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Marco BrathPhysiothérapeuteRéférent CliniqueJules Emile Péan, 1893
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Prothèse Totale Epaule
Prothèse Partielle Epaule Prothèse Inversée Epaule
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Pourquoi une « prothèse »?
o Une déformation des surfaces articulaires
o Un traumatisme
o Une usure évolutive (articulation, muscles..)
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L’articulation de l’épaule doit répondre à un double objectif:Grande mobilité pour permettre de porter la main dans toutes les zones de l’espace.C’est le rôle des surfaces articulaires
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Une grande stabilité afin de soulever des charges importantes, et de diriger le bras.C’est le rôle de puissants muscles.
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Affections de la surface de glissement articulaire
(déformation des surfaces articulaires)
par un processus dégénératif (arthrose primitive ou secondaire, post-traumatique)
inflammatoire (PR, arthrite septique)
destruction de l’os sous-chondral (nécrose aseptique)
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L’omarthrose ou arthrose glèno-humérale est peu fréquente, plus souvent secondaire à un traumatisme, et/ou une rupture de la coiffe des rotateurs.
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Omarthrose excentrée:suite traumatique ou microtraumatismesrépétés ayant lésé la coiffe
Omarthrose centrée:l’articulation s’altère mais les tendonsde l’épaule sont normaux
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Arthrose primitive: sans cause retrouvée, mais peut être à cause d’une instabilité de l’épaule
(multiples luxations ou subluxations)
Arthrose secondaire: cause connue
• Fracture ou entorse grave → contusion du cartilage
• Modifications des mouvements qui augmentent la
pression sur l’articulation
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LA PROTHÈSE TOTALE DE L’EPAULE
1890: Gluck, prothèse en ivoire
1893: Pean, prothèse en platine et Fulkanit
1951: Charles Neer
1970: Neer, prothèse + glêne
1973: Système de Neer variable/adaptable, très proche de l’anatomie, avec une coiffe intacte.
« Die Schulter in der Orthopädie », Schultess Klinik 1994
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Il s’agit des prothèses non-contraintes, ce sont des prothèses dites anatomiquespour des pathologies dégénératives: omarthrose primaire (centrée) ou polyarthrite
La bonne qualité de la coiffe des rotateurs est d’une importance majeure pourobtenir des bons résultats.
The Evolution of Shoulder ArthroplasyChapter 3 p23 « The Shoulder »Dines, Laurencin,Williams
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INSTALLATION POST-OPERATOIRE
Polysling
Cryocuff
PCA / BIS
M.Brath
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Programme de rééducation PTE
J0 – J2 : - Antalgie post-opératoire- Mobilisation passive et active assistée du coude- Mobilisation passive de l’épaule en abduction, dans le plan de l’omoplate- Immobilisation relative en « polysling » pour 6 semaines
Dès J3 : - AINS, cryothérapie- Exercices auto-assistés (selon Neer)- Travail isométrique du Deltoïde- Mobilisation avec attelle motorisée (CPM)
Mobilisation en piscine dès ablation des fils
Dès la 6e semaine : - Ablation du polysling- Travail active en élévation, et RE vers 30°- Stretching doux
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Dès la 8e semaine: travail actif en élévation, rotation externe et interne
Entre la 8e et la 10e semaine: l’élévation active doit être obtenue au-delà de 100°
Dès la 12e semaine: travail contre résistance. Reprise complète des activités
Dès le 6e mois: reprise possible d’activités sportives (tennis, golf, natation)
Des progrès se réaliseront pendant les deux ans qui suivent l’intervention
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LA PROTHESE INVERSEE
Il s’agit d’une prothèse contrainte: le composant huméral est concave et la glène convexe
La prothèse de Grammont
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Les muscles (tendons) de la coiffe de rotateurs adhèrent à la capsule, et leur action mobilise fermement la tête humérale dans la cavité glènoïde:
supérieurement pour le sus-épineux
antérieurement pour le sous-scapulaire
postérieurement pour le sous-épineux et le petit rond
Ce sont des coaptateurs (forces centripètes)
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Coiffe et arthrose
Dans une épaule normale, il existe un équilibre entre
les forces centrifuges luxantes (deltoïde) et les forces
centripètes (coiffe)
• une rupture de la coiffe des rotateurs non-traité peut se transformer en arthrose
• lors d’une rupture massive de la coiffe, la tête humérale se déplace vers l’avant-hautet n’est plus centrée dans la glène
• le deltoïde est raccourci et affaibli, mais garde sa fonction d’abducteur
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Quelle solution?
Est-ce que un traitement conservateur suffit pour garder une bonne mobilitésans trop de douleurs?
Les structures, sont ils compatibles pour proposer une intervention?
> 65 ans
L’âge du patient
Omarthrose?
Coiffe réparable?
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Le Professeur P.Grammont de l’Ecole d’orthopédie Dijonnaise a eul’idée d’inverser la prothèse classique
Lire: « Maîtrise Orthopédique n°173 - avril 2008 »
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Prothèse inversée PTE
C = centre de rotationA = acromionTD = tubérosité deltoïdeF = force du deltoïde
Important: le centre de la rotation est abaissé et médialisé.L’angle α est plus large que l’angle β, et augmente ainsi laforce du m.deltoïde en abduction
FISCHER L.P., CARRET J.P., GONON G.P., et al. Etude cinématique des mouvements
de l'articulation scapulo-humérale Rev Chir. Orthop., 1977, 63, suppl. II,108-112
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REEDUCATION
Suivre notre programme pour la PTE
Pour P.Grammont, la chirurgie de l’épaule est une chirurgie fonctionnelle, et
« à chirurgie fonctionnelle rééducation fonctionnelle. Le rééducateur n’a ici plusla crainte de la luxation, plus de doute sur la coiffe des rotateurs puisqu’elle estabsente, et concentre ses efforts sur la mobilité et la force du deltoïde.La collaboration chirurgie et rééducation dans une telle optique fonctionnelle estparticulièrement gratifiante »
http://www.anmsr.asso.fr/anmsr00/48-epaule/grammont.htm
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La prothèse partielle de l’épaule
La classification de « Neer »,suite à un traumatisme de la tête humérale, basée sur l’imagerie médicale
Pour proposer une ostéosynthèse ou une immobilisation par rapport aux différents types de fractures, le chirurgien va se référer à la classification de NEER.(Charles S. Neer )
Il peut avoir une immobilisation, une ostésuture,une ostéosynthèse par plaque-vis, un enclouage ou une prothèse
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Quatre parts ou « split-fracture »: dans ces lésions, la tête est détachée de toutes ou presque toutes les attaches des tissus mous.Le risque d’une nécrose de la tête humérale est tellement élevé que parfoisil vaut mieux opter pour une prothèse et une réparation des tubérosités.Cela dépend aussi de l’âge du patient..
Ostéosynthèse nécrose prothèse
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Vascularisation de la tête humérale
Médecine & hygiène 2004
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La glène (après ablation de la tête)
Tête humérale
TrochinTrochiter
Humérus
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Exemples prothèses « fracture »
DePuy
Tornier
Stryker Solar
Neer
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..et parfois après un traumatisme et en post-op..
..il faut appliquer une rééducationen douceur et progressive
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Programme de rééducation PPE
J0-J2: PCA, cryothérapie, drainage++Mobilisation passive et active assistée du coude, poignet et main.Immobilisation en « polysling » et posture coude en extensionhors attelle.
J3: AINS et glace. Mobilisation passive en élévation dans le plan de l’omoplate.
Posture et exercices auto-assistés pour l’avant-bras. Isométrique du deltoïdeDrainage
Dès ablation des fils, mobilisation en piscine selon programme
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Dès la 6e semaine: ablation du « polysling »
travail actif en élévation et RE (ne pas dépasser 30° en RE) décoaptation et stretching doux exercices avec une poulie
Dès la 8e semaine: travail actif en élévation, RE et RI
Dès la 12e semaine: travail contre résistance (physio et Théraband®Reprise complète des activités
Dès le 6e mois: reprise possible d’activités sportives
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En conclusion
Pour les ruptures massives de la coiffe des rotateurs associées à une arthrose excentrée, la prothèse inversée est une bonne alternative :
l’indolence est obtenue rapidement, permettant au patient de prendre confianceet faire la rééducation dans de bonnes conditions (avec un bon deltoïde)
l’élévation antérieure peut atteindre en moyenne 130 à 140°
une abduction de 110 à 120°
La RE reste faible (ce qui est logique)
la force musculaire est améliorée mais pas spectaculaire (personnes âgées)
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L’indication principale pour implanter une PTE est de diminuer les douleurs et de retrouver des meilleures amplitudes.
Les résultats sont en général bons, à condition d’avoir une bonne coiffe
Sans généraliser, les résultats en actif après une PPE en post-traumatique sont souvent moins bons car la coiffe reste faible.Il faut beaucoup encourager les patients à faire des exercices à domicile
Schultess Klinik, Zürich
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Merci pour votre attention