SESSÃO CLÍNICA TEMA: MANUSEIO DA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

R1 PAULO C TOSTES C JR

RESIDÊNCIA ANESTESIOLOGIA

PRECEPTORA DRA MARIA LUCIA GÓIS

TUTORIAL DE ANESTESIA

Dr. Adrian Jennings Dr. James Brunning Dr. Catherine Brennan Russells Hall Hospital, Dudley, UK. SBA. 2013

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

• Hemorragia obstétrica grave é uma causa comum de morbidade e mortalidade materna

• Taxa de mortalidade de 0,39 por 100000 nascimentos

• Estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS) evidenciam que essa é uma complicação de 10,5% dos nascimentos, e até 50% das mortes maternas podem ser atribuídas aos seus efeitos.

DIAGNOSTICO

• A perda sanguínea pode ser oculta e difícil de quantificar devido à diluição no líquido amniótico

• As mudanças fisiológicas da gestação podem mascarar sinais clínicos clássicos de hipovolemia.

• O fluxo sanguíneo para a placenta é de aproximadamente 700ml/min ao termo da gestação; portanto, o sangramento pode ser rápido, colocando em risco a vida do binômio mãe-filho

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

• Os critérios sugeridos são perda sanguínea > 1500ml, redução nos níveis de hemoglobina maior que 4g/dl, ou necessidade aguda de transfusão de mais de 4 concentrados de hemácias.

• Observação clínica cautelosa e um alto índice de suspeição são necessários para detectar o sangramento precocemente

ETIOLOGIA

• A HEMORRAGIA ANTEPARTO é sangramento vaginal após 24 semanas de gestação e sua incidência estimada é de 2-5% de todas as gestações.

• As complicações incluem choque materno, hipóxia fetal, parto prematuro e morte fetal.

▪ Placenta prévia

▪ Descolamento prematuro da placenta

▪ Rotura uterina

▪ Trauma

ETIOLOGIA

• A HEMORRAGIA PÓS-PARTO:

– Primária: ocorre durante as primeiras 24 horas após o parto

– Secundária: acontece entre 24 horas e 6 semanas após o parto

Tônus – atonia uterina*

Tecido – restos placentários retidos

Trauma – laceração do trato genital

Trombina – coagulopatia hereditária ou adquirida

SINAIS E SINTOMAS

• Diminuição da pressão arterial

• Aumento da frequência cardíaca basal

• Aumento da volemia

“Essa fisiologia alterada pode mascarar a extensão da perda sanguínea até que esta seja

grave”

SINAIS E SINTOMAS

• Sinais de alerta para hemorragia materna significativa que não devem ser ignorados incluem

– taquicardia, taquipnéia, hipotensão, palidez, baixo débito urinário e mudanças patológicas na cardiotocografia

“Na HA, sinais de sofrimento fetal devido à hipoperfusão uterina podem preceder manifestações

maternas.”

MANUSEIO DA HEMORRAGIA INESPERADA

MANUSEIO DA HEMORRAGIA INESPERADA

Diagnóstico precoce

Ressuscitação volêmica imediata

Identificação e tratamento da causa

base

Na ????? a vida materna deve ser priorizada

O2 em alto fluxo

Decúbito lateral E

2 acessos venosos calibrosos

C ristalóides ou colóides e

sangueSe o sangramento persistir após

as manobras iniciais de ressuscitação volêmica, deve-se

proceder à transferência imediata para um centro cirúrgico para

exame sob anestesia. A monitorização invasiva pode

auxiliar a ressuscitação volêmica.

Coagulação intravascular disseminada pode complicar o sangramento, particularmente quando houver

descolamento da placenta, infecção ou morte fetal.

CONDUTA ANESTÉSICA

“Objetivo do anestesista é ressuscitação volêmica rápida”

oferta tecidual de oxigênio

predição

prevenção

e correção dos distúrbios

hemodinâmicos

considerar instituir monitorização invasiva

precocemente

CONDUTA ANESTÉSICA

• Caso seja necessário exame ou intervenção cirúrgica sob anestesia e houver instabilidade hemodinâmica

Risco de hematoma neuraxialComprometimento hemodinâmico

Comprometimento hemodinâmico grave

Coagulopatia

materna

Anestesia regional pode ser contra-indicada

ANESTESIA GERAL

.

ANESTESIA GERAL

Indução em sequência rápida está

indicada

Profilaxia com antiácidos

Cetamina é um agente de indução

adequado (1,5mg/kg iv)

PEQUENAS DOSES DE

TIOPENTAL OU PROPOFOL TAMBÉM

PODEM SER UTILIZADAS

Monitorização arterial direta e coleta seriada

de amostras para guiar a terapia transfusional

AVC P/ INOTRÓPICOS E VASOPRESSORE

S E PVC Contudo, esses procedimentos não são

prioritários e podem esperar até que a situação esteja sob

controle, pois não devem adiar a ressuscitação

volêmica imediata

.

Doppler transesofágico

Balanço hídrico é imperativa

DROGAS UTEROTÔNICAS

OcitocinaBolus intravenoso lento de 5 UI, repetindo se necessário

Administre lentamente – causa vasodilatação e pode ser especialmente prejudicial no paciente hemodinamicamente instável ▪

Após a dose em bolus, inicie a infusão, de 10 UI/h por 4 horas

ErgometrinaCausa náuseas e vômitos e pode precipitar crise hipertensiva ▪

Evite na pré-eclâmpsia ▪

Dose típica de 500µg pode ser administrada por via intravenosa (lentamente) ou intramuscular

Misoprostol ▪Trata-se de um análogo da prostaglandina E1

Frequentemente subutilizada porém pode ser útil em combinação com outras drogas uterotônicas

Pode ser administrada por via retal, oral ou sublingual ▪A dose recomendada é de 800µg

g

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Compressão uterina bimanual ▪

• Sutura de compressão uterina

• Tamponamento intra-uterino hidrostático por balão

• ▪ Ligação cirúrgica da artéria uterina, ovariana ou ilíacas internas.

• ▪ Histerectomia periparto.

REFERÊNCIAS

UK Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services. http://www.transfusionguidelines.org.uk

Blood transfusion and the Anaesthetist. Association of Anaesthetists of Great Britainand Ireland. Guidelines for Management of Massive Haemorrhagehttp://www.aagbi.org/sites/default/files/massive_haemorrhage_2010_0.pdf

Blood transfusion and the Anaesthetist. Association of Anaesthetists of Great Britainand Ireland. Guidelines for Intra-operative Cell Salvagehttp://www.aagbi.org/sites/default/files/cell%20_salvage_2009_amended.pdf

Blood Safe eLearning Australia Post Partum Haemorrhage Coursehttp://www.bloodsafelearning.org.au

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top guide 52). http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GT52PostpartumHaemorrhage0411.pdf

Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal Haemorrhage. British Journal ofAnaesthesia 2009; 103 Suppl 1: i47-56