveillance échographique 2 à 3 fois / an
Si CA 125 normal et kyste uniloculaire à parois fines , sans végétations
Le plus souvent : régression spontanée ( jusque 70 % des cas dans l’étude de Modesitt pour l’ACOG en 2003 in gynecologic and obstetrics 60% dans l’étude de Bailey gynecologic oncology, 1998)
Si absence de régression, augmentation de taille ou modification des caractéristiques échographiques : traitement chirurgical
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Taille > 50mm
Risque de malignité devient non négligeable 0,7 à 1,6% d’après Nardo in obstetrics and gynecology, 2003 2% d’après Roman in gynecologic oncology 1998
Augmentation du risque de complications ( torsion, rupture..)
Justifie une prise en charge chirurgicale d’emblée
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Risque de malignité d’une masse liquidienne
Roman et al in gynecologic oncology (1998)
auteur taille en cm n n cancer
Goswany et al < 5 1 0
Hall and Mc carty <5 8 1
Hurtwitz et al <5 5 0
Goldstein et al <5 42 0
Luxman et al <5 18 2
Levine et al <5 52 0
Kroon et al <5 83 0
Bailey et al <5 231 0
Goswany et al 5 à 10 2 0
Hall and Mc carty 5 à 10 2 0
Luxman et al 5 à 10 12 0Roman et al 5 à 10 5 1
Bailey et al 5 à 10 25 0
Granberg et al 13 0
Valentin et al 13 0
Shalev et al >1 43 0
Stringini 14 0
TOTAL 569 4 ( 0,7 %)
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CA 125
Valeur seuil pour une femme ménopausée = 35 UI/mL
Au dela : évoquer pathologie maligne
MAIS peut être augmenté dans d’autres circonstances ( endometriose, autres pathologies malignes….)
Dans tous les cas, si CA 125 > 35 : bilan d’extension et prise en charge chirurgicale ( quelle que soit la taille de la masse)
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Prise en charge chirurgicale
2 voies d’abord possibles :
Coelioscopie Laparotomie
Examen extemporané dans tous les cas !
Pas de place à la ponction échoguidée
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Coelioscopie
Avantages : Temps opératoire court Faible morbidité Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale Moins d’adhérences post opératoires
Inconvénients : Nécessite un opérateur expérimenté Risque de rupture intrapéritonéale du kyste et de
dissémination
Indications : Masse anéchogène stricte de faible volume
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Coelioscopie (2)
Femme ménopausée : annexectomie uni, voire bilatérale pour certaines équipes
Dans tous les cas , éviter la rupture du kyste
En cas de kyste volumineux : préférer la ponction première à l’aiguille ( par l’un des trocarts)
Au moindre doute sur malignité : laparoconversionannexectomie + examen extemporané ; staging si malignité confirmée ( patiente préalablement informée)
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Laparotomie
Avantages : Voie d’abord en cas de masse maligne Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire Limite le risque de rupture kystique
Inconvénients : Morbidité supérieure à la coelioscopie
Annexectomie uni, bi latérale, hystérectomie associée si anatomopathologie en faveur d’un carcinome
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Anatomopathologie
Modesitt in obstetrics and gynecology
Histologie n %
Cystadénome séreux 61 52
Cystadénofibrome séreux 14 12
Cystadénomemucineux 9 8
Kyste paraovarien/tubaire 9 8
Fibrothécome 7 6
Endométriome 5 4
Tératome kystique 3 3
Cystadénofibrome mucineux 1 0,9
Autres 8 7
TOTAL 117 100
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Diagnostics différentiels
Doivent systématiquement être évoqués !
Masses annexielles d’origine gynécologique : Kyste paratubaire Hydrosalpinx
Masses annexielles non gynécologiques : Abcès appendiculaire, diverticulaire Mucocèle Diverticule urétéral ou vésical Métastases Sarcome rétropéritonéal…..
ACOG in obstetrics and gynecology 2007
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Arbre décisionnel
Suspicion de masse annexielle
Examen clinique complet FCV et mammographie si > 2 ans
Echographie et dosage du CA 125
Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 < 35 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 > 35
Taille < 50 mm Taille > 50mm Bilan d’extension ( TDM IRM)
Contrôle échographique Traitement chirurgical traitement chirurgical
Régression modifications échographiques
Surveillance bi ou tri annuelle traitement chirurgical Coelio ou laparo extemporané
Bénin ou doute Invasif
annexectomie HTNC curage
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Conclusion
Devant une masse liquidienne ovarienne : Examen clinique complet Dosage du Ca 125 ( N<35UI/mL)
Risque très faible de malignité
Intérêt de l’expectative pour une masse <50mm
Intérêt de la surveillance échographique et biologique
A la moindre modification : traitement chirurgical
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