manuale di accreditamento per le strutture di medicina di ... · dagli indicatori e dal...
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DIPARTIMENTOPROMOZIONEDELLASALUTEDELBENESSERESOCIALEEDELLOSPORTPERTUTTI
MANUALEDIACCREDITAMENTOPERLESTRUTTURE
DIMEDICINADILABORATORIO
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PremessaIrecenti indirizzieuropei(Direttiva2011/24/EUdelParlamentoEuropeoedelConsigliodel9marzo2011),voltiapromuovere,
all’interno di un comune quadro di riferimento politico e strategico,meccanismi di cooperazione tra gli Stati membri per garantirel'accessoadun’assistenzasanitariasicuraediqualitànell’ambitodell’Unionee l’eterogeneitàdeimodellidiaccreditamentoregionali,hannofattonascere in Italia l’esigenzadi rivedere lanormativa inmateriadiaccreditamentoal finedidefinireunquadrocomunediriferimentoeridisegnareunostrumentoinarmoniaconimutatiscenarinazionalieinternazionali.
Inparticolare,perdareattuazionealledisposizionicontenutenell’articolo7delPattoperlaSalute2010-2012,èstatoattivatounTavoloperlarevisionedellanormativaperl’accreditamento(TRAC),costituitodarappresentantidellostessoMinistero,diAgenas,delleRegionieProvinceAutonome.IlTavolohapredisposto, inottemperanzaalpredettomandato,un“Disciplinaretecnico”cheindividua,sullabasediprecedentistudisulledimensionidellaqualità,ilquadroconcettualediriferimentoeidentificaunaseriedicriteri/fattoridiqualitàerequisitiritenutiessenzialiperimodellidiaccreditamentoregionali.Piùindettaglio,ildisciplinarepredispostodalTavoloeapprovatodallaConferenzapermanenteperirapportitraloStato,leRegionieleProvinceAutonome,conspecificaIntesaindata20dicembre2012(Rep.Attin.259/CSR),individua8Criterie28requisitiessenzialiperl’accreditamento“istituzionale”.
IlmodellodiaccreditamentopropostodaAgenastienecontodelleindicazioniderivantidallapredettaIntesaedaulterioriprovvedimentiadottatidaStatoeRegioni,comel’Intesadel10 luglio2014concernente ilnuovoPattoper lasaluteperglianni2014-2016eilDecretoministeriale2aprile2015,n.70cheadottailRegolamentorecante“Definizionedeglistandardqualitativi,strutturali,tecnologiciequantitativirelativiall’assistenzaospedaliera”.
Conseguentemente,ilTavolotecnicoregionaleperlarevisionedegliattiregolamentariel'adeguamentodeirequisitidicuiall'Allegato A della DGR n.2087/2015, ha ritenuto di dover assumere come riferimento per i suoi lavori, ilmedesimomodello,adeguandoloallarealtàregionale,nelrispettodell’impostazioneconcettualeoriginaria.
L’obiettivodelpresentemanualeèquellodicreareeincentivareilmiglioramentoattraversounmodellochepermettaalleorganizzazioni un percorso di sviluppo progressivo ed una valutazione continua dell’applicazione dei requisiti, consentendoattraversolamisurazioneel’analisidiinnescareprocessidimiglioramentocontinuo.
Con l’accreditamento istituzionale si intende raggiungere l’obiettivo di consentire ai cittadini di usufruire di prestazionisanitariechesianorealmentediqualità.
Perchéciòsiapossibile,ènecessariochelestrutturesanitariesidotinodimodelliorganizzativiegestionali,diriconosciutavalidità.
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IntroduzioneLedirettricidifondoperl’elaborazionedelmodellodiaccreditamentosonostateleseguenti.
RISORSEEPROCESSI:AUTORIZZAZIONEEACCREDITAMENTOa) inAUTORIZZAZIONE devonoessere inclusi i requisiti riferiti alleRISORSE (STRUTTURALI, TECNOLOGICHE, UMANE,ORGANIZZATIVE) necessarie all’esercizio efficace e sicuro delle attività delle specifiche strutture sanitarie, sociosanitarie(ancheinassenzadiunapossibilerichiestadiaccreditamentoistituzionale);b)inACCREDITAMENTOsonoinclusiirequisiticheattengonoaiPROCESSI (ORGANIZZATIVI,INFORMATIVI,ASSISTENZIALI)chefavorisconounutilizzodiqualità(efficacia,sicurezza,efficienza,appropriatezza,umanizzazione,ecc.)delmixdellerisorseindividuatenellaproceduradiautorizzazione.
STRUTTURADELMANUALEDIACCREDITAMENTODELLESTRUTTUREDIMEDICINADILABORATORIO(IntesaStato-Regionidel20dicembre2012)
Ilmanualediaccreditamentosi fondasui contenutidell’IntesaStato-Regionidel20dicembre2012(Rep.Attin.259/CSR)especificamentesuicontenutidell’AllegatoA)“Disciplinareperlarevisionedellanormativadell’accreditamento”.Nell’allegatoA)alcapitolo1(Premessa)siprecisachevienedefinito“ununiformesistemadirequisitiperl’accreditamentoistituzionaledellestrutturesanitariepubblicheeprivate;ciò significadaun latomantenere l’attenzionesulladimensionestrutturaleedall’altrovalorizzare ideterminanticheconsentonounadeguatosistemadigovernodellefunzioniassistenziali”.
Il Disciplinare fornisce il quadro concettuale di riferimento in base al quale dovranno essere sviluppate tutte le normativeregionaliinmateriadiaccreditamentoistituzionaleesiarticolain8criteri,28requisitie123evidenze.Ilmodusoperandiadottatoè stato quello di redigere tutti i manuali sulla base degli 8 criteri comuni, e determinarne successivamente l’articolazione inrequisitiedevidenze,inragionedelgradodicomplessitàdeiservizidaaccreditare;tantohadeterminatocheilmanualeriferitoalle strutture ospedaliere si sia sviluppato su di un numero di evidenze maggiore rispetto a quello riferito al sistema delleresidenzialità,odegliambulatori. Irequisitiperl’accreditamentosonoulteriori—equindidiversi—rispettoaquelliprevistiperl’autorizzazioneall’esercizioeprevalentementefocalizzatisuaspettiorganizzativiche,dinorma,purnonrichiedendosignificativiinvestimenti,possonodeterminare importanti,e spesso immediate, ricadutesullaqualitàassistenziale. Inparticolare, si trattadielementi qualificanti e innovativi che affrontano tematiche di assoluta rilevanza e attualità— governo clinico, rischio in ambitosanitario, principi a garanzia dei livelli essenziali di assistenza, diritti delle persone— che costituiscono la base per un concretomiglioramentodellaqualitànell’ambitodeisistemisanitariregionali.
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CicloPDCALafilosofiadifondodelsistemadiaccreditamentoèquellodiorientarelestrutturesanitariealmiglioramentocontinuodella
qualitàdelleprestazionierogata.Ilmodellodiriferimentonelleorganizzazioniperpromuovereiprocessidimiglioramentocontinuoèquello comunemente conosciuto come ciclo di Deming (Ciclo PDCA: Plan-Do-Chek-Act),modello già implementato all’interno deisistemidiaccreditamentoalivellointernazionale,nonchéindiverseregioniitaliane.
In considerazione della proposta già elaborate da Agenas, di individuare nel sistema PDCA ilmodello di riferimento logico,ciascunrequisitoèstatodeclinatonellequattrofasidelciclodiDeming,secondolaseguentelogica:
P - Plan. Pianificazione: l’organizzazione deve aver predisposto la documentazione necessaria a descrivere lemodalità diraggiungimentodell’obiettivoperlaqualitàdefinitodalrequisitoperl’accreditamento;
D-Do.Implementazione:l’organizzazionedevegarantirel’implementazionediquantodefinitoinfasediprogettazioneepianificazione;C - Check. Controllo, studio e raccolta dei risultati: l’organizzazione devemonitorare inmaniera continua la qualità delle
strutture,deiprocessiedegliesitiderivantidall’erogazionedelservizio;A-Act.Azionepermigliorareostandardizzareaspettilegatiastruttura,processooesito:l’organizzazionedeveanalizzaree
valutare i risultati delmonitoraggio, effettuareun’analisi dellepriorità edefinire emettere in campo iniziativepermigliorare laqualitàdellestrutture,deiprocessiedegliesiti.
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Criterio1ATTUAZIONEDIUNSISTEMADIGESTIONEDELLESTRUTTURESANITARIE
Requisito1.1:Modalitàdipianificazione,programmazioneeorganizzazionedelleattività
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
1.1.1(P)1.1.1.LaDirezionedelLaboratoriohaindividuatogliobiettivi,finalizzatiallasoddisfazionedeibisognidegliutenti,nonchéhadefinito,approvatoediffusoundocumentoincuièchiaramenteidentificatal’organizzazioneelagestionedelLaboratorio,specificandoleresponsabilità,leinterrelazionitraIservizidisupportoeIserviziesterni.
1.1.2(P)1.1.2.Presenzadelpianoannualedelleattività(obiettividibudget,volumidiattività,standarddiqualità,etc.)perciascunaarticolazioneorganizzativadiassistenzaedisupporto,finalizzatoalconseguimentoedalmantenimentodegliobiettiviperlaqualità
1.1.3 (P)1.1.3Presenzadiprocedureeindicatoriperlavalutazioneedilmonitoraggiodegliobiettividefinitinelpianoannualedelleattività
DO (D)1.1.4Evidenzadell’esplicitazione,dapartedellaDirezione,degliobiettividelLaboratorioedelpianoannualedelleattività
CHECK
(C)1.1.5.L’organizzazionemonitoraeverifical’attuazionedegliobiettiviattraversol’elaborazioneelacondivisionedeidatiderivantidagliindicatoriedalmonitoraggiodellostatodiavanzamentodelleattivitàpianificate.
(C)1.1.6.LaDirezionedelLaboratorioeffettuaalmenoannualmenteunavalutazionedell’andamentodelsistemadigestioneperlaqualitàedituttiIsuoiservizi.Lavalutazionedeveincludere:larevisioneperiodicadegliobiettivisullabasedeibisognidegliutenti,ilmonitoraggiodelleperformanceattraversol’utilizzodounsistemadiindicatori,Icambiamentidaapportareallerisorseumaneetecnologiche,l’analisidellasoddisfazionedell’utente,l’analisideireclami,l’analisidellerisultanzederivantidall’esecuzionediauditinternisulsistemadigestioneesuiprocessi,l’analisideirisultatidellevalutazioneesternediqualitàedeicontrollidiqualitàinterni,lostatodelleazionicorrettiveepreventiveel’analisideiprecedentireportannuali.
(C)1.1.7.Irisultatidelmonitoraggiodelleattivitàvengonocondivisiattraversomodalitàdefiniteall’internoedall’esternodell’organizzazione.
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ACT
(A) 1.1.8. Sulla base delle analisi effettuate e delle criticità riscontrate e sulla base delle informazioni, la Direzione effettua unavalutazionedellepriorità,individualespecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdelleattivitàedeiprocessi,individuandoiresponsabilielerelativetempistiche
(A)1.1.9.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate (A)1.1.10.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
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Requisito1.2:Programmiperlosviluppodireti
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesaStato-Regioni EVIDENZE
PLAN
(P)1.2.1LaDirezionedelLaboratoriohadefinitoaccordi,convenzioni,protocolliperlafornituradiservizidimedicinadilaboratorioconstrutturesanitarieesociosanitarieterritorialiedextraterritoriali.(P)1.2.2LaDirezionehadefinitounaproceduraperindirizzareIcampioniadaltrilaboratorieaiconsulentichefornisconounsecondoparere(laproceduradeveprevedere:lavalutazioneelaselezionedeilaboratoriodiriferimentoediconsulentiinterminidicompetenzeperl‘esecuzionedegliesamirichiestieagaranziadell’assenzadiconflittidiinteresse;latracciabilitàdituttiIcampioniinviatiall’esterno;ilmonitoraggiodelritornodeirefertidailaboratoriesterniedaiconsulenti;ladefinizionedellerispettiveresponsabilitàperl’interpretazioneelarefertazionedegliesami).
(P)1.2.3L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffusodocumentidiindirizzo(ades.Protocolli,procedure)chedescrivonoIcollegamentifunzionaliedilfunzionamentodelleretichevedonol’integrazionetraillaboratorioedaltrestrutturesanitariealfinediraggiungeregliobiettiviepromuoveremodellidicontinuitàdelservizio.
DO
1.2.1 (D)1.2.4.Realizzazionediaccordi,convenzioni,protocolliperlafornituradiservizidimedicinadilaboratorioconstrutturesanitarieesociosanitarieterritorialiedextraterritoriali
1.2.2
(D)1.2.5.RealizzazionediunaproceduraperindirizzareIcampioniadaltrilaboratorieaiconsulentichefornisconounsecondoparere
1.2.3(D)1.2.6.RealizzazionedidocumentidiindirizzochedescrivonoIcollegamentifunzionaliedilfunzionamentodelleretichevedonol’integrazionetraillaboratorioedaltrestrutturesanitariealfinediraggiungeregliobiettiviepromuoveremodellidicontinuitàdelservizio
1.2.4 (D)1.2.7.Partecipazioneaprogrammidirealizzazionediretitracentriregionali,nazionaliedinternazionali
CHEC
K (C)1.2.8.L’organizzazioneeffettuaun’analisideidatisullarealizzazioneeilraggiungimentodegliobiettividellastrutturaall’internodelleretidilaboratorioevalutalacorrispondenzatraquantopianificatoeattuato
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ACT
(A)1.2.9.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrateesullabasedelleinformazioni,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individualespecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdelsistemadellereti
(A)1.2.10.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate (A)1.2.11Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
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Requisito1.3:Definizionedelleresponsabilità
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesaStato-Regioni
EVIDENZE
PLAN
(P)1.3.1.LaDirezionedelLaboratorioformalizza,approvaediffondenell’organizzazionedocumentichedescrivono:• lastrutturadigovernodell’organizzazione• glistrumentieIdocumentididelegadelleresponsabilità• iprocessielerelativeresponsabilitàclinicoassistenzialiorganizzative• lemodalitàdivalutazionedelleperformancedeivariresponsabili,nonchèicriteriperlavalutazione
DO
(D)1.3.2.LaDirezionedelLaboratorioindividuaunresponsabileperlagestionedellaqualitàchehailcompitodi:• garantirecheilsistemadigestionedellaqualitàvengaimplementatoeaggiornato• riportareallaDirezionedelLaboratorioilfunzionamentoel’efficaciadelsistemadigestionedellaqualità
(D)1.3.3.LaDirezionedelLaboratoriocomunicalastrutturadigovernoatuttal’organizzazione.(D)1.3.4.SonotenutiincontriperiodicidiDirezione,incuisonodefiniteledecisionidaassumere,leazionicorrelateelemodalitàdiimplementazione
CHEC
K 1.3.1(C)1.3.5.Presenzadidocumentiapprovatiediffusichedescrivonolastrutturadigovernodell’organizzazione,glistrumentiedocumentididelegadelleresponsabilità,Iprocessielerelativeresponsabilitàclinico/assistenziali-organizzative,lemodalitàdivalutazionedelleperformancedeivariresponsabiliedirigenti,insiemeairelativicriteridivalutazione
1.3.2(C)1.3.6.Presenzadiunadocumentabileattivitàdirivalutazionedell'organizzazione,delleresponsabilitàedelsistemadidelegadaeffettuareperiodicamenteedogniqualvoltasipresentiuncambiamentosignificativonell'organizzazioneenell'erogazionedeiservizidellastruttura
ACT
(A)1.3.7.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrateesullabasedelleinformazioni,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individualespecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdeiprocessi,dell’organizzazione,delleresponsabilitàedelsistemadidelega
(A)1.3.8.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate
(A)1.3.9.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
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Requisito1.4:Lemodalitàeglistrumentidigestionedelleinformazioni(sistemiinformativiedati)
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesaStato-Regioni
EVIDENZE
PLAN
(P)1.4.1LaDirezionehadefinitoeapprovatoundocumentoincuisonodescrittelecaratteristichedeisistemiinformativi,incoerenzacongliorientamentistrategicielenecessitàdell’organizzazione.Talisistemisonoingradodigarantire:-latracciabilitàdeidatisanitarilatrasmissionedelleinformazionisiadicaratteregestionalechesanitario;-ilsupportoalleattivitàdipianificazioneecontrollo;-ilcontributoaldebitoinformativoversogliorganiregionali;-l’erogazionediinformazionitempestiveetrasparentisulleprestazionierogate.(P)1.4.2L’organizzazionehadefinito,approvatoediffuso:-procedureelineeguidaperlagestionedellasicurezzanell’accessoaidatietenutadeidati,ivicompresalalorointegrità,nelrispettoeinottemperanzaallalegislazioneeallanormativavigenteinmateriadiprivacy,riservatezzaesicurezzadelleinformazionisiapergliaspettiamministrativichesanitari;- un programma di attività e i criteri per la valutazione della qualità delle informazioni e dei dati in termini di affidabilità,accuratezzaevalidità;-unaproceduraperlagestionediemergenzeinformaticheconriferimentoalsistemadiaccettazioneealleattivitàdilaboratorioedunpianodicontingenzapergarantirelacontinuitàdelservizioanchein casodiprolungatomalfunzionamentodelsistemainformativo;-unaproceduraperilripristinodelleinformazioniincasodidanneggiamentodelsistemaedunpianodicontingenzapergarantirelacontinuitàdelservizioancheincasodiprolungatomalfunzionamentodelsistemainformativo.
1.4.4 (P)1.4.3.Formalizzazionediattivitàperlavalutazionedellaqualitàdelleinformazioniedeidatiinterminidiaffidabilità,accuratezzaevaliditàsiaperquelliprovenientidafontiinternecheperquelliprovenientidafontiesterne
DO
1.4.1(D)1.4.4.PresenzanellestrutturesanitariedisistemiinformativiintegraticheconsentanolatracciaturadeidatisanitarieforniscanoilsupportoalleattivitàdipianificazioneecontrollochetenganocontoanchedeldebitoinformativoversoilMinisterodellaSalute(NSIS).Talisistemidevonogarantiresicurezzanell’accessoenellatenutadeidati,ivicompresalalorointegrità,nelrispettoeinottemperanzaallalegislazioneeallanormativavigenteinmateria
1.4.2 (D)1.4.5.Presenzadiunsistemachegarantiscalatrasparenzael’aggiornamentosistematicodellelistediattesa
1.4.3 (D)1.4.6.Presenzadiunsistemachegarantiscainformazionitempestiveetrasparentisulleprenotazionidelleprestazionisanitarie
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1.4.4(D)1.4.7.Messainattodiattivitàdivalutazionedellaqualitàdelleinformazioniedeidatiinterminidiaffidabilità,accuratezzaevaliditàsiaperquelliprovenientidafontiinternecheperquelliprovenientidafontiesterne
CHECK
(C)1.4.8.Vièevidenzadiunavalutazioneannualeedocumentata:-dell’adeguatezzadeisistemiinformativinelsoddisfarelenecessitàdell’organizzazioneenelsupportarel’erogazionediprestazionieservizidiqualità;-dell’applicazionedelleprocedureedellelineeguidaperlagestionedellasicurezzaeriservatezzadiinformazioniedati,ivicompresalalorointegrità,nelrispettoeinottemperanzaallalegislazioneeallanormativavigenteinmateriasiapergliaspettiamministrativichesanitari.(C)1.4.9.L’organizzazionemonitoralaqualitàdeisistemiinformativi,delleinformazioniedeidatiinterminidiaffidabilità,accuratezzaevalidità.
AC
T
(A)1.4.10.Sullabasedelleanalisieffettuate, laDirezioneeffettuaunavalutazionedelleprioritàedindividuaspecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdeisistemiinformativi,dellasicurezzanell’accessoaidatietenutadeidati,ivicompresalalorointegrità,affidabilità,riservatezza,sicurezza,accuratezzaevaliditàenevalutalacorrettaapplicazionenelrispettoeinottemperanzaallalegislazioneeallanormativavigenteinmateria.
(A)1.4.11.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate
(A)1.4.12.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
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Requisito1.5:Modalitàestrumentidivalutazionedellaqualitàdeiservizi
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
1.5.1
(P)1.5.1.LaDirezionedefinisce,formalizzaediffonde:
• unprogrammaediprocedure(strumenti,modalitàetempiperlavalutazione)perlavalutazionediqualitàdelleprestazioniedeiserviziall’internodeidipartimenti/articolazioniorganizzativecheinclude:
a. ladefinizionedistandarddiservizio/percorsoorganizzativo;b. relativiindicatoridivalutazione(volumi,appropriatezza,esiti).Ilmonitoraggiodeveincluderealmeno:i)qualitàtecnica,ii)qualitàorganizzativa,iii)qualitàpercepita.LaDirezioneidentificagliindicatorichiavepermonitoraregliaspetticliniciedorganizzativi,l’andamentodeiprocessieglioutcome.Gliindicatoriselezionatifannoriferimentoalleseguentiaree:sicurezza;soddisfazionedell’utente;
fasepre-analitica(ades.preparazionedell’utente,lagestionedeicampioniedellerichieste);faseanalitica(ades.andamentoedefficaciadeicontrolliinternidiqualità;andamentodelleverificheesternediqualità);fasepost-analitica(ades.andamentodelturnaroundtime;efficacianellacomunicazione delrisultato;adeguatezzadelladocumentazione);
appropriatezzadeitesteseguiti;gestionedeireagentiedelleapparecchiature.
1.5.2 (P)1.5.2AssegnazionedapartedellaDirezionedelleresponsabilitàrelativeallavalutazionedelleprestazioniedeiservizi
(P)1.5.3.Definizionedistrumentidivalutazionescientificamentericonosciuti(qualiauditclinico,misurazionediaderenza
alleguida,verifichespecifichequalicontrollidiqualitàeverificheesternediqualità,mortality&morbidityreview)
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DO
1.5.11.5.21.5.31.5.6
(D)1.5.4.Attuazionedituttoquantoprevistoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoa:a. messainattodelprogrammarelativoallavalutazionedegliesitiedellaqualitàdelleprestazioniedeiserviziall’internodellearticolazioniorganizzative;b. assegnazionedelleresponsabilitàrelativeallavalutazionedelleprestazioniedeiservizi;c. impiegodistrumentidivalutazionescientificamentericonosciutiqualiauditclinico,misurazionediaderenzaallelineeguida,partecipazioneaverifichespecifichequalicontrollidiqualitàeverificheesternediqualità,mortality&morbidityreview;d. partecipazionedelpersonaleallosvolgimentodelleattivitàdivalutazione.(D)1.5.5.LaDirezionesistematicamenteaggregaedanalizzaidatidellaboratorioconunafrequenzaappropriataalprocessodamonitorare.Leattivitàdivalutazionedellaqualitàdelleprestazioniedeiservizisonodocumentate(es.:lapresenzadireportquantitativioqualitativisullaqualitàdeiservizi)conperiodicitàalmenoannualeevièevidenzadellapartecipazionedelpersonaleataliattività.(D)1.5.6.Gliutentieleorganizzazionedicittadinisonoincoraggiatiaforniregiudizisulleprestazioniricevuteevièevidenzadellaloropartecipazioneallavalutazionedellaqualitàdeiservizi;(D)1.5.7.Vieneeffettuataunavalutazioneperiodicadegliaccordiconilaboratoridiriferimentoattraversol’analisidellaperformancedelleVEQeilrispettodelTAT(turnaroundtime)concordato
CH
ECK
1.5.4 (C)1.5.8.Esistenzadidocumentazionedelleattivitàdivalutazionediquantopianificatoemessoinatto
(C)1.5.9.Vièevidenzadelcontrolloedell’adeguamentoperiodicodelsistemadivalutazionedellaqualitàdelservizioinmanierataledagarantirelavaliditàel’affidabilitàdituttelemisureneltempoedellestrategiedicomunicazionedeidati.
1.5.5(C)1.5.10.Esistenzadiprocedureperlacomunicazionedeirisultatidellevalutazioniailivelliadeguatiedilconfrontoconlepartiinteressate(es:diffusionedireportsullaqualitàdeiservizierogati,siaall’internodellastrutturasiaall’esternoeinparticolareall’utenza)
ACT
(A)1.5.11.Sullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedelleprioritàedindividuaeimplementaspecificheazioniperilmiglioramentodelleperformance
1.5.7 (A)1.5.12.Utilizzaidatiderivantidallavalutazionedelleprestazioniedeiserviziperilmiglioramentodelleperformance
(A)1.5.13.Vièevidenzadell’efficaciadelleazionicorrettiveeventualmentemesseinatto.
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Requisito1.6:Modalitàdiprevenzioneedigestionedeidisservizi
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesaStato-Regioni
EVIDENZE
PLAN
L’organizzazionehadefinito:
1.6.1 (P)1.6.1.procedureperlaraccolta,latracciabilità,l’analisideidisservizielapredisposizionedeirelativipianidimiglioramento
1.6.4(P)1.6.2.proceduredicomunicazioneesternaformulataanchesullabasedelle indicazionichederivanodallesegnalazioniedaireclamideicittadini
(P)1.6.3.modalitàdianalisideiprincipaliprocessiperl'individuazionedellefasinellequalièpossibilechesiverifichinodisservizi(ades.errori,ritardi,incomprensionitraoperatoreeutente)
DO
1.6.5
(D)1.6.4.Evidenzadellamessainattodituttoquantoprevistoinfasedipianificazione,conparticolareriferimento:
allamessainattodiunprocessodicomunicazioneesternaalimentatoanchedalleinformazioniproveninetidaicittadiniattraversolagestionedellesegnalazioniedeireclami;
allaimplementazionedelleattivitàdianalisideiprincipaliprocessiperl'individuazionedellefasinellequalièpossibilechesiverifichinodisservizi(ades.errori,ritardi,incomprensionitraoperatoreeutente).
CHECK
(C)1.6.5.Vièl’evidenzadiun’attivitàdimonitoraggio:perverificarelafrequenzadellediversetipologiedidisserviziall’internodell’organizzazione;pervalutarel’efficaciadellastrategiadicomunicazioneesterna.
ACT
Sullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneprovvede:
1.6.2(A)1.6.6.LaDirezioneeffettuaunavalutazionedelleprioritàedindividuaedimplementaspecificheazioni,conl'utilizzodeidatiderivantidall’analisideidisservizi,perilmiglioramentodellaqualitàdeiprocessisullabasedellecriticitàriscontrate
1.6.3(A)1.6.7.Vièl’evidenzadiunprocessodocumentatoperl’individuazione,losviluppoeilmonitoraggiodiazionicorrettive,preventiveedimiglioramentofinalizzateall’eliminazioneoallariduzionedellaricorrenzadeldisservizio.
(A)1.6.8.E’presentel’evidenzadimodificheapportateall’organizzazionederivatedallavalutazionedeidisserviziedellavalutazionedellaloroefficacia
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Criterio2PRESTAZIONIESERVIZI
Requisito2.1:Tipologiadiprestazioniediservizierogati
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesaStato-Regioni
EVIDENZE
(P)2.1.1.Ladocumentazioneinformativapergliutentieperglioperatoridevecontenerealmenoleseguentiinformazioni:n contattieubicazionedellaboratorio;n servizioffertidallaboratorio;n oraridiapertura;n orariperiprelievi;n modalitàdiprenotazioneediaccettazione;n istruzioniperlacorrettacompilazionedellarichiesta;n istruzioniperilcorrettotrasportodeicampioni;n oraridiaccettazionedeicampioni;n modalitàdiaccettazionepergliesamiurgenti;n modalitàdipagamentodellequotedipartecipazioneallaspesa;n sedeemodalitàdiritirodeireferti;n elencodegliesami: tipologiadicampione,volume,unitàdimisura -metodoutilizzato,eventualiprecauzioni, intervallodi
riferimento;n tempomediodirisposta(dalprelievo/arrivodelcampioneinLaboratorioalrilasciodelreferto),conladistinzionetraesami
routinariedesamiurgenti.(P)2.1.2.E’disponibileunadocumentazioneinformativaperglioperatorirelativaallemodalitàdirichiestadegliesami:n istruzioniper la valutazionedella corretta compilazionedella richiesta, criteri di accettabilità emodalitàdi gestionedelle
richiestenonconformi;n modalitàdiidentificazionedeicampioniurgenti;n modalitàdiregistrazioneetracciabilitàdelladataedell’oradiaccettazionedeicampioniinlaboratorio;n modalitàdiaccessodirettodegliutentisenzaimpegnativadelSSR.
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PLAN
(P)2.1.3.Larichiestadiesamiprevedeunsetdiinformazioniessenziali:n identificazioneunivocadell’utente:datadinascita,sesso,codicefiscale;n identificazione univoca del prescrittore (tranne che per
l’accessodiretto);n esamirichiesti;n datadellaraccoltadelcampioneprimario;n tipodicampioneprimarioesedeanatomicad’origine,quandoprevisto;n notiziecliniche,quandoprevisto.
Nota:Nelladocumentazioneinformativasonospecificatiicasiperiqualiindicareiltipodicampioneprimarioelasedeanatomicad’originenonchélecondizioniperlequalisonorichiestenotiziecliniche.
(P) 2.1.4. Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori sulle modalità per la preparazionedell’utente,laraccoltaeiltrattamentodeicampioniprimari:
n istruzioniperlapreparazionedell’utente;n istruzioniemodelliinformativipergliutentiperlapreparazioneprimadellaraccoltadelcampione;n modalitàdiacquisizionedellaliberatoriaperiltrattamentodeidatipersonalidegliutenti;n moduloperilconsensoinformato,quandoprevisto;n istruzioni per le attività di prelievo, comprese tipologiae quantità del campione primario, e per la raccolta
deicampionibiologici;n elencoprovetteecontenitoriperlediversetipologieditest;n istruzioniperlaconservazioneel’inviodeicampioni;n limititemporaliperlarichiestadiesamiaggiuntivisullostessocampioneprimario;n istruzioniperl’eliminazionesicuradelmaterialeimpiegatoperlaraccolta.
DO
2.1.1
(D)2.1.5.GarantirelapresenzanellestrutturediunaCartadeiserviziedimaterialeinformativomultiligua,disponibileall’utenza,cheassicurilapienainformazionecirca:a. letipologiediprestazionidiservizio,b. ivolumidiprestazioni,c. lemodalitàerogative,d. gliimpegniassuntineiconfrontidegliutentiedeicittadini.(D)2.1.6.Vièevidenzadelladistribuzioneediffusionedelladocumentazioneinformativaperglioperatorirelativaallemodalitàdirichiestadegliesami,dipreparazionedell’utente,diraccoltaetrattamentodeicampioniprimari.
CHECK 2.1.2
(C)2.1.7.VièevidenzadellaperiodicarivalutazionedapartedellaDirezionedellastrutturaedellaqualitàdelleinformazionicontenutenellaCartadeiservizi,dellaqualitàdelmaterialeinformativoadisposizionedell’utenzaedeglioperatoriedellemodalitàdidiffusioneedistribuzioneconl’apportodelleassociazionidituteladeicittadiniedelvolontariato
17
ACT
(A)2.1.8.Sullabasedelleanalisieffettuate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedelleprioritàedindividuaspecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdelleinformazionicontenutenellaCartadeiServizienelmaterialeinformativoadisposizionedegliutentiedeglioperatori.
(A)2.1.9.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate (A)2.1.10.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoglieffettidesiderati.
18
Requisito2.2.1Modalitàestrumentidigestioneevalutazionedell’attivitàpre-analitica
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
2.2.2.1
(P)2.2.1.1.E’disponibileunaproceduraperlavalutazionedell'idoneitàdeicampioniedellerichiestecheprevede:
leresponsabilitàinrelazioneallapresaincaricodelcampioneedellerichieste;Icriteridiidoneitàedirifiutodeicampioniedellerichieste;lemodalitàeglistrumentiperlaregistrazionedeicampionirifiutati;
lemodalitàdaadottarenellagestionedeicampioninonconformi;lemodalità dicomunicazioneagli utentirelativaaicampionirifiutati;
ilimititemporaliperlarichiestadiesamiaggiuntivisullostessocampioneprimario;leistruzioniperl’eliminazionesicuradelmaterialeimpiegatoperlaraccolta.
(P)2.2.1.2.L’organizzazionedefinisce,formalizzaediffondeunaproceduraperdescriverelemodalitàdigestionedeicampioniconrichiestediesamiconvalenzamedicolegale.
DO
2.2.2.2
(D)2.2.1.3.Vièevidenzadellavalutazionedell'idoneitàdeicampioniedellerichieste,dellaregistrazioneedellacomunicazionedeicampionirifiutati.
CHEC
K 2.2.2.3
(C) 2.2.1.4. Vi è evidenza della revisione della documentazione relativa alla fase preanalitica e delle relative modalità didiffusione/distribuzione.
(C)2.2.1.5.Vieneeffettuataedocumentata lavalutazioneperiodicadella performance del servizio e vi è evidenza dellarevisioneperiodicadeiprocessi,delleattivitàedellerelativeresponsabilitàdapartedellaDirezione:
n valutazioneeanalisidellerichiestenonconformi.n valutazioneeanalisidellenonconformitàlegateallaraccoltadeicampioni;n valutazioneeanalisidellenonconformitàlegateallaaccettazionedeicampioni;n valutazionedell’appropriatezzadellerichieste.
(C)2.2.1.6.Vièevidenzadellaverificadapartedell’organizzazionedell’applicazionedelleprocedurerelativeallafasepre-analitica
19
ACT
(A)2.2.1.7.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individualespecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdellafasepre-analitica.(A)2.2.1.8.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate
(A)2.2.1.9.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati.
20
Requisito2.2.2Modalitàestrumentidigestioneevalutazionedell’attivitàanalitica
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
2.2.2.1
(P)2.2.2.1.Sonopredisposte,eresedisponibilisulluogodilavoro,procedureedocumentazioneinformativaperglioperatori
relativaall’attivitàanalitica:rilevanzaclinica/scopodell’esame;requisitidelcampioneemodalitàdiidentificazione;apparecchiatureedattrezzatureimpiegate;reagenti,standardocalibratoriematerialiperilcontrollodiqualità;istruzioniperl’esecuzionedell’analisi;modalitàdiregistrazioneedicalcolodeirisultati;modalitàrelativeall’assicurazionequalità;registrazionedegliintervallidiriferimento;valutazionedelrischioperglioperatori.
(P)2.2.2.2.Sonopredisposteeresedisponibiliprocedureedocumentazioneinformativaperglioperatorirelativealsistemadicontrollopertutteleanalisi:criteridiapplicazioneemodalitàdiesecuzionedelcontrollodiqualitàinterno;confrontodeirisultatidegliesamieseguiticondifferentiapparecchiatureometodiche;impiegodiappropriateprocedurestatistiche;criteridivalidazionedei risultatiottenutisulmaterialedicontrollodiqualitàinternoinuso;modalitàdiarchiviazionedeidatisecondolanormativavigente.
(P)2.2.2.3.E’predispostaeresadisponibileunadocumentazioneinformativaperglioperatorirelativaallaverificaesternadi
qualità:generalitàequalificazionedei fornitorideiprogrammidiValutazioneEsternadiQualità;criteridivalutazionedeirisultatieeventualiazionicorrettive;modalitàdiarchiviazionedella documentazionedeirisultatiottenuti;sistemadiassicurazionediqualitàadottatoneicasiincuinonsianodisponibiliprogrammidiVEQ.
21
DO
2.2.2.2
(D)2.2.2.4.E’presenteevidenzadell’esecuzionedelcontrollodiqualitàinternoedelconfrontodeirisultatidegliesamieseguiticondifferentiapparecchiatureometodiche.(D)2.2.2.5.Vieneeffettuatasullabasedellespecifichedelladittacostruttricelacalibrazioneeicontrollifunzionalirichiesti perglistrumentieapparecchiatureanalitiche.(D)2.2.2.6.E’disponibileevidenzadelladocumentazionedeirisultatidelleverificheesternediqualità.
CH
ECK 2.2.2.3
(C)2.2.2.7.Vièevidenzadellaperiodicarevisionedelladocumentazionerelativaallafaseanalitica.(C)2.2.2.8.Vieneeffettuataedocumentatalavalutazioneperiodicadelleperformancedelservizioevièevidenzadellarevisioneperiodicadeiprocessi,delleattivitàedellerelativeresponsabilitàdapartedellaDirezione;(C)2.2.2.9.Revisioneperiodicaediscussionecollegialedeirisultatidelcontrollodiqualitàinterno;(C)2.2.2.10.Revisioneperiodicaediscussionecollegialedeirisultatidelcontrolloesternodiqualità;(C)2.2.2.11.VièevidenzadellavalutazioneperiodicadegliaccordiconIlaboratoridiriferimentoattraversol’analisidellaperformancedelleVEQeilrispettodelTAT(turnaroundtime)concordato.(C)2.2.2.12.VieneeffettuataunavalidazioneinizialedeinuovistrumentianaliticiedellenuovemetodichealfinediverificarecheIrisultatisianoaccuratiedaffidabiliequantificareilrapportocosto-efficaciadeglistessi
ACT
(A)2.2.2.13Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individualespecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdellafaseanalitica.(A)2.2.2.14.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate(A)2.2.2.15.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati.
22
Requisito2.2.3Modalitàestrumentidigestioneevalutazionedell’attivitàpost-analiticaFaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
2.2.3.1
(P)2.2.3.1.Sonodisponibiliprocedureedocumentazioneinformativaperglioperatoriperlavalidazionedeirisultatistrumentali:
n protocollidiconfermaeripetizionedell’esame;n modalitàdivalidazionedeirisultatistrumentali;n ambito diresponsabilitàdellefigureprofessionalidellaboratoriocoinvoltenellaproceduradivalidazione.
(P) 2.2.3.2. Sono disponibili procedure e documentazione informativa per gli operatori per la produzione del referto e laconsegnaalrichiedente.Ilrefertodevecontenerealmeno:n nomedellaboratorio;n identificazioneunivocadell’utente-prescrittore/richiedente;n datadellaraccoltadelcampione;n dataeoradiproduzionedelreferto;n materialeanalizzato;n risultato;n intervallodiriferimento;n metodoanaliticoutilizzato;n segnalazionedeirisultatianomali;n firma,manualeodigitale,delprofessionistaabilitato.
(P)2.2.3.3.Sonodisponibiliprocedureedocumentazione informativaperglioperatoriper la comunicazione telematicadeirisultati(applicabileailaboratoriospedalieri):n ambitiemodalitàrelativiallacomunicazionetelematicadeirisultati;n personaledellaboratorioautorizzatoacomunicareirisultati;n soggettichepossonoricevereirisultati;n modalitàperassicurareunaidentificazioneunivocadell’utente,dapartedichicomunicaoriceveilrisultato;n modalitàdiconfermadellacorrettezzadellatrasmissione;n modalitàdiregistrazionedell’avvenutatrasmissione;n mantenimentodellariservatezza;n modalitàdiconsegnadelrefertooriginale.
(P)2.2.3.4.E’ disponibileunaproceduraperlatrasmissionetempestivadell’esitoincasodivalori/risultaticriticipredefinitialsoggettocheharichiestogliesami.(P)2.2.3.5.E’disponibileunadocumentazioneinformativasullemodalitàdiindividuazionedegliintervallidiriferimento.Notasumodalitàdiindividuazionedegliintervallidiriferimento:inottemperanzaaraccomandazionidibuonapraticadilaboratoriooattraversometodidipeer-reviewsecondoleraccomandazioniindicatedalproduttoredeireagentiimpiegati
23
DO
2.2.3.2
(D)2.2.3.6.Sonodisponibilievidenzedellaimplementazionedelleprocedureperlavalidazionedeirisultatistrumentali.(D)2.2.3.7.Vièevidenzadell’implementazionedelleprocedureedell’utilizzodelladocumentazionerelativaallafasepost-analitica.
CH
ECK 2.2.3.3
(C)2.2.3.8..E’disponibileunadocumentazionerelativaalmonitoraggiodelTurnaroundtimedegliesamipiùsignificativi(applicabileailaboratoriospedalieri).Nota: il TAT è l’intervallo di tempo che intercorre fra l’arrivo in laboratorio di una richiesta e il tempodi consegnadelreferto.Quandoapplicabile,possonoessereprevisti,semisurabiliinmodopreciso,altriintervalli.(C)2.2.3.9.Vièevidenzadell’utilizzodeidatisuiritardidelTATpergliesamipiùsignificativi.(C)2.2.3.10.E’disponibileunadocumentazionerelativaall’attivitàdirevisionedegliintervallidiriferimentoadottati.(C)2.2.3.11.E’disponibileunaprocedurachedefiniscalaperiodicitàelemodalitàdirevisionedelladocumentazionerelativaallafasepost-analitica.
ACT
(A)2.2.3.12.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individualespecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdellafasepost-analitica.(A)2.2.3.13.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate(A)2.2.3.14.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati.
24
Requisito2.2.4ModalitàestrumentidigestioneevalutazionedellatracciabilitàetrasportodeicampioniPLAN
2.2.4.1
2.2.4.2
(P)2.2.4.1.E’predispostaeresadisponibileunaproceduradiidentificazioneunivocadelcampione(edeicampionisecondari,doveapplicabile)chegarantiscalasuarintracciabilitàdurantel'interoprocessoeminimizziilrischiodiscambio:
modalitàpergarantirelarintracciabilitàdeicampioni;modalitàperricondurrelealiquotealcampioneoriginaleprimario;modalitàdigestionedeicampionidacustodireperesamisuccessivi.
(P)2.2.4.2.Sonodisponibiliprocedureedocumentazioneinformativaperiltrasporto deicampioniagaranziadellaconservazionedellecaratteristichedeglistessiedellasicurezzadelpersonaleaddetto:
Istruzioniperimballaggio,etichettaturaetrasportodeicampioniinviatiallaboratorio;istruzioniperlaprotezionedeicampionidadeterioramento;modalitàperlaregistrazionedelladataedell’oradiinvioediarrivo,quandoprevisto;modalità di registrazione di eventuali incidenti occorsi durante il trasporto che possono influenzare la qualità delcampioneolasicurezzadelpersonale.
(P)2.2.4.3.Sonostatedefinitemodalitàetempidiconservazionedeicampioniperassicurarnelastabilitàdelleproprietàpereventualiripetizionidell'esameoperesamiaggiuntivi.(P)2.2.4.4.E’disponibileunelencodeitestperIqualilemodalitàdiconservazioneetrasportopotrebberoesserecriticheconladefinizionedeilimitiditolleranzaperIfattoriincausa.
DO
(D)2.2.4.5.Vièevidenzadell’implementazionedellaproceduradiidentificazioneerintracciabilitàdeicampioni.(D)2.2.4.6.Vièevidenzadelladistribuzioneediffusionedelleprocedureedocumentazione informativaper il trasportodeicampioniagaranziadellaconservazionedellecaratteristichedeglistessiedellasicurezzadelpersonaleaddetto.(D)2.2.4.7.Sonodisponibilievidenzeasupportodellarintracciabilitàdeicampioni.
CHEC
K 2.2.4.3
(C)2.2.4.8.Vieneeffettuataedocumentata lavalutazioneperiodicadelleattivitàlegateallatracciabilità,trasportoelarintracciabilitàdeicampioni.
ACT
(A)2.2.4.9.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individualespecificheazioniperilmiglioramentodellaqualitàdellarintracciabilitàetrasportodeicampioni.(A)2.2.4.10.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate(A)2.2.4.11.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati.
25
Requisito2.3:Lamodalitàdigestionedelladocumentazione
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesaStato-Regioni
EVIDENZE
PLAN
(P)2.3.1.L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffusoundocumentochedefinisce:
irequisitiperlaredazione,l’aggiornamento,laconservazioneegestionedelladocumentazione;gli aspetti legati al tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, della sicurezza nell’accesso alladocumentazioneetenutadeidati, ivicompresalalorointegrità,nelrispettoeinottemperanzaallalegislazioneeallanormativavigenteinmateria;itempidiritirodelreferto.
(P)2.3.2.LaDirezionedelLaboratoriohadefinitounaproceduraperilcontrollodeidocumentidiorigineinterna/esternaeperilcontrollodelleregistrazioni.
DO (D)2.3.3.E’disponibileunelencodelladocumentazioneinuso.
(D)2.3.4.Vièevidenzachesulluogodilavorosonopresentileversionipiùaggiornatedeidocumenti.
CHECK
(C)2.3.5.Vièevidenzadeirisultatidelmonitoraggioedellavalutazionedapartedell’organizzazione:dellaqualitàdelreferto;delsoddisfacimentodelleregolechecaratterizzanolagestionedelladocumentazione;delrispettodeitempidefinitiperilritirodeireferti.
ACT
A)2.3.6.Sullabasedelleanalisieffettuate,LaDirezioneeffettuaunavalutazionedelleprioritàindividualespecificheazioniperilmiglioramento:
lagestionedelladocumentazione;dellapoliticarelativaallaprivacyeallariservatezzadelleinformazioni;deitempidiritirodeireferti.
(A)2.3.7.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate
A)2.3.8.Inoltrevièevidenzadelcontrollocheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoglieffettidesiderati(vedirequisito7.1)
26
Criterio3ASPETTISTRUTTURALI
Requisito3.1:L’idoneitàall’usodeiprodottiperladiagnostica,delleapparecchiatureedellestruttureFaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
3.1.1(P)3.1.1.Evidenzadellapianificazioneedell’inserimentoabilanciodelpotenziamentoosostituzionediimpianti,edificiocomponentinecessariagarantirel’idoneitàall’uso,lasicurezzael’efficaciadellastrutturanelrispettodelleleggi,deiregolamentiedeglialtrirequisitichesiapplicanoall’organizzazione
3.1.2 (P)3.1.2.Presenzaeformalizzazionediunprogrammadigestionedelrischioambientaleedigestionedelleinfrastrutture
3.1.3(P)3.1.3.Presenzaeformalizzazionediunprogrammadimonitoraggiodell’idoneitàdellastrutturacheforniscaidatirelativiadincidenti,infortuniealtrieventiasupportodellapianificazionedellariduzionedeirischi
(P)3.1.4.L’organizzazionehadefinito,formalizzatoediffusounaproceduraperl’acquisto,ricevimento,verificadell'idoneità,registrazioneestoccaggiodelmaterialeperdiagnosticainvitroelerelativemodalitàdicontrollodellecondizionidiconservazione,secondolespecifichedelproduttore.(P)3.1.5L’organizzazionehadefinito, formalizzatoediffusoprocedureper lagestionedeimaterialipericolosie la relativagestionedeirifiuti.(P) 3.1.6Sonodisponibili procedureedocumentazione informativaper gli operatori per la rintracciabilitàdei prodotti perdiagnosticainvitro:
metodologiadiidentificazioneunivocadeiprodottiper diagnostica in vitro, comprendente il numero di lotto el'indicazionedellascadenzaodellimitediutilizzo;rintracciabilitàdeiprodottiall’internodelprocessoanalitico.
27
DO
3.1.13.1.2
(D)3.1.7.Evidenzadellamessainattodituttoquantoprevistoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoa:a. potenziamento o sostituzione di impianti, edifici o componenti necessari a garantire l’idoneità all’uso, la sicurezza el’efficaciadellastrutturanelrispettodelleleggi,deiregolamentiedeglialtrirequisitichesiapplicanoall’organizzazione;b. messainattodiunprogrammadigestionedelrischioambientaleedigestionedelleinfrastrutture(D)3.1.8.Vièevidenzadellaverificadell'idoneità,registrazioneestoccaggiodelmaterialeperdiagnosticainvitro,dellescortedimagazzinoedelcontrollodellecondizionidiconservazione,secondolespecifichedelproduttore.(D)3.1.9.Vièevidenzadellarintracciabilitàdeiprodottiutilizzatiinrelazioneall’esameeffettuato.(D)3.1.10.Vièevidenzadellacorrettagestionedeimaterialierifiutipericolosi.L’eventualeutilizzodimaterialiradioattivideve essereopportunamentegestitoemonitorato.
3.1.5 (D)3.1.11.Formazioneecoinvolgimentodelpersonaleperlasicurezzadellastrutturaedell’ambientedilavoro
CHECK
3.1.3(C)3.1.12.Messainattodiunprogrammadimonitoraggiodell’idoneitàdellastrutturacheforniscaidatirelativiadincidenti,infortuniealtrieventiasupportodellapianificazionedellariduzionedeirischi
(C)3.1.13.Vièevidenza delmonitoraggiodellaimplementazionee dell’efficacia del programma di gestione del rischioambientaleedigestionedelleinfrastrutture.(C)3.1.14.Vièevidenzadelmonitoraggiodellivellodisicurezzadellastrutturaedèpresenteladocumentazionerelativa allaidoneitàdellastrutturaeallavalutazionedeidatiraccoltiinrelazioneaincidenti,infortuniealtrieventiasupportodellapianificazionedellariduzionedeirischidellastruttura(ades.report,auditedincontriperiodicirelativiallaidentificazionedeirischieallagestionedellasicurezzadellastruttura).(C)3.1.15.Vièevidenzadelmonitoraggiodell’efficaciadelleattivitàdiformazioneecoinvolgimentodelpersonaleperlasicurezzadella struttura e dell’ambiente di lavoro, anche attraverso dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei opportunamentedocumentate.(C) 3.1.67. Viene effettuata e documentata la valutazione periodica dei processi di approvvigionamento e delle relativeresponsabilità anche attraverso una valutazione e analisi delle non conformità legate all’approvvigionamento di materiali ereagenti.
28
ACT
3.1.4
(A)3.1.17.Sullabasedelleanalisieffettuate,LaDirezioneeffettuaunavalutazionedelleprioritàindividuaedimplementalespecificheazioniperilmiglioramento:-dellagestionedeimaterialiereagenti;-delprogrammadigestionedelrischioambientale;-delpianoperilpotenziamentoosostituzionediimpiantiocomponentinecessariagarantirel’idoneitàall’uso,lasicurezzael’efficaciadellastruttura;-delleattivitàdiformazioneecoinvolgimentodelpersonaleperlasicurezzadellastrutturaedell’ambientedilavoro.
(A)3.1.18.Utilizzaidatidelmonitoraggiopermigliorareilprogrammadigestionedelrischioambientale (A)3.1.19.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
29
Requisito3.2:Gestioneemanutenzionedelleattrezzature
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesaStato-Regioni
EVIDENZE
PLAN
3.2.3 (P)3.2.1.L'organizzazionehaformalizzatounpianoperlagestioneelamanutenzione(straordinariaepreventiva)delleattrezzaturecheincluda:a. lemodalitàdicomunicazionedellostessopianoaidiversilivellioperativi;
3.2.1 b. uninventarioditutteleattrezzatureutilizzateediunaproceduraperl’identificazionedellestesse;
3.2.2 c. unregolamentoagaranziacheladocumentazionetecnicarelativaallesingoleattrezzature,obbligatoriamentefornitaalmomentodell’acquisto,siaacorredodellestesseeresadisponibileallafunzioneprepostaperlamanutenzione;
3.2.5d. programmiaziendalidiformazionecheincludanoperiodidiaddestramentodelpersonalecoinvoltonell’utilizzo,manutenzione e dismissione di dispositivi medici/apparecchi elettromedicali e verifica della conoscenza da parte delpersonaleutilizzatore
(P)3.2.2.Sonodisponibiliprocedureedocumentazioneinformativaperglioperatoriperlamanutenzionedelleapparecchiature:n programmidimanutenzionepreventiva;n pianoperla manutenzioneordinariaprogrammataestraordinariaperciascunadelleapparecchiatureinuso;n programmiperlaverificadisicurezza elettricadelleapparecchiature;n eventualinecessitàdefinitedagliutilizzatori infunzione dellecriticità,delladisponibilitàall’usoedellanormativa
vigente;n competenzeeresponsabilitàperleoperazionidimanutenzionesvoltedalpersonaledellaboratorio;n procedureperlarichiestadiassistenzastraordinaria;n modalitàdiregistrazionedegliinterventi.
DO
3.2.3(D)3.2.3.Evidenzadellamessainattodituttoquantoprevistoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoallamessainattodelpianoperlagestioneelamanutenzione(straordinariaepreventiva)delleattrezzatureelacomunicazionedellostessopianoaidiversilivellioperativi
3.2.4 (D)3.2.4.Presenzadidocumentazionedelleispezioni,collaudieinterventidimanutenzione
3.2.5 (D)3.2.5.Verificaperiodicadelleconoscenzedapartedelpersonaleutilizzatoredellemodalitàdiutilizzodeidispositivimedici/apparecchielettromedicali
30
(D)3.2.6.Vièevidenzadellavalutazionedellescadenzedimanutenzioneedell’eventualeadeguamentoallenormetecniche.(D)3.2.7.Vièevidenzadeiprocessidivalidazioneemanutenzionedeisistemiinformativi.(D) 3.2.8. E’ presente un inventario aggiornato delle attrezzature in dotazione contenente il tipo di strumento e il codice diidentificazione.(D)3.2.9.Vièevidenzadellaregistrazionedegliinterventilegatialpianodimanutenzionepreventiveestraordinaria.(D)3.2.10.Vièevidenzacheladocumentazionetecnicarelativaallesingoleattrezzature,obbligatoriamentefornitaalmomentodell’acquisto,risultaacorredodellestesse eresadisponibileallafunzioneprepostaperlamanutenzione.(D)3.2.11.Inrelazioneallesingoleattrezzaturevièevidenzadellapresenzadelladocumentazionedelleispezioni,collaudi einterventidimanutenzione.(D)3.2.12.Vièevidenzadell’implementazionedelprogrammadiformazionesull’utilizzodelleattrezzaturecheprevedeperiodidiaddestramentodelpersonalecoinvoltonell’utilizzo,manutenzioneedismissionedelleapparecchiature.
CHECK
(C)3.2.13.VièevidenzadelmonitoraggioperiodicodapartedellaDirezionedellacorrettagestionedelleattrezzature.Ilpianodimanutenzionepreventivaèvalutato,rivistoeaggiornatoconunaperiodicitàannualeedèvalutatal’efficaciadeipianidicomunicazionedellostessoaidiversilivellioperativi.Vieneeffettuataunavalutazioneeanalisidellenonconformitàlegateallaimplementazionedelpianodimanutenzione.(C)3.2.14.l’organizzazioneverificaperiodicamenteleconoscenzedelpersonaleutilizzatoredellemodalitàdiutilizzodeidispositivimedici/apparecchielettromedicalipermezzodidimostrazioni,simulazioniealtrimetodiidonei.Taleverificaèdocumentata.
ACT
(A)3.2.15.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individualespecificheazioniperImiglioramentodellaqualitàedell’efficacia:-delprogrammadigestioneemanutenzionedelleattrezzature;
-deiprogrammidiformazioneeaddestramentoperl’utilizzo,lamanutenzioneeladismissionedidispositivimedici/apparecchielettromedicali.
(A)3.2.16.Implementalespecificheazionidimiglioramentoindividuate
(A)3.2.17.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati.
31
Criterio4COMPETENZEDELPERSONALE
Requisito4.1:LaprogrammazioneelaverificadellaformazionenecessariaespecificaFaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
4.1.2 (P)4.1.1.EsistenzadiunPianodiFormazione,aggiornamentoeaddestramentoannualecheprevede: 4.1.1 a. individuazionediunresponsabileperlaformazione; 4.1.2 b. definizionedeglistandarddicompetenzaperposizione,criteridisceltadellepriorità,monitoraggiodellecompetenze
professionalierilevazioneelavalutazionesistematicadeifabbisogniformativi,laprogrammazionedelleattivitàformative
c. l'impostazioneperciascunoperatorediundossierformativochecontengaunavalutazionedellecredenziali,unresocontoaggiornatodelleattivitàformativesostenuteeunprogrammadimantenimentodellecompetenze
4.1.4 d. coinvolgimentodeglioperatorinellaprogrammazionedelleattivitàdiformazione,aggiornamentoeaddestramento;
e. formazionesutematichecheriguardanoinnovazionitecnologicheedorganizzativeel'inserimentodinuovopersonale,competenzerelazionali(lavorointeam,comunicazione,relazione)etematicheperlapromozionedellasaluterivoltaaipazienti,ailorofamiliariealpersonale(pattoperlasalute2014-2016-IndicazioniOMS)
f. modalitàdicondivisionedelleconoscenzeacquisiteall’esternodellastruttura 4.1.6 g. verificadeirequisitiprevistiperl’accreditamentodallanormativavigentedellafunzionediprovider
(P)4.1.2.L’organizzazionehadefinitolestrategieperlagestioneelosviluppodellerisorseumanechecomprenda,oltreallaformazioneel'aggiornamentodelpersonalesucompetenzeprofessionalispecifiche,anchelaformazioneel’addestramentosutematichecheriguardanol'introduzionediinnovazionitecnologicheedorganizzative.
(P)4.1.3.L’organizzazionehadefinitoeformalizzatounprocessoperraccogliere,verificareevalutareabilitazione,formazione,pratica,competenzeedesperienzedelpersonale
DO
4.1.5(D)4.1.4.Evidenzadellamessainattodituttoquantostabilitoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoallacondivisionedelleconoscenzeacquisiteall’esternodellastruttura
32
CHECK
4.1.3 (C) 4.1.5. Valutazione dell’efficacia dei programmi di formazione continua, aggiornamento e addestramento e dellasoddisfazionedapartedelpersonale(C)4.1.6.Vièevidenzadellacondivisionedelleconoscenzeacquisiteall’esternodellastruttura.(C)4.1.7.Vièevidenzadellaverificadapartedelladirezionedellecredenziali(abilitazione,formazione,pratica,competenzeedesperienze)edellaverificacheilpersonaledilaboratoriohaadeguatecompetenzeeformazioneinrelazionealleresponsabilitàassegnate.(C)4.1.8.Vièevidenzadell’implementazionedelprogrammaperilmantenimentodellecompetenze.Tuttoilpersonalehaunpropriodossierformativoconl’evidenzadeicorsisvolti.(C)4.1.9.Vièevidenzacheilpersonalepartecipiallaprogrammazionedelleattivitàdiformazione,aggiornamentoeaddestramento.
AC
T
(A)4.1.10.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperiImiglioramentodellaprogrammazioneedellaverificadellaformazionenecessariaspecificaqualitàedell’efficacia.
4.1.3 (A)4.1.11.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)4.1.12.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
33
Requisito4.2:Inserimentoeaddestramentodinuovopersonale
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
(P)4.2.1.L’organizzazionehaformalizzatoediffusounpianochedefiniscelemodalitàperl’accoglienzael’affiancamento/addestramentodelnuovopersonale–neoassunto/trasferito.(P)4.2.2.L’organizzazionehaapprovatoeformalizzato:
4.2.2 a. ilprocessodivalutazionedellequalifichedeineoassuntiedell'idoneitàalruolo
4.2.3 b. unpianodiformazionestrutturatasulrischioinambitosanitarioedoccupazionaleversoIneoassunti,entroil1°anno
DO
4.2.1
4.2.2
4.2.3
(D)4.2.3.Evidenzadellamessainattodituttoquantostabilitoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoa:a. messa in atto di un piano di accoglienza e affiancamento/addestramento per il nuovo personale – neoassunto/trasferito-compresoilpersonalevolontariob. messainattodiunprocessoperlavalutazionedell’idoneitàalruolodeineoassuntiedellavalutazionedellecapacità,delleconoscenzenecessarieedeicomportamentirichiestinelmomentoincuiilneoassuntocominciaadadempiereallesueresponsabilitàlavorative;c. messainattounpianodiformazionestrutturatasulrischioinambitosanitarioedoccupazionaleversoineoassunti,entroil1°anno
CHEC
K
4.2.4(C)4.2.4.L’organizzazionemonitoraeverifica l’attuazionee l'efficaciadelleazionipreviste infasedipianificazione,conparticolare riferimentoallavalutazione dell’efficacia dei programmi di orientamento/inserimentodel personale -deinuoviaddetti/trasferito
ACT
(A)4.2.5. Sullabasedelleanalisieffettuatedelle criticità riscontrate, laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperiImiglioramentodellaqualitàdeipianiperl’inserimentodeinuoviaddetti.
4.2.4 (A)4.2.6.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)4.2.7.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
34
Criterio5COMUNICAZIONE
Requisito5.1:Lemodalitàdicomunicazioneinternaallastruttura,chefavoriscanolapartecipazionedeglioperatori
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
5.1.1(P)5.1.1.Definizioneeformalizzazionediprocessifinalizzatiallacircolazionedelleinformazioniepresenzadidocumentazioneattestante lacomunicazionedellamissione,politiche,piani,obiettivi,budget,programmidiattività/risorse,diffusiatuttoilpersonale
5.1.2 (P)5.1.2.Definizionedi flussi informativiereportistica inmeritoaobiettivi,datie informazionirelativiallaperformance,agliesitieaiprogrammidimiglioramentodellaqualitàesicurezzadelpaziente
5.1.3 (P)5.1.3.Presenzaeformalizzazionedimodalitàdicondivisionesistematicadelleinformazioniall’internodell’organizzazioneedellasingolaarticolazioneorganizzativa
DO
5.1.15.1.3
(D)5.1.4.Evidenzadellamessainattodituttoquantostabilitoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoa:a. implementazionediprocessi finalizzatiallacircolazionedelle informazioniepresenzadidocumentazioneattestante lacomunicazionedellamissione,politiche,piani,obiettivi,budget,programmidiattività/risorse,diffusiatuttoilpersonale;b. messainattodimodalitàdicondivisionesistematicadelleinformazioniall’internodell’organizzazioneutilizzandomodalitàmultipledicomunicazione
(D)5.1.6.Vièevidenzadellareportisticainmeritoagliobiettivi,datieinformazionirelativeallaperformanceeaiprogrammidimiglioramentodellaqualitàesicurezzaedellarelativadiffusioneevalutazionedell’efficaciadelsistemadicomunicazioneinternaallastruttura
(D)5.1.7.Vièevidenzadimomentisistematicidicoordinamentoediintegrazioneinterniall’organizzazione
CHEC
K 5.1.4 (C)5.1.8.Valutazionedell’efficaciadelsistemadicomunicazioneinternaallastrutturaalmenounavoltaogniduemesi
35
ACT
(A)5.1.9.Sullabasedelleanalisieffettuatedellecriticitàriscontrateedelleinformazioniderivantidall’analisidellareportistica,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperiImiglioramentodellaqualitàdelsistemadicomunicazioneinternaallastrutturachefavoriscanolapartecipazionedeglioperatori.
5.1.4 (A)5.1.10.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)5.1.11.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
36
Requisito5.2:Lemodalitàdivalutazionedellarelazionetrailpersonaleel’organizzazione(contestoorganizzativo)attraversol’analisidelclimaorganizzativo/soddisfazionedeglioperatori
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
5.2.3 (P)5.2.1.LaDirezionehaidentificatomomentistrutturatidianalisieconfrontosullecriticità
(P)5.2.2.LaDirezionehadefinito,formalizzatoediffusolemodalitàcheconsentonolasegnalazione/ascoltodisuggerimentidapartedelpersonale
(P)5.2.3.E'programmatolosvolgimentodiindaginisullavalutazionedelclimaaziendaleesullasoddisfazionedelpersonale(almenotriennale)
DO
5.2.1(D)5.2.4.Vièevidenzadell’effettuazionediindaginiperiodichedivalutazionedelclimaaziendaleesullasoddisfazionedelpersonale,nell’ultimotriennioeirisultatisonopresentatiallaDirezioneediffusialpersonale
5.2.2(D)5.2.5.Implementazionediprocessieflussicheconsentonolasegnalazione/ascoltodisuggerimentidapartedelpersonale
5.2.3 (D)5.2.6.Vengonoimplementatiefacilitazionemomentistrutturatidianalisieconfrontosullecriticità
CHEC
K
(C)5.2.7Vièevidenzadelladiffusioneecondivisionedeirisultatidell’indaginesullavalutazionedelclimaaziendaleedellasoddisfazionedelpersonaleedelladiscussioneedanalisideirisultatiinappositeriunioniancheconlaDirezione.
ACT
(A)5.2.8.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperilmiglioramentodelclimaorganizzativoedellasoddisfazionedeglioperatori.
(A)5.2.9.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)5.2.10.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoIrisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
37
Requisito5.3:Lemodalitàecontenutidelleinformazionidafornireagliutenti
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
5.3.3(P)5.3.1.Sonodisponibiliprocedureedocumentazioneinformativapergliutentisullemodalitàperlapreparazioneallaraccolta,l’invioeiltrasportodeicampioni
5.3.3(P)5.3.2.LaDirezionehadefinitoeformalizzatomodalitàestrumentia. perl’appropriatacomunicazionecongliutentib. perilcoinvolgimentoel’informazionedeiMedicidiMedicinaGeneraleedeiPediatridiFamiglia
5.3.5 c. sulleprecauzionidaadottareperlaprevenzionedelleinfezionicorrelateall’assistenza 5.3.6 d. suglielementiditutelanellapartecipazionearicerchecliniche
DO
5.3.1 (D)5.3.3.DisponibilitàdiunaCartadeiServiziaggiornata(multilingua)eredattaconl’apportodicategorieprofessionaliedelleassociazioniditutelaedivolontariatorappresentativedellacollettivitàedell'utenza
5.3.2 (D)5.3.4.Predisposizionedistrumentiinformativisinteticidamettereadisposizionedeicittadini
5.3.45.3.5
(D)5.3.5.Evidenzadellamessainattodituttoquantostabilitoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoa:aattuazionedimodalitàstrutturateperlaappropriatacomunicazionecongliutentib.informazionealpazienteeaisuoifamiliarisulleprecauzionidaadottareperlaprevenzionedelleinfezionicorrelateall’assistenzaesullaqualitàdeisuoiservizi
CHEC
K
(C)5.3.6.L’organizzazionemonitoraeverifical’attuazioneel'efficaciadelleazioniprevisteinfasedipianificazione.Vièevidenzacheladocumentazioneperl'informazionedell'utenzaèrevisionatadall’organizzazioneadopportuniintervalliecomunquequandosonointervenutevariazionisignificative;
(C)5.3.7.Vieneeffettuatoilmonitoraggioelavalutazione:-dellasoddisfazionedegliutentiinrelazionealleinformazionifornitedall’organizzazione;
-dell’accessibilitàaiserviziedeiprocessidicomunicazionedelleinformazioniagliutentianchepermezzodell’analisideireclami/disserviziaquestecorrelate.
ACT
(A)5.3.8.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrateesullabasedelleinformazioniderivantidall’analisidellareportistica,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperilmiglioramentodelleinformazionidafornireagliutenti.
(A)5.3.9.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate
(A)5.3.10.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
38
Requisito5.4:Lemodalitàdipartecipazioneecoinvolgimentodegliutenti
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
5.4.1(P)5.4.1.Presenzaeformalizzazionediunaproceduraperl’informazionepartecipatadegliutentisuidirittieleresponsabilità,perl’ascolto,l’educazioneeillorocoinvolgimento
5.4.2
(P)5.4.2.Presenzaeformalizzazionediprocedureperl’informazionepartecipatadell’utenteel’acquisizionedelconsensoinformatoincuivengonodefinitelelineeguidasuicontenutidelconsensoinformatoedunelencodiprestazioniperlequalièprevistal'acquisizionediunformaleconsensoinformato
(P)5.4.3.Presenzadiprogrammidiaddestramentodelpersonalesullepoliticheeprocedureperilcoinvolgimentodegliutentiinmateriadigestionedelrischioeagaranziadellaqualitàdelprelievo
DO
5.4.15.4.2
5.4.3
(D)5.4.4.Messainattodituttoquantostabilitoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoa:a. messainattodiunaproceduraperl’informazioneall’utente(ancheminore)suidirittieleresponsabilità,perl’ascolto,l’educazioneeilcoinvolgimentodellostessob. messainattodimodalitàestrumentiperl’ascoltoattivodell’utenteel’acquisizionedell’eventualeconsensoinformatoaddestramentodelpersonalesullepoliticheeprocedureperilcoinvolgimento
(D)5.4.5.Vièevidenzadellapresenzaall’internodell’organizzazionediunelencodelleprestazioniperlequalièprevistal'acquisizionediunformaleconsensoinformato.
CHEC
K
5.4.4 (C)5.4.6.Valutazionedell’efficaciadeiprocessidicoinvolgimentoepartecipazionedegliutenti
ACT
(A)5.4.7. Sullabasedelle analisi effettuateedelle criticità riscontratee sullabasedelle informazioniderivantidall’analisidella reportistica, la Direzione effettua una valutazione delle priorità, individua e implementa specifiche azioni per ilmiglioramentodellemodalitàdipartecipazioneecoinvolgimentodegliutenti.
5.4.4 (A)5.4.8.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate
(A)5.4.9.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
39
Requisito5.5:ModalitàdiascoltodegliutentiFaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
5.5.1 (P)5.5.1.Presenzaeformalizzazionedipoliticheeprocedureperlapresentazioneegestionedireclami,osservazioniesuggerimenti
5.5.2 (P)5.5.2.Presenzaeformalizzazionedimodalitàestrumentiperl’ascoltoattivodegliutenti
5.5.3 (P)5.5.3.Presenzaeformalizzazionedimodalitàestrumentiperlavalutazionedellasoddisfazioneedell’esperienzadegliutenti(indaginidicustomersatisfaction)
(P) 5.5.4. L'organizzazione ha definito piani di formazione del personale di contatto con il pubblico che includacomunicazione,negoziazione,tecnichestrutturatedigestionedeiconflitti
DO
5.5.15.5.25.5.35.5.6
(D)5.5.5.Implementazionedituttoquantostabilitoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoa:a. messainattodipoliticheeprocedureperlapresentazioneegestionedeireclami,osservazioniesuggerimentib. messainattodimodalitàestrumentiperl’ascoltoattivodeipazientic. messainattodiprocedureperlavalutazionedellasoddisfazioneedell’esperienzadegliutenti(indaginidicustomersatisfaction)sualmenoil10%degliutentid. formazionedelpersonaledicontattoconilpubblicocheincludacomunicazione,negoziazione,tecnichestrutturatadigestionedeiconflitti
(D) 5.5.6. Vi è evidenza della diffusione dei risultati delle indagini di customer satisfaction (e delle eventuali misure dimiglioramentoadottateodaadottare)sulsitowebaziendalesepresente.(D)5.5.7.Vièevidenzadellapubblicazioneediffusionediunreportannualerelativoallagestionedeireclami.
CHEC
K
(C)5.5.8.L’organizzazionemonitoraeverifical’attuazionedelleprocedurestabiliteinfasedipianificazione,(conparticolareriguardoaitempidirispostaaireclamiinconfrontoconlostandarddefinitoall’internodellaCartadeiServizieall'efficaciadellemodalitàdiascoltodegliutenti)
5.5.5
(C) 5.5.9. L’organizzazione condivide i dati derivanti dalle analisi dei reclami e della soddisfazione e dell’esperienza deipazienti,inparticolaresiimpegnanella:a. diffusionedeirisultatidelleindaginidicustumersatisfactionedellemisuredimiglioramentoadottatesulsitowebaziendale;b. pubblicazioneediffusionediunreportannualerelativoallagestionedeireclami;c. discussione,conleorganizzazioniperidirittideipazienti,deidatiderivantidall’analisideireclamiedallevalutazionidellasoddisfazioneedell’esperienzadegliutenti;d. valutazionedell’efficaciadapartedellaDirezionedellemodalitàdiascoltodegliutenti
40
ACT
5.5.4
(A)5.5.10.LaDirezioneutilizzaidatiderivantidall’analisideireclamiedeirisultatidellevalutazionidellasoddisfazioneedell’esperienzadegliutentiperilmiglioramentodellaqualitàdeiprocessi,edindividua,sullabasedellecriticitàriscontrate,specificheareetargetdimiglioramento
(A)5.5.11.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)5.5.12.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
41
Criterio6APPROPRIATEZZACLINICAESICUREZZA
Requisito6.1:ApproccioallapraticasecondoevidenzescientificheFaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
6.1.1
(P)6.1.1Presenzaeformalizzazionediprotocolli,lineeguidae/opercorsidicura/assistenzaformulatisecondoiprincipidellaEvidenceBasedMedicine
DO
6.1.1 (D)6.1.2.Messainattodituttoquantostabilitoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoallamessainattodiprotocolli,lineeguidae/opercorsidicura/assistenzaformulatisecondoiprincipidellaEvidenceBasedMedicine
6.1.2 (D)6.1.3.Accessibilitàalpersonaledellaraccoltadeiregolamentiinterniedellelineeguida
6.1.4(D)6.1.4.Coinvolgimentodelpersonalenell’implementazioneenell’applicazionedeiprotocolli,lineeguidae/opercorsidicura/assistenza,attraversoladiffusionedelleconoscenzenecessarieallaloroattuazioneelaformazionespecificasuiprotocollidiassistenzaadessecorrelati
CHEC
K
(C)6.1.5.Vièevidenzadelmonitoraggioedellavalutazione:dell’applicazionedeiprotocolli,procedureeistruzionioperative;
dell’applicazionedellebuonepraticheregionaliedelleraccomandazioniministerialidipertinenza.(C)6.1.6.Vièevidenzadellarivalutazioneedell’aggiornamentoperiodicodeiprotocolli,procedureeistruzionioperativesullabasedelleevidenzedisponibili.
6.1.3 (C)6.1.7.Aggiornamentoperiodicodeiregolamentiinterniedellelineeguidasullabasedelleevidenzedisponibili
6.1.5 (C)6.1.8.Valutazionedell’appropriatezzadellerichiesteedell’efficaciadellemetodicheedelleprestazionierogate
ACT
(A)6.1.9.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperilmiglioramentodelleattivitàinbasealleevidenzescientifichedisponibiliedell’appropriatezzadelleprestazioni.
6.1.5 (A)6.1.10.Attivadiprogrammidimiglioramentosenecessario (A)6.1.11.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
42
Requisito6.2:L’organizzazioneassicuralapromozionedellasicurezzaelagestionedeirischi
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
6.2.1
(P)6.2.1.Formalizzazioneediffusionediunpianoannualeaziendaleperlagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadi operatori, utenti e ambiente, che definisca ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche eformazione.Sonodefinite lemodalitàper l’identificazioneelavalutazionedeirischi,unalistadeiprocessi,delleareeedei rischi maggiori. Tale piano deve contemplare ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche eformazioneedeveessereapprovatodallaDirezione.Ilpianoprevedeladefinizionediobiettivispecificiemisurabili;
(P)6.2.2Formalizzazionediprocedure:-periltrattamentodieventualiemergenzecliniche;-relativeallasanificazione,disinfezioneesterilizzazione
(P)6.2.3E’presenteedèstatoformalizzatounpianodiformazioneeaggiornamentosullagestionedelrischio
(P)6.2.4Definizionediunaproceduraperillavaggiodellemani
DO
(D)6.2.5.L’organizzazionehaindividuatoleareeeIprocessiarischio(D)6.2.6.Vièevidenzadellamessainatto:
• delpianoannualeperlagestionedelrischio,orientatoallasicurezzadioperatori,utentieambiente;• del pianodiformazioneeaggiornamentoaziendale sulla gestione del rischio e sulle modalità di gestione degli
eventiavversi.(D)6.2.7.E’previstaladisponibilitàdifarmaciopresidisanitaridautilizzarenelcasodiincidentinelcorsodelprelievo
CHEC
K
(C)6.2.8.Vièevidenzadelmonitoraggioedellavalutazionedell’efficacia,almenoannuale,delpianoaziendaleperlagestionedelrischio,delleattivitàrealizzate,deglistrumentidiprevenzionedelrischio utilizzati, degli obiettivi per la sicurezza e deirisultatiraggiunti
(C)6.2.9.Vièevidenzadelmonitoraggioedellarivalutazione(ogni2anni)delleareedirischiodell’organizzazione.
ACT
(A)6.2.10.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrate,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperilmiglioramentodellasicurezzaedellagestionedeirischi
(A)6.2.11.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)6.2.12.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
43
Requisito6.3:ProgrammaperlagestionedelrischioemodalitàdigestionedeglieventiavversiFaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
6.3.1 (P)6.3.1.Presenzadiunsistemaperl’identificazioneelasegnalazionedi:nearmiss,eventiavversiedeventisentinella
6.3.6 (P)6.3.2.Definizionedimodalitàeprocedureperlacomunicazioneagliutentie/oaifamiliarideglieventiavversi
6.3.7(P)6.3.3.PresenzadiunPianodiformazioneeaggiornamentosullagestionedelrischioesullemodalitàdigestionedieventiavversi
DO
6.3.2 (D)6.3.4.Partecipazionealflussodisegnalazioneprevistodallanormativanazionale (D) 6.3.5. Il personale implementa le azioni previste e codificate dalle procedure per la comunicazione agli utenti e/o
familiarideglieventiavversi
6.3.3
(D)6.3.6.Identificazionedeifattoricausalie/ocontribuentiattraversolemetodologiedianalisidisponibiliinletteratura(Rootcauseanalysis,Auditclinico,Significanteventaudit)eazionisistematichediverificadellasicurezza(Safetywalkround)cheprevedonoilcoinvolgimentomultidisciplinareemultiprofessionaledeglioperatorielapredisposizioneinseguitoall’indaginecondotta,dipianidiazioneerelativiindicatoridimonitoraggio
6.3.5 (D)6.3.7.Applicazioneemonitoraggiodilineeguida,buonepratiche,raccomandazioni,check-listedaltristrumentiperlasicurezza
6.3.8 (D)6.3.8.Adozionedimetodologiesistematicheproattiveperlavalutazionedeirischi(almeno1FMEA-FailureModeandEffectAnalysisperanno)
(D)6.3.9.Attuazionediinterventidiformazionedelpersonalesullagestionedelrischioinambitosanitarioesullemodalitàdigestionedieventiavversi
6.3.4
(C)6.3.10.L’organizzazionemonitoraeverifical’attuazioneel’efficaciadelleazioniprevisteinfasedipianificazione,attraversopianidiazioneerelativiindicatoriperilmonitoraggio.(C)6.3.11.Vièevidenzadelmonitoraggio(relazionetrailnumerodieventieledimensionidellastruttura)edellavalutazionedell’applicazionedelleproceduredisegnalazioneegestionedeinearmiss,eventiavversiedeventisentinella.(C)6.3.12.Vièevidenzadelmonitoraggiodell’applicazionedeglistrumentiutilizzatiperlaprevenzionedelrischioedeglieventiavversi.(C)6.3.13.Vièevidenzadelmonitoraggiodeipianidiazionescaturitidell’applicazionedellemetodologiereattiveproattivedeianalisideirischi
44
CHEC
K 6.3.5(C)6.3.14.Evidenzadelmonitoraggiodilineeguida,buonepratiche,raccomandazioni,check-listedaltristrumentiperlasicurezza
(C)6.3.15.L’organizzazionecondividealmenounavoltal’annoirisultatidelleanalisisullesegnalazionirilevate
ACT
(A)6.3.16.Idatidelmonitoraggiosonoutilizzatiperstudiareleareetargetperlagestionedelrischioevièevidenzadell’implementazionedicambiamentinellastrutturaeneiprocessiaseguitodieventiavversi,garantendocheilpersonalecompetenteeglialtrigruppidiprofessionistitragganoinsegnamentodall’esperienza.
(A)6.3.17.Vièevidenzadellavalutazionedell’efficaciadelleazionicorrettiveepreventiveimplementate.
45
Requisito6.4:Strategieperlaproduzioneediffusionedibuonepraticheeilcoinvolgimentodegliutenti
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
6.4.1 (P)6.4.1.Sviluppodisoluzioniinnovativeperlasicurezzainambitispecificidiattività
6.4.3 (P)6.4.2.Garanziadicompetenzespecificheperlaanalisideglieventiavversidarenderedisponibiliperlivelliregionalienazionali
6.4.4(P) 6.4.3. Presenza e formalizzazione di politiche e procedure per la partecipazione e il coinvolgimento dei pazienti aiprocessidigestionedelrischioinambitosanitario
DO
(D)6.4.4.Vièevidenzadell’identificazioneedell’applicazionedisoluzioniinnovativeperlasicurezzainambitispecificidiattività;
6.4.2 (D)6.4.5.Vièevidenzadellaproduzioneediffusionedibuonepratiche
6.4.4(D)6.4.6.Vièevidenzadellamessainattodipoliticheeprocedureperlapartecipazioneeilcoinvolgimentodeipazientiaiprocessidigestionedelrischioinambitosanitario
CHEC
K
(C)6.4.7.VièevidenzadelmonitoraggioedellavalutazioneperiodicadapartedellaDirezionedell’implementazionedellebuonepraticheedellesoluzioniinnovativeadottateperlasicurezzainambitispecificidiattività.
(C)6.4.8.L’organizzazioneeffettuailmonitoraggiodell’applicazioneedell’efficaciadelleprocedureperilcoinvolgimentodegliutentievalutailgradodipartecipazionedegliutentiaiprocessidigestionedelrischio
ACT
(A)6.4.9.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrateesullabasedelleinformazioni,laDirezioneeffettua
unavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazionicorrettiveepreventive
(A)6.4.10.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)6.4.11.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
46
Criterio7PROCESSIDIMIGLIORAMENTOEINNOVAZIONE
Requisito7.1:ProgettidimiglioramentoFaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
7.1.1
(P)7.1.1.Approvazionedelprogrammaaziendaleperilmiglioramentodellaqualità,integratoalpianodigestionedelrischio,allaformazioneeallapianificazionestrategica,cheincludalespecificherisorse,ruolieleresponsabilità,valutazioneemisurazionedeirisultaticonseguitiedegliesitiattraversol’utilizzodiindicatori,lacomunicazioneperiodicadelleinformazioni,laformazioneconparticolareriferimentoalmiglioramentodellaqualitàinareespecifiche.
(P) 7.1.2. LaDirezione ha individuato un responsabile deputato alla gestione della qualità e ha adotta un processo pervalutare le aree prioritarie di intervento per il miglioramento della qualità e della sicurezza. I piani di azione sonocaratterizzatialmenodaiseguentielementi:
obiettivispecificiperciascunintervento;cronoprogrammadelleattività;responsabilità;risorse;responsabilitàemodalitàperilmonitoraggiodegliobiettivi
DO
(D)7.1.3.Evidenzadellamessainattodiquantoprevistoinfasedipianificazione,nonchédellaintegrazionedelprogrammadimiglioramentodellaqualitàconilpianodigestionedelrischioeconilpianodellaformazione
(C)7.1.4.L’organizzazionemetteinattoilprogrammaaziendaleperilmiglioramentodellaqualitàeipianidiazionichelocaratterizzano,monitoraeverifical’attuazioneel’efficaciadelleazioniprevisterelativeagliinterventiindividuaticomeprioritarinelleareedovelaqualitàmisuratanonraggiungegliobiettiviprefissati.L’efficaciavienerivalutatasullabasediunaperiodicitàdefinitaattraversol’utilizzodiindicatoricheconsentonodivalutarecheIrisultatiegliesitiottenutirispettinogliobiettiviprefissati
(C)7.1.5.Vièevidenzadellamessainattodiunprogrammaperl’educazioneelaformazionedituttoilpersonalesuitemilegaliallaqualitàealmiglioramentocontinuodelleprestazioni
47
CHEC
K
v(C)7.1.6.Vièevidenzadelmonitoraggiodell’efficaciadelprogrammaaziendaleperilmiglioramentodellaqualitàedeipianidiazionechelocaratterizzano.L’efficaciavienerivalutatasullabasediunaperiodicitàdefinitaattraversol’utilizzodiindicatoricheconsentonodivalutarecheirisultatiegliesitiottenutirispettinogliobiettiviprefissati
(C)7.1.7.L’organizzazionecondivideidatiderivantidalmonitoraggiodegliindicatoridiqualità,comunicandolialpersonaleeaicittadiniemettendoliadisposizionedegliutenti
(C)7.1.8.Vièevidenzadellavalutazionedell’efficaciadeiprogrammidieducazioneeformazionesuitemilegatiallaqualitàealmiglioramento
ACT
(A)7.1.9.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrateesullabasedelleinformazioni,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazionicorrettiveepreventive
(A)7.1.10.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)7.1.11.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati
48
Requisito7.2:Esistenzaeapplicazionedimodalitàdivalutazionedelletecnologieinusoodaacquisirsi
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni
EVIDENZE
PLAN
7.2.1(P)7.2.1.Presenzaeformalizzazionediprocedureperlaselezione,acquisizioneeallocazioneevalutazionedeireagenti,delleapparecchiature,deisistemiinformatici,attraversolametodologiapropriadelHTA
DO
7.2.1(D)7.2.2.Evidenzadellamessainattodiprocedureperlaselezione,acquisizioneeallocazioneevalutazionedeireagenti,delleapparecchiature,deisistemiinformatici,attraversolametodologiapropriadelHTA,finalizzateall’adeguamentoall’enormetecnicheeall’eventualedisponibilitàdinuoveapparecchiature
CHEC
K
(C)7.2.3.Vièevidenzadelmonitoraggiodell’applicazionedeiprocessidivalutazionedelletecnologie
ACT
(A)7.2.4.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrateesullabasedelleinformazioni,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità, individuae implementaspecificheazioniper ilmiglioramentodellemodalitàdiselezione,acquisizione,allocazioneevalutazionedelletecnologieinusoodaacquisirsi
(A)7.2.5.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate
(A)7.2.6.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
49
Requisito7.3:Adozionediiniziativediinnovazionetecnico-professionaleeorganizzativa
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
7.3.1 (P)7.3.1.Presenzaeformalizzazionediprocedureperlarilevazionedeifabbisogniemergentiedelleinnovazionitecnologicheeorganizzative
7.3.2 (P)7.3.2.Coinvolgimentodelpersonalenelprocessodiadozionedelleinnovazionitecnico-professionalieorganizzative
DO
(D)7.3.3.Evidenzadellamessainattodituttoquantoprevistoinfasedipianificazione,conparticolareriferimentoa:
7.3.1 a. messainattodiprocedureperlarilevazionedeifabbisogniemergentiedelleinnovazionitecnologicheeorganizzative
7.3.2b. evidenzadelcoinvolgimentodelpersonalenelprocessodiadozionedelleinnovazionitecnico-professionalieorganizzative
CHECK
7.3.3 (C)7.3.4.Vièevidenzadelmonitoraggiodell’efficaciadell’interopercorsodell’innovazione-valutazione-adozione
ACT
(A)7.3.5.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrateesullabasedelleinformazioni,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperilmiglioramentodelprocessodiadozione,realizzazioneevalutazionedelleinnovazionitecnico-professionalieorganizzative
(A)7.3.6.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate
(A)7.3.7.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)
50
Criterio8UMANIZZAZIONE
Requisito8.1:Programmiperl’umanizzazioneelapersonalizzazionedelleattività
FaseCicloPDCA
RiferimentoIntesa
Stato-Regioni EVIDENZE
PLAN
8.1.1
(P)8.1.1.Pianificazionedelleattivitàassistenziali-organizzativeinun'otticadimiglioramentodell’accessibilitàedell’accoglienza,chetengacontodellediverseesigenzerelativeadetà,genere,particolaricondizionidisaluteedifragilitàfisicaepsicologica,specificitàreligiose,etnicheelinguistiche(es:bambino,inassistenzadomiciliareeresidenziale,utenticonpatologieinfettiveedimmunodepressi,utentiinchemioterapia,utentifragili,donnechehannosubitoviolenza;multiculturalità;adeguamentodeglioraridell’organizzazionesanitariaairitmifisiologicidellapersona)
8.1.2(P)8.1.2.Presenzadiunprogrammaperassicurarelaqualitàdellarelazionetraprofessionistisanitari,utentielorofamiliaricheprevedalaformazionedeglioperatorisanitarialleabilitàproceduralidicounselling(empatia,congruenza,accettazioneincondizionata,comunicazionedi“cattivenotizie”)
(P)8.1.3.Definizionedimodalitàdilavorosecondolelogichedell’équipemultidisciplinareedimodalitàdipartecipazionedell’utentealleattivitàcomeespertodellapropriasituazione
8.1.4(P)8.1.4.Presenzadiprocedureperl’accessoagevolatoaiservizi,semplificandogliadempimentiamministrativiedassicurandoun'informazionetempestivaetrasparente,conparticolareriferimentoall’accessoalladocumentazionesanitariaentrotempipredefiniti
(P)8.1.5LaDirezionehadefinitoeformalizzatospecificirequisitiriguardantiilcomfortdelleareededicatealpersonaleedelleareediattesaperaccompagnatorievisitatori
DO
(D)8.1.6.Evidenzadellamessainattodituttoquantopianificato,conparticolareriferimentoa:
8.1.1
a. messainattodiattivitàassistenziali-organizzativeorientateamigliorarel’accoglienzadipazienticonsiderandolediverseesigenzerelativeall’età,algenereeaparticolaricondizionidisaluteedifragilitàfisicaepsicologicaetenendocontodellespecificitàreligiose,etnicheelinguistiche,nelrispettodelladignitàdegliutenti(es:bambino,inassistenzadomiciliareeresidenziale;utenticonpatologieinfettiveedimmunodepressi,utentiinchemioterapia,utentifragili,donnechehannosubitoviolenza;multiculturalità;adeguamentodeglioraridell’organizzazionesanitariaairitmifisiologicidellapersona)
51
8.1.3 b. adozionedimodalitàdilavorosecondolelogichedell’équipemultidisciplinareelapartecipazionedell’utentealleattivitàcomeespertodellasuasituazione
CHEC
K
(C)8.1.7Vièevidenzadelmonitoraggiodell’efficaciadelleiniziativeorientateamigliorarel’accoglienzael’accessibilità.
ACT
(A)8.1.8.Sullabasedelleanalisieffettuateedellecriticitàriscontrateesullabasedelleinformazioni,laDirezioneeffettuaunavalutazionedellepriorità,individuaeimplementaspecificheazioniperilmiglioramentodellapersonalizzazionedell’assistenza
(A)8.1.9.Implementaleazionidimiglioramentoindividuate (A)8.1.10.Controlla,altresì,cheleazioniintrapreseabbianoraggiuntoirisultatidesiderati(vediancherequisito7.1)