manual para la aplicacion del tra

MANUAL PARA LA APLICACIN DEL TRATAMIENTO RESTAURATIVO ATRAUMTICO TRA

MANUAL PARA LA APLICACIN DEL TRATAMIENTO RESTAURATIVO ATRAUMTICO (TRA)

Secretaria de Salud

Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud

Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Oscar Velzquez Monroy Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

Coordinacin Tcnica: Dr. Heriberto Vera Hermosillo Dr. Jess Silva Gaspar Dra. Ma. de Lourdes Mazariegos CuervoManual basado en el libro del Dr. Jo. E. Frenck en y Christopher J. Holmgren. A traumatic Restorative Treatment for dental caries.

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CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

CO NTENIDO I II III IV INTRO DUCCI N. ANTEC EDENTES. OBJETIVO GENERAL DEL MANUAL. Objetivos especficos del manual. CARIES DENTAL. A. Fases de la caries dental. B. P revencin y control de la caries dental. CO NTROL DE INFECCIO NES. a) Vacunacin. b) Tcnica de barrera. c) Recomendaciones. TRATAMIENTO RESTAURATIVO ATRAUMTICO (TRA) 1. Instrumental y M aterial Requerido. A. F unciones del instrumental para el TRA. B. Afilado de los instrumentos utilizados en el tratamiento. 2. Ionmero de vidrio como material restaurativ o. A. Clasificacin de los ionmeros de vidrio. B. Indicaciones de uso del ionmero de v idrio. C. P ropiedades del ionmero de v idrio. a) Qumicas. b) Biocompatibilidad del ionmero con la pulpa dental. c) Liberacin de flor del ionmero de vidrio. d) Adhesin qumica del ionmero de v idrio con el esmalte y dentina. e) A condicionador de dentina. D. M anipulacin del ionmero de vidrio. a) Recomendaciones E . Ionmero de vidrio como sellador de fosetas y fisuras. 3. Condiciones para aplicar el Tratamiento Restaurativo A traumtico. 4. P osturas y condiciones del operador para ev itar riesgos profesionales. 5. P rocedimientos para la Restauracin de un rgano dentario con el TRA. A. P reparacin de cavidades para aplicar el TRA . B. Limpieza de la cav idad preparada. C. Aplicacin del material de restauracin. 5 9 11 11 13 15 16 18 19 19 19 23 23 24 26 28 28 29 29 29 30 30 31 32 32 34 34 35 35 36 37 39 39 42

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BIBLIO GRAFA.

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OBJETIVO GENERA L DEL MA NUA L

Brindar los conocimientos tericos a los odontlogos para que cuenten con los elementos metodolgicos necesarios en la aplicacin del Tratamiento Restaurativ o A traumtico en pacientes que habitan en zonas marginadas de difcil acceso.

Objetiv os Especficos del Manual

A portar una alternativ a de tratamiento para caries, indoloro y de bajo costo. Que los odontlogos reconozcan los casos en que el TRA puede ser aplicado. Conocer los beneficios y v entajas del TRA para zonas marginadas carentes de consultorios dentales. Que se v alore al TRA como un tratamiento tico, eficiente y eficaz.

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CAPITULO I

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I INTRODUCCIN Existe en nuestro pas poblacin con alto ndice de marginalidad y pobreza extrema en comunidades que debido a las condiciones geogrficas del lugar, el acceso a los serv icios de salud es casi nulo. Bajo la primicia de que la salud es un derecho y considerando las condiciones de estas comunidades, la Subdireccin de Salud Bucal ha implementado a partir del ao 1998 el Tratamiento Restaurativo A traumtico (TRA), como alternativ a del tratamiento curativo y restaurador de rganos dentarios afectados por caries. Gracias a los av ances en materiales dentales, este tratamiento ofrece la posibilidad de tener una atencin indolora, rpida y de calidad que llegue hasta los lugares mas apartados ampliando la cobertura de la atencin bucal. A tendiendo a la responsabilidad que implica dar una atencin, bajo los principios de tica odontolgica, el Programa de Salud Bucal se ha dado a la tarea de capacitar al personal de salud que otorga este serv icio a fin de unificar los criterios del mismo. A s mismo, la Secretaria de Salud ha integrado a la Salud Bucal en los programas prioritarios que se desarrollan en nuestro pas dando mayor nfasis a la prev encin y a la atencin curativ a en zonas marginadas. Inv estigaciones realizadas y publicadas en div ersos pases han reportado que si la caries no se elimina en fases tempranas, sta es un foco infeccioso considerado como factor de riesgo para otras enfermedades como las infecciones respiratorias agudas y fiebre reumtica entre otras. El Tratamiento Restaurativ o A traumtico permite ev itar la extraccin dentaria y a que no av anza la caries dental y permite mantener en boca rganos dentarios de personas que estadsticamente los perderan en edades tempranas, condicin que afecta en el habla, la masticacin, el tono muscular, el entorno social por que disminuy e la autoestima y la calidad de v ida.

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El ionmero de v idrio es el material que se utiliza para obturar en el TRA , permite cumplir simultneamente con otra medida prev entiv a que es el sellado de fosetas y fisuras, aunado a que posee propiedades anticariognicas y a que libera constantemente ion flor (elemento considerado como uno de los mejores carioprofilcticos) reduciendo o inhibiendo por completo el proceso carioso. Cabe mencionar que es importante llev ar a cabo las medidas higinicopreventivas recomendadas por el Programa Nacional de Salud Bucal, tales como realizar peridicamente deteccin de placa dentobacteriana para reforzar una adecuada tcnica de cepillado, usar hilo dental as como tener hbitos alimenticios sanos. Este manual contiene la informacin necesaria para aplicar el TRA en rganos dentarios con estadios tempranos de lesin cariosa, as como las indicaciones para lesiones av anzadas. Su aplicacin no requiere de mucha experiencia en operatoria dental, por lo que podr ser utilizada por pasantes y alumnos de ltimo grado de la carrera de odontologa.

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CAPITULO II

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II A NTECEDENTES De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud las enfermedades bucales de may or prev alencia son la caries dental y la enfermedad periodontal; en nuestro pas la caries dental afecta a mas del 90% de la poblacin mexicana. Las enfermedades bucales por su alta morbilidad se encuentran entre las tres de mayor demanda de atencin en los serv icios de salud del pas, situacin que condiciona el incremento en el ausentismo escolar y laboral, as como la necesidad de grandes erogaciones econmicas que rebasan la capacidad econmica del sistema de salud y de la poblacin. El TRA fue propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una alternativ a de tratamiento a la alta demanda de atencin curativ a en los serv icios de odontologa sobre todo en zonas marginadas de difcil acceso donde los tratamientos tradicionales son difciles de aplicar por la infraestructura que se requiere. Este tratamiento se aplica desde los 80s en Tanzania, Tailandia, Zimbabwe y Pak istn. En 1991, 1993 y 1995 se obtuv ieron resultados demostrando que hasta un 85% de restauraciones se encontraban en excelente estado a tres aos de su colocacin, y por los buenos resultados y la eficacia del tratamiento la OPS lo propone para A mrica Latina. Hoy en da este tratamiento se aplica en mas de 55 pases del mundo como A lemania, Inglaterra y Australia entre otros. El Surgimiento del TRA se debi a la alta poblacin que v iv e en zonas marginadas sin atencin odontolgica.

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Un alto porcentaje de la poblacin mexicana no tiene acceso a la atencin odontolgica debido a que el tratamiento curativo es muy costoso por los elev ados precios del material que se utiliza y adems porque se requiere de una unidad dental debidamente instalada que necesita contar con energa elctrica y agua potable para trabajar. Con la aplicacin del Tratamiento Restaurativ o A traumtico, los orgnos dentarios afectados por caries dental pueden ser tratados utilizando menos tiempo, sin energa electrica y a bajo costo. El TRA se basa en remov er el tejido carioso nicamente con instrumentos manuales, una v ez eliminada la caries dental se acondiciona la dentina y el esmalte, posteriormente se obtura la cav idad con el inmero de v idrio tipo II, y sta se baa con barniz impermeable para proteger la retauracin.

Para la aplicacin del TRA no se requiere pieza de alta v elocidad

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CAPITULO III

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IV CA RIES DENTA L La caries dental es una enfermedad multifactorial en la que existe interaccin de tres factores principales: el husped (particularmente el ph de la saliv a y los dientes), la microflora, y el sustrato (por ejemplo, la dieta). A dems de estos tres factores, deber tenerse en cuenta uno ms, el tiempo, el cual debe considerarse como factor importante. La caries dental es un proceso infeccioso que av anza de manera gradual desde la superficie del esmalte de los dientes hacia el interior del mismo. Esta enfermedad es rev ersible cuando est en su etapa inicial. La caries dental inicia con una descalcificacin en la superficie del diente que se manifiesta como manchas o lneas blancas, que pueden ser rev ersibles con la aplicacin de las medidas prev entiv as que se otorgan en el Programa Nacional de Salud Bucal que ha implementado la Secretaria de Salud.

Ilustraci n Esquem tica de fases de pr ogresi n de car ies denta l en ocl usal y superf icie prox imal. 1) Placa de ntal bacteri ana; 2) Esmalte 3) d esminera lizaci n de l esmal te; 4) Zo na de i nvasin de bacteri as y la desmin eral izacin parcia l d e la denti na; 5) la zona de d esminer alizaci n compl eta de l a dent ina; 6) la zona tr anspare nte de l a dent ina; 7) dent ina d e repar acin. Tomado del l ibr o del Dr. Jo. E. Frencke n y Christop her J. Holmgre n. Atraumatic Restorative Treatment for dental caries.

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Su av ance produce una cav idad en el esmalte que puede tornarse de color caf. A l cambio de color generalmente nos damos cuenta de su aparicin, as mismo en esta etapa no se experimenta an molestia alguna. Posteriormente su av ance contina hacia la dentina, en la cual se experimenta dolor prov ocado por los cambios trmicos. Si la lesin av anza hacia los tejidos mas profundos (pulpa) ocasiona dolor espontneo aumentado por las noches, lo que puede tener como consecuencia la formacin de abscesos y /o la prdida del diente. En los rganos dentarios la caries aparece con may or frecuencia en el siguiente orden: 1 Fosetas y fisuras en las superficies oclusales.

2 Espacios interproximales de los dientes donde el cepillo no llega.

3 A lrededor de los mrgenes de la enca y los cuellos de los dientes.

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A . Fases de la caries dental. Caries en el esmalte.

La caries dental se reconoce por la prdida de la continuidad del esmalte o la formacin de una cav idad en el diente.

Caries en la dentina.

Cuando la caries dental se encuentra en dentina esta se reblandece y se torna esponjosa dejando sin soporte al esmalte, siguiendo su direccin hacia la pulpa. Ideal para aplicar el TRA .

Caries que inv olucra pulpa.

Cuando la caries dental se encuentra en esmalte, dentina y pulpa el paciente se quejar de dolor al ingerir alimentos fros o calientes. Contraindicado para aplicar el TRA .

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A bsceso.

Una v ez que la caries ingres a la pulpa, esta puede presentar complicaciones como necrosis gradual, formar un absceso agudo o crnico, o un quiste periapical.

B. Prev encin y control de la caries dental. La caries dental se puede prev enir a trav s de las siguientes medidas: Controlar la placa dentobacteriana a trav s de una adecuada tcnica de cepillado. Controlar la ingesta de substancias que contienen azcares refinados, a fin de ev itar que permanezcan en la cav idad bucal. A umentar la resistencia del esmalte y las defensas saliv ales por medio de fluoruros, utilizados como lo marca la NOM-013-SSA 2-1994 para la Prev encin y Control de Enfermedades Bucales.

Los procesos cariosos se pueden controlar de la siguiente manera: Lesiones tempranas de caries en el esmalte pueden detenerse e incluso cicatrizarse, si se mantiene a los rganos dentarios libres de placa dentobacteriana y con medidas de proteccin especfica, como la aplicacin de selladores de fosetas y fisuras. Si la lesin cariosa y a involucra a la dentina, ser necesario remov er el tejido afectado y colocar un material restaurador. Para ello, se colocarn materiales adhesiv os como los ionmeros de v idrio.

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CAPITULO IV

V. CONTROL DE INFECCIONES.

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En el Tratamiento Restaurativ o A traumtico, como en todo tratamiento, es importante llev ar a cabo medidas para la prev encin y control de infecciones tomando como base los mtodos de barrera que estn especificados en la Norma Oficial Mexicana NOM013-SSA 2-1994 para la Prev encin y Control de Enfermedades Bucales.

Lavarse manos antes de col ocarse gua ntes y despus de q uitrse los.

La prev encin y el control de infecciones en la prctica odontolgica son aspectos que han adquirido may or atencin por parte de la profesin dental debido a que tanto el odontlogo como el personal auxiliar dental se encuentra, da a da, en contacto con pacientes y materiales que se consideran potencialmente agentes infecciosos. Las enfermedades transmisibles de may or importancia en odontologa son la Hepatitis v iral B, infeccin por VIH, infeccin por Herpes Simple, Tuberculosis, Sfilis, Gonorrea, Faringitis (v iral o bacteriana) Mononucleosis infecciosa, Parotiditis epidmica, Influenza y Rubola.

Usar guantes, cubre boca y lent es o careta.

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En la prctica odontolgica el primer paso para la prev encin y control de enfermedades infecciosas es la elaboracin de la historia clnica del paciente, exploracin o pruebas de laboratorio, en v irtud de que todos los pacientes se deben considerar como potencialmente infecciosos y ser sometidos a los mismos procedimientos de control de infecciones. La contaminacin con agentes infecciosos en la prctica dental puede ocurrir en formas muy distintas, desde contacto directo con la piel o en las mucosas erosionadas con sangre y/o saliv a, hasta la inhalacin de aerosoles contaminados producidos durante la utilizacin de piezas de alta v elocidad y equipo ultrasnico o por salpicaduras de sangre, saliv a o secreciones nasofarngeas. A simismo la transmisin de la infeccin puede darse por instrumental contaminado. a) Vacunacin. A dems de contar con las v acunas de la infancia, es imperativ o que el personal odontolgico est v acunado contra el v irus de la hepatitis B, y a que para el dentista el riesgo de adquirirlo es tres v eces may or que para la poblacin en general. b) Tcnicas de barrera. Son los elementos y procedimientos para ev itar la exposicin del indiv iduo a los microorganismos patgenos, que puede darse a trav s de su inhalacin, ingestin, inoculacin y contacto directo con las mucosas, algunas tcnicas de barrera son: El uso de guantes, que tiene por objeto proteger al operador del contacto con sangre y saliv a. Los guantes se deben cambiar entre paciente y paciente para ev itar las infecciones cruzadas. Los cubrebocas, que son utilizados para ev itar la inhalacin de aerosol contaminado, con ello se elimina v irtualmente el riesgo de infecciones. El uso de mascarillas y /o lentes, que ay udan a ev itar que salpiquen fluidos orgnicos o material infectado. La bata, filipina o uniforme, que son utilizados como barrera protectora para la ropa utilizada por el operador, ev itando su contaminacin.

c) Recomendaciones: A l finalizar la activ idad clnica, considerando que el Tratamiento Restaurativ o A traumtico se recomienda y se esta implementando en zonas marginadas, as como tomando en cuenta que difcilmente se contar con un autoclav e para esterilizar el

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instrumental, se recomienda que despus de lav ar el instrumental se desinfecte con sustancias desinfectantes fciles de adquirir. A GENTES QUMICOS PA RA DESINFECCIN Y/O ESTERILIZACINClasif icacin Qumica Hipoclorito de sodio Desinfectante Diluido 1:5 a 1:100 10 30 min. Diluido 1:213 10 30 min. Diluido 1:16 10 min. Sin diluir 10 min. Sin diluir 10 min. Sin diluir 90 min. Esterilizante ___

Producto

Vida media 1 da

Blanquea dor casero Yodine Sporicidin Glutarex

Yodoformo (Yodopolivinilpirrolido na) Glutaraldehido al 2% Alcalino con buffer fenlico Glutaraldehido 2% neutral Glutaraldehido 2% con bicarbonato de sodio Glutaraldehido 2% alcalinos

___ Sin diluir 6 hrs. 45 min. Sin diluir 10 hrs. Sin diluir 10 hrs. Sin diluir 10 hrs.

? 15 das ?

Gafidex

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Cidex 7

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Fuente: P revenci n y contr ol de infeccin e n estomato log a. UAM - Xochimilc o.

Norma Oficial Mexicana NOM-013SSA 2-1994 Para la Prev encin y Control de Enfermedades Bucales.

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Recordar que para un buen control de infecciones:

Todo paciente debe ser considerado como potencialmente infeccioso, por lo tanto los procedimientos de control de infecciones deben de adoptarse en todos los pacientes. Elabore una historia clnica de todo paciente dando nfasis a los antecedentes relativ os a transfusiones. Coloque todos los instrumentos en agua limpia inmediatamente despus de usarlos. Remuev a de los instrumentos todos los restos orgnicos y de material de obturacin con un cepillo, agua y jabn.

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CAPITULO V

VI TRATA MIENTO RESTA URATIVO ATRA UMATICO.

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La Salud Bucal esta integrada en los Programas Prioritarios de la Secretaria de Salud, por lo que en la actualidad tenemos la oportunidad de innov ar modelos de atencin que respondan a las necesidades de la poblacin y que se v inculen a la estrategia de av ance econmico y social. El TRA es una alternativa de atencin curativa que se propone aplicar en zonas marginadas de difcil acceso, y a que no requiere de una unidad dental conv encional. El TRA es de aplicacin sencilla, pues se requiere de poco instrumental y se ha comprobado que tiene una v ida media en boca; con un costo bajo. El TRA debe ser aplicado por un profesional de la odontologa. A l aplicar este tratamiento se cumple con otra medida prev entiv a que es sellar fosetas y fisuras.

1. Instrumental y material requerido para aplicar el TRA . Instrumental requerido:

Espejo bucal. Explorador. Pinzas de curacin. Hachuela y/o cincel. Excav ador pequeo. Excav ador mediano. Excav ador grande. Esptula para cementos. Loseta de v idrio. Contorneador.

Tomado del l ibr o del Dr. Jo. E. Frencke n y Christop her J. Holmgre n. Atraumatic Restorative Treatment for dental caries.

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Tomado del l ibr o del Dr. Jo. E. Frencke n y Christop her J. Holmgre n. Atraumatic Restorative Treatment for dental caries.

Material requerido: Rollos de algodn. Torundas de algodn. Ionmero de v idrio. A condicionador de dentina. Barniz. Cuas de madera. Tiras de celuloide. A gua limpia. Piedra de A rk ansas. A. Funciones del instrumental para el TRA Espejo bucal. Instrumento que se utiliza para reflejar la luz hacia el campo de trabajo, v er la cav idad indirectamente, y retraer el carrillo o lengua, en caso necesario. Explorador. Instrumento que se utiliza para explorar la lesin cariosa.

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Pinzas. Instrumento que se utiliza para llev ar rollos y torundas de algodn a la boca. Cucharilla o Excav ador. Este instrumento se usa para quitar la dentina reblandecida, es decir, para limpiar la cav idad del diente. Hay tres tamaos: Pequeo con un dimetro de aproximadamente 1.0 mm. Mediano con un dimetro de aproximadamente 1.2 mm. Grande, con un dimetro de aproximadamente 1.4 mm. Hachuela. Instrumento que se utiliza para ensanchar la entrada a la cav idad hasta que pueda tener acceso el excav ador pequeo.

Cincel. Instrumento que se utiliza para ensanchar la entrada de la cav idad hasta que pueda tener acceso el excav ador pequeo.

Esptula de metal para manipular cementos. Instrumental que se utiliza para mezclar el ionmero de v idrio.

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Contorneador. Instrumento con dos funciones: a) Llev ar la mezcla a la cav idad con su extremo llano. b) Eliminar el exceso de material y dar anatoma final a la restauracin con su extremo afilado.

A filado de los instrumentos utilizados en el tratamiento.

Todo el instrumental con filo deber estar siempre afilado para que sea til. Un instrumento sin filo es peligroso, y a que se requiere de una fuerza excesiv a al aplicar a la dentina y al esmalte.

El filo de un instrumento deber probarse en la ua del pulgar; si ste se resbala deber afilarse; si por el contrario se "clav a", es que posee el filo adecuado, por lo que la presin debe ser muy lev e. B. A filado de los instrumentos utilizados en el tratamiento. Para este procedimiento se utiliza una piedra de "Ark ansas"; plana para instrumentos planos, cilndrica para los curvos. La piedra se coloca sobre la mesa y el instrumento se dirigir con su superficie cortante paralela a la piedra; con una mano se detiene a la piedra y con la otra se desliza el instrumento hacia adelante y hacia atrs, con cuidado de mantener siempre paralelos el instrumento y la piedra. Una v ez afilado el instrumental se debe esterilizar.

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Posicin de afilado.

A filado de instrumentos curv os.

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2. Ionmero de v idrio como material restaurativ o El ionmero de v idrio es el material que se utiliza en el Tratamiento Restaurativ o A traumtico. La introduccin de materiales restaurativ os de adhesin ha facilitado la interv encin de acceso mnimo como el TRA . La may ora de los estudios realizados sobre el TRA , han demostrado la efectiv idad de los ionmeros de v idrio debido a sus propiedades tales como su adhesin a la dentina y esmalte. La llegada de materiales adhesiv os para restauracin a hecho posible el desarrollo de tcnicas para la interv encin sobre los dientes con mnimo dao por caries. Entre estas tcnicas se incluy e el TRA que tiene el potencial para incrementar la v ida del diente. Buonocore, es quien desarrollo la tcnica de grabado cido que se utiliza con los composites de resina, as mismo dio el primer paso hacia la interv encin de acceso mnimo. A. Clasificacin de los ionmeros de v idrio:

TIPO I. Cementos para base y cementado. Para el cementado de prtesis fija. TIPO II. Cementos de restauracin. Para cualquier aplicacin que requiera una restauracin esttica. Prolongada reaccin de fraguado.

EL IONOMERO DE VIDRIO TIPO I I ES EL INDICADO PARA SER UTILIZADO EN EL TRA

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Cabe agregar la existencia de distintos tipos de presentaciones segn la marca que produce estos cementos. Debido a la necesidad de utilizar las proporciones correctas en cuanto al polv o y al lquido para obtener las mejores propiedades del material, y las muchas dificultades que se presentan para que estas proporciones se mantengan constantes, como tambin para realizar un correcto manejo del material, los fabricantes comenzaron a producirlos en cpsulas especiales adems de la clsica presentacin en frascos separados de polvo y lquido. Por otro lado existen distintas formas de endurecimiento de los cementos. En este aspecto podemos encontrar aquellos que realizan el fraguado por reaccin qumica al entrar en contacto ambos componentes, como el ionmero que es utilizado en este tratamiento. El ionmero de v idrio utilizado para el TRA es del tipo II, en el mercado se encuentra con div ersos nombres dependiendo de la casa comercial y se presenta en polvo y lquido. Componentes del polvo.- v idrio de calcio - aluminio - lantato - fluorsilicato 99.9%. Pigmentos

manual para la aplicacion del tra

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