marcadors ecogràfics secundaris · 1.a menor lcc 2.si tn augmentada 3.si papp- a és baixa 4.raça...

Maya Takeuchi Bigas / Aneta Zientalska

Hospital Germans Trias i Pujol

Marcadors ecogràfics secundaris

d’ aneuploïdies del 1er T.

Societat Catalana d'Obstetrícia i Ginecologia

Curs de Formació Mèdica Continuada 2013-2014

MARCADOR ECOGRÀFIC

1. SIGNE ECOGRÀFIC

2. NO ÉS UNA MALFORMACIÓ

3. MÉS FREQÜÈNCIA EN FETUS

ANEUPLOÏDES

SENYAL D’ ALARMA D’ ANEUPLOÏDIA

MARCADORS ECOGRÀFICS 1er TRIMESTRE

ALTRES MARCADORS ECOGRÀFICS 1er T

Edat materna + TN TD 80% i FP 5%

Cribatge combinat (edat+TN+ BQ) TD 90% i FP 3% Edat materna

ALTRES MARCADORS ECOGRÀFICS

1. OS NASAL

2. FLUX DEL DUCTUS VENÓS

3. FLUX A TRAVÉS DE LA VÀLVULA TRICÚSPIDE

OS NASAL

LCC entre 45-84 mm

EG entre 11+0 i 13+6 SG

Pla sagital-mig del perfil fetal

Ampliació del perfil fetal

PER A VALORAR L’ OS NASAL:

Nicolaides et al.

OS NASAL

OS NASAL PRESENT OS NASAL ABSENT

ABSÈNCIA D’OS NASAL

SI NO ES VISIBLE O ES MENYS ECOGÈNIC QUE LA PELL

OS NASAL

Nicolaides et Al 2004 15822 fetus (11-13+6 SG. 97,4% examen del perfil fetal)

ABSCÈNCIA OS NASAL:

1.Euploides 1-3 %

2.T21 60 %

3.T18 50 %

4.T13 40 %

MAJOR INCIDÈNCIA:

1.Menor LCC

2.TN augmentada

3.Raça negra

Cicero et al 2004


1. OS NASAL



DUCTUS VENÒS

El DUCTUS VENÓS comunica la vena

umbilical (VU) amb la vena cava inferior.

És un SHUNT únic que dirigeix la sang

oxigenada desde la VU cap a la circulació

coronària i cerebral gràcies a un pas

preferencial de sang cap a l’ aurícula

esquerra a través del foramen ovale.

Es tanca pocs minuts desprès del

naixement

DUCTUS VENÓS

PER A VALORAR EL DUCTUS VENÓS:

LCC entre 45-84 mm

EG entre 11+0 i 13+6 SG

Pla sagital mig del tronc amb

columna a cara posterior

Ampliació de tòrax-abdomen

Doppler color (Cor- VU – DV)

PW sobre el DV ( aliasing)

Finestra: 0,5- 1 mm

Angle insonació <30º

Filtre baix: 50-70 Hz

Velocitat alta: 2-3 cm/s

Nicolaides et Al

ONA DEL DUCTUS VENÓS:

• Alta velocitat durant la sístole ventricular (ona-S) i la diàstole ventricular (ona-D)

• Flux positiu durant la sístole auricular (ona-a)

DUCTUS VENÓS

EXAMEN QUALITATIU DE LA ONA DEL FLUX DEL DV:

DUCTUS VENÓS

Ona- a

POSITIVA o ABSENT

( NORMAL)

REVERSA

(ANORMAL)

DUCTUS VENÓS

ONA- a REVERSA ( ANORMAL ) 11-13.6 SG

S’associa a un augment del risc:

1.Defectes cromosòmics

2.Defectes cardíacs

3.Mort fetal

És més freqüent :

1.A menor LCC

2.Si TN augmentada

3.Si PAPP- A és baixa

4.Raça negra.

Marcador present en un 4% ( 11-13.6 SG)

80% dels casos resultat gestacional final normal

Matias et al 1998, Borrell et al 2003, Oh et al 2007

FLUX ANÒMAL DEL DV – DEFECTES CROMOSÒMICS:

DUCTUS VENÓS

Fetus euploides 3%

Fetus amb T21 65%

Fetus amb T18 55%

Fetus amb T13 55%


1. OS NASAL



PER A VALORAR EL FLUX TRICUSPIDI:

FLUX TRICUSPIDI

LCC de 45-84 mm

EG de 11- 13+ 6 SG

Ampliació tòrax fetal

Tall 4 càmares apical

Doppler pulsat ( PW)

Finestra del PW : 2-3 mm

Angle insonació < 30º

Velocitat alta 2-3 cm/s

Nicolaides et Al

FLUX TRICUSPIDI

REGURGITACIÓ:

La meitat de la sístole

Velocitat de més de 60 cm/s

FLUX TRICUSPIDI

REGURGITACIÓ DE LA V. TRICÚPIDE 11-13.6 SG

Major risc de:

1. Defectes cromosòmics

2. Defectes cardíacs

Més freqüent a:

1.Menor LCC

2.Si TN augmentada

Falcon O et Al, 2006.

FLUX TRICUSPIDI

Fetus euploides 1%

Fetus amb T21 55%

Fetus amb T18 30%

Fetus amb T13 30%

REGURGITACIÓ TRICUSPÍDIA – DEFECTES CROMOSÒMICS:

RISC DE CARDIOPATIES – ALTRES MARCADORS ECOGRÀFICS

Pereira . Screening for fetal cardíac defects. Obstet Ginecol 2011

----- TN – Risc cardiopaties

RT + DV revers

RT

DV revers

DV normal / No RT

CRIBATGE POBLACIONAL 1er TRIMESTRE

TRISOMIA 21

Trisomia més freqüent

Causa més coneguda de retard mental

Trisomía més viable

Associació a cardiopatia i altres malformacions

ALT. CROMOSÒMIQUES

ANEUPLOÏDIES

TRISOMIES AUTOSÒMIQUES

T21 >> T18 i T13 MÈTODE DE CRIBATGE

DE 1er TRIMESTRE

Impacte

familiar i

sanitari

CRIBATGE POBLACIONAL 1er TRIMESTRE

CRIBATGE COMBINAT 1erT TD 90% i FP 3%

TD FP

Test contingent completat al 1erT

( Estudi prospectiu Nicolaides 2005 )

•Estudio FASTER (Malone 2005)

•*Providence group

NOUS MARCADORS ECOGRÀFICS 1erT

2005 Nicolaides 75.821 dones del Regne Unit. Periode de 5 anys

2011 Nicolaides*

Cribatge combinat 1erT

Risc alt

≥ 1/100

≥ 1/50*

Risc intermig

1/101- 1/1000

1/51-1/1000*

Risc baix

<1/1000

.

1,5 % del total

Conté el 85% de T21

72,6% d’altres def cr.

15 % del total


83,5% del total

Conté el 1% de T21



2011 Nicolaides*

Prova combinada 1erT

Risc alt

≥ 1/100

≥ 1/ 50*

Risc intermig

1/101- 1/1000

1/ 51-1/1000*

Risc baix

<1/1000

BVC NO SEGUIMENT

2ª VALORACIÓ (1erT)

Os nasal, DV i Fluxe

Tricuspidi

≥1/100 <1/100


Nicolaides 2005, 2011

↑TD 90% 93%

↓FP 3% 2,5%

↑TD 90% 95%

↓FP 3% 2,5%

↑TD 90% 95%

↓FP 3% 2,5%

Risc intermig

1/101- 1/1000

1/ 51-1/1000*

2ª VALORACIÓ (1erT)

Os nasal, DV i Fluxe Tricuspidi


ESTUDI MULTICÈNTRIC CATALÀ ( 2007-2009 ): 16. 001 gestants

Test combinat + marcadors ecogràfics en R. Intermig

(Test contingent finalitzat al 1er Trimestre)

Muñoz- Cortés et Al. Ultrasound Obstet Gynecol 2012

Taxa de detecció 76% 75-79%

Taxa de falsos positius 3% 1,3-1,8 %


Exiteixen 2 estratègies per l’ evaluació dels nous marcadors

després del cribatge combinat :

1.Evaluació a RISC INTERMIG ( 15%)

2.Evaluació en TOTES les gestants

Kagan et al., 2009b, 2009c; Maiz et al., 2009., Nicolaides 2011

Taxa de detecció i de falsos positius similars

SONOGRAMA GENÈTIC DE 1er TRIMESTRE CONSISTEIX:

Modificar el risc de T21 del CC a partir de l’ evaluació dels marcadors

secundaris (11.2 -14.2 SG).

Si existeix un marcador ecogràfic secundari de 1er T positiu:

“Isolated LR” x Risc del cribatge combinat 1er T.

Si existeix més d’ un marcadors ecogràfic secundari de 1er T positiu:

“Positive LR” dels marcadors presents x “Negative LR” dels marcadors

absents x Risc del cribatge combinat de 1er T

ALTRES MARCADORS ECOGRÀFICS DE 1erT

Illa, Fetal Diagn Ther 2013; 34:116-120

PLR NLR iLR

Nasal bone

Rate 20% (15/77) 1.3% (108/8,506) 15 0.82 3.9

95% CI 11–28 10.5–14.9

Ductus venosus

Rate 54% (50/93) 5.3% (572/10,830) 10.2 0.49 4.4

95% CI 44–64 4.9–5.7

Tricuspid flow

Rate 49% (17/35) 3.4% (37/1,078) 14.3 0.53 5.8

95% CI 32–65 2.4–4.5

PLR = Positive likelihood ratio; NLR = negative likelihood ratios; iLR = isolated likelihood ratio.

ALTRES MARCADORS ECOGRÀFICS DE 1erT

Illa, Fetal Diagn Ther 2013; 34:116-120

LIKELIHOOD RATIO MARCADORS SECUNDARIS 1er T

Risc modificat 1erT

Cal realitzar-los a gestants

de baix risc ?

NOUS MARCADORS EN BAIX RISC ?

PUNTS A FAVOR


AUGMENTA LA TAXA DE DETECCIÓ

DISMINUEIX LA TAXA DE FALSOS POSITIUS

- MENYS PROVES INVASIVES MENYS PÈRDUES FETALS

DV i RT DESPISTATGE DE CARDIOPATIES

ES COMPLETA AL PRIMER TRIMESTRE

-RESULTAT PRECOÇ

( Spencer i Aitken: 68,5% prefereixen Dx precoç més que major TD)


PUNTS EN CONTRA



2011 Nicolaides*

Prova combinada 1erT

Risc alt

≥ 1/100

≥ 1/50*

Risc intermig

1/101- 1/1000

1/51-1/1000*

Risc baix

<1/1000

.

1,5 % del total


72,6% d’altres def cr.

15 % del total


83,5% del total

Conté el 1% de T21

POBLACIÓ

CROMOSOMOPATIES COST-EFECTIVA

Estudi multicèntric Català:

45% de les gestants amb risc intermig no van acudir a la segona valoració.


Nicolaides,Sonek, Muñoz- Cortés et Al

ECO 1erT + Nous marcadors a totes les gestants

1 sol temps

ALLARGAMENT DEL TEMPS LA PROVA

MÉS FORMACIÓ PROFESSIONAL

EQUIP ECOGRÀFICS D’ ALTA QUALITAT


SONOGRAMA ECOGRÀFIC 2nT: 75% de T21 presenten marcadors

ecogràfics i múltiples anomalies morfològiques en T13 i T18.

Modificació

del risc de

1erT

TD 96%

FP 1,2%

Benacerraf et al., 1992; Vintzileos and Egan 1995, Vintzileos et al., 1996; Bahado-Singh et al., 1998;

Nyberg et al., 2001; Smith-Bindman et al., 2001; Brom- ley et al., 2002; Nicolaides, 2003)

1. Actualment la mitja d’ edat materna està en augment.

Augmenta el “risc a priori” de la gestació ens calen nous marcadors de risc

independents per disminuïr la taxa de FP ( BVC).

2. Els nous marcadors ecogràfics de 1er trimestre augmenten la TD i

redueixen la taxa de FP de forma similar si es fa de forma

contingent o a totes les dones Valorar mesura més cost-efectiva.

3. Resultat precoç.

4. Permeten despistatge de cardiopaties.

5. Falten més estudis.

6. Paper del test no invasiu i arrays en un futur.

CONCLUSIONS

MOLTES GRÀCIES!

marcadors ecogràfics secundaris · 1.a menor lcc 2.si tn augmentada 3.si papp- a és baixa 4.raça...

Documents