Diapositiva 1

Marcos Arias Amicone Centro de Especializacin y Capacitacin Judicial Junio de 2014 1

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Antecedentes judiciales CSJN T., R. A. (2005) R., M. J. (2008) Toda internacin involuntaria debe sustentarse exclusivamente en el padecimiento de una afeccin mental represente una posibilidad de evitar un dao inminente (Principios 16.1.a) La medida de privacin de la libertad debe ser revisada judicialmente mediante procedimientos simples, expeditivos. 2

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Antecedentes sociales 3

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Compromisos internacionales Declaracin de Caracas OPS OMS (1990) Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de salud mental ONU (1991) Principios de Brasilia rectores para el desarrollo de la atencin en salud mental en las Amricas (2005) Consenso de Panam (2010) Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2008) 100 Reglas de Brasilia sobre acceso a la Justicia Personas en condicin de Vulnerabilidad (2009) Acordada CSJN 5/2009 (24-02-2009) 4

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Sancin de la LSM Clave de anlisis: Una ley sobre capacidad civil o una ley de salud y derechos humanos? Implicancias de la respuesta: Eje de aplicacin (usuarios de servicio o justiciables) Responsabilidades institucionales (servicios de salud o servicios de justicia) Responsabilidades legislativas: lmites de aplicacin local 5

Diapositiva 6

Cambio de paradigma Implicancias tericas Paradigma como un cambio en la forma en una sociedad organiza e interpreta la realidad Condiciona los modelos tericos y la produccin de conocimiento concreto. Esquematizando: Los locos fueron escondidos / Los locos estn entre nosotros. 6

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Cambio de paradigma Implicancias prcticas Revisin de las propias prcticas Revisin de las normas Revisin de la aplicacin de las normas Dificultades operativas: prcticas sociales y patrones culturales afincados en normas derogadas (ej: peticiones de internacin) 7

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Cambio de paradigma Implicancias polticas Funcin rectora Min Salud Nacin Obligaciones del Estado Provincial Nivel de conduccin y diseo de polticas pblicas Nivel jurisdiccional: control polticas pblicas e incidencia sobre polticas pblicas Dificultades operativas: ausencia de reglamentacin local (inexistencia rgano Revisin, limitacin de recursos, etc.) 8

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Cambio de paradigma El derecho como prctica social discursiva, como un proceso social de creacin de sentido que es ms que palabras, es tambin comportamientos, smbolos, conocimientos. Es lo que la ley manda, los jueces interpretan, los abogados argumentan, los litigantes declaran, los tericos producen, los legisladores sancionan o los doctrinarios critican y, adems, lo que opera a nivel de los sbditos como representaciones Alicia Ruiz Ricardo Entelman Carlos Crcova 9

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Definiciones (ventajas y desventajas) Derecho a la salud (derecho a la atencin sanitaria) La retrica de derechos y el problema democrtico OMS: estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente ausencia de enfermedad) Obligaciones: Evitacin dao en salud: conducta de terceros o factores controlables Asegurar la asistencia mdica una vez producida la afectacin: derecho a la salud 10

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Derecho a la salud: esenciales Disponibilidad: distribucin y programas sanitarios Accesibilidad No discriminacin Accesibilidad fsica Accesibilidad econmica Acceso a informacin Aceptabilidad: derechos de minoras Calidad de la atencin 11

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Fuentes normativas Nacionales Provinciales Constitucin Nacional y Tratados Internacionales Sistema Salud: Ley 23.660 Ley 23.661 Programas y leyes especiales Ley 26.657 Decr. 603/13 PEN Plan Nacional Salud Mental Constitucin Provincial (art. 146) Tratados internacionales Ley 7466 (Salud Pblica) Leyes especiales Ley 7881 12

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Competencia Nacin Provincias Competencia del Congreso: Art. 75, inc. 12: Dictar los cdigos de la seguridad social. Suscripcin de Tratados Internacionales e incorporacin al derecho interno (diferentes jerarquas art. 75, inc. 22) Competencias Provinciales: Reserva del poder de polica sanitario Competencia administrativa de organizacin y regulacin (en especial en salud pblica) 13

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Interrelacin y complementariedad Constitucin Nacional Constitucin Provincial Reglamentacin y definicin estndares en salud y salud mental: Competencia del Congreso Define piso mnimo FEDERALISMO DE CONCERTACIN: FACULTADES CONCURRENTES Complementariedad y Maximizacin Normas superpuestas y facultades reglamentarias autnomas, con prevalencia de la norma ms beneficiosa (pro homine) 15

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Ejemplo Interrelacin Sent. SC Prov. Bs.As. 7-5-2014 Antecedentes: Pedido de revisin incapacidad segn art. 152 ter Cdigo Civil. Negativa en 1 inst: no se cumpli con arts. 32, 36, 41 LSM (convenios interjurisdiccionales, presupuesto, etc.) Negativa en 2 inst.: No se aplica reforma LSM porque la incapacidad fue decidida con otro encuadre fctico Sentencia: Rgimen LSM se establece por Ley, pero se trata de Derechos constitucionales y convencionales 16

Diapositiva 17

Incorporacin soft law Incorporacin de standares internacionales Conversin de documentos internacionales en normas (del soft law al rango normativo expres0) Ej. Provincial: Ley 6664 (1995) Incorpora tratados al derecho pblico local Las autoridades pblicas se encuentran obligadas a observar y hacer observar los derechos, obligaciones y garantas en ella consagrados, a remover los obstculos que impidan o dificultan su plenitud y a promover las condiciones para que los mismos sean reales y efectivos 17

Diapositiva 18

Potencialidades del soft law Permite a los trabajadores en servicios de SM aplicar estndares internacionales con fuerza normativa Permite a los operadores judiciales aplicar estndares internacionales con fuerza normativa Evita discrecionalidades pernciosas Promueve buenas prcticas (atencin clnicas y servicio de justicia) Deja de ser una recomendacin de organismos internacionales para convertirse en una obligacin estatal de adecuacin y seguimiento. 18

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Ejemplo soft law y medidas de otro carcter Juzgado Familia n 2, Mar del Plata, sent. 05-08-2013 (DFyP Enero Febrero 2014, p. 224) Declara inconst. Dec. 432/97 (art. 5, inc. f) por subordinar a la declaracin de incapacidad y el establecimiento de una curatela para otorgar una pensin El derecho a un beneficio de pensin no debe resultar ni antecedente ni consecuente de un proceso de incapacidad 19

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Decreto Reglamentario 603/2013 20

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Objeto Asegurar Derecho a la proteccin de salud mental Asegurar el pleno goce DDHH personas con padecimiento mental (reconocidos en instrumentos internacionales) Sin perjuicio de regulaciones locales ms beneficiosas Federalismo de concertacin Regulacin Der Constitucionales Aplicacin en todo el pas (no requiere adhesin local) 21

Diapositiva 22

Definiciones La salud mental es un proceso e implica una dinmica de construccin social vinculada a DDHH Se debe partir de la presuncin de capacidad (en consonancia con CDPC) Se prohbe diagnsitico salud mental sobre la base: Status poltico, pertenencia cultural, tnica o religiosa Demandas familiares Falta de adecuacin valores preponderantes Eleccin sexual Antecedentes de tratamiento 22

Diapositiva 23

Adicciones Adicciones son parte del Plan Salud Mental, dependen de polticas pblicas Perspectiva salud integral Eje en la singularidad ms all del tipo de adiccin Se incluyen dispositivos de reduccin de daos Plan IACOP (aprobado por ley 26.934 BO 29/05/2014) Art. 9: Consumos problemticos como parte de politicas salud mental Art. 10: Pautas de asistencia. Priorizar tratamientos ambulatorios y considerar internacin como recurso teraputico de carcter restrictivo y extremo. 23

Diapositiva 24

Presuncin de capacidad La existencia de diagnstico no autoriza a presumir riesgo de dao o incapacidad (cc art. 12 CDPC) La incapacidad slo puede deducirse a partir de evaluacin interdisciplinaria 24

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Obligacin de adecuacin OS Servicios pblicos y privados deben adapatarse a la ley. Agentes del seguro de Salud (23.660 y 23.661) PAMI Prepagas Obra Social Personal Judicial Obra Social Fuerzas Armadas Problemas derivados certificado discapacidad (imaginario de incapacidad) 25

Diapositiva 26

Derechos de pacientes Enumeracin art. 7 Atencin integral a partir de acceso gratuito, igualitario y equitativo Conocer y preservar su identidad y pertenencia Atencin fundada en fundamentos cientficos Alternativa teraputica menos restrictiva Acompaamiento Aceptar o rechazar asistencia espiritual o religiosa Acceso a datos mdicos (HC, fichas, etc) Internacin involuntaria supervisada por OR 26

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Derechos de pacientes Enumeracin art. 7 No ser identificado por un padecimiento mental actual o pasado Consentimiento informado Tomar decisiones sobre su atencin y tratamiento No participar en ensayos clnicos salvo consentimiento fehaciente Que el padecimiento mental no sea un estado inmodificable No realizar trabajos forzosos Recibir compensacin pecuniaria 27

Diapositiva 28

Derechos de los Pacientes Decreto Reglamentario La AA define cules son prcticas cientficas. Las no permitidas estn prohibidas (numerus clausus). Coordinacin con INADI y AFSCA promocin e inclusin Carteles indicadores en todas las instituciones pblicas o privadas Entregar a usuarios y familiares copia art. 7 (constancia) Los pacientes pueden disponer directivas anticipadas en salud mental (designacin proxy) asentadas en HC 28

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Derechos de pacientes Decreto reglamentario La informacin sanitaria (ley 26.529) slo se brinda a terceros con autorizacin del paciente. Consentimiento fehaciente: similar a Ley 26.529 y Decreto 1089/2012. Coordinacin en ensayos clnicos con Consejo Nac. Biotica y Min. Justicia Justa compensacin: coordinacin con Min. Trabajo Define como contraprestacin por fuerza de trabajo en la produccin de objetos, obras o servicios que sean comercializados. 29

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Cartel Informativo 0,80 x 0,50 m La Ley Nacional de Salud Mental N 26.657 garantiza los derechos de los usuarios. Usted puede informarse del texto legal y denunciar su incumplimiento llamando al rgano Revisin Nacional : 0800-111-1111 30

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Cartel Informativo 31

Diapositiva 32

Modalidad de Abordaje Promueve atencin por Equipos Interdisciplinarios Psicologa Psiquiatra Trabajo Social Enfermera Terapia ocupacional Enumeracin no taxativa (Decreto Reglamentario) La AA debe relevar profesiones y disciplinas y regularizar la acreditacin 32

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Proceso de atencin Preferentemente fuera de internacin, interisciplinario, intersectorial Cercana al lugar donde vive Continuidad en servicios de preferencia del usuario Participacin efectiva en la comunidad APS integrada con mdicos generalistas, de familia, agentes santiarios, enfermeros, etc. 33

Diapositiva 34

Principio para la atencin Consentimiento informado del paciente Remite a Ley 26.529 y Dec 1089/2012 Informacin Sanitaria Decisin del paciente Directivas anticipadas en salud Rechazo de tratamientos (VSED) Principio de autonoma 34

Diapositiva 35

Principio para la atencin La prescripcin de medicacin slo debe aplicarse con fines teraputicos y no como castigo, conveniencia de terceros o cuidados especiales Decreto Reglamentario: No slo la prescripcin de medicamente, sino cualquier otra medida teraputica, indicada por cualquier profesional. 35

Diapositiva 36

Funcin magistratura Respeto por los derechos de los pacientes Control cumplimiento Los derechos (art 7) y modalidad de abordaje (arts. 8 a 12) sirven de estndar de evaluacin retrospectiva de la actividad de los profesionales de SM 36

Diapositiva 37

Internaciones (art. 14) Clave de anlisis previa: Recurso teraputico de carcter restrictivo Clave de anlisis teleolgica: Slo cuando aporte mayores beneficios teraputicos que el resto realizable en entorno familiar Clave control: Debe promoverse el mantenimiento de vnculos (Decr.: El aislamiento es contrario a este deber La restriccin no alncanza al abogado No puede haber salas de aislameinto Debe haber lneas de telefona gratuita para internados) 37

Diapositiva 38

Internaciones (art. 15) Clave profesional: La internacin debe ser breve (en funcin de criterios interdisciplinarios: la duracin debe ser fijada por ID) Clave funcional: Debe registrarse en la HC: internacin + intervenciones Clave social: No pueden resolverse problemas sociales va salud mental: Decr.: Equipo ID debe gestionar ante las reas que correspondan con carcter de urgente la provisin de los recursos) 38

Diapositiva 39

Internacin (art. 16) En el lugar donde se realiza la internacin, dentro de 48 hs: Evaluar los motivos que justificaron la internacin (reexamen entre profesionales SM: dos profesionales, uno de los cuales psciclogo o psiquiatra) Identificar al entorno familiar Obtener el consentimiento informado (lucidez + comprensin: competencia para tomar una decisin) 39

Diapositiva 40

Externacin (art. 18) El enfermo puede ponerle fin (equivalente a retiro del consentimiento o rechazo de un tratamiento) Si la internacin se prolonga ms de 60 das: Se considera internacin involuntaria Debe intervenir el juez/a y evaluar si sigue siendo voluntaria Decreto: Debe solicitar una evaluacin al equipo ID dependiente del RGANO DE REVISION (no cualquier equipo ID sino uno determinado) 40

Diapositiva 41

Internacin involuntaria Clave de anlisis previo (reitera): Recurso teraputico excepcional Clave de anlisis teleolgico: Solo puede realizarse cuanto a criterio del equipo de salud mediare riesgo cierto e inmimente dao Decreto: Contingencia o proximidad de un dao que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad fsica persona o terceros 41

Diapositiva 42

Internacin involuntaria Clave de control profesional: Dictamen del servicio donde se realice la internacin (firma dos profesionales uno de los cuales psiclogo o psiquiatra) Clave de control judicial: Comunicacin al juez competente y al rgano de revisin en 10 horas Decreto: desde que se efectiviz la medida aunque su vencimiento opere en da u hora inhbil Comunicacin expedita (va telefnica u otra que se determine) 42

Diapositiva 43

Esquema internacin involuntaria 1: Decide internar el equipo de salud 2: Controla la orden de internar el equipo de salud del lugar donde se realiza la internacin 3: Se comunica al juez/a y al OR (10 hs) 4: Juez decide (3 das) (corridos: art. 16, Decreto) Autorizar (si estn las causales legales) Requerir informes ampliatorios a los profesionales tratantes (si solicita inf. externo, plazo mx de 7 das) Denegar y asegurar la externacin inmediata 43

Diapositiva 44

Esquema internacin involuntaria 5: Si autoriz, juez comunica al OR (7 das) 6: Si autoriz, juez controla si persisten las razones (30 das) 7: Si autoriz y pasaron 3 informes (90 das), juez pide al OR un nuevo equipo ID y una nueva evaluacin. Decreto: Hasta tanto se creen los rganos de revisin en cada una de las jurisdicciones, el juez podr requerir a un equipo ID, de un organismo independiente del servicio asistencial interviniente, que realice la evaluacin. 44

Diapositiva 45

Internacin judicial? El juez slo puede ordenar por s mismo la internacin cuando, cumplidos los requisitos art. 20, el servicio de salud responsable de la cobertura se negase a realizarla (art. 21, lt. prr.) Decreto: Entindese por servicio de salud responsable de la cobertura al mximo responsible de la cobertura de salud, sea pblica o privada. Ley 7466, Art. 6.- El Gobierno del Sistema Provincial de Salud estar a cargo del Ministro de Salud Pblica de la Provincia, quien ejercer las funciones de Presidente del organismo 45

Diapositiva 46

Abogado del internado (art. 22) La persona internada tiene derecho a designar un abogado Si no lo hace: obligacin estatal de proveerle uno desde el momento de la internacin El juzgado debe permitirle acceso a las actuaciones Decreto: Es responsabilidad provincial Debe ser gratuito Debe hacer respetar las preferencias (o DA) del usuario No debe haber conflictos de inters (obligacin juez) 46

Diapositiva 47

Externacin (judicial?) Alta, externacin o permisos de salida son competencia del equipo de salud (no judicial) Decreto: el equipo que decide debe ser ID Debe comunicarse (no solicitarse) al juzgado interviniente 47

Diapositiva 48

Internaciones: dnde? Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales (art. 28) El rechazo de la atencin de pacientes (ambulatoria o internacin) por el solo hecho de ser problemtica de salud mental es discriminatorio (ley 23.592) Art. 1: Quien [realice un acto discrminatorio] ser obligado, a pedido del damnificado, a dejar sin efecto el acto discriminatorio o cesar en su realizacin y a reparar el dao moral y material ocasionados. 48

Diapositiva 49

Internaciones: dnde? Decreto Reglamentario: Hospitales generales = pblicos o privados Las adapataciones son responsabilidad de cada jurisdiccin (SIPROSA Min. Salud) Plan de adecuacin plazo mximo sustitucin monovalentes: 2020 (la presentacin de proyectos locales es condicin para financiamiento Min Salud y Min Planificacin) Establecimiento de pautas para habilitacin de nuevos servicios (desconcentracin, reconversin, etc.) 49

Diapositiva 50

Internaciones: dnde? Traslados o derivaciones (fuera del mbito comunitario): Slo si: Cuenta con mayor contencin lugar destino Los traslados son realizados con acompaantes Institucin de procedencia y destino informan al OR y al juez (en forma previa a la realizacin de la medida) 50

Diapositiva 51

rgano de Revisin Dependencia: Defensora General de la Nacin Preside: Defensora General de la Nacin a travs de un Secretario Ejecutivo Integrantes: 1 por Ministerio de Salud 1 por Secretara de DDHH 1 por Ministerio Pblico de la Defensa 1 por Usuarios y Familiares 1 por profesionales y otros trabajadores 1 por organizaciones de DDHH

Diapositiva 52

rgano de Revisin Objetivos: Proteger los DDHH de usuarios Controlar la aplicacin de la Ley Objetivos Especficos: Inspeccionar instituciones pblicas o privadas de internacin Evaluar internaciones involuntarias de ms de 90 das Controlar derivaciones fuera del mbito comunitario Presentarse ante el Consejo de la Magistratura

Diapositiva 53

Organo de revisin Objetivos Especficos: Denunciar ante la Justicia Pedir intervencin de la Defensa Realizar informe anual con recomendaciones a Salud Proteger a las personas en procesos de cuestionamiento de capacidad jurdica Apoyar a las Provincias para conformar su propio OR Frecuencia: al menos una vez al mes

Diapositiva 54

nada sobre nosotr@s sin nosotr@s inventar o fracasamos 54

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y si los pronsticos pesimistas concluyen que un futuro ms propicio ya no existe, nuestra respuesta no puede ser otra que la voluntad de tenerlo Victor Massuh (1999) 55

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marcos.arias@gmail.com 56