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Manual de usuario.
Sistema de gestión de incidentes. Fecha de actualización: 28 de noviembre de 2016
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Índice
Índice ........................................................................................................................... 2
Correo sobre nuevo incidente notificado ........................................................................ 3
Acceso al Sistema de Gestión de Incidentes .................................................................. 4
Sistema de Gestión de Incidentes .................................................................................. 5
Gestionar la información de los centros o unidades asignadas .................................... 6
Notificar un nuevo incidente de seguridad .................................................................. 7
Consultar datos estadísticos ...................................................................................... 8
Acceder a herramientas para la gestión de incidentes ................................................. 9
Gestionar los incidentes notificados ......................................................................... 11
Generar el informe del incidente ..................................................................... 12
Editar el contenido del incidente ..................................................................... 12
Borrar el incidente .......................................................................................... 13
Gestionar el incidente ..................................................................................... 13
¿Cómo gestionar un nuevo incidente? ....................................................................... 13
¿Cómo resolver un incidente sin crear acciones de mejora? .............................. 18
Descargar documentación de apoyo ......................................................................... 18
Contactar con el Observatorio para la Seguridad del Paciente ................................... 18
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Correo sobre nuevo incidente notificado
Cuando un profesional o un ciudadano realiza una notificación relativa a un incidente de
seguridad acaecido en su centro o unidad, todos los responsables de gestionar los incidentes de
ese centro/unidad dados de alta en el sistema recibirán, de forma automática e inmediata, un
mensaje de correo avisándole de lo sucedido.
El correo enviado contiene los datos más relevantes sobre el incidente, así como un acceso
directo al informe del incidente notificado para ampliar la información de lo ocurrido y otro
acceso al sistema de gestión de incidentes.
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Acceso al Sistema de Gestión de Incidentes
Existen dos formas de acceder al Sistema de Gestión de Incidentes para responsables de centro o
unidad:
A través del acceso directo que incluye el correo.
A través de la página web del Observatorio para la Seguridad del Paciente.
www.observatorioseguridaddelpaciente.es
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Para acceder al sistema es necesario introducir los datos de usuario y contraseña facilitados por
el Observatorio para la Seguridad del Paciente cuando solicitó el alta. Recuerde que el sistema
distingue entre mayúsculas y minúsculas. Si no recuerda estos datos pulse Recordar contraseña e
introduzca su DNI y se le enviará por correo electrónico un mensaje recordándole sus datos.
Sistema de Gestión de Incidentes
El Sistema de Gestión de Incidentes consta de un menú en el lateral izquierdo que le permitirá,
de forma rápida, realizar las siguientes actuaciones:
Gestionar la información de los centros o unidades asignadas.
Notificar un nuevo incidente de seguridad.
Gestionar los incidentes notificados.
Consultar datos estadísticos.
Acceder a herramientas para la gestión de incidentes.
Descargar documentación de apoyo.
Contactar con el Observatorio para la Seguridad del Paciente.
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Gestionar la información de los centros o unidades asignadas
Al inicio, el apartado Listado de responsables muestra un cuadro resumen con los nombres de
los centros y unidades que tiene su usuario asignado y los nombres de todos los responsables de
gestionar los incidentes, dados de alta en el Sistema de Gestión de Incidentes, para cada uno de
esos centros o unidades. Asimismo el cuadro muestra el número de incidentes notificados por el
centro o unidad según el estado en que se encuentran (nuevo, en estudio, implantación de
acciones de mejora o resuelto).
* Nota para los responsables a nivel de centro u organización: si una unidad de su centro u
organización no tiene responsables asignados aparecerá indicado en la columna Responsables. Si
esa unidad además tiene incidentes asociados le aparecerá la línea destacada en color rojo.
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Notificar un nuevo incidente de seguridad
Para notificar un nuevo incidente, pulse en el menú lateral sobre Notificación de incidentes y se
abrirá en una nueva pestaña el formulario de notificación para profesionales. Cumplimente el
formulario de la forma habitual y déle a Guardar para enviar.
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Consultar datos estadísticos
Al clicar en el menú lateral sobre Estadísticas, podrá consultar información sobre los incidentes
ocurridos en su unidad. Los datos aportados se mostrarán en forma de gráficas. También se
puede acceder a una información sobre los incidentes notificados más detallada en formato excel
con el fin de poder analizar o presentar datos como desee.
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Acceder a herramientas para la gestión de incidentes
Desde el apartado Herramientas se puede acceder a las plataformas de descarga de AVIZOR y a
dos herramientas de ayuda para la gestión de incidentes: AMFE y BACRA.
AVIZOR, es la versión móvil del sistema de notificación y gestión de incidentes del Observatorio
para la Seguridad del Paciente. Esta aplicación está dirigida a los profesionales sanitarios del
sistema sanitario público de Andalucía, posibilitando la notificación en tiempo real y en el punto
de atención, de manera más rápida, sencilla y garantizando el anonimato. [Más información
sobre la app].
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El AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos) es una herramienta proactiva para analizar los
riesgos en seguridad. Se recomienda su utilización cuando se vaya a poner en marcha un proceso
o procedimiento nuevo o cuando se introduzcan modificaciones. La metodología utilizada permite
identificar cómo y dónde podrían producirse los fallos, valorar el impacto que podrían generar y,
en función del riesgo encontrado, priorizar las actuaciones más urgentes.
El BACRA es una herramienta web que permite, de una forma sistematizada, el análisis de un
incidente relacionado con la seguridad del paciente. La aplicación facilita la identificación de las
causas y consecuencias de los incidentes, en breve espacio de tiempo y por un pequeño grupo de
profesionales, con el propósito de disponer de la información suficiente para proponer
actuaciones, comprometerse a implantarlas y evitar que así vuelvan a suceder.
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Gestionar los incidentes notificados
Para gestionar los incidentes notificados de su centro o unidad pulse en el apartado Gestión de
incidentes y se mostrará la relación de incidentes notificados.
De cada incidente se aporta la siguiente información para facilitar su búsqueda y gestión:
identificador, fecha de notificación, localizador, centro/unidad donde se produce el incidente,
origen de la notificación (profesional , ciudadano o AVIZOR ), correo del notificante (si lo
incluye), aviso de imagen asociada (si se aporta), estado del incidente (nuevo, en estudio,
implementación de mejoras o resuelto), nivel de riesgo inicial y final (bajo , moderado , alto ,
muy alto ) y el número de acciones de mejora incluidas .
Además, sobre cada incidente se incluye la posibilidad de realizar cuatro acciones diferentes:
generar informe del incidente notificado , editar el contenido del incidente notificado , borrar
el incidente y gestionarlo . A continuación se explican más detalladamente estas
acciones.
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Generar el informe del incidente
Esta acción le permite consultar toda la información sobre el incidente que hubiera incluido el
notificante. El pdf que se genera se puede imprimir, descargar o guardar.
Editar el contenido del incidente
Si desea ampliar algún apartado incompleto, modificar algún dato erróneo, eliminar alguna
información (por ejemplo, datos del paciente o de profesionales para garantizar el anonimato) o
reasignar el incidente a otro centro o unidad, puede realizar una modificación del contenido del
incidente. Al clicar sobre el icono se abrirá el formulario de notificación de ese incidente y al
guardar el incidente se guardarán todos los cambios realizados.
* Nota: El incidente mantendrá el mismo identificador y localizador, por lo que si el notificante
introduce el localizador de su incidente podría detectar que se ha realizado alguna modificación o
ampliación. En ningún caso se le informa al notificador de quién ha realizado los cambios, ni de
las modificaciones realizadas.
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Borrar el incidente
En caso de que el incidente esté duplicado, no pertenezca a su unidad o tenga algún otro motivo
por el que crea necesario eliminarlo, puede borrarlo clicando sobre el icono . Al realizar esta
acción le aparecerá una ventana para que registre la causa del borrado. Una vez incluido el
comentario, le desaparecerá el incidente del listado, aunque no desaparecerá de la base de datos
de incidentes del Observatorio.
Gestionar el incidente
Para gestionar un incidente, independientemente del estado en que se encuentre, pulse el
botón .
¿Cómo gestionar un nuevo incidente?
Al pulsar el botón se accede a la nueva pantalla para la gestión de incidentes y el
incidente en estado Nuevo pasa automáticamente al estado En estudio.
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En primer lugar se presentan las actuaciones que debe realizar en este estado y la información
básica del incidente: identificador, enlace al informe , localizador, fecha de la notificación, tipo
de incidente, información adicional sobre el incidente (origen de la notificación [profesional ,
ciudadano o AVIZOR ], correo del notificante [si lo incluye], aviso de imagen asociada [si
se aporta]), centro/unidad notificante y la organización a la que pertenece el centro/unidad
(centro padre).
Seguidamente aparece información sobre el historial del incidente. Si clica sobre Mostrar
historial se muestra todas las acciones relativas a la gestión que se hubieran realizado sobre el
incidente, quién las realizó y cuando.
Para gestionar adecuadamente un incidente nuevo, le recomendamos los siguientes pasos:
1. Revise el informe del incidente. Pulse sobre el icono situado el parte superior para leer con
detenimiento la información facilitada por el profesional durante su notificación.
2. Amplíe la información contenida en el campo Descripción del incidente. La descripción que
aparece por defecto es la información aportada en la notificación del incidente por el
profesional o por el ciudadano. Esta información puede modificarla para añadir o eliminar
información relativa al qué y por qué sucedió y qué medidas se ejecutaron de forma inmediata,
sin que se altere el contenido del informe del notificante.
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3. Relate en el campo Análisis del incidente las averiguaciones realizadas. Describa las causas
más inmediatas que han contribuido a que ocurriera, los factores contribuyentes y las causas
más profundas. Para ayudar a realizar este análisis puede avalerse de otras herramientas;
técnica de los cinco porqués, BACRA, AMFE, Análisis causa raíz, Protocolo de Londres…
4. Establezca una o varias acciones de mejora, bien creando Nueva acción de mejora o
adaptando alguna Acción de mejora sugerida. Las acciones que se sugieren son aquellas
conseguidas y compartidas que están relacionadas con el tipo de incidente notificado y la
parte del proceso implicada, priorizando aquellas acciones creadas por la propia organización
a la que pertenezca el centro o unidad y las más recientes. En la pantalla aparecerán solo
cinco acciones. No obstante, pulsado Ver todas se muestran todas aquellas acciones que
cumplan con los criterios indicados. Si clica en Visualizar una acción de mejora sugerida, le
aparecerá la pantalla de edición de la acción de mejora sugerida, con la mayoría de campos
cumplimentados, simplemente para que modifique los aspectos que crea conveniente con
vistas a adaptar esta acción a su entorno.
5. Edite cada acción de mejora incluyendo, o adaptando en el caso de las sugeridas, la
información solicitada. Los campos señalados con son obligatorios.
Indique un título y una descripción ( ) que presenten de forma clara y precisa la solución
identificada para facilitar su comprensión en el caso de que la acción se comparta con
otros centros posteriormente. La información contenida debería de incluir los siguientes
aspectos: qué se va a hacer, dónde se va a realizar, cuándo se va a poner en marcha, por
qué se va a llevar a cabo y cómo se implementará.
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Añada, si lo estima conveniente, cualquier recurso o documentación que explique más
detalladamente la acción de mejora propuesta o llevada a cabo (ej: protocolo,
procedimiento, guía, manual, presentación, herramienta de evaluación…).
Marque los factores contribuyentes a los que da respuesta la acción de mejora ( ). La
clasificación de los factores contribuyentes se basa en los recomendados por la National
Patient Safety Agency – National Health Service.
Indique la fuerza de la intervención propuesta o nivel de efectividad, según la
categorización recomendada por the Department of Veterans Affairs, National Center for
Patient Safety. Se consideran acciones más fuertes aquellas que tienen mayor probabilidad
de éxito al implementar los cambios deseados.
Plantee indicadores de evaluación, indique las personas que serán responsables de llevar
a cabo la implantación y evaluación y fije una fecha para evaluar la consecución de la
acción de mejora.
6. Pulse Avanzar estado para continuar. El siguiente estado propuesto es Implementación de
acciones de mejora. Como ocurre en el estado anterior, en la parte superior se indica qué se
debe hacer en este estado.
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7. Chequee la consecución de acciones de mejora. Para ello pulse sobre la acción de mejora a
verificar y chequee, dentro de la acción de mejora, la casilla correspondiente en caso de
haberse conseguido. Igualmente indique algunos de los principales resultados obtenidos con la
implantación. Al guardar, la acción de mejora aparecerá marcada en verde.
8. Comparta la acción de mejora conseguida, si lo desea, con otros centros o unidades. Para
ello, pulse sobre la acción de mejora y marque, dentro de esta, la casilla correspondiente. Solo
se pueden compartir las acciones de mejora conseguidas. Al guardar la acción de mejora
aparecerá marcada en verde y pasará a incluirse dentro del listado de acciones de mejora
conseguida.
9. Revise el nivel de riesgo final del incidente una vez implementado la/s acción/es de mejora.
Pulse Modificar en el cuadro que refleja el nivel de riesgo inicial y final. Actualice la gravedad
del daño si ocurriera y la probabilidad de que vuelva a ocurrir. Clique en Guardar nivel de riesgo
y el nivel de riesgo final se actualizará
10. Pulse Avanzar estado para resolver el incidente. Una vez resuelto puede seguir
incorporando acciones de mejora, chequeando la consecución de nuevas acciones de mejora,
compartiendo otras soluciones y actualizando el nivel de riesgo.
Una vez resuelto un incidente, este aparecerá en un tono gris más claro dentro del listado de
incidentes.
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¿Cómo resolver un incidente sin crear acciones de mejora?
Todos los incidentes no necesitan ser resuelto incorporando acciones de mejora. En estos casos,
al avanzar el estado de En estudio a Implementación de acciones de mejora, aparecerá un mensaje
que indica que debe justificar este hecho dentro del campo Observaciones.
Como no se han incorporado acciones de mejora en el estado Implementación de acciones de
mejora sólo se debe revisar el nivel de riesgo final antes de resolverlo.
Descargar documentación de apoyo
Este documento (o sus actualizaciones) las podrá encontrar en el apartado
Documentación
Contactar con el Observatorio para la Seguridad del Paciente
En caso de incidencia o duda, puede contactar con el Observatorio para la
Seguridad del Paciente utilizando el Formulario que encontrará pulsando sobre
Contacto y les atenderemos a la mayor brevedad posible.
También puede contactar con nosotros a través de:
955 023 900
@practicaseguras
seguridaddelpaciente