Mareos y Vertigo

Alejandro Mauro – 2004

¿Qué expresa el paciente cuando dice que tiene “ mareos” o “vértigo”?

• Describe en forma poco clara:

Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o

del movimiento en relación con el ambiente.

Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio,

decaimiento, sensaciones raras o molestas, que “camina

sobre algodones”, “como si estuviese borracho”

o como si él o las cosas girasen o se moviesen.

Definiciones

• Mareo:Mareo: Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia. Afectación de los sistemas que brindan info sobre la posición de la cabeza y cuerpo en el espacio Daño: sist. Propioceptivo, visual y/o vestibular

• Vértigo:Vértigo: Alucinación de movimiento rotatorio. El paciente gira alrededor de las cosas, o el medio gira a su alrededor. Daño: sistema vestibular

Primer paso: categorizar el “mareo”

• Paciente con Vértigo: (25%)

• Paciente con sintomas inespecíficos (+ frec)

• Paciente con desequilibrio

• Paciente con síncope o presíncope (- frec)

Mareo sin vértigoVértigo

Evaluación del paciente con Vértigo

• PreguntarPreguntar: ¿Tiene sensación de movimientoo de rotación de su cabeza o cuerpo?, ¿Sienteque da vueltas o que las cosas dan vueltasalrededor de usted?

• Orientan Orientan VértigoVértigo: Impulsión de cuerpo,sensación de inclinicación del cuerpo. Si lossintomas son inducidos por el movimiento ocambios posición de la cabeza.

Sindrome Vestibular

Interrogar

infecciones viralestrauma craneal ócervicalTóxicos – DrogasAbuso OHEnf. Endocrino-mtbEnf. CV

TA ambos brazosTA acostado-parado (hortost)Buscar soplos (carotídeos-cardiacos) y arritmiasEvaluación audiológica (cuchicheo, diapasón) otológica Neuro: Pares

craneales (V – VII) / Nistagmo / Marcha – Ataxia

cambio postural, rotar cabeza, hiperventilación, valsalva

Exámen Físico

Pruebas

provocativas

VERTIGODefinir

Central (SNC)

Periférico (laberinto, nervio vestibular)

Preguntas Generales

¿Son episódicos o recurrentes?DesencadentantesDuraciónAsociación

Preguntas Audición Tiene ↓ audición uni o bilat? Tiene acúfenos?

Preguntas Neuro

Tienen síntomas visuales (diplopía, visión borrosa,

↓ visión)

¿Se le duermen las extremidades?

¿Sufrió pérdida del conocimiento o contusión?

¿Tuvo trastornos del habla?

¿Tiene tendencia a caerse?

¿Tuvo cuadro viral previo o traumatismo? ¿Esta tomando drogas ototóxicas?

Vértigo

Periférico

Central

VPPB

Vértigo Fisiológico

Vestibulopatía Periferica

Vértigo Postraumático

Enf. Menière

Trast. Vasculares

Migraña

E.M.

Tumores ángulo Pontocerebeloso

Nistagmus Espontáneo

Movimiento involuntario y rítmico de los ojos al mirar haciaarriba, abajo ó a los costados, sólo 30° (con mov. mayor puedeaparecer Nistagmus no espontaneo que es normal). Se puede evaluar con ojos cerrados.

Fase rápida opuesta a la lesión. Se agota con fijación visual yaumenta con la mirada en dirección a la fase rápida. Cuandosiente vertigo tiene que tener nistagmus espontáneo, si no lotiene, no es vértigo.

Si no tiene sintomas de vértigo, puede o no tener nistagmus espontaneo.

Maniobra de Barany• Genera Nistagmus Provocado y Vértigo• Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico

1) Sentar al paciente

2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos)

3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue

4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración

Central Vs. Periférico

VÉRTIGO PERIFÉRICO

VÉRTIGO CENTRAL

Nistagmus espontáneo Dirección Habitualmente horizontal

o rotatorio, nunca vertical puro

Cualquier dirección, puede ser

vertical puro

Nistagmus espontáneo Efecto al fijar la mirada Se suprime No se suprime (puede aumentar)

Barany Latencia* 3 a 20 segundos Inmediato

Barany Duración Menos de 1 minuto Más de 1 minuto

Barany Sensación de vértigo Sí Mínima o ausente

Barany Fatigabilidad Marcada, a medida que se repite la maniobra

No

Vertigo de orígen Periférico

• El + Frec.

• Corta duración

• Vértigo intenso, paroxístico

• Asoc. o no a disfunción auditiva (tinnitus – hipoacusia)

• Acompañado de manif. Neurovegetativas (Nauseas, vómitos, palidez, sudoración)

• Signo caract: Nistagmus Espontáneo

Vertigo Posicional paroxístico benigno (VPPB)

• Causa + común de vértigo periférico + frec >60 a

• Etiología: Idiopáticos (50%) Trauma CraneoencefálicoLaberintitis viralOclusión vascular

VPPB - Fisiopatología

• Se forman Ductolitos (cálculos de carbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior. El movimiento hace que los ductolitos traccionen y opriman la cúpula = vértigo.

VPPB – Signos y síntomas

• Vértigo paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la posición [rota en la cama, gira rápido la cabeza, se inclina hacia adelante, mira hacia arriba] y cede si no se repite el movimiento.

• Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o meses. La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 meses

VPPB - Diagnóstico

• Maniobra de Barany

• Resto del exámen físico normal (neuro – auditivo)

VPPB - Tratamiento

• Maniobra de Epley X5. >80% exito

• Ejercicios Reglados X3

• El tto farmacológico es limitado. Uso si sintomás muy intensos o muy frecuentes

VPPB – Maniobra de Epley

1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°

2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo

3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

VPPB – Maniobra de Epley

4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg

5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más

6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.

VPPB – Ejercicios Reglados

• Paciente sentado en la cama:

- Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10 veces

- Llevar cabeza hacia un costado y otro 10 veces

Repetir 3 / 4 veces por día

VPPB - Ejercicios Reglados

Vertigo Fisiológico (mal del movimiento)

• Incluye al vértigo a las alturas, cinetosis (motion sickness)Es en realidad mareoSe produce por conflicto en los aferentes sensoriales: visual,propioceptivo y vestibular.Hay desequilibrio.Predominan signos y síntomas autonómicos: nauseas vómitos,sudoración, bostezo, sialorrea, astenia, hiperventilación

TTO: sintomático. Efectivo su uso 1hr antes de someterse alestímulo. No es necesario dosis de mantenimiento ante Estimulo prolongado [barco, avión] (los síntomas suelen disminuir espontáneamente)

Vestibulopatía periférica, laberintitis ó neuronitis vestibular

• Episodios agudos o recurrentes de vértigo producidos por trast. en laberinto o nervio vestibular de naturaleza desconocida. Una infección viral (resp. alta) suele preceder días previos al vértigo.

• Suele asociarse a nauseas y vómitos• Puede empeorar con los cambios de posición pero es

constante, no mejora si se queda quieto (≠ a VPPB)• Barany + (nistagmus espontáneo)• Dura 7 – 10 días (constantemente el vértigo!)Dx: RMN c/gadolinio [inflamación del laberinto o nerviovestibular]

Vértigo Postraumático

• Se presenta luego trauma cráneo o latigazo cervical.

• Su presentación es similar al VPPB.

• Puede ser Agudo (es necesario descartar fractura hueso temporal con TAC) o días -semanas después (+ frec)

• Conducta y tto idem VPPB ↓ audición, sme vestibular, compromiso VII

Enf. de Menière

• ↓ fluctuantes de la audición + tinnitus + vértigo episódico + sensación de presión en el oído (oído lleno).

• Inicio Brusco sin relación con posición ó movimientos. Episodios limitados (minutos – horas) que pueden repetirse. Cada crisis es peor

• Enf. Crónica, esporádica, idiopática en la mayoría de los casos (relacionada a sífilis, hipotiroidismo, hiperlipidemia, otoesclerosis). ♂=♀

• Producida por aumento volumen endolinfa y distención del sist. Endolinfático

• TTO por especialista (manejo dificultoso, enfermedad de evolución imprevisible). En ataque: Reposo + tto sintomático. Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta hiposódica

Tratamiento Sintomático

• Dimenhidrinato (antihistam) 50 mg 3-4 veces/día [dramamine] / Seda, interacción con OH, ATC, sedantes

• Clorpromazina 25mg VO/IM / Potente antiemético, sedación import, extrapiramidalismo

• DZP 5-10 mg VO c/6-8hs / sedación +++

• Metoclopramida 5-10mg VO / ↑ vaciado gástrico

Vértigo de Origen Central• Origen en el SNC• Menos frec / + severo / Ancianos, DBT, HTA, ECV• El vértigo NO es el síntoma predominante• Sme. Vestibular prolongado en el tiempo (permanente o

crónico) c/ signos y síntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelo

• Sintomas auditivos poco frecuentes• Nistagmo Uni o Bidireccional. El Vertical puro indica

siempre origen central. No se agota con fijación! En gral es incongruente (nistagmo no relacionado con lado lesional).

• Usualmente Incompleto.

Trastornos vasculares (enf. Art. Vertebro basilar)

• Etiolog: Ateroesclerosis ó Embolias (cardíacas ó arterio-arteriales) / menos frec. Hemorragia cerebelosa, hipercoagulabilidad.

• Comienzo abrupto, dura varios minutos, acompañado por N-V e inestabilidad

• Asoc. a trast isquemia en la zona: visión borrosa, diplopía, drop attacks, ilusiones-alucinaciones visuales, parestesias, cefaleas

• Si sintomas transitorios pensar AIT• Dx: RMN cerebro y Angioresonancia

Esclerosis Múltiple

• 50% de los enfermos desarrollan vértigo en algún momento, pero sólo 5-10% debutan con vértigo sólo.

Tumores Ángulo Pontocerebeloso

• Crecimiento lento ► sintomas progresivos (+ mareo que vértigo)

• Asociado a Tinnitus e Hipoacusia

Neurinoma VIII > pensar si hipoacúsia unilatMeningiomas

DX: RMN angulo pontocerebeloso / Potenciales evocados tronco cerebral.

Migraña

• Adolesc ♀ en período menstrual

• El Vértigo puede preceder a la cefalea o ser única manifestación (equivalente migrañoso)

• Con signos y síntomas de fosa posterior (ataxia, vertigo, disartria, tinnitus, fenóm. Visuales)

• Dx: fácil si precede al ataque migrañoso.

categorizando al “mareo”

• Paciente con Vértigo: (25%)

• Paciente con sintomas inespecíficos (+ frec)

• Paciente con desequilibrio

• Paciente con síncope o presíncope (- frec)

Mareo sin vértigoVértigo

Paciente con síntomas inespecíficos

• La causa + frecuente en Atención Primaria• En gral en pacientes jóvenes donde el mareo es un síntoma acompañante a

cuadro de ansiedad o depresión.• Descripción muy vaga: “sensación de debilidad o inestabilidad”, “cabeza

vacía”, “caminar sobre algodones”• No compromete funcionalidad de equilibrio o estabilidad. • Exámen físico normal• Puede referir cansancio, disturbios del apetito, trast. del sueño y quejas

corporales múltiples.• TTO: la buena relación médico paciente es la mejor terapéutica.

Reasegurar exámen físico normal. Solicitar estudios simples (hemograma, VSG, Rx columna cervical) como placebo. Dar tto con placebos (fortificantes, energizantes, vitaminas) [drogas sin efectividad comprobada]

• No hay estudios serios que correlacionen contractura cervical con mareo, pero esta explicación puede resultar útil para el paciente que puede encontrar una causa para sus síntomas.

Paciente con desequilibrio

• Trast. Inespecífico y multifactorial (deficit sensorial múltiple)• + frec. Pacientes añosos• Sensación de inseguridad. Esta bien sentado o acostado pero empeora al

parase, caminar y girar.• Tambíen presente como secundario a ataxia cerebelosa, déficit parcial visual

o auditivo, ACV con déficit motor como secuela, fractura, artrosis, medicación (bzp, antidepresivos, anti HTA)

TTO: Corregir déficits visuales y/o auditivos, fisioterapia (↑ fuerza músc), suspender-cambiar drogas.

Preguntar: ¿tiene sensación de ligereza, movilidad o inestabilidad de sus pies? ¿Se encuentra inseguro de dónde están sus manos o su cuerpo? ¿Cree que no puede encontrar el equilibrio y que entonces, puede caer?

Paciente con síncope o presíncope

• Presíncope: sensación de desvanecimiento inmediáto sin perdida de conocimiento. Dura seg o min. (El paciente puede referirlo como mareos)

• Síncope: idem + perdida de conocimiento• Recuperación espontánea.• Etiolog: hipotensión ortostática, arritmias,

neurocardiológico

• Preguntar: si cuando se levanta rápido de la cama tiene la sensación que va a desvanecerse.

MAREO

¿sintomas compatibles con vértigo?

Evaluar presíncope

Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema

osteomuscular, etc

Considerar neurinoma del acústico

¿Central?

¿sintomas compatibles con vértigo?

¿Hipoacusia?

Considerar enfermedad vértebro basilar o esclerosis múltiple (sobre todo si el examen neurológico es

anormal)

Síntomas inespecíficos

Vértigo posicional benigno

Asociado a los movimientos de la cabeza

Intermitente con hipoacusia y acúfenos

¿Síntomas de presíncope?

Enf. Menière

Considerar trastornos emocionales

Laberintitis Constante

NO SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

SI

NO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO