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Manual del Miembro del Programa de administración de cuidados de New Hampshire MedicaidVigente desde el 1 de septiembre de 2019

www.amerihealthcaritasnh.com19-0003

La discriminación está en contra de la ley

AmeriHealth Caritas New Hampshire cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina, excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de edad, raza, origen étnico, nacionalidad o ascendencia, discapacidad mental o física, orientación o preferencia sexual o afectiva, identidad de género, estado civil, información genética, fuente de pago, sexo, color, credo, religión, estado o historial de salud o de la salud mental, necesidad de servicios de atención médica, importe a pagar a AmeriHealth Caritas New Hampshire en base de una clase actuarial de condiciones preexistentes o médicos/de la salud del miembro o de la persona elegible o si el miembro ha ejecutado una última voluntad médica, o cualquier otra condición protegida por la ley federal o estatal.

AmeriHealth Caritas New Hampshire ofrece ayuda y servicios gratuitos para personas con discapacidades. Ejemplos de estas ayudas y servicios incluyen intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, Braille, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Brindamos servicios de idiomas gratuitos, tales como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas, a personas con dominio limitado del inglés o cuya lengua materna no es el inglés.

Si necesita estos servicios, comuníquese con AmeriHealth Caritas New Hampshire las 24 horas del día, los siete días a la semana, al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Si cree que AmeriHealth Caritas New Hampshire no ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera, usted o su representante autorizado (si tenemos su autorización por escrito en el archivo) pueden presentar una queja formal ante:

• AmeriHealth Caritas New Hampshire Grievances P.O. Box 7389 London, KY 40742-7389 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730)

• También puede presentar una queja formal por teléfono al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Si necesita ayuda para presentar una queja formal, el equipo de Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire está disponible para ayudarlo. Puede comunicarse con Servicios al Miembro las 24 horas del día, los siete días a la semana, al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Usted también puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. 19-00002

Servicios de intérpretes multilingües

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Manual del Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire

Visite www.amerihealthcaritasnh.com para obtener la versión más actualizada del Manual del Miembro.

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Manual del Miembro de AmeriHealth Caritas New HampshireÍndice

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................ 09Sección 1.1 Bienvenido ...................................................................................................... 09

Sección 1.2 Condiciones para ser elegible como miembro del plan ........................... 09

Sección 1.3 Qué esperar del plan ...................................................................................... 10

Sección 1.4 Cómo mantener actualizada su información personal y otra información del seguro ........................................................................... 11

Sección 1.5 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan .......................................... 12

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 13Sección 2.1 Cómo comunicarse con AmeriHealth Caritas New Hampshire ........... 13

Sección 2.2 Cómo comunicarse con el plan sobre una decisión de cobertura o para presentar una apelación ................................................................. 13

Sección 2.3 Cómo comunicarse con el plan debido a una queja formal .................... 14

Sección 2.4 Cómo comunicarse con el plan por la administración de cuidados ...... 14

Sección 2.5 Cómo comunicarse con la Línea de enfermeros del plan ....................... 14

Sección 2.6 Cómo solicitar servicios de la salud conductual (servicios de la salud mental o para trastornos por consumo de sustancias tóxicas) ................ 15

Sección 2.7 Cómo solicitar la asistencia de transporte médico que no sea de emergencia .................................................................................................. 15

Sección 2.8 Cómo comunicarse con el Centro de servicio al cliente de NH DHHS ... 16

Sección 2.9 Cómo comunicarse con el defensor del paciente que recibe atención a largo plazo en NH ........................................................................ 16

Sección 2.10 Cómo comunicarse con el defensor del paciente del NH DHHS ........ 17

Sección 2.11 Cómo comunicarse con el Centro de recursos para el envejecimiento y la discapacidad ServiceLink ................................................... 17

Sección 2.12 Cómo denunciar presuntos casos de fraude, consumo innecesario o abuso ........................................................................................... 18

Sección 2.13 Otra información y recursos importantes ............................................... 19

Capítulo 3. Cómo utilizar AmeriHealth Caritas New Hampshire para servicios cubiertos .............................................................................................. 21

Sección 3.1 Su proveedor de atención primaria (PCP) brinda y supervisa su atención médica ............................................................................................................. 22

Sección 3.2 Servicios que puede recibir sin aprobación previa .................................... 24

Sección 3.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red ...... 24

Sección 3.4 Qué sucede si un PCP, especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan .......................................................................................................... 26

Sección 3.5 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red ............................ 26

Sección 3.6 Atención de emergencia, de urgencia y fuera del horario de atención .... 27

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Capítulo 4. Servicios cubiertos .................................................................................. 30Sección 4.1 Acerca del Cuadro de beneficios (lo que está cubierto) ............................ 30

Sección 4.2 Cuadro de beneficios ..................................................................................... 31

Sección 4.3 Beneficios adicionales proporcionados por el plan .................................. 56

Sección 4.4 Beneficios de New Hampshire Medicaid cubiertos fuera del plan ........ 58

Sección 4.5 Beneficios que no cubre nuestro plan ni New Hampshire Medicaid ....... 59

Capítulo 5. Cómo usar AmeriHealth Caritas New Hampshire para que le ayude a manejar su salud ........................................................................ 60

Sección 5.1 Cómo mantenerse saludable ........................................................................ 60

Sección 5.2 Apoyo de la coordinación de atención médica ......................................... 61

Sección 5.3 Continuidad de la atención, incluidas las transiciones de la atención ..... 61

Sección 5.4 Aseguramiento de la paridad de la salud mental ...................................... 63

Capítulo 6. Normas sobre la autorización previa de servicios .............................. 64Sección 6.1 Servicios médicamente necesarios .............................................................. 64

Sección 6.2 Cómo obtener la autorización del plan para recibir ciertos servicios ....... 65

Sección 6.3 Cómo obtener la autorización para recibir servicios fuera de la red ..... 67

Sección 6.4 Admisiones hospitalarias fuera de la red en caso de emergencia ........... 67

Sección 6.5 Cómo obtener servicios e insumos de planificación familiar dentro o fuera de la red ....................................................................................... 67

Sección 6.6 Cómo obtener una segunda opinión médica ............................................ 67

Capítulo 7. Cómo obtener medicamentos bajo receta cubiertos ......................... 68Sección 7.1 Normas y restricciones para la cobertura de medicamentos .................. 68

Sección 7.2 Formulario o lista de medicamentos del plan ........................................... 70

Sección 7.3 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................. 71

Sección 7.4 Cómo surtir sus recetas médicas en farmacias de la red ......................... 72

Sección 7.5 Cobertura de medicamentos en centros médicos o instituciones ......... 73

Sección 7.6 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos de manera segura ..................................................................................... 73

Sección 7.7 Copagos de medicamentos bajo receta ...................................................... 73

Capítulo 8. Cómo solicitarnos que paguemos ......................................................... 75Sección 8.1 Los proveedores de la red no pueden cobrarle los servicios cubiertos ..... 75

Sección 8.2 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago .......................................... 76

Sección 8.3 Después de que el plan recibe su solicitud de pago .................................. 77

Sección 8.4 Normas de pago para recordar ..................................................................... 77

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Capítulo 9. Sus derechos y responsabilidades ......................................................... 78Sección 9.1 Sus derechos ................................................................................................... 78

Sección 9.2 Sus responsabilidades .................................................................................... 79

Sección 9.3 Planificación anticipada de la atención para sus decisiones de atención médica .......................................................................................... 80

Capítulo 10. Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal .................................................... 82

Sección 10.1 Acerca del proceso de apelaciones ............................................................ 82

Sección 10.2 Cómo presentar una apelación estándar y qué esperar después de presentarla (apelación estándar de primer nivel) ...................................... 83

Sección 10.3 Cómo presentar una apelación acelerada y qué esperar después de presentarla (apelación acelerada de primer nivel) ..................................... 85

Sección 10.4 Cómo presentar una apelación estándar mediante una audiencia justa del estado y qué esperar luego de presentarla (apelación estándar de segundo nivel) .... 87

Sección 10.5 Cómo presentar una apelación acelerada mediante una audiencia justa estatal y qué esperar luego de presentarla (apelación acelerada de segundo nivel) ........ 88

Sección 10.6 Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después .................................................................... 90

Sección 10.7 Cómo presentar una queja formal y qué esperar luego de presentarla ...... 91

Capítulo 11. Finalización de su afiliación al plan ................................................... 94Sección 11.1 Solo hay ciertos momentos en que su afiliación al plan puede terminar ...94

Sección 11.2 Cuándo lo pueden desafiliar involuntariamente del plan ..................... 95

Capítulo 12. Avisos legales ......................................................................................... 96

Capítulo 13. Acrónimos y definiciones de palabras importantes ......................... 97Sección 13.1 Acrónimos ..................................................................................................... 97

Sección 13.2 Definiciones de palabras importantes ...................................................... 98

Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire ........................ 105

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Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

Sección 1.1 Bienvenido

Usted está inscrito en AmeriHealth Caritas New HampshireRecibirá la mayor parte de la cobertura de atención médica y medicamentos bajo receta de New Hampshire Medicaid a través de nuestro plan, AmeriHealth Caritas New Hampshire, un plan de atención administrada de New Hampshire Medicaid. Consulte la Sección 4.1 (Acerca del cuadro de beneficios (lo que está cubierto)) y 4.2 (Cuadro de beneficios) para leer la lista de servicios que cubre el plan.

AmeriHealth Caritas New Hampshire tiene un contrato con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire (NH DHHS) para prestar los servicios cubiertos descritos en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 (Servicios cubiertos). El plan firma contratos con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores para prestar servicios cubiertos a los miembros del plan. Para recibir más información sobre cómo usar los proveedores de la red y fuera de la red, consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar AmeriHealth Caritas New Hampshire para servicios cubiertos).

Como miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire, contará con la cobertura de los medicamentos bajo receta y la atención médica de New Hampshire Medicaid a través de nuestro plan. También ofrecemos programas de salud diseñados para ayudarlo a manejar sus necesidades especiales tanto médicas como de la salud conductual a través de la educación y el asesoramiento sobre su afección.

Su opinión es importante para nosotros. Varias veces al año AmeriHealth Caritas New Hampshire convoca reuniones del Consejo Asesor de Miembros para escuchar lo que piensan miembros como usted. Si está interesado en unirse al Consejo Asesor de Miembros del plan, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) para informarnos.

Sección 1.2 Condiciones para ser elegible como miembro del plan

Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a recibir la cobertura necesaria de atención médica.

Usted es elegible para nuestro plan siempre que:

• Sea elegible y siga siendo elegible para New Hampshire Medicaid*

• y viva en New Hampshire (el área de servicio de AmeriHealth Caritas New Hampshire);

• y sea ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente presente en los Estados Unidos.

Si está embarazada y está inscrita en AmeriHealth Caritas New Hampshire cuando nace su bebé, su bebé tiene automáticamente la cobertura de AmeriHealth Caritas New Hampshire a partir de la fecha de nacimiento del bebé. Comuníquese sin cargo con el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este, cuando nazca su bebé o para recibir más información sobre New Hampshire Medicaid y sus programas.

*La continuidad de su elegibilidad para New Hampshire Medicaid se vuelve a determinar cada seis a doce meses. Seis semanas antes de que su elegibilidad se deba renovar, recibirá una carta y una Solicitud de redeterminación de NH DHHS por correo. Con el fin de garantizar que no haya interrupción en su cobertura médica, debe completar y devolver la Solicitud de redeterminación antes de la fecha de vencimiento indicada en la carta. Si necesita ayuda para completar el formulario, comuníquese sin cargo con el Centro de servicio al cliente (elegibilidad) de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964) de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

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Sección 1.3 Qué esperar del plan

Manual del MiembroEste Manual del Miembro describe cómo funciona el plan. Su fecha de entrada en vigencia es el 1 de septiembre de 2019 y seguirá vigente durante los meses en que esté inscrito en AmeriHealth Caritas New Hampshire. El Manual del Miembro también está disponible en nuestro sitio de Internet www.amerihealthcaritasnh.com.

Su tarjeta de membresía de AmeriHealth Caritas New Hampshire: úsela para recibir todos los servicios cubiertos y los medicamentos bajo recetaMientras que sea miembro del plan, debe usar su tarjeta de membresía de AmeriHealth Caritas New Hampshire siempre que reciba servicios cubiertos o medicamentos bajo receta. Sin embargo, incluso si no tiene su tarjeta de membresía del plan, un proveedor nunca se debe negar a brindarle atención. Si un proveedor se niega a tratarlo, llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro. Verificaremos su elegibilidad para poder utilizar ese proveedor.

Este es un ejemplo de una tarjeta de membresía:

Mientras sea miembro del plan, debe usar su tarjeta de membresía de AmeriHealth Caritas New Hampshire para recibir servicios cubiertos. Guarde también su tarjeta de New Hampshire Medicaid. Presente tanto la tarjeta de membresía del plan como la tarjeta de New Hampshire Medicaid cuando reciba servicios.

Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame a Servicios al Miembro de inmediato. Le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual). Si pierde su tarjeta y necesita reemplazarla, podemos ayudarlo. Llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY: 1-855-534-6730).

Llamada de bienvenidaCuando se une por primera vez a AmeriHealth Caritas New Hampshire, lo llamaremos para darle la bienvenida como miembro del plan. Durante la llamada, le explicaremos las normas del plan y responderemos las preguntas que pueda tener sobre el plan. Como se describe en la sección siguiente, le explicaremos la importancia de completar su Evaluación de necesidades médicas (HNA).

Evaluación de necesidades médicas (HNA)NH DHHS nos exige que le solicitemos que complete su Evaluación de necesidades médicas (HNA). La información que brinda en la HNA nos ayuda a planificar y trabajar con usted para satisfacer sus necesidades de atención médica y funcionales.

Nos comunicaremos con usted para completar la HNA por teléfono o correo postal o puede completarla en persona con un administrador de cuidado local, una agencia comunitaria o PCP,

Always carry your AmeriHealth Caritas New Hampshire card. You’ll need it to get your benefits. Go to your AmeriHealth Caritas New Hampshire primary care provider (PCP) for medical care.

Emergency room: Go to an emergency room near you if you believe your medical condition may be an emergency. If you get emergency care, please notify your PCP.

Out-of-area care: Report out-of-area care to AmeriHealth Caritas New Hampshire and your PCP within 48 hours.

Mental health, drug, and alcohol services: Call Member Services at 1-833-704-1177.

To file an appeal or grievance, contact Member Services at 1-833-704-1177.

AmeriHealth Caritas New HampshireClaims ProcessingP.O. Box 7387London, KY 40742-7387

Member Services1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) 24 hours a day, seven days a week

Provider Services and prior authorization1-888-599-1479Report Medicaid fraud1-866-833-9718To speak with a nurse anytime1-855-216-6065Pharmacy Member Services1-888-765-6383 or TTY 711Pharmacy RxBIN #019595Pharmacy RxPCN #PRX00800Pharmacy Provider Services: 1-888-765-6394

www.amerihealthcaritasnh.com

All other insurance payors must be billed before AmeriHealth Caritas New Hampshire, payor of last resort.

State ID: 1234567890123

Member nameJohn L Doe

AmeriHealth Caritas New Hampshire ID123456789

Primary doctorPCP first name, PCP last nameGroup name

PCP phone number<X-XXX-XXX-XXXX>

Effective date MM/DD/YYYY

Date of birth: MM/DD/YYYY

Not transferable

Copays

ER: $0 PCP: $0 SPEC: $0

Limits may apply to some services.

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durante una visita médica domiciliaria programada o en una visita médica. Recibirá la HNA en su paquete de bienvenida. Complétela y envíela por correo nuevamente en el sobre provisto en su paquete de bienvenida. Puede recibir una recompensa de $30 por completar su HNA dentro de los 90 días de unirse al plan. No tiene la obligación de completar la HNA. Sin embargo, lo alentamos a completar la evaluación y devolverla a AmeriHealth Caritas New Hampshire.

Aviso de Explicación de beneficiosPeriódicamente le enviaremos un informe llamado Explicación de beneficios (EOB). Cada mes, nos comunicamos con miembros como usted que recibieron servicios por los que se solicitó el pago a AmeriHealth Caritas New Hampshire. Queremos saber si recibió todos los servicios que nos solicitaron que pagáramos. Este informe no es una factura. Solamente queremos asegurarnos de que recibió todos los servicios. Si le enviamos uno de estos informes, revise la lista que se encuentra al final del informe. Esta lista muestra algunos de los servicios médicos que se le pidió a AmeriHealth Caritas New Hampshire que pagara en un período determinado. Llámenos si no recibió algunos de estos servicios o si tiene alguna pregunta sobre estos servicios. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). También puede escribirnos a:

AmeriHealth Caritas New Hampshire ATTN: Member Services Department 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570

Sección 1.4 Cómo mantener actualizada su información personal y otra información del seguro

Cómo ayudar a garantizar que tengamos información correcta sobre ustedSu registro de membresía del plan tiene información de NH DHHS, que incluye su dirección y número de teléfono. Es muy importante que mantenga su información actualizada. Los proveedores de la red y el plan deben tener la información correcta para comunicarse con usted cuando sea necesario.

Infórmenos sobre estos cambios:• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono;• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga, entre estos:

Una póliza de seguro médico grupal de un empleador para empleados o jubilados, ya sea para usted o cualquier miembro de su hogar que tenga cobertura del plan;

Cobertura de la Compensación a los trabajadores debido a una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo;

Beneficios para veteranos u otra cobertura de plan médico del gobierno; Medicare; COBRA u otra cobertura de continuación del seguro médico. (COBRA es una ley que exige

que ciertos empleadores permitan que los empleados y sus dependientes mantengan la cobertura médica grupal por un período de tiempo luego de dejar el empleo, por haber cambios en el empleo y otros eventos en la vida); o

Si tiene algún reclamo de responsabilidad legal, como reclamos por un accidente automovilístico.• Cambios en sus ingresos u otro apoyo financiero;• Si lo admiten en un hogar de ancianos;• Si tiene un bebé;• Si recibe atención en un hospital fuera del área o fuera de la red o en una sala de emergencia; o• Si cambia su tutor, custodio, representante autorizado o representante personal, o si se activa su

Poder notarial.

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Si alguna parte de esta información cambia, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) o llame gratis al Centro de servicio al cliente de New Hampshire Medicaid al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

La información médica personal de los miembros de mantiene de manera privadaLas leyes federales y estatales exigen que mantengamos la privacidad de sus registros médicos y de la información médica personal. Protegemos su información médica según lo exigen estas leyes.

Sección 1.5 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan

¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?Medicaid es el pagador de última instancia. Esto significa que cuando tiene otro seguro (como cobertura médica grupal del empleador o Medicare), ellos siempre pagan sus facturas de atención médica primero. Esto se llama “seguro primario”). Usted debe cumplir con todas las normas de su seguro primario cuando reciba servicios. Es factible que AmeriHealth Caritas New Hampshire cubra los artículos o servicios que no cubre su seguro primario y los copagos o deducibles de seguro primario. Para que los reclamos se paguen correctamente, es importante que utilice proveedores que estén tanto en su red de seguro primario como en nuestra red.

Cuando reciba servicios, informe a su médico, hospital o farmacia si tiene otro seguro médico. Su proveedor sabrá cómo procesar los reclamos cuando tenga un seguro primario y New Hampshire Medicaid a través de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Si recibe una factura por sus servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 9 (Cómo solicitarnos que paguemos).

Si tiene preguntas o si necesita actualizar la información de su seguro, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Sección 2.1 Cómo comunicarse con AmeriHealth Caritas New Hampshire

Servicios al MiembroSi precisa asistencia porque tiene preguntas sobre la cobertura, encontrar un proveedor, reclamos, tarjetas de membresía u otros temas, llame o escriba a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Nos complacerá ayudarlo.En caso de una emergencia médica o de la salud conductual: marque 911 o vaya directamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Para poder ver una descripción de los servicios de emergencia, consulte el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios).

Método Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire: información de contacto

LLAME AL 1-833-704-1177 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semanaServicios al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY/TDD 1-855-534-6730 Las llamadas a este número son gratuitas.

FAX 1-833-243-2264ESCRIBA A AmeriHealth Caritas New Hampshire

P.O. Box 7386 London, KY 40742-7386

SITIO DE INTERNET


Sección 2.2 Cómo comunicarse con el plan sobre una decisión de cobertura o para presentar una apelación

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos para indicar si un servicio o medicamento están cubiertos por el plan. La decisión de cobertura también puede incluir información sobre el monto de cualquier copago de medicamentos bajo receta que se le exija pagar. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de cobertura, tiene derecho a apelarla.Una apelación es una manera formal de pedirnos que reconsideremos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Método Decisión de cobertura o apelaciones: información de contactoLLAME AL 1-833-704-1177

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semanaServicios al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para las personas que no hablan inglés.


FAX 1-833-243-2264ESCRIBA A AmeriHealth Caritas New Hampshire

P.O. Box 7386 London, KY 40742-7386

SITIO DE INTERNET


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Sección 2.3 Cómo comunicarse con el plan debido a una queja formal

Queja formal es el nombre del proceso que un miembro utiliza para presentar una queja ante el plan sobre el personal del plan, los proveedores del plan, la cobertura y los copagos. Para más información sobre cómo presentar una queja formal, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Método Queja formal: información de contactoLLAME AL 1-833-704-1177

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semanaTTY/TDD 1-855-534-6730

Las llamadas a este número son gratuitas.FAX 1-833-243-2264SITIO DE INTERNET


Sección 2.4 Cómo comunicarse con el plan acerca de la administración de cuidados

Administración de cuidados es el término que se utiliza para describir la práctica del plan de ayudar a los miembros a obtener los servicios y los apoyos comunitarios necesarios. La administración de cuidados garantiza que los participantes en el equipo de atención médica del miembro tengan información sobre todos los servicios y apoyos brindados al miembro, incluidos los servicios que presta cada miembro del equipo o proveedor. Para obtener más información, consulte la Sección 5.2 (Apoyo a la coordinación de la atención médica).

Método Administración de cuidados: información de contacto LLAME AL 1-833-704-1177

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana


FAX 1-833-243-2264SITIO DE INTERNET


Sección 2.5 Cómo comunicarse con la Línea de enfermeros del plan

La Línea de enfermeros es un servicio telefónico gratuito de información médica, disponible las 24 horas del día, proporcionado por AmeriHealth Caritas New Hampshire. El personal de enfermería registrado está listo para responder sus preguntas las 24 horas del día, los 365 días del año. Comuníquese con la Línea de enfermeros cuando tenga preguntas o inquietudes sobre su salud, necesite asesoramiento sobre cuándo visitar a su PCP o tenga preguntas sobre síntomas o medicamentos.

En caso de una emergencia médica o de la salud conductual: Marque 911 o vaya directamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Para poder ver una descripción de los servicios de emergencia, consulte el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios).

Método Línea de enfermeros: información de contactoLLAME AL 1-833-704-1177

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semanaServicios al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para las personas que no hablan inglés.


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Método Línea de enfermeros: información de contactoFAX 1-833-243-2264SITIO DE INTERNET


Sección 2.6 Cómo solicitar servicios de la salud conductual (servicios de la salud mental o para trastornos por consumo de sustancias tóxicas)

Un servicio de la salud conductual es otro término utilizado para describir servicios para problemas de la salud mental o por consumo de sustancias tóxicas. Incluye, entre otros, problemas del estado de ánimo como la depresión, problemas con la ira y la agresión en la escuela o problemas con el consumo de alcohol u otras sustancias tóxicas. Comuníquese con AmeriHealth Caritas New Hampshire cuando tenga preguntas sobre qué tipos de servicios están cubiertos para los problemas de la salud mental y el consumo de sustancias tóxicas. No necesita nuestra referencia médica ni la de su PCP para recibir servicios cubiertos de la salud conductual. Simplemente vaya a uno de nuestros proveedores de la salud conductual. Ellos pueden ayudarlo a recibir los servicios necesarios.

En caso de una emergencia de la salud conductual: marque 911 o vaya directamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Para poder ver una descripción de los servicios de emergencia, consulte el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios).

Método Servicios de la salud conductual (servicios para la salud mental o trastornos por consumo de sustancias tóxicas): información de contacto

LLAME AL 1-833-704-1177Línea directa en caso de crisis: 1-833-234-2264 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Servicios al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para las personas que no hablan inglés.


SITIO DE INTERNET


Si usted o alguien que conozca está sufriendo una crisis relacionada con la adicción, llame al 211 ahora o visite www.thedoorway.nh.gov.

Sección 2.7 Cómo solicitar la asistencia de transporte médico que no sea de emergencia

El plan cubre la asistencia de transporte médico que no sea de emergencia, incluido el reembolso de millas, si usted no puede pagar el costo del transporte a los consultorios o centros médicos de los proveedores por razones médicas necesarias. Servicio cubierto por New Hampshire Medicaid que figura en el Cuadro de beneficios de la Sección 4 (ver Servicios de transporte: transporte médico que no sea de emergencia (NEMT)).

Método Servicios de la salud conductual (servicios para la salud mental o trastornos por consumo de sustancias tóxicas): información de contacto

LLAME AL 1-833-301-2264 Las llamadas a este número son gratuitas. 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a miércoles 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de jueves a viernesCTS también ofrece servicios de intérpretes de idiomas sin cargo a las personas que no hablan inglés.

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Sección 2.8 Cómo comunicarse con el Centro de servicio al cliente de NH DHHS

El Centro de servicio al cliente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire (NH DHHS) brinda ayuda cuando tiene preguntas sobre la elegibilidad para New Hampshire Medicaid o la elegibilidad para Granite Advantage o la inscripción en el plan, los requisitos de trabajo y participación comunitaria de Granite Advantage, información o instrucciones para el sitio de Internet de NH DHHS y la inscripción en el plan de beneficios administrados, los otros beneficios administrados directamente por NH DHHS como se describe en la Sección 4.4 (Beneficios de New Hampshire Medicaid cubiertos fuera del plan), y cuando necesita una tarjeta nueva de New Hampshire Medicaid o una de reemplazo. Si bien el plan puede ayudarlo con su apelación o queja formal, el Centro de servicio al cliente de NH DHHS también puede brindarle orientación.

Método Centro de servicio al cliente de NH DHHS: información de contactoLLAME AL 1-888-901-4999 (Para información sobre el plan)

1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (Para todas las demás llamadas)Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4 p.m., hora del Este.Se ofrecen servicios de intérpretes de idiomas sin cargo a las personas que no hablan inglés.

TTY/TDD 1-800-735-2964 Las llamadas a este número son sin cargo. Este número requiere un equipo de teléfono especial y solo está disponible para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.

Sección 2.9 Cómo comunicarse con el defensor del paciente que recibe atención a largo plazo en NH

El defensor del paciente que recibe atención a largo plazo en New Hampshire ayuda con las quejas o problemas relacionados con la cobertura de los servicios en un centro médico de atención a largo plazo (también llamado establecimiento de enfermería) cubiertos directamente por NH DHHS. Antes de comunicarse con el defensor del paciente que recibe atención a largo plazo cuando tenga un problema relacionado con los servicios cubiertos por el plan, busque la resolución a través del Centro de servicio al cliente de NH DHHS.

Método Defensor del paciente que recibe atención a largo plazo: información de contacto

LLAME AL 1-800-442-5640 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 4:30 p.m. hora del Este.

TTY/TDD Acceso de retransmisión al servicio TDD (NH): 1-800-735-2964 Las llamadas a este número son sin cargo. Este número requiere un equipo de teléfono especial y solo está disponible para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.

FAX 603-271-5574ESCRIBA A Office of the Long-Term Care Ombudsman

Office of the Commissioner NH Department of Health and Human Services 129 Pleasant Street Concord, NH 03301

SITIO DE INTERNET

https://www.dhhs.nh.gov/oltco/contact.htm

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Sección 2.10 Cómo comunicarse con el defensor del paciente del NH DHHS

El defensor del paciente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire (NH DHHS) ayuda a los miembros del plan, clientes, empleados del departamento y miembros del público a resolver desacuerdos, que incluyen quejas o problemas relacionados con la elegibilidad o cobertura de Medicaid. Antes de comunicarse con el defensor del paciente de NH DHHS cuando tenga un problema relacionado con su plan, busque la resolución a través de los procesos de apelación y queja formal del plan descritos en el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Método Defensor del paciente de NH DHHS: información de contactoLLAME AL 1-800-852-3345, ext. 6941

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 4:30 p.m. hora del Este.

TTY/TDD Acceso de retransmisión al servicio TDD (NH): 1-800-735-2964 Las llamadas a este número son sin cargo. Este número requiere un equipo de teléfono especial y solo está disponible para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.

FAX 603-271-4632ESCRIBA A Office of the Ombudsman

Office of the Commissioner NH Department of Health and Human Services 129 Pleasant Street Concord, NH 03301

SITIO DE INTERNET

https://www.dhhs.nh.gov/oos/contact.htm

Sección 2.11 Cómo comunicarse con el Centro de recursos para el envejecimiento y la discapacidad ServiceLink

ServiceLink es un programa del NH DHHS que ayuda a las personas a identificar y acceder a servicios y apoyos a largo plazo, acceder a información y apoyos para cuidadores en la familia y conocer los beneficios de Medicare y Medicaid. ServiceLink es un programa respaldado por NH DHHS.

Método Centro de recursos para el envejecimiento y la discapacidad ServiceLink: información de contacto

LLAME AL 1-866-634-9412Las llamadas a este número nacional son gratuitas. Las llamadas hechas a este número desde algunos teléfonos celulares y fuera de New Hampshire serán dirigidas al Centro de servicio al cliente de NH DHHS. Cuando se comunique con esa oficina, será transferido al número de la ubicación de ServiceLink que corresponda a su áreaEl horario de atención es de lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 4:30 p.m., hora del Este. Para más información sobre su ServiceLink local visite: https://www.servicelink.nh.gov/locator/index.htm. Se ofrecen servicios gratuitos de intérprete de idiomas a las personas que no hablan inglés, además de otros apoyos de acceso a la comunicación y tecnología asistencial.

TTY/TDD Llame al número anterior o visite el siguiente sitio de Internet para obtener los servicios de TTY/TDD para su oficina local.

FAX Llame al número anterior o visite el siguiente sitio de Internet para obtener el número de fax para su oficina local.

ESCRIBA A Llame al número anterior o visite el sitio de Internet siguiente para obtener la dirección de su oficina local

SITIO DE INTERNET

http://www.servicelink.nh.gov/

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Sección 2.12 Cómo denunciar presuntos casos de fraude, consumo innecesario o abuso

Usted juega un papel vital en la protección de la integridad del programa New Hampshire Medicaid. Para evitar y detectar fraude, consumo innecesario y abuso, AmeriHealth Caritas New Hampshire trabaja con el NH DHHS, miembros, proveedores, planes médicos y agencias del orden público. (Para conocer las definiciones de fraude, consumo innecesario y abuso, consulte la Sección 13.2 (Definiciones de palabras importantes)).

Algunos ejemplos de fraude, consumo innecesario y abuso incluyen:

• Cuando recibe una factura por servicios médicos que nunca recibió.• Falta de información en el registro de salud del miembro para justificar los servicios facturados.• Prestar su tarjeta de membresía de seguro médico a otras personas con el fin de que reciban

servicios médicos, insumos o medicamentos bajo receta.• Brindar información falsa o engañosa sobre su atención médica que afecte el pago

de los servicios.

Si sospecha fraude, consumo innecesario o abuso de Medicaid, denúncielo de inmediato. Cualquier persona que sospeche que un miembro de New Hampshire Medicaid, proveedor o plan incurra en fraude, consumo innecesario o abuso también puede denunciarlo al plan o a la Oficina del fiscal general de New Hampshire. No tiene que dar su nombre. Su denuncia puede ser anónima.

Método AmeriHealth Caritas New Hampshire para denunciar fraude, consumo innecesario o abuso: información de contacto

LLAME AL 1-866-833-9718 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semanaServicios al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para las personas que no hablan inglés.

ESCRIBA A AmeriHealth Caritas New Hampshire Special Investigations Unit 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113O: Correo electrónico: [email protected]

SITIO DE INTERNET


Método Oficina del fiscal general de New Hampshire para denunciar fraude, consumo innecesario o abuso: información de contacto

LLAME AL 603-271-3658El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Este.

TTY/TDD Acceso de retransmisión al servicio TDD (NH): 1-800-735-2964Las llamadas a este número son sin cargo. Este número requiere un equipo de teléfono especial y está destinado únicamente para personas que tienen dificultades auditivas o del habla.

FAX 603-271-2110ESCRIBA A Office of the Attorney General

33 Capitol Street Concord, NH 03301

SITIO DE INTERNET

http://www.doj.nh.gov/consumer/complaints/index.htm

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Sección 2.13 Otra información y recursos importantes

• Puede designar un representante autorizado o un representante personal: puede designar a una persona a la que le da autoridad para actuar en su nombre. Su representante podrá brindarle información al plan o recibir información sobre usted de la misma manera en que el plan discutiría o divulgaría información directamente con usted. Para que alguien lo represente, debe autorizar a su representante por escrito y decirnos en qué aspectos puede representarlo. La designación de su representante autorizado o representante personal es válida hasta que usted la revoque o modifique por escrito. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

• Formatos alternativos y servicios de interpretación. Si tiene una discapacidad auditiva, visual o del habla, tiene derecho a recibir información sobre su plan médico, atención y servicios en un formato que pueda entender y acceder. Por ese motivo, AmeriHealth Caritas New Hampshire ofrece servicios de asistencia lingüística. Estos servicios se ofrecen sin costo a los miembros. Las asistencias y los servicios que AmeriHealth Caritas New Hampshire brinda para ayudar a las personas a comunicarse con nosotros incluyen:

Una máquina TTY. Nuestro número de teléfono TTY es 1-855-534-6730.

Intérpretes calificados del lenguaje de señas americano.

Subtitulado.

Información escrita en otros formatos (como letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos).

Estos servicios se ofrecen sin costo a los miembros con discapacidades. Para solicitar asistencia o servicios, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

• Si usted es elegible para Medicare, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted sin costo. La información está disponible en Braille, en letra grande y en otros formatos.

También se ofrecen servicios de interpretación. Para acordar servicios de interpretación u obtener información del plan de una manera que sea conveniente para usted, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Si tiene algún problema para obtener información acerca de nuestro plan por problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, informe el problema al Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

• Información sobre la estructura y el funcionamiento del plan: AmeriHealth Caritas New Hampshire tiene un contrato con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire para satisfacer las necesidades de atención médica de las personas con New Hampshire Medicaid. Nos asociamos con un grupo de proveedores médicos para ayudarnos a satisfacer sus necesidades. Estos proveedores (médicos, terapeutas, especialistas, hospitales, proveedores de atención domiciliaria y otras instituciones de atención médica) forman nuestra red de proveedores.

• Información sobre incentivos a proveedores del plan y acuerdos de remuneración: para solicitar información sobre los incentivos a nuestros proveedores o los arreglos de pagos, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Los incentivos a proveedores y los acuerdos de pagos describen cómo se paga a los proveedores de la red por los servicios cubiertos, que incluye el pago de bonificaciones que pueden recibir si son elegibles en función de los resultados del paciente u otras medidas de desempeño.

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Los miembros pueden solicitar al plan la siguiente información sobre los incentivos y la remuneración a proveedores:

Si el plan usa un Plan de incentivos a médicos que afecta el uso de los servicios de referencia médica;

El tipo de acuerdos de incentivos acordados con los proveedores; y

Si los acuerdos de protección contra las pérdidas brindan a los proveedores un alivio financiero al tratar a miembros de alto costo, cuando corresponda.

Para solicitar esta información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

• Solicitudes de material para miembros: comuníquese con los Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire para solicitar una copia de nuestro Manual del Miembro, de la Lista de medicamentos o el Directorio de proveedores. Los documentos se enviarán dentro de los 5 días hábiles siguientes a su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual).

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Capítulo 3. Cómo utilizar AmeriHealth Caritas New Hampshire para servicios cubiertos

Este capítulo explica lo que necesita saber sobre cómo acceder a los servicios cubiertos según el plan. Define términos seleccionados y explica las normas que deberá seguir para obtener los servicios médicos cubiertos por el plan. Para ver más definiciones, consulte la Sección 13 (Acrónimos y definiciones de palabras importantes).

AmeriHealth Caritas New Hampshire trabajará con usted y su proveedor de atención primaria (PCP) para garantizar que reciba servicios médicos de especialistas capacitados y experimentados en sus necesidades únicas, incluso información y acceso a especialistas dentro y fuera de la red de proveedores del plan, según corresponda.

Para obtener información sobre cuáles servicios están cubiertos por nuestro plan, consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4. Los servicios cubiertos por Medicaid en el Cuadro de beneficios están respaldados por las normas del Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire (capítulos He-W, He-E, He-C, He-M y He-P). Las normas están disponibles en Internet en http://www.gencourt.state.nh.us/rules/about_rules/listagencies.htm.

¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?Estas son algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo recibir la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

• Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales de la salud habilitados por el estado para prestar servicios y atención médica. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros médicos, al igual que farmacias.

• Los “proveedores de la red” son los médicos, farmacias y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales, proveedores de equipos médicos duraderos y otros centros de atención médica que tienen un contrato con el plan para aceptar nuestro pago y el copago de su receta médica, si corresponde, como pago total. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por la atención médica que recibe.

• Los “servicios cubiertos” incluyen todos los servicios de atención médica, medicamentos bajo receta, insumos y equipos cubiertos por nuestro plan. Consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 para obtener una lista de los servicios cubiertos.

Normas para recibir sus servicios de atención médica y medicamentos bajo receta cubiertos por el planAmeriHealth Caritas New Hampshire cubre todos los servicios requeridos en nuestro contrato con NH DHHS.

Por lo general, AmeriHealth Caritas New Hampshire cubrirá su atención médica siempre que:

• La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este manual).

• La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “ Médicamente necesario” significa que los servicios, insumos o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Para obtener más información sobre los servicios médicamente necesarios, consulte la Sección 6.1 (Servicios médicamente necesarios).

• Usted recibe la aprobación del plan con anticipación antes de recibir el servicio cubierto, si corresponde. Los requisitos de la autorización previa para los servicios cubiertos están en cursiva en la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios).

• Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) de la red que brinda y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red. No se requiere una referencia médica de su PCP si decide ver a otro proveedor que esté en la red de proveedores de ACNH.

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• Si cree que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. No necesita la aprobación de su plan o de su PCP antes de recibir atención médica de emergencia, y no tiene la obligación de utilizar nuestros hospitales o médicos.

• La atención que recibe es de un proveedor de la red (para más información, consulte la Sección 3.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red). La mayor parte de la atención que reciba de un proveedor que no pertenece a la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) no estará cubierta, excepto que cuente con la aprobación previa del plan o para servicios de emergencia. Para recibir más información sobre cuándo pueden tener cobertura los servicios fuera de la red, consulte la Sección 3.5 (Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red).Hay cuatro excepciones:

El plan cubre la atención de emergencia o los servicios que necesita con urgencia y que recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre servicios de emergencia o con necesidad de urgencia, consulte la Sección 3.6 (Atención de emergencia, urgencia y fuera del horario de atención).

Si usted necesita atención médica que New Hampshire Medicaid exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede recibir esta atención de un proveedor fuera de la red. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para ver a un médico fuera de la red, consulte la Sección 6.3 (Cómo recibir servicios fuera de la red).

El plan cubre los servicios de diálisis de riñón que recibe en un centro médico de diálisis de la red de New Hampshire Medicaid, certificado por Medicare, cuando está temporalmente fuera del área del plan. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Para recibir los servicios cubiertos de planificación familiar, puede ver a cualquier médico, clínica, centro médico comunitario, hospital, farmacia o consultorio de planificación familiar que pertenezca a la red de New Hampshire Medicaid. Para obtener más información, consulte “Servicios de planificación familiar” en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 (Servicios cubiertos).

Sección 3.1 Su proveedor de atención primaria (PCP) brinda y supervisa su atención médica

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?Un PCP es el proveedor de la red que usted elige (o el plan le asigna hasta que seleccione uno) y a quién debe ver primero para la mayoría de los problemas de salud. El proveedor se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. El PCP también puede hablar con otros médicos y proveedores sobre su atención. Su PCP está a cargo de supervisar, coordinar y proporcionarle atención médica primaria. El PCP inicia las referencias médicas para que reciba atención médica especializada y mantiene la continuidad de su atención.

Su PCP puede incluir un pediatra, un médico de familia, un médico clínico, un internista, un obstetra/ginecólogo, un asistente médico profesional (bajo la supervisión de un médico) o una enfermera registrada de práctica avanzada (APRN) que pertenezcan a la red. Si necesita ayuda para seleccionar o cambiar a su PCP, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Su PCP es un médico, enfermero profesional, asistente médico profesional u otro tipo de proveedor que se encargará de su salud, coordinará sus necesidades de atención y lo ayudará a obtener referencias médicas para que reciba servicios especializados si los necesita.

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Las mujeres pueden elegir un obstetra/ginecólogo de la red como su PCP. Las mujeres no necesitan una referencia médica del PCP para ver a un obstetra/ginecólogo de la red u otro proveedor que ofrezca servicios médicos para mujeres. Las mujeres pueden recibir chequeos médicos de rutina, seguimiento médico si fuera necesario y atención periódica durante el embarazo.

Si tiene una afección compleja o una necesidad de atención médica especial, es posible que pueda elegir un especialista para que actúe como su PCP. Para obtener más información o para solicitar elegir un especialista como su PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Trabajaremos con usted para ayudarlo a coordinar la atención que necesita.

¿Cómo elegir a su PCP?

Cuando se inscriba en AmeriHealth Caritas New Hampshire, tendrá la posibilidad de elegir su propio PCP. Para elegir a su PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Si no selecciona un PCP, elegiremos uno por usted. Tomamos en consideración lo siguiente: Historial de reclamos del miembro; asignación del proveedor del miembro de la familia, ubicación, necesidades médicas especiales y preferencias de idioma/cultura. Puede encontrar el nombre y la información de contacto de su PCP en su tarjeta de identificación.

Cuando tome una decisión sobre un PCP, es posible que quiera encontrar un PCP que:

• Haya visto antes.

• Comprenda sus problemas de salud.

• Esté tomando nuevos pacientes.

• Pueda atenderlo en su idioma.

• Sea fácil de localizar.

Cómo cambiar de PCPUsted puede cambiar el PCP de la red por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, si su PCP deja la red de proveedores del plan, es posible que deba buscar uno nuevo. Para obtener más información sobre lo que sucede cuando su proveedor deja la red, consulte la Sección 3.4 (Qué sucede si un PCP, especialista u otro proveedor de la red deja la red de nuestro plan).

Puede encontrar el nombre y la información de contacto de su PCP en su tarjeta de identificación. Puede cambiar el PCP que le hayan asignado dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que recibe su tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Simplemente llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). No tiene que darnos un motivo para solicitar el cambio. Si desea cambiar su PCP más de una vez al año, puede cambiarlo en cualquier momento si tiene un buen motivo (buena causa). Por ejemplo, puede tener una buena causa si:

• No está de acuerdo con su plan de tratamiento.

• Su PCP se muda a una ubicación diferente donde no le resulta fácil llegar.

• Tiene problemas para comunicarse con su PCP debido al idioma o tiene otro problema de comunicación.

• Su PCP no puede atender sus necesidades especiales.

Llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) para recibir más información sobre cómo cambiar su PCP.

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Sección 3.2 Servicios que puede recibir sin aprobación previa

Usted puede recibir los servicios siguientes sin obtener la aprobación previa de su PCP o de AmeriHealth Caritas New Hampshire.

• Atención médica de rutina para mujeres, que incluye exámenes de senos, mamografías (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou, exámenes pélvicos y atención de la maternidad.

• Vacunas antigripales.

• Servicios de emergencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.

• Servicios necesarios de urgencia de los proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente o no se puede acceder a ellos (por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan).

• Servicios de planificación familiar cuando visita a un proveedor de planificación familiar de la red de New Hampshire Medicaid.

Sección 3.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red

Es importante saber cuáles proveedores están incluidos en nuestra red. Con algunas excepciones, el plan solo pagará sus servicios si utiliza los proveedores de la red que el plan requiere para recibir sus servicios cubiertos. Las únicas excepciones son las emergencias y los servicios necesarios con urgencia cuando la red no está disponible o cuando recibe autorización previa del plan para consultar a un proveedor fuera de la red.

Un especialista es un médico que presta servicios médicos para una enfermedad o parte del cuerpo específicos. Cuando su PCP considere que necesita un especialista, lo referirá (o derivará su atención) a un especialista de la red. Existen muchos tipos de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

• Los oncólogos atienden pacientes con cáncer.

• Los cardiólogos atienden pacientes con enfermedades del corazón.

• Los ortopedistas atienden pacientes con ciertas afecciones en huesos, articulaciones o músculos.

Puede solicitar una copia del Directorio de proveedores a Servicios al Miembro. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). El Directorio de proveedores enumera los proveedores de la red. Además, puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red a Servicios al Miembro, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores en www.amerihealthcaritasnh.com, o descargarlo de este sitio de Internet. Tanto Servicios al Miembro como el sitio de Internet pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red.

Cuando su PCP considere que necesita un tratamiento especializado, podría darle una referencia médica (aprobación con anticipación) para que consulte a un especialista de la red o a otros proveedores. Para algunos tipos de referencias médicas, es posible que su PCP necesite la aprobación anticipada de nuestro Plan. Esto se llama “autorización previa”. Los requisitos de la autorización previa para los servicios cubiertos están en cursiva en la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios).

Es muy importante obtener una referencia médica (aprobación anticipada) de su PCP antes de ver a un especialista de la red o a otros proveedores.

Estas son algunas cosas que debe saber sobre cómo obtener atención de proveedores que no son su PCP.

Para un especialistaSu PCP lo derivará a un especialista si necesita atención médica especializada que su PCP no puede brindarle.

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Un especialista es un médico capacitado que ejerce en un área específica de la medicina (como un cardiólogo o un cirujano). Si su PCP lo deriva a otro proveedor, pagaremos su atención. La mayoría de los especialistas a los que su PCP lo podría derivar son proveedores de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Hable con su PCP para asegurarse de saber cómo funcionan las referencias médicas.

• Si usted considera que un especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarlo si necesita ver a un especialista diferente.

• Hay algunos tratamientos y servicios para los que su PCP debe solicitar la aprobación de AmeriHealth Caritas New Hampshire antes de poder recibirlos. Su PCP podrá decirle cuáles son.

• Si tiene problemas para obtener una referencia médica que necesita, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Si AmeriHealth Caritas New Hampshire no tiene un especialista en nuestra red de proveedores que pueda darle la atención que necesita, lo derivaremos a un especialista fuera de nuestro plan. Esto se llama referencia médica fuera de la red. Su PCP u otro proveedor de la red deben solicitar la aprobación de AmeriHealth Caritas New Hampshire antes de poder obtener una referencia médica fuera de la red. Esto se llama autorización previa.

Su proveedor enviará la solicitud de autorización previa con la información médica a AmeriHealth Caritas New Hampshire para ayudarnos a tomar una decisión sobre su atención. Nuestro equipo de Administración de la utilización revisará esta información y tomará una decisión.

Es posible que a veces no aprobemos una referencia medica fuera de la red porque tenemos un proveedor en nuestra red que puede tratarlo. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. Consulte la página 83 para saber cómo hacerlo.

Puede hablar al respecto con su PCP o llamar a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) para hablar sobre sus necesidades y obtener más información.

Si tiene una afección compleja o una necesidad de atención médica especial, es posible que pueda elegir un especialista para que actúe como su PCP. Para obtener más información o para solicitar elegir un especialista como su PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Trabajaremos con usted para ayudarlo a coordinar la atención que necesita.

Para un proveedor obstetra/ginecólogoPuede elegir cualquier proveedor obstetra/ginecólogo que esté en la red de proveedores de AmeriHealth Caritas New Hampshire. No necesita una referencia médica para recibir tratamiento de los proveedores de planificación familiar dentro o fuera de nuestra red. Los servicios de obstetricia como la atención prenatal y el apoyo posparto están cubiertos. Debe notificar a AmeriHealth Caritas New Hampshire el nacimiento de su bebé dentro de los 30 días.

Para otros proveedores y serviciosLlame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) para recibir más información sobre cómo obtener servicios dentales y para la vista. Los beneficios dentales para miembros adultos de 21 años en adelante cubren servicios de diagnóstico y preventivos, restauraciones simples y algunos servicios periodontales no quirúrgicos. Los servicios para la vista cubren una asignación anual de $100 para lentes de contacto. Para más información, consulte el Capítulo 4 (Servicios cubiertos).

Servicios al Miembro también puede ayudarlo a encontrar un proveedor para trastornos de la salud mental o consumo de sustancias tóxicas para que pueda obtener los servicios que necesite. También puede pedirle ayuda a su PCP para buscar un proveedor para trastornos de la salud mental o consumo de sustancias tóxicas. No necesita una referencia médica para acceder a servicios para la salud mental o trastorno por consumo de sustancias tóxicas.

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Sección 3.4 Qué sucede si un PCP, especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan

Durante el año, podríamos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de nuestro plan. Además, a veces su proveedor puede dejar la red. Si su médico, especialista u otro proveedor del que recibe tratamiento periódico deja nuestro plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se describen a continuación:

• Cuando sea posible, le avisaremos cuando su PCP u otro proveedor del que recibe tratamiento periódico deje de pertenecer a la red del plan. Le avisaremos antes de los 15 días calendario posteriores a que el plan reciba el aviso de que su proveedor deja de pertenecer a la red, o 15 días calendario antes de la fecha de entrada en vigencia de la cancelación del proveedor para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.

• Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando sus necesidades médicas.

• Si usted está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa dicho tratamiento médico y haremos lo posible para que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se interrumpa. Para más información, consulte la Sección 5.3 (Continuidad de la atención, incluidas las transiciones de la atención).

• Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior, o que su atención no está siendo administrada adecuadamente, tiene derecho a presentar una queja formal o a apelar nuestra decisión.

• Si averigua que su médico o especialista va a dejar nuestro plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor para administrar su atención.

• Puede elegir a sus proveedores médicos preferidos de la red en la medida de lo posible y según corresponda.

• Si está recibiendo un curso de tratamiento continuo previamente autorizado con un proveedor de la red que no está disponible para continuar brindando servicios, el plan le notificará por escrito dentro de los siete 7 días calendario posteriores a la fecha en que el plan conozca dicha falta de disponibilidad y desarrollará un plan de transición para ayudarlo a continuar con su atención.

Sección 3.5 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red

Si AmeriHealth Caritas New Hampshire no tiene un especialista en nuestra red de proveedores que pueda darle la atención que necesita, lo derivaremos a un especialista fuera de nuestro plan. Esto se llama referencia médica fuera de la red. Su PCP u otro proveedor de la red deben solicitar la aprobación de AmeriHealth Caritas New Hampshire antes de poder obtener una referencia médica fuera de la red. Puede hablar al respecto con su PCP o llamar a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) para abordar sus necesidades y obtener más información. Revisaremos su solicitud y tomaremos una decisión.

Es posible que a veces no aprobemos una referencia medica fuera de la red porque tenemos un proveedor en AmeriHealth Caritas New Hampshire que puede tratarlo. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. Consulte la página 103 para saber cómo hacerlo.

A veces, es posible que no aprobemos una derivación fuera de la red para que reciba un tratamiento específico porque usted solicitó atención que no difiere mucho de la que puede recibir de un proveedor de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelarla. Consulte la página 83 para saber cómo hacerlo.

Si usted es un indio americano o nativo de Alaska (AI/AN) de una tribu reconocida a nivel federal u otra persona elegible para recibir servicios de atención médica a indios americanos, se aplican normas

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especiales a la cobertura. Puede obtener servicios fuera de la red en un centro médico para indios americanos sin autorización previa. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Cuando recibe la autorización previa del plan para recibir tratamiento de un proveedor fuera de la red, nunca se le debe cobrar más que un copago por medicamentos bajo receta, si corresponde, por los servicios cubiertos. Si le cobran por los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 3.6 Atención de emergencia, de urgencia y fuera del horario de atención

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debería hacer si tiene una?Una “emergencia médica” sucede cuando usted, o cualquier otra persona razonable con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de una extremidad o la pérdida de la función de un órgano o una parte del cuerpo. O en el caso de una mujer embarazada en trabajo de parto activo, es decir, trabajo de parto en un momento en que no hay tiempo suficiente para trasladarla de manera segura a otro hospital antes del parto, o si el traslado puede representar una amenaza para su salud o seguridad o la de su hijo por nacer.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Consiga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencias u hospital más cercanos. Llame a una ambulancia si fuera necesario. No necesita obtener primero la aprobación o referencia médica de su PCP.

• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que se haya informado a nuestro plan sobre su emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento de su atención médica de emergencia. Usted u otra persona deben llamar para informarnos sobre su atención médica de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas siguientes a la emergencia. Llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730), las 24 horas del día, los siete días de la semana.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?Usted puede recibir la cobertura de la atención médica de emergencia cuando la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. La atención de emergencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos o sus territorios. El plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde usted, o cualquier otra persona razonable con un conocimiento promedio de salud y medicina, creen que trasladarse a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en peligro su salud.

Si usted tiene una emergencia, el plan o su PCP hablarán con los médicos que le están brindando atención médica de emergencia para ayudar a administrar y dar seguimiento a su atención. Los médicos que le están brindando la atención de emergencia decidirán en qué momento su afección está estable y la emergencia médica ha terminado.

Luego de superar la emergencia, usted tiene derecho a recibir seguimiento médico para asegurar que su afección sigue estable. Nuestro plan cubrirá su seguimiento médico. Si un proveedor que no pertenece a la red le proporciona atención médica de emergencia, el plan o su PCP trabajarán con usted según lo necesite para coordinar que los proveedores de la red se hagan cargo de su atención tan pronto como su afección y las circunstancias lo permitan.

Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios (atención médica de emergencia) en el Capítulo 4 de este manual.

¿Y si no era una emergencia médica?A veces puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, podría ir a recibir atención médica de emergencia pensando que su salud está en grave peligro y el médico podría decir que, después de todo, no se trataba de una emergencia médica.

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Algunos ejemplos de emergencias médicas incluyen:

• Fracturas de huesos

• Crisis o convulsiones

• Dolor de pecho severo o infarto

• Accidentes graves

• Derrame cerebral (los síntomas a menudo incluyen parálisis facial, dificultad para hablar)

• Pérdida del conocimiento

• Sangrado abundante

• Dolores de cabeza u otros dolores severos

• Vómitos de sangre o vómitos continuos

• Desmayos o mareos

• Intoxicación

• Shock (los síntomas a menudo incluyen sudoración, sensación de sed, mareos, piel pálida)

• Quemaduras severas

• Dificultad para respirar

• Incapacidad repentina para ver, moverse o hablar

• Pensamientos, planes o acciones suicidas

• Primera experiencia de alucinaciones auditivas o visuales

Si resulta que no era una emergencia, cubriremos su atención siempre y cuando haya tenido motivos razonables para pensar que su salud estaba en grave peligro. Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención adicional solamente si usted recibe la atención adicional en una de estas dos maneras:

• Acude a un proveedor de la red para recibir atención adicional;

• – o – la atención adicional que recibe se considera “servicios necesarios de urgencia” y usted sigue las normas para recibir estos servicios. Para obtener más información, consulte la información siguiente titulada, “¿Qué sucede si se encuentra en el área de servicio del plan cuando necesita atención médica urgente después del horario normal de atención” y “¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención médica urgente?”.

¿Qué es una “emergencia de la salud conductual”?Una “emergencia de salud conductual” es una situación de emergencia en la que alguien necesita una evaluación y tratamiento de la salud conductual en un ámbito seguro y terapéutico, es un peligro para sí mismo o para otras personas, o presenta un deterioro significativo del comportamiento que hace que el miembro sea inmanejable e incapaz de cooperar con el tratamiento.

Si tiene una emergencia de la salud conductual o una crisis de la salud mental:

• Consiga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencias u hospital más cercanos. Llame a una ambulancia si fuera necesario. No necesita obtener primero la aprobación o referencia médica de su PCP.

• Si sufre una crisis de la salud mental, llame al 1-833-234-2264 las 24 horas del día, los 365 días del año.

Una crisis de la salud mental es cualquier situación en la que el comportamiento de una persona la pone en riesgo de lastimarse a sí misma o a otros o cuando no puede resolver la situación con las habilidades y los recursos disponibles. Muchas cosas pueden llevar a una crisis de la

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salud mental, como el aumento del estrés, una enfermedad física, problemas en el trabajo o en la escuela, cambios en las situaciones familiares, trauma/violencia en la comunidad o consumo de sustancias tóxicas. Estos problemas son difíciles para todos, pero pueden ser especialmente difíciles para alguien que vive con una enfermedad mental.

• Si está sufriendo una crisis relacionada con un trastorno por consumo de sustancias tóxicas (SUD), llame al 211.

• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que se haya informado a nuestro plan sobre su emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento de su atención médica de emergencia. Usted o alguien más nos debe llamar para contarnos sobre su atención médica de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730), las 24 horas del día, los siete días de la semana.

¿Qué sucede si usted o alguien a quien conoce tiene problemas con una adicción o consumo de sustancias tóxicas?AmeriHealth Caritas New Hampshire entiende que la adicción es una enfermedad y que el acceso a la ayuda inmediata es crucial para la recuperación.

• Si usted es un miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire que lucha contra una adicción y necesita atención médica urgente, comuníquese con Servicios al Miembro; o

• Si usted o alguien que conozca está sufriendo una crisis relacionada con la adicción, llame al 211 ahora o visite www.thedoorway.nh.gov.

¿Qué sucede si está en el área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención luego de las horas de consultorio?Los servicios que se necesitan con urgencia se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista que no es de emergencia o una afección que requiere atención médica inmediata para evitar que se agrave el estado de salud debido a los síntomas que una persona razonable consideraría que no son una emergencia, pero que requieren atención médica. Siempre debe tratar de recibir los servicios de necesidad urgente de parte de los proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles temporalmente y no es razonable esperar para recibir atención de un proveedor de la red, pagaremos los servicios cubiertos que se le brinden.

Puede visitar una clínica de atención médica urgente para recibir atención el mismo día o hacer una cita para el día siguiente. Ya sea que esté en su casa o fuera, llame a su PCP en cualquier momento del día o de la noche si tiene preguntas sobre su salud. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Informe a la persona que responda lo que está sucediendo. Le ayudará a decidir qué debe hacer.

También puede llamar a la Línea de crisis de la salud conductual al 1-833-234-2264, las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si está en peligro o necesita atención médica inmediata, llame al 911.

¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atención?Cuando está fuera del área de servicio y no puede recibir atención de un proveedor de la red, nuestro plan pagará los servicios cubiertos que necesita con urgencia que reciba de cualquier proveedor. Sin embargo, nuestro plan no cubre servicios de necesidad urgente u otros servicios si recibe atención fuera de los Estados Unidos o sus territorios.

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Capítulo 4. Servicios cubiertos

Sección 4.1 Acerca del cuadro de beneficios (lo que está cubierto)

Este capítulo describe qué servicios cubre AmeriHealth Caritas New Hampshire. Puede recibir servicios cubiertos de la red de proveedores del plan, a menos que esté permitido recibir servicios de otro modo, tal como se describe en este manual. Algunos servicios cubiertos requieren autorización previa del plan. Los requisitos de la autorización previa para los servicios cubiertos están en cursiva en la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios).

El Cuadro de beneficios en este capítulo explica cuándo existen límites o requisitos de autorización previa para los servicios. Los servicios cubiertos por Medicaid en el Cuadro de beneficios están respaldados por las normas del Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire (capítulos He-W, He-E, He-C, He-M y He-P). Las normas están disponibles en Internet en http://www.gencourt.state.nh.us/rules/about_rules/listagencies.htm.

Acerca de los servicios cubiertos:

• El Cuadro de beneficios enumera los servicios que cubre AmeriHealth Caritas New Hampshire. El cuadro es para su información general y puede no incluir todos los beneficios que tiene a su disposición. Llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire si tiene preguntas sobre sus servicios (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

• Los servicios mencionados en el Cuadro de beneficios están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos:

Los servicios cumplen con las pautas de cobertura establecidas por New Hampshire Medicaid.

Los servicios son médicamente necesarios. Para obtener más información sobre los servicios médicamente necesarios, consulte la Sección 6.1 (Servicios médicamente necesarios).

Los servicios son proporcionados por proveedores de la red, a menos que esté permitido recibir servicios de otro modo, tal como se describe en este manual. En la mayoría de los casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta a menos que haya recibido autorización previa del plan. Para recibir más información sobre cómo usar los proveedores de la red y fuera de la red, consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar AmeriHealth Caritas New Hampshire para servicios cubiertos).

Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) de la red que brinda y supervisa su atención.

Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios en este capítulo se cubren únicamente si su médico u otro proveedor de la red recibe la aprobación del plan por adelantado (a veces llamada “autorización previa”). Los requisitos de la autorización previa para los servicios cubiertos están en cursiva en la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios).

• Usted no debe pagar nada, excepto los copagos correspondientes, por los servicios cubiertos descritos en el Cuadro de beneficios, siempre y cuando siga las reglas del plan descritas en este manual. Actualmente, usted solo tiene que pagar el copago por sus medicamentos bajo receta cubiertos.

• Los beneficios de New Hampshire Medicaid pueden cambiar con el tiempo. Se le notificará sobre esos cambios.

Si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este manual).

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Sección 4.2 Cuadro de beneficios

Servicios cubiertos por el planExamen para la detección de aneurisma aórtico abdominal

El plan cubre un ultrasonido de detección por única vez a los hombres de 65 a 75 años que nunca han fumado.

No se requiere autorización previa para los servicios prestados por un proveedor de la red.

Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

Servicios de aborto

El plan cubre los servicios de aborto solo en los siguientes casos:

• Si el embarazo es el resultado de una violación o incesto; o

• En el caso de una mujer que tiene un trastorno físico, lesión física o enfermedad física (incluida una afección física que pone en riesgo la vida causada por el embarazo o que surge del mismo) que, según lo certifica un médico, pondría en peligro la vida de la mujer a menos que se practique un aborto.

No se requiere autorización previa del plan para los servicios prestados por un proveedor de la red.


Servicios de atención médica de día para adultos

El plan cubre servicios prestados por proveedores habilitados de atención médica para adultos. Los servicios se brindan a adultos de 18 años en adelante que de otro modo vivirían en una situación de vida independiente.

Los participantes deben necesitar servicios de atención médica de día para adultos durante un mínimo de cuatro (4) horas por día regularmente; sin embargo, los servicios no se cubren por más de 12 horas por día regularmente.

Los servicios cubiertos incluyen:

• Servicios de enfermería y supervisión de la salud

• Terapias de mantenimiento de nivel

• Servicios nutricionales y dietéticos

• Actividades recreativas, sociales y cognitivas

• Asistencia para las actividades de la vida cotidiana

• Insumos médicos

• Servicios de salud y seguridad

Se requiere autorización previa del plan.


Detección y asesoramiento por abuso de alcohol

Consulte los servicios de tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias tóxicas (SUD) en este Cuadro de beneficios.

Terapias alternativas para el dolor: servicios de acupuntura y quiropráctica

Doce visitas de acupuntura y 12 visitas quiroprácticas por miembro por año como alternativas a las recetas médicas de opiáceos a través de nuestro programa Living Beyond Pain (Vivir más allá del dolor)

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Servicios cubiertos por el planPruebas y tratamientos para alergias

El plan cubre las pruebas para la alergia cuando existen síntomas significativos y la terapia convencional no ha funcionado. Las pruebas de la alergia se centran en determinar qué alérgenos provocan una reacción particular y el grado de reacción e informa las opciones de tratamiento.

Los servicios de pruebas cubiertos incluyen el servicio profesional para preparar y administrar el extracto de un alérgeno.

Si se identifica un alérgeno, el tratamiento para la alergia cubierto incluye la medicación y la inmunoterapia.



Servicios de ambulancia en casos de emergencia

El plan cubre servicios de ambulancia cuando tiene una afección de emergencia y cuando otros medios de transporte podrían poner en riesgo su salud o su vida.

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen:

• Servicios de ambulancia terrestre; y

• Servicios de ambulancia aérea si:

- No puede ser transportado de manera segura y oportuna por transporte terrestre; y

- Usted tiene un riesgo inminente de perder la vida o una extremidad si no se utiliza el medio de transporte más rápido.

Los servicios de ambulancia de emergencia lo llevarán al centro médico más cercano que pueda brindarle la atención adecuada.

No se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia en casos de emergencia.

Se requiere autorización previa para ambulancia aérea.

Los servicios de ambulancia no están cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios.


Servicios de ambulancia en casos que no son emergencias

El plan cubre servicios de ambulancia en casos que no son emergencias para trasladarlo a citas médicas para recibir servicios cubiertos por Medicaid que estén cubiertos por el plan cuando otros medios de transporte puedan poner en peligro su salud y seguridad.

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen:

• Servicios de ambulancia terrestre

• Servicios de ambulancia aérea si:

- No puede ser transportado de manera segura y oportuna por transporte terrestre; y

- Usted tiene un riesgo inminente de perder la vida o una extremidad si no se utiliza el medio de transporte más rápido.

CTS administra los servicios para el plan. Llame a CTS al 1-833-301-2264

Se requiere la autorización previa del plan para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia.

Los servicios de ambulancia no están cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

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Servicios cubiertos por el planAnestesia

Consulte Servicios médicos en este Cuadro de beneficios.

Servicios de audiólogo

El plan cubre pruebas de audición y evaluaciones de audífonos para determinar si se necesita un audífono. Las evaluaciones de audífonos o las consultas sobre audífonos realizadas por un audiólogo se limitan a una cada 24 meses para miembros mayores de 21 años, y según fuera necesario para los miembros menores de 21 años.


Consulte “Servicios de audición” para obtener más información sobre servicios relacionados y audífonos. Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

Cirugía bariátrica (cirugía para bajar de peso)

El plan cubre una variedad de procedimientos quirúrgicos bariátricos para tratar la obesidad.

Para ser elegible, una persona debe tener un índice de masa corporal (IMC) de más de 35 y una afección grave relacionada con la obesidad, como diabetes, apnea del sueño, presión arterial alta o enfermedad cardíaca.



Servicios de la salud conductual

Consulte Servicios de la salud mental para pacientes hospitalizados en este Cuadro de beneficios.

Consulte Servicios de la salud mental para pacientes ambulatorios en este Cuadro de beneficios.

Consulte Servicios de tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias tóxicas (SUD) en este Cuadro de beneficios.

Densitometría ósea (medición de la masa ósea)

El plan cubre algunos procedimientos de medición de masa ósea.



Prueba de detección de cáncer de seno (mamografía)

El plan cubre mamografías y exámenes clínicos de seno a mujeres de 40 años en adelante cada uno o dos años. Se pueden realizar mamografías y exámenes de seno con mayor frecuencia cuando lo solicite su PCP.

No se requiere la autorización previa del plan para las pruebas de detección proporcionadas por un proveedor de la red, pero se puede exigir la autorización para las pruebas que se solicitan con una frecuencia mayor a la recomendada.


Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón)

El plan cubre servicios de rehabilitación cardíaca, como ejercicio físico, educación y asesoramiento. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca más intensivos.



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Servicios cubiertos por el planVisita para la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares (corazón) (terapia para enfermedades del corazón)El plan cubre las consultas a su PCP como parte de un esfuerzo para ayudarlo a reducir el riesgo de enfermedades cardíacas. Durante esta visita, su médico puede:

• Hablar sobre el uso de la aspirina• Controlar su presión arterial• Darle consejos para asegurarse de que está comiendo bien

No se requiere autorización previa del plan para los servicios prestados por un proveedor de la red.Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

Pruebas de enfermedades cardiovasculares (corazón y vasos sanguíneos)El plan cubre análisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (corazón y vasos sanguíneos) y enfermedades relacionadas.No se requiere autorización previa del plan para los servicios prestados por un proveedor de la red.Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginalEl plan cubre pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos para mujeres según lo indique un médico u otro profesional médico habilitado. No se requiere autorización previa del plan para los servicios prestados por un proveedor de la red.Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

QuimioterapiaEl plan cubre la quimioterapia para el tratamiento del cáncer. La quimioterapia se puede administrar en su hogar, en el consultorio de un médico o en un centro médico para pacientes hospitalizados o ambulatorios. Los servicios de quimioterapia cubiertos incluyen:

• Medicamentos• Servicios profesionales necesarios para administrar los medicamentos• Tarifas del centro médico• Radiografías y pruebas de laboratorio necesarias para el seguimiento médico

Es posible que se requiera autorización previa del plan.Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

Servicios en centros de salud comunitariosEl plan cubre los servicios brindados por un centro de salud comunitario. Los servicios incluyen lo siguiente:

• Visitas al consultorio para recibir atención primaria y servicios de la salud conductual• Visitas obstétricas o ginecológicas (OB/GIN)• Educación para la salud• Servicios sociales médicos• Servicios de nutrición, que incluyen la capacitación para el autocontrol de la diabetes y terapia

médica nutricional• Servicios para dejar el tabaco• Vacunas, excepto las vacunas para viajar fuera del país

No se requiere autorización previa del plan para los servicios prestados por un proveedor de la red.Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

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Servicios cubiertos por el planAsesoramiento para dejar de fumar o usar tabaco

El plan cubre hasta 5 sesiones de asesoramiento para dejar de fumar o usar tabaco. (Consulte también “Dejar de fumar” en el Cuadro de beneficios).



Examen para la detección de la depresión

El plan cubre pruebas de detección de la depresión para niños y adultos.



Insumos y capacitación para diabéticos

El plan cubre los siguientes artículos y servicios si usted tiene diabetes o prediabetes (incluso si no usa insulina):

• Insumos para monitorear los niveles de glucosa en sangre:

Dispositivo para monitorear la glucosa en sangre

Tiras reactivas para glucosa en sangre

Dispositivos para lancetas y lancetas

Soluciones para el control de la glucosa para verificar la precisión de las tiras reactivas y los monitores

• Accesorios y provisión de calzado terapéutico a medida o de profundidad si tiene enfermedad de pie diabético severa.

• La educación para ayudarlo a comprender su diabetes es un beneficio cubierto.

Es posible que se requiera autorización previa de AmeriHealth Caritas New Hampshire.

Es posible que se requiera autorización previa del plan si se utiliza medidores de glucosa en sangre e insumos que no sean productos preferidos.


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Servicios cubiertos por el planDiálisis y otros servicios e insumos para enfermedades renales (riñón)

El plan cubre los siguientes servicios:

• Servicios de educación sobre enfermedades renales para enseñarle sobre el cuidado de los riñones y ayudarlo a tomar decisiones informadas sobre su atención.

• Tratamiento de diálisis para pacientes ambulatorios, incluidos los tratamientos de diálisis cuando está temporalmente fuera del área de la red, como cuando está de viaje;

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados si se lo admite en un hospital o en una unidad para recibir atención médica de especialistas

• Capacitación sobre autodiálisis, que incluye la capacitación para usted y cualquier otra persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar

• Suministros e insumos para diálisis en el hogar

• Ciertos servicios de apoyo en el hogar, por ejemplo, visitas de trabajadores capacitados en diálisis para controlar su diálisis en el hogar, ayudar en situaciones de emergencia y revisar su equipo de diálisis y el suministro de agua

No se requiere autorización previa del plan para los servicios prestados por un proveedor de la red. Sin embargo, se requiere autorización previa para recibir servicios de diálisis fuera de la red.


Equipo médico duradero (DME), que incluye piezas de repuesto, modificación, reparaciones y capacitación.

El plan cubre equipos médicos duraderos (DME) que incluyen artículos que:

• No son desechables y son capaces de soportar el uso reiterado;

• Se utilizan principalmente para servir a un propósito médico para el tratamiento de una afección, enfermedad o lesión aguda o crónica con diagnóstico médico; y

• No son útiles para una persona en ausencia de una afección, enfermedad o lesión aguda o crónica con diagnóstico médico.

• Los ejemplos de DME cubierto incluyen:

- Sillas de ruedas

- Muletas

- Camas de hospital

- Equipo de monitoreo

- Camas especiales

- Bastones

- Adaptadores de inodoros

- Nebulizadores

- Equipo de oxígeno o Bombas de infusión IV o Andadores

- Dispositivos de generación de voz (dispositivos de comunicación aumentativa y alternativa (AAC))

- Cualquier otro DME médicamente necesario

Es posible que se requiera la autorización previa de AmeriHealth Caritas New Hampshire.


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Servicios cubiertos por el planServicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT)

El plan cubre los servicios EPSDT a los miembros menores de 21 años, incluido el análisis de comportamiento aplicado (ABA) a los miembros con diagnóstico de autismo.

El beneficio EPSDT es un beneficio integral de la salud que ayuda a satisfacer las necesidades de salud y desarrollo de los niños. Los beneficios cubiertos incluyen servicios de evaluación médica, dental, de la vista y la audición apropiados según la edad en momentos específicos, que comúnmente se llaman chequeos médicos de rutina, y cuando surgen o se sospechan problemas de salud. Además de las evaluaciones, los servicios EPSDT incluyen todos los servicios de diagnóstico y tratamiento médicamente necesarios para corregir o mejorar una enfermedad o afección física o mental de un niño. Esto es especialmente importante para los niños con necesidades especiales de atención médica y discapacidades.

No se requiere la autorización previa del plan para las pruebas EPSDT. Sin embargo, algunos servicios de tratamiento sí requieren una autorización previa.

Para informarse sobre los servicios de tratamiento especializado, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY: 1-855-534-6730), las 24 horas, los siete días de la semana.

Para más información, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY: 1-855-534-6730), las 24 horas, los siete días de la semana.

Atención médica de emergencia

El plan cubre la atención médica de emergencia. Una “emergencia médica” sucede cuando usted tiene una afección médica que cualquier persona con un conocimiento promedio de salud y medicina podría esperar que sin atención médica inmediata la gravedad podría producir:

• Riesgo grave para su salud o la salud de su hijo en gestación;

• Daños graves en las funciones corporales;

• Disfunción seria de un órgano o parte del cuerpo; o

• En el caso de una mujer embarazada que tiene contracciones:

- No hay tiempo suficiente para trasladarla de manera segura a otro hospital antes del parto; o

- El traslado podría representar una amenaza para su salud o seguridad o para las de su hijo en gestación.

La atención médica de emergencia está cubierta en el momento y lugar que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. La atención médica de emergencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos o sus territorios.

Si recibe atención médica de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención médica hospitalaria luego de que su afección se haya estabilizado, debe regresar a un hospital de la red para que el plan continúe cubriendo su atención. La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados fuera de la red está cubierta si el plan aprueba la hospitalización.

No se requiere la autorización previa del plan para recibir atención médica de emergencia dentro y fuera de la red; sin embargo, se requiere autorización previa del plan para recibir la atención para pacientes hospitalizados fuera de la red luego de que su atención se haya estabilizado.


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Servicios cubiertos por el planServicios de planificación familiar

Puede elegir cualquier médico, clínica, centro de salud comunitario, hospital, farmacia o consultorio de planificación familiar participante dentro o fuera de la red de New Hampshire Medicaid. Los servicios de planificación familiar no necesitan una referencia médica.

Los siguientes servicios están cubiertos:

• Examen de planificación familiar y tratamiento médico

• Exámenes de laboratorio y pruebas de diagnóstico para la planificación familiar

• Métodos de planificación familiar (píldoras anticonceptivas, parches, anillos, DIU, inyecciones o implantes)

• Insumos de planificación familiar con receta médica (condón, esponja, espuma, película, diafragma o capuchón cervical)

• Asesoramiento y pruebas para infecciones de transmisión sexual (ITS), SIDA y otras afecciones relacionadas con el VIH cuando se realizan como parte de una visita de planificación familiar inicial, periódica o de seguimiento

• El tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el SIDA y otras afecciones relacionadas con el VIH, está sujeto a los requisitos descritos en Servicios de médicos en este Cuadro de beneficios

• Esterilización voluntaria. Debe tener 21 años en adelante, ser mentalmente competente y debe firmar un formulario de consentimiento de esterilización. Deben transcurrir por lo menos 30 días, pero no más de 180 días, entre la fecha en que firma el formulario de consentimiento y la fecha del procedimiento de esterilización.

No se requiere autorización previa del plan.


Barniz de flúor

El plan cubre el barniz de flúor que se aplica a los miembros de 6 meses a 5 años durante una visita al médico/pediatra. La cobertura se limita a la aplicación del barniz de flúor dos veces al año.



Cirugía de reasignación de género

El plan cubre servicios de reasignación de género. Los servicios cubiertos incluyen:

• Mastectomía

• Aumento de senos

• Histerectomía

• Salpingectomía

• Ooforectomía

• Cirugía reconstructiva genital

El plan no cubre procedimientos estéticos.



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Servicios cubiertos por el planServicios de habilitación

El plan cubre servicios médicos que ayudan a niños y adultos a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria. Estos servicios incluyen terapia ocupacional, física y del habla y otros servicios para miembros con discapacidades en una variedad de ámbitos ambulatorios. Algunos ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina o habla a la edad esperada, y terapia para un adulto con la finalidad de mantener el tono muscular.

El plan cubre servicios de fisioterapia (PT), terapia ocupacional (OT) y terapia del habla (ST) para pacientes ambulatorios, limitados a 20 visitas por año de beneficios para cada tipo de terapia. Los límites de los beneficios se comparten entre los servicios de habilitación y los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios.

Los servicios se pueden brindar en su hogar, en el consultorio del proveedor de la terapia, en el área para pacientes ambulatorios de un hospital o en un centro médico de rehabilitación.

Se requiere autorización previa para los miembros de 21 años en adelante. Se requiere autorización previa para los miembros menores de 21 años que exceden el límite de 20 visitas por cada servicio.


Servicios para la audición que incluyen audífonos

El plan cubre las pruebas de audición cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor calificado de la red.

El plan también cubre lo siguiente:

• Pruebas de audición, pruebas de equilibrio y consultas relacionadas

• Evaluaciones para colocar audífonos, incluidos moldes e impresiones del oído

• Audífonos, incluso binaurales

• Suministro y entrega de audífonos, baterías y accesorios

• Instrucción sobre el uso, cuidado y manejo de los audífonos

• Visita de seguimiento para garantizar el funcionamiento del audífono

• Préstamo de un audífono cuando sea necesario

El examen de evaluación de audífonos o la consulta sobre audífonos se limita a un examen o consulta cada 2 años desde la última fecha del servicio para miembros de 21 años en adelante, y según sea necesario para los miembros menores de 21 años.

No se requiere la autorización previa del plan para los exámenes de audición realizados por un proveedor de la red para audífonos, reparaciones y reemplazos.


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Servicios cubiertos por el planPrueba de detección de hepatitis B

El plan cubre la prueba de detección de hepatitis B para adolescentes y adultos cuando el PCP la ordena y se realiza en el ámbito de un consultorio.



Prueba de detección del virus de la hepatitis C (HCV)

El plan cubre las pruebas de detección del HCV para adultos que presentan una de las siguientes afecciones cuando el PCP las indica y realiza en el ámbito de un consultorio:

• Alto riesgo de infección por el virus de la hepatitis C, incluso haber recibido una transfusión de sangre antes de 1992; o

• Prueba de evaluación única para adultos nacidos entre 1945 y 1965



Prueba de detección del VIH

El plan cubre la prueba de detección del VIH y pruebas relacionadas para adolescentes y adultos cuando el PCP las ordena y se realizan en el ámbito de un consultorio.



Servicios de cuidado médico domiciliario

El plan cubre servicios prestados por una agencia de cuidado médico domiciliario, que incluyen:

• Servicios de enfermería especializada y de asistencia para la salud en el hogar a tiempo parcial o intermitente

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla

• Equipo médico duradero e insumos



Servicios de terapia de infusión a domicilio

El plan cubre los servicios de terapia de infusión a domicilio que incluyen la administración de nutrientes, antibióticos y otros medicamentos y fluidos por vía intravenosa (IV). Los servicios cubiertos incluyen servicios profesionales, insumos médicos y equipos médicamente necesarios.



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Servicios cubiertos por el planCuidado del paciente en estado terminalEl plan cubre servicios de cuidados para enfermos terminales que son razonables y necesarios para aliviar o disminuir los síntomas de una enfermedad terminal, incluso de las afecciones o complicaciones relacionadas. Tiene derecho a elegir un centro de cuidado del paciente en estado terminal si su proveedor y el director médico del centro determinan que tiene una enfermedad terminal. Esto significa que tiene una afección que resulta en una expectativa de vida de 6 meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal.Los servicios cubiertos incluyen:

• Atención de enfermería• Servicios sociales médicos• Servicios médicos prestados por el médico del centro para enfermos terminales o el PCP

del miembro• Servicios de asesoramiento, incluido el asesoramiento sobre la alimentación• Atención general para pacientes hospitalizados para el control del dolor o el manejo de los

síntomas que no pueden brindarse en un ámbito ambulatorio• Servicios de apoyo para el cuidado de pacientes hospitalizados que no residen en un

establecimiento de enfermería• Equipos e insumos médicos duraderos para la autoayuda y bienestar personal relacionados con

el alivio, la disminución o el manejo de los síntomas y efectos de la enfermedad terminal o las afecciones relacionadas con la enfermedad terminal del miembro

• Medicamentos para aliviar, disminuir o controlar los síntomas o efectos de la enfermedad terminal del miembro o las afecciones relacionadas con la enfermedad terminal

• Asistente para la salud en el hogar y servicios de ayuda para quehaceres domésticos• Servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y patología del habla y lenguaje para controlar los

síntomas o permitir que el miembro mantenga la capacidad de realizar actividades de la vida diaria y habilidades funcionales básicas

• Transporte en ambulancia y camioneta en silla de ruedas• Cualquier otro servicio que se especifique en el plan de atención del miembro como razonable

y necesario para aliviar, disminuir o manejar la enfermedad terminal del miembro y las afecciones relacionadas

Se requiere autorización previa del plan.Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

HisterectomíaEl plan cubre una histerectomía, que es la extirpación quirúrgica del útero (matriz). El plan no cubre los procedimientos de histerectomía cuando se realiza únicamente con la finalidad de esterilizar.De acuerdo con las normativas federales, debe firmarse un formulario de consentimiento de histerectomía que debe incluir la confirmación por escrito que indique que se le informó tanto verbalmente como por escrito que la histerectomía la haría incapaz de reproducirse de manera irreversible.Se requiere autorización previa del plan.Llame a Servicios al Miembro para recibir más información.

Servicios para la infertilidadEl plan cubre servicios de infertilidad limitados a determinar la causa y el tratamiento de las afecciones que provocan infertilidad.Se requiere autorización previa del plan.

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Servicios cubiertos por el planServicios de hospitalización, incluidos servicios de rehabilitación para pacientes agudos

El plan cubre servicios de hospitalización, entre otros:

• Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente necesario)

• Comidas, incluso dietas especiales

• Servicios de enfermería

• Costos de unidades de cuidados especiales, como la unidad de cuidados intensivos o unidad coronaria

• Medicación

• Pruebas de laboratorio

• Radiografías y otros servicios radiológicos

• Insumos médicos y quirúrgicos

• Equipo médico duradero, como sillas de ruedas

• Costos de sala de operaciones y de recuperación

• Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla

• Administración de productos sanguíneos

• Servicios médicos, que incluyen anestesia

Se requiere la autorización previa del plan, excepto para admisiones de emergencia.


Servicios para la salud mental de pacientes hospitalizados

El plan cubre los servicios de la salud mental para pacientes hospitalizados que incluyen:

• Servicios de la salud mental para pacientes hospitalizados para evaluar y tratar una afección psiquiátrica aguda*

• Consulta psiquiátrica en una unidad médica para pacientes hospitalizados*

* Corresponden reglas especiales de cobertura para algunas admisiones hospitalarias. Si tiene entre 21 y 64 años, comuníquese con Servicios al Miembro para saber si cumple con los requisitos de cobertura.

No hay límite de por vida en el número de días que un miembro puede pasar en un centro médico de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados.

Consulte también Servicios de la salud mental para pacientes ambulatorios en este Cuadro de beneficios.

Consulte también Servicios de tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias tóxicas (SUD) en este Cuadro de beneficios.


Se requiere la autorización previa del plan, excepto para admisiones por trastorno por consumo de sustancias tóxicas residencial y admisiones de emergencia.


Servicios de laboratorio

El plan cubre servicios de laboratorio cuando lo ordena un médico u otro profesional médico habilitado para hacerlo.

Es posible que se requiera autorización previa.


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Servicios cubiertos por el planServicios de maternidad

El plan cubre servicios de maternidad prenatales, parto, sala de recién nacidos y posparto. El parto se cubre en un hospital, en centro de maternidad (ya sea en el centro de maternidad o como parto en el hogar cuando el personal del centro de maternidad lo asiste) y en su hogar. También están cubiertos todos los servicios de laboratorio y ultrasonidos necesarios.

Los servicios adicionales relacionados con la maternidad también están disponibles a través de los programas integrales de Servicios de apoyo a la familia y visitas en el hogar de NH. Para recibir información sobre estos programas, llame sin cargo a la División de Servicios de Salud Pública de NH al 1-800-852-3345, ext. 4501 (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., hora del Este.

No se requiere la autorización previa del plan para los servicios prestados por proveedores de la red.


Insumos médicos

El plan cubre insumos médicos. Los insumos médicos son artículos consumibles o desechables que son adecuados para el alivio o el tratamiento de una afección, enfermedad o lesión con diagnóstico médico específico.

Los insumos médicos incluyen lo siguiente:

• Suministros para ostomía

• Catéteres

• Productos para la incontinencia

• Férulas

• Insumos para traqueotomía

Es posible que se requiera autorización previa del plan.

• Artículos con costos facturados iguales o superiores a $750.

• Arrendamientos o alquileres de DME y equipos personalizados.

• Pañales/pull-ups (3 años en adelante) por montos superiores a los límites de cantidad publicados por el estado

• Suplementos nutricionales enterales.

• Dispositivos prostéticos y ortóticos personalizados.

• Todos los artículos no enumerados o no categorizados, sin importar el costo.

• Terapia de heridas por presión negativa

Terapia médica nutricional

Asesoramiento nutricional grupal o individual, visita al experto en dietética y programa de control de peso.

Para recibir más información, llame a Servicios al Miembro.

Servicios para la salud mental

Consulte Servicios de la salud mental para pacientes hospitalizados en este Cuadro de beneficios.

Consulte Servicios de la salud mental para pacientes ambulatorios en este Cuadro de beneficios.

Consulte Servicios de tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias tóxicas (SUD) en este Cuadro de beneficios.

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Servicios cubiertos por el planPrueba de detección de la obesidad y terapia para bajar de peso

El plan cubre las pruebas de detección de la obesidad y la terapia de asesoramiento para ayudarlo a bajar de peso. Hable con su médico para recibir más información.



Servicios de terapia ocupacional

Consulte los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (fisioterapia, terapia ocupacional, servicios de terapia del habla y del lenguaje) en este Cuadro de beneficios.

Trasplantes de órganos y tejidos

El plan cubre los siguientes trasplantes de órganos y tejidos:

• Trasplantes de riñón

• Trasplantes de corazón

• Trasplantes de corazón y pulmón

• Trasplantes de pulmón

• Médula ósea

• Células madre

• Trasplantes de hígado

• Trasplantes de páncreas

• Trasplantes de páncreas y riñones

• Trasplantes de córnea

• Trasplantes de piel excepto trasplantes de cabello

• Injertos óseos

Si necesita un trasplante, un centro de trasplantes aprobado por el plan revisará su caso para determinar su estado como candidato para recibir un trasplante.



Dispositivos ortóticos

El plan cubre dispositivos ortóticos, que son artículos ortopédicos aplicados externamente a una extremidad o al cuerpo para:

• Protegerlo contra lesiones

• Apoyar una parte débil o deformada del cuerpo; o

• Evitar o corregir una deformidad física o mal funcionamiento. Los dispositivos ortóticos incluyen:

• Fajas para la columna vertebral en caso de escoliosis

• Aparatos ortopédicos para las piernas

• Ortótica para pies y manos

Se requiere autorización previa para prótesis y ortótica personalizadas. Se puede requerir autorización previa de AmeriHealth Caritas New Hampshire.



45


Servicios cubiertos por el planServicios para la salud mental para pacientes ambulatorios

El plan cubre servicios de salud mental para pacientes ambulatorios prestados por un centro comunitario de salud mental, psiquiatra, enfermera registrada en práctica avanzada de psiquiatría (APRN), proveedor de terapia para la salud mental, psicólogo, proveedor de psicoterapia habilitado, centro de salud comunitario, centro de salud calificado a nivel federal (FQHC), centro de salud rural (RHC) y centros de salud mental para pacientes ambulatorios.

Los servicios cubiertos incluyen:

• Visitas para medicación

• Terapia individual, grupal y de familia

• Evaluaciones de diagnóstico

• Programa de hospitalización parcial (PHP)

• Programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP)

• Servicios psiquiátricos de emergencia

• Terapia electroconvulsiva (ECT)

• Estimulación magnética transcraneal

• Intervención por causa de crisis

• Servicios personalizados orientados a la resiliencia y la recuperación (IROS)

• Servicios de administración de casos, que incluyen el tratamiento asertivo comunitario (ACT)

• Evaluaciones psicológicas

Consulte también Servicios de la salud mental para pacientes hospitalizados en este Cuadro de beneficios.

Consulte también Servicios de tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias tóxicas (SUD) en este Cuadro de beneficios.

Es posible que se requiera autorización previa para

• Admisiones de pacientes hospitalizados por salud mental (IP)

• Programa de hospitalización parcial por salud mental

• Programa intensivo de salud mental para pacientes ambulatorios

Es posible que se requiera autorización previa de AmeriHealth Caritas New Hampshire.

No se requiere la autorización previa del plan, excepto para la realización de pruebas neuropsicológicas, terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal y servicios de la salud mental proporcionados en un programa diurno.


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Servicios cubiertos por el planServicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

El plan cubre servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos incluyen:

• Servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, tales como servicios de observación o cirugía ambulatoria

• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico proporcionadas por el hospital

• Radiografías y otros servicios de radiología proporcionados por el hospital

• Radioterapia, incluidos los servicios de técnicos, los materiales e insumos

• Algunos servicios de pruebas de detección y atención médica preventiva

• Algunos medicamentos que no puede administrarse usted mismo

• Insumos quirúrgicos, como vendajes

• Materiales para yesos

• Administración de productos sanguíneos

• Infusiones intravenosas (IV)

Se requiere la autorización previa del plan para algunos servicios, incluida la cirugía ambulatoria y algunas pruebas de diagnóstico.

Consulte el servicio específico en este Cuadro de beneficios para recibir más información o llame a Servicios al Miembro.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (fisioterapia, terapia ocupacional, servicios de terapia del habla y del lenguaje)

El plan cubre servicios de rehabilitación para ayudarlo a recuperarse de una enfermedad, accidente o cirugía. Los servicios de rehabilitación incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, y terapia del habla y del lenguaje.

La cobertura está limitada a 20 visitas por año de beneficios para cada tipo de terapia. Los límites de los beneficios se comparten entre los servicios de rehabilitación y habilitación para pacientes ambulatorios. Los servicios se pueden brindar en su hogar, en el consultorio del proveedor de la terapia, en un área para pacientes ambulatorios de un hospital o en un centro médico de rehabilitación.

Se requiere autorización previa para los miembros de 21 años en adelante. Se requiere autorización previa para los miembros menores de 21 años que exceden el límite de 20 visitas por cada servicio.


Cirugía ambulatoria

El plan cubre la cirugía ambulatoria realizada en centros médicos para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios.

Se puede requerir autorización previa para ciertos procedimientos.


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Servicios cubiertos por el planEquipos de administración de oxígeno y para terapia respiratoria

El plan cubre equipos de oxígeno, que incluyen sistemas de oxígeno, recarga de oxígeno y alquileres de equipos para terapia de administración de oxígeno.

El plan también cubre equipos respiratorios, que incluyen máquinas CPAP, máquinas BiPAP y respiradores artificiales.

No se requiere la autorización previa del plan para el oxígeno provisto por un proveedor de la red.

Se requiere autorización previa para el oxígeno hiperbárico. Se puede requerir la autorización previa del plan para el equipo de terapia respiratoria.


Servicios de asistente de atención personal

El plan cubre servicios de asistente de atención personal para ayudar con las actividades de la vida diaria y las actividades fundamentales de la vida diaria. Para ser elegible para recibir este servicio, debe ser mayor de 18 años, estar confinado a una silla de ruedas y ser capaz de dirigir su propia atención.

Los servicios incluyen asistencia con:

• Bañarse y realizar otras actividades de higiene personal

• Vestirse y arreglarse

• Administración y manejo de medicación

• Movilidad y traslados

• Uso del sanitario y tareas relacionadas

• Preparación de comidas y alimentación

• Lavado de ropa

• Limpieza ligera del hogar



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Servicios cubiertos por el planServicios de fisioterapia

Consulte los Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (fisioterapia, terapia ocupacional, servicios de terapia del habla y del lenguaje) en este Cuadro de beneficios.

Médico, asistente médico profesional y servicios de enfermería registrada de práctica avanzada

El plan cubre los servicios de médico, asistente médico profesional y servicios de enfermería registrada de práctica avanzada, que incluyen

• Servicios de diagnóstico y tratamiento, servicios de atención médica preventiva y servicios quirúrgicos (incluida la anestesia), que se proporcionan en un consultorio u otro ámbito ambulatorio, establecimiento de enfermería o su hogar:

• Consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de un especialista, incluido un obstetra o ginecólogo (OB/GIN), ya sea en persona o por medio de servicios de telemedicina.

• Segunda opinión de un proveedor de la red o fuera de la red (con autorización previa), por ejemplo, antes de que se realice un procedimiento médico o quirúrgico

• Visitas hospitalarias durante los días de hospitalización para cuidados agudos

• Servicios de laboratorio y radiología

• Evaluación y tratamiento de la articulación temporomandibular (TMJ)

• Manejo del dolor

• Anestesia como parte del plan de tratamiento dental de un niño

Consulte también la cobertura adicional del plan para servicios específicos.

No se requiere la autorización previa del plan para los servicios prestados por proveedores de la red, excepto para centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios certificados, cirugía ambulatoria y algunos centros de manejo del dolor.


Servicios de podología

El plan cubre el cuidado de pies de rutina y especializado para afecciones patológicas del pie debido a enfermedades localizadas, lesiones o síntomas que comprenden al pie.

Los servicios incluyen:

• Cuidado de rutina de los pies, recorte de uñas y limado con torno cuando su PCP determina la necesidad del servicio y lo deriva a un podólogo

• Prevención y reducción de callos, callosidades y verrugas mediante corte o por medios quirúrgicos

• Colocación de yeso, vendajes y cinta adhesiva cuando lo realiza un podólogo para el tratamiento de fracturas, luxaciones, esguinces, distensiones y heridas abiertas del tobillo, pie y dedos de los pies


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Servicios cubiertos por el planMedicamentos bajo receta

El plan cubre los medicamentos bajo receta (y medicamentos de venta libre con receta) incluidos en la lista de medicamentos cubiertos del plan aprobada por NH DHHS. Pueden corresponder normas y restricciones para la cobertura de medicamentos.

Copagos en farmacias minoristas

• Copago de $1 para cada medicamento bajo receta preferido o no preferido pero aprobado por un suministro de hasta 34 días

• Copago de $1 por un medicamento bajo receta que no se identifica como medicamento bajo receta preferido o no preferido

Para obtener información sobre la cobertura de los medicamentos bajo receta, consulte el Capítulo 7 (Cómo obtener medicamentos bajo receta cubiertos).

Servicios de enfermería privada

El plan cubre servicios de enfermería privada prestados por una enfermera registrada (RN) o una enfermera práctica habilitada (LPN). Los miembros elegibles para estos servicios requieren observación, juicio, evaluación o intervenciones constantes del personal de enfermería especializada durante más de 2 horas para mantener o mejorar el estado de salud del miembro.

El primer paso en el proceso de aprobación es una orden escrita de un médico o una enfermera registrada de práctica avanzada, que incluya un plan de atención por escrito que describa por qué los servicios de enfermería privada son médicamente necesarios para el miembro. La agencia que brinda servicios de enfermería privada debe presentar la documentación de respaldo que demuestre el nivel de habilidad para brindar atención y las necesidades constantes del miembro.



Pruebas de detección del cáncer de próstata

El plan cubre las siguientes pruebas de detección de cáncer de próstata como parte de un examen médico o según sea necesario:

• Un examen rectal digital

• Una prueba del antígeno prostático específico (PSA)



Dispositivos protésicos e insumos relacionados

El plan cubre la compra y reparación de dispositivos protésicos e insumos relacionados. Los dispositivos protésicos son tipos de dispositivos no dentales artificiales de reemplazo, corrección o apoyo, o partes de un dispositivo que se utilizan para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para sustituir una función faltante del cuerpo.

Los dispositivos protésicos e insumos relacionados cubiertos incluyen:

• Calzado ortopédico

• Brazos y piernas artificiales

• Prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico) luego de una mastectomía

• Laringe artificial

Es posible que se requiera autorización previa del plan.


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Servicios cubiertos por el planServicios de rehabilitación pulmonar

El plan cubre servicios de rehabilitación pulmonar para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de moderada a grave. Los servicios cubiertos incluyen la capacitación en técnicas de respiración, medicación, nutrición, relajación, oxígeno, viajes y cómo hacer las tareas cotidianas con menos dificultad para respirar, además de cómo mantenerse saludable y evitar el agravamiento de los síntomas de la EPOC.

No se requiere autorización previa del plan.


Pruebas de detección de cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis (LDCT)

El plan cubre los servicios de LDCT una vez cada 12 meses para las personas de 55 a 80 años que tienen un historial de tabaquismo de 30 años y actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. Las pruebas de detección deben suspenderse una vez que una persona no ha fumado durante 15 años o si desarrolla un problema de salud que limita sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad o la voluntad de someterse a una cirugía pulmonar curativa.



Pruebas de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual (ITS)

Además de las pruebas de detección de VIH y hepatitis B (que se abordan por separado en este Cuadro de beneficios), el plan cubre pruebas de detección de clamidia, gonorrea y sífilis. El plan también cubre sesiones de asesoramiento intensivas relacionadas con el comportamiento.



Dejar de fumar


Servicios de patologías del habla y del lenguaje

Consulte los Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (fisioterapia, terapia ocupacional, servicios de terapia del habla y del lenguaje) en este Cuadro de beneficios.

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Servicios cubiertos por el planServicios para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias tóxicas (SUD)

El plan cubre los servicios para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias tóxicas prestados en un centro comunitario de salud mental, centro médico comunitario, centro médico con calificación federal (FQHC), centro médico rural (RHC), proveedor de la salud mental, hospital de cuidados agudos, hospital psiquiátrico, terapeuta habilitado con maestría en alcohol y sustancias tóxicas (MLDAC), terapeuta habilitado en sustancias tóxicas y alcohol (LADC), psiquiatra, enfermera registrada de práctica avanzada (APRN) en psiquiatría, médico, trabajador habilitado de apoyo en la recuperación, centros residenciales de tratamiento y rehabilitación, clínicas de metadona/programas de tratamiento con opioides y programas de recuperación entre pares.

Los servicios cubiertos pueden incluir:

• Detección, intervención breve y derivación al tratamiento (SBIRT)

• Pruebas de detección de consumo de sustancias tóxicas

• Terapia individual, grupal y de familia

• Servicios intensivos para trastornos por consumo de sustancias tóxicas para pacientes ambulatorios

• Programa de hospitalización parcial (PHP)

• Manejo de abstinencia médicamente controlada en pacientes ambulatorios

• Intervención por causa de crisis

• Apoyo para la recuperación entre pares

• Apoyo para la recuperación no entre pares

• Monitoreo continuo de la recuperación

• Servicios de tratamiento con opioides

• Tratamiento asistido por medicación

• Manejo de abstinencia supervisado médicamente en residencia

• Servicios de tratamiento residencial, que incluyen los servicios especializados para mujeres embarazadas y en período posparto

Consulte también Servicios de la salud mental para pacientes hospitalizados en este Cuadro de beneficios.

Consulte también Servicios de la salud mental para pacientes ambulatorios en este Cuadro de beneficios.



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Servicios cubiertos por el planServicios de telemedicina

El plan cubre servicios de telemedicina interactiva mediante audio y video para los servicios cubiertos por Medicaid (no incluyen los servicios de atención primaria) cuando los siguientes proveedores brindan los servicios como un método de prestación de atención médica:

• Médico o asistente médico profesional

• Enfermera registrada de práctica avanzada (APRN) o especialista en enfermería clínica

• Enfermera partera

• Psicólogo clínico

• Trabajador social clínico

Los sitios elegibles donde se pueden prestar servicios de telemedicina interactiva en video son:

• Consultorios médicos

• Hospitales

• Establecimientos de enfermería especializada

• Centros comunitarios de salud mental

• Centros de salud con calificación federal (FQHC)

• Centros de salud rural (RHC)


Servicios de transporte: transporte en ambulancia

Consulte los Servicios de ambulancia: emergencia en este Cuadro de beneficios.

Consulte los Servicios de ambulancia: que no sea de emergencia en este Cuadro de beneficios.

Servicios de transporte: transporte médico que no sea de emergencia (NEMT)

El plan cubre los servicios de transporte médico que no sean de emergencia para los servicios cubiertos por New Hampshire Medicaid médicamente necesarios mencionados en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4.

Para el transporte médico autorizado que no sea de emergencia, usted debe seguir las normas del plan para recibir el reembolso o los servicios de transporte.

Las normas del plan incluyen:

• Usted debe utilizar el Programa de reembolso por millaje para familiares y amigos o el transporte público. Si estas opciones no están disponibles para usted, los servicios de transporte de la red se prestarán cuando se cumplan las normas del plan.

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Servicios cubiertos por el planServicios de transporte: continuación de la página anterior

Excepciones al Programa de reembolso por millaje para familiares y amigos

• Debe usar el Programa de reembolso por millaje para familiares y amigos si tiene un automóvil o cuando un amigo o familiar con automóvil puede llevarlo a recibir su servicio médicamente necesario.

• Si no tiene un automóvil y no desea inscribirse en el Programa de millaje para familiares y amigos, debe cumplir con uno (1) de los siguientes criterios para calificar para los servicios de transporte.

- No tener una licencia de conducir válida:

- No tener un vehículo que funcione disponible en su grupo familiar;

- No poder viajar o esperar los servicios solo; o

- Tener una limitación física, cognitiva, mental o de desarrollo

• Si no cuenta con un automóvil propio ni puede disponer de uno, debe usar el transporte público si cumple con uno (1) de los siguientes criterios:

- Vive a menos de media milla de una ruta de autobús;

- Su proveedor está a menos de media milla de la ruta del autobús; y

- Usted es un adulto menor de sesenta y cinco (65) años

Las excepciones al requisito de transporte público son:

• Si tiene dos (2) o más niños menores de seis (6) años que viajarán con usted;

• Si tiene uno (1) o más niños mayores de seis (6) que tienen movilidad limitada y lo acompañarán a la cita; o

• Si tiene al menos una (1) de las siguientes afecciones:

- Embarazo o hasta seis (6) semanas después del parto;

- Afección respiratoria moderada a severa con o sin dependencia del oxígeno;

- Movilidad limitada (andador, bastón, silla de ruedas, amputado, etc.);

- Discapacidad visual;

- Retraso en el desarrollo;

- Grado significativo e incapacitante de enfermedad mental; u

- Otra excepción únicamente con aprobación del proveedor

Los servicios de transporte médico que no son de emergencia son prestados por Coordinated Transportation Services (CTS). Puede comunicarse con ellos en el 833-301-2264. Para programar un viaje para una cita médica de rutina, llame a CTS los lunes, martes y miércoles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los jueves y viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Para programar el transporte a un servicio cubierto, llame a CTS al 833-301-2264. También debe llamar a este número para que lo recojan luego de una cita médica o para cualquier otra pregunta sobre el transporte médico que no sea de emergencia.

Para programar el transporte a los consultorios o centro médico del proveedor para recibir los servicios prestados directamente por NH DHHS, llame a CTS sin cargo al 1-844-259-4780, de lunes a miércoles, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este, y de jueves a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Este. Para obtener una lista de estos servicios, consulte la Sección 4.4 (Beneficios de New Hampshire Medicaid cubiertos fuera del plan).


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Servicios cubiertos por el planAtención médica urgente

El plan cubre la atención que se necesita con urgencia ya sea de un proveedor dentro o fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles.

La atención de urgencia es la atención que se brinda para tratar lo siguiente:

• Un caso que no es emergencia (no incluye servicios de atención primaria de rutina)

• Una enfermedad médica repentina

• Una lesión

• Una afección que necesita atención inmediata

Para más información, consulte la Sección 3.6 (Atención de emergencia, de urgencia y fuera del horario de atención).

Si necesita atención de urgencia, primero debe tratar de recibirla de un centro de atención de urgencia de la red o llamar a la Línea de enfermeros del plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-855-216-6065. Debe informar a su PCP cuando sea posible si ha recibido dicha atención.

No se requiere la autorización previa del plan para los servicios de urgencia.

La atención de urgencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios.


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Servicios cubiertos por el planServicios para la vista y anteojos


• Servicios de cuidado de la vista por parte de un oftalmólogo, optómetra u óptico

• Un (1) examen ocular de refracción para determinar la necesidad de lentes con una frecuencia no mayor de cada 12 meses.

• Exámenes de la vista para diagnosticar y supervisar afecciones médicas del ojo.

• Un par de lentes para visión simple con marcos, de acuerdo a lo siguiente:

- Para miembros de 21 años en adelante, si el error de refracción es como mínimo más o menos 0.50 dioptrías, de acuerdo con el error de refracción que puede calcularse como un total combinado de los errores esféricos y cilíndricos, en ambos ojos

- Para miembros menores de 21 años, si el error de refracción es como mínimo más o menos 0.50 dioptrías, de acuerdo con el error de refracción que puede calcularse como un total combinado de los errores esféricos y cilíndricos, en un ojo como mínimo

• Un par de lentes con cristales correctivos bifocales (o un par de lentes con cristales correctivos para visión de cerca y un par de lentes con cristales correctivos para visión de lejos) si hay un error de refracción de al menos 0.50 dioptrías para visión de cerca y de lejos

• Lentes de transición para miembros con albinismo ocular

• Lentes de contacto para patología ocular en casos donde la agudeza visual no es corregible a 20/70 o mejor sin lentes de contacto, o cuando se necesitan para corregir afaquia o tratar enfermedades de la cornea

• Reemplazo de los componentes de los lentes debido a roturas o daños, sujeto a todo lo siguiente:

- Los reemplazos pueden ser de un cristal, ambos cristales, solo el marco o un par completo de lentes correctivos

- Cada componente o par completo de lentes correctivos solo se puede reemplazar una vez en un período de 12 meses

- Cuando el miembro tiene dos (2) pares de lentes en lugar de bifocales, cada par de lentes es elegible para su reemplazo

• Solo un reemplazo de lentes perdidos de por vida para miembros menores de 21 años


• Lentes trifocales si el miembro:

- Es empleado y requiere lentes trifocales para el trabajo que realiza en el empleo; o

- Es estudiante a tiempo completo y requiere lentes trifocales para el trabajo necesario para su educación; o

- Actualmente tiene trifocales.

• Reemplazo de marcos de níquel luego de 12 meses si el miembro tiene una alergia documentada al níquel demostrada por la irritación de la piel por el desgaste del marco en el área afectada

• Prótesis oculares, que incluyen ojos y lentes artificiales

No se requiere la autorización previa del plan para los servicios cubiertos prestados por proveedores de la red.


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Servicios cubiertos por el planRadiografías y servicios de radiología

El plan cubre radioterapia y radiografías de diagnóstico.

Se requiere la autorización previa del plan para el diagnóstico por imágenes de alta tecnología, que incluyen tomografías computarizadas (CT), resonancia magnética por imágenes (MRI), angiografía por resonancia magnética (MRA), tomografía por emisión de positrones (PET) e imágenes cardíacas nucleares, a menos que sean parte de una visita a la sala de emergencias, una hospitalización o se realicen al mismo tiempo, o el mismo día que una visita al centro de atención de urgencia.


Sección 4.3 Beneficios adicionales proporcionados por el plan

El plan ofrece algunos beneficios adicionales que están a su disposición, además de los servicios cubiertos requeridos por New Hampshire Medicaid. Encuentre más información en nuestro sitio de Internet o llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) .

Los beneficios que ofrecen valor agregado incluyen:

• Atención dental para adultos Beneficio Los miembros adultos de 21 años en adelante cuentan con la cobertura de una gama de servicios dentales que incluyen servicios de atención preventiva (limpiezas), servicios de diagnóstico (exámenes y radiografías), servicios de restauración (empastes) y algunos servicios periodontales (raspado y el alisado radicular). New Hampshire DHHS continuará cubriendo las extracciones, y ese es un programa separado.

Los beneficios solo están cubiertos dentro de la red.

No se requiere la autorización previa para ninguno de los servicios anteriores.

Red de proveedores dentales La red se está completando. El 1 de septiembre de 2019 estará disponible la lista de dentistas que participan en la red inicial. La red continuará creciendo luego del 1 de septiembre.

• Vista: los miembros obtienen $100 por año para lentes de contacto.

• Visitas educativas a domicilio para niños: ofrecemos visitas domiciliarias para abordar los desencadenantes del asma en el hogar a los miembros que califiquen en Manchester y Nashua. Se los derivará al Departamento de Salud Pública local para su inclusión en el programa local.

• Safelink Wireless: es un programa federal que brinda servicio telefónico y minutos sin cargo cada mes a los clientes elegibles en base a sus ingresos que solicitan y califican para el programa.

• Living Beyond Pain (Vivir más allá del dolor): los miembros que viven con dolor crónico pueden inscribirse en la coordinación de la atención para acceder a estrategias alternativas del manejo del dolor como parte de un plan centrado en la persona. Los miembros pueden obtener referencias médicas y cobertura para recibir alternativas apropiadas para el manejo del dolor, tales como acupuntura, biorretroalimentación y terapia de masaje, que no excedan las 12 visitas de acupuntura, 12 de biorretroalimentación y 12 de terapia de masaje por miembro por año. La referencia y la cobertura de los servicios se coordina a través de un Coordinador de atención médica como parte de un plan de atención centrado en el miembro en todo el estado.

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AmeriHealth Caritas New Hampshire también ofrece recompensas e incentivos a los miembros.* (*Pueden corresponder algunas restricciones y limitaciones. Gane hasta $250 en bienes y servicios en efectivo y no en efectivo cada año fiscal estatal).

• CARE Card*: con nuestro programa CARE Card, puede recibir recompensas por completar actividades relacionadas con la salud (hasta un valor de $250 por miembro por año).

Categoría Incentivos Detalles Monto de la recompensa

Pruebas de detección de riesgo de rutina

Visitas de rutina para niños

Complete seis visitas de rutina desde el nacimiento hasta los 15 meses $20

Visitas de rutina para niños

Complete una visita de rutina por niño cada año, de los 2 a los 20 años $20

Visitas de rutina para adultos

Complete una visita de rutina cada año, a partir de los 21 años $20

Pruebas de detección de cáncer de seno Mujeres (de 50 a 74 años), una vez al año $20

Control de la diabetes Clase sobre la diabetes Complete una clase sobre la diabetes al año $10

Exámenes posparto Visita posparto 21 a 56 días después del parto $15

PrenatalVisita prenatal Cada dos visitas, hasta siete por cada embarazo $10Unirse a Bright Start® En las primeras 12 semanas de embarazo $10

Otro

Evaluación de riesgos para la salud Complete la evaluación $30

Medicación antipsicótica

$10 por 90 días de cumplimiento y cuando el medicamento está dentro de la misma clase $10

Vacuna antigripal Beneficio anual $10

Dejar de fumarComplete las cinco sesiones del programa para dejar de fumar del Departamento de Salud y Servicios Humanos (a partir de los 18 años)

$20

Prueba de detección de plomo

Complete un análisis de sangre para detectar plomo, de 0 a 2 años (hasta dos análisis de sangre)

$15

• Asientos de automóvil y asientos elevados para niños*: proveemos asientos de seguridad para niños de hasta 4 años y asientos elevados para niños de hasta 8 años (con valor de hasta $89).

• Membresía en WW® (anteriormente Weight Watchers®): los miembros pueden obtener una membresía gratuita por hasta seis meses para ayudarlos a mantener un peso saludable (un valor de hasta $250 provisto en cupones para 13 semanas).

• Mission GED®*: se ofrecen cupones a través de nuestro programa Mission GED a los miembros adultos que buscan su certificación de equivalencia de escuela secundaria. Estos cupones le permiten tomar los exámenes requeridos (que incluyen los exámenes de práctica y la reiteración de los exámenes) sin costo alguno para usted (hasta un valor de $100).*

• Comidas a domicilio*: los miembros que reciben el alta luego de una internación hospitalaria elegible pueden recibir comidas a domicilio (14 comidas/siete días) luego del alta. Las estadías que califican incluyen aquellas para madres que acaban de dar a luz y están en recuperación del trastorno por consumo de sustancias tóxicas, miembros con trastorno por consumo de sustancias tóxicas que completan con éxito un programa de tratamiento del trastorno por consumo de sustancias tóxicas para pacientes hospitalizados como parte del Beneficio de recuperación flexible, y miembros adultos (de 21 a 64 años) con enfermedad cardíaca o diabetes. Las comidas para los miembros con restricciones de la dieta se preparan de acuerdo con las pautas de la dieta (con valor de hasta $175).

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• Transporte de relevo entre pares*: transporte a servicios de relevo cubiertos por el estado para eliminar los obstáculos de acceso para los miembros que necesitan un alivio de pares (con valor de hasta $175).

• Beneficio de recuperación flexible para apoyar la recuperación: los miembros pueden recibir un crédito de hasta $500 para acceder a los servicios alternativos de apoyo de recuperación entre pares disponibles luego de completar un programa de tratamiento residencial para el trastorno por consumo de sustancias tóxicas no hospitalario. Los servicios disponibles están sujetos a un límite de por vida de $500, y algunos también están sujetos al límite de incentivo anual de $250. Los servicios incluyen cuidado quiropráctico, acupuntura y transporte. Para recibir más información, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) o consulte el sitio de Internet.

Sección 4.4 Beneficios de New Hampshire Medicaid cubiertos fuera del plan

New Hampshire Medicaid cubre directamente algunos beneficios de Medicaid que el plan no cubre aunque el plan pueda ayudar a coordinarlos. Es por eso que siempre debe llevar las tarjetas de afiliación a AmeriHealth Caritas New Hampshire y a New Hampshire Medicaid. Siempre muestre su tarjeta de afiliación a AmeriHealth Caritas New Hampshire para recibir los servicios cubiertos por el plan. Si necesita ayuda para obtener los servicios cubiertos, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este manual).

SIEMPRE LLEVE CON USTED LAS TARJETAS DE AFILIACIÓN A AMERIHEALTH CARITAS NEW HAMPSHIRE Y A NEW HAMPSHIRE MEDICAID.

Nuestro plan no cubre los siguientes servicios. Sin embargo, estos servicios están disponibles a través de New Hampshire Medicaid siempre y cuando el proveedor esté inscrito en New Hampshire Medicaid:

• New Hampshire Medicaid cubre algunos medicamentos bajo receta cuando se facturan a través de una farmacia. Incluyen, entre otros, ciertos medicamentos bajo receta utilizados para tratar Hemofilia y los medicamentos Carbaglu® y Ravicti®. La farmacia le facturará estos medicamentos a New Hampshire Medicaid.

• Servicios dentales integrales, que incluyen ortodoncia, para miembros menores de 21 años• Servicios dentales limitados al tratamiento del dolor agudo o infecciones para miembros de 21

años en adelante• Apoyos y servicios tempranos para bebés y niños desde recién nacidos hasta los 3 años• Servicios de Medicaid-to-school• Servicios en hogares de ancianos o establecimientos de enfermería (a veces llamados

establecimientos de enfermería de cuidado prolongado) que incluyen: servicios en establecimientos de enfermería especializada, servicios en establecimientos de enfermería de cuidado prolongado y servicios en centros médicos para atención intermedia (hogar de ancianos y camas adaptables para atención de pacientes agudos)

• Servicios en centros médicos de atención intermedia (hogar de ancianos y camas adaptables para atención de pacientes agudos)

• Servicios de Glencliff Home• Servicios del programa de División de Niños, Jóvenes y Familias (Division of Child, Youth, and

Family Program) para niños elegibles para Medicaid y jóvenes derivados por los tribunales o la junta de libertad condicional juvenil, que incluyen:

Terapia basada en el hogar Servicios de apoyo infantil (también conocidos como servicios de apoyo de la salud infantil) Servicios intensivos en el hogar y la comunidad

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Servicios de colocación

Cuidado de niños en institución privada no médica

Intervención por causa de crisis

• Opcional de servicios de atención domiciliaria y en la comunidad para:

Miembros con trastornos cerebrales adquiridos;

Miembros con discapacidades del desarrollo;

Miembros de hasta 21 años con discapacidades del desarrollo bajo el programa de opcional de apoyo en el hogar; y

Miembros con discapacidades relacionadas con la edad, enfermedades crónicas o discapacidades físicas bajo el opcional de Elecciones para la independencia (Choices for Independence).

Estos programas brindan servicios de cuidado prolongado y apoyo en su hogar, así como en centros de residencia asistida, residencias comunitarias y hogares de cuidado residencial.

Para obtener más información, llame al Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

Sección 4.5 Beneficios que no cubre nuestro plan ni New Hampshire Medicaid

AmeriHealth Caritas New Hampshire puede conectarlo con recursos y referencias en su comunidad para ayudarlo a manejar los problemas que surgen más allá de su atención médica.

Si usted:

• Necesita ayuda con el cuidado de niños o para satisfacer sus necesidades básicas o las de su familia.

• Se preocupa por su vivienda o condiciones de vida.

• Tiene problemas para obtener comida suficiente para alimentarse o alimentar a su familia.

• Le resulta difícil llegar a citas, al trabajo o a la escuela debido a problemas de transporte.

• No se siente seguro o sufre violencia doméstica (si está en peligro inmediato, llame al 911).

Para recibir ayuda y obtener más información, puede llamar a:

• Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730) , las 24 horas del día, los siete días de la semana.

• 211 o 1-866-444-4211 (TTY 603-634-3388). También puede visitar www.211nh.org.

Esta sección le informa sobre cuáles beneficios están excluidos del plan y de New Hampshire Medicaid. “Excluido” significa que el plan no paga estos beneficios. La lista siguiente describe algunos servicios y artículos que el plan no cubre.

El plan no cubrirá los servicios y artículos enumerados en esta sección (o en cualquier otro lugar de este Manual del Miembro) excepto en las condiciones específicas mencionadas. Si cree que deberíamos pagar un servicio o artículo que no está cubierto, puede presentar una apelación o queja formal. Para informarse sobre cómo presentar una queja o queja formal, consulte la Sección 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

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Capítulo 5. Cómo usar AmeriHealth Caritas New Hampshire para que le ayude a manejar su salud

Sección 5.1 Cómo mantenerse saludable

AmeriHealth Caritas tiene el compromiso de ayudarlo a mantenerse saludable. Cuando elige un PCP, recibirá servicios y atención médica preventiva. Las visitas periódicas a su PCP ayudarán a:

• Mantener sus registros médicos actualizados.

• Responder preguntas sobre su salud.

• Brindar información sobre alimentación saludable.

• Mantener al día las vacunas y las pruebas de detección de riesgos.

• Encontrar problemas antes de que sean graves.

• Ayudar a recibir atención de otros proveedores, si fuera necesario.

Si usted o su hijo tienen alguna necesidad especial, el personal de Servicios al Miembro y de la Administración de cuidados de AmeriHealth Caritas New Hampshire se comunicarán con usted para identificar cualquier afección actual y determinar los servicios especiales que usted o su hijo requieran cuando completen una evaluación de necesidades de atención. Esta evaluación identifica sus necesidades y si es posible que necesite la administración de cuidados complejos. Los miembros desde el nacimiento hasta los 21 años reciben servicios médicos a través del programa de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT).

AmeriHealth Caritas New Hampshire ofrece programas para el manejo de enfermedades. Puede recibir ayuda para controlar sus afecciones crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades cardíacas, presión arterial alta y obesidad, así como afecciones de la salud conductual como depresión, autismo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastorno bipolar.

Para mantener a sus hijos saludables, debe llevarlos a visitas periódicas al PCP. Estas visitas se llaman visitas de rutina y son importantes a todas las edades. Son diferentes de las visitas al PCP cuando su hijo está enfermo. En una visita de rutina para niños, el PCP examinará a su hijo. Lo que el PCP hace durante el examen depende de la edad de su hijo. El PCP hará preguntas, ordenará pruebas y evaluará el crecimiento y desarrollo de su hijo en función de la edad de su hijo.

Si está embarazada, AmeriHealth Caritas New Hampshire ofrece nuestro programa Bright Start® (inicio brillante) para ayudarla a tener un embarazo y un bebé saludables. El programa Bright Start le brinda información sobre la importancia de comer bien, tomar sus vitaminas prenatales, recibir atención de manera oportuna, mantenerse alejada de las drogas, el alcohol y el tabaco, y visitar a su dentista. AmeriHealth Caritas New Hampshire trabajará con sus proveedores para asegurar que reciba la atención que necesita.

AmeriHealth Caritas New Hampshire informará a los miembros elegibles para EPSDT (o sus familiares o cuidadores) sobre el programa EPSDT dentro de los sesenta días calendario posteriores a ser elegible y luego anualmente a los miembros que no han accedido al beneficio. La información sobre la EPSDT incluye información que se le enviará por correo, material del Manual del Miembro, mensajes de texto y enlace telefónico.

Llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire para obtener más información al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

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Sección 5.2 Apoyo de la coordinación de atención médica

AmeriHealth Caritas New Hampshire ofrece servicios de coordinación de la atención médica a través de nuestro programa de administración de cuidados para ayudar a coordinar su atención entre todo su equipo médico. Nuestro equipo de administración de cuidados le hará preguntas para evaluar sus necesidades de atención médica. Si es necesario, lo ayudaremos a programar las citas con su PCP. Si tiene necesidades adicionales, como la atención de un especialista, su administrador de cuidados trabajará con usted y su PCP. Su administrador de cuidados trabajará con usted y su PCP para fijar objetivos personales y trabajar para mejorar su salud y calidad de vida. La duración de la coordinación de la atención médica depende de su estado de salud y de la manera en que va cumpliendo sus objetivos.

Para comenzar y ver si usted o su hijo son elegibles, llame al Equipo de alcance y respuesta rápida de AmeriHealth Caritas New Hampshire al 1-833-212-2264 o a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Sección 5.3 Continuidad de la atención, incluidas las transiciones de la atención

“Continuidad de la atención” significa la prestación de atención constante para afecciones crónicas o agudas a través de las transiciones del miembro entre:

• Centros médicos

• Residencia del miembro o comunitaria

• Proveedores

• Áreas de servicios

• Planes médicos de atención administrada

• Tarifa por servicio (FFS) de Medicaid

• Cuidado tutelar y vida independiente (que incluye el regreso de la colocación de cuidado tutelar a la comunidad; o cambio en la condición jurídica de cuidado tutelar a adopción)

• Seguro privado y cobertura de atención administrada

Cuando usted realiza la transición a nuestro plan de New Hampshire Medicaid, otro plan de atención administrada de Medicaid u otro tipo de cobertura de seguro médico, puede continuar con su tratamiento. Cuando cumpla al menos una (1) de las condiciones siguientes, puede continuar recibiendo atención de sus proveedores actuales durante un período de tiempo limitado, incluso si su proveedor está fuera de la red de AmeriHealth Caritas New Hampshire. Además de cumplir al menos una (1) de las condiciones siguientes, su proveedor actual de la red debe tener buena reputación y estar al día con el plan y con New Hampshire Medicaid para continuar brindando su tratamiento.

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Cuando una de estas circunstancias clínicas le corresponden, puede continuar recibiendo atención de su(s) proveedor(es) por un tiempo limitado

Puede continuar recibiendo atención de su(s) proveedor(es) durante este período de tiempo

Puede continuar recibiendo los medicamentos bajo receta que le han recetado durante este período de tiempo

Está recibiendo un curso de tratamiento continuo previamente autorizado de su proveedor actual al momento de la transición

Hasta 90 días calendario desde su fecha de inscripción o hasta que el plan complete de revisar la determinación de necesidad médica, lo que ocurra primero

Por un máximo de 90 días calendario desde su fecha de inscripción o hasta que el plan termine de revisar la determinación de necesidad médica, lo que ocurra primero

Está recibiendo servicios por parte de su proveedor actual y tiene una enfermedad aguda, una afección que es lo suficientemente seria como para requerir atención médica y cuya interrupción podría resultar en una posibilidad razonable de muerte o daño permanenteEstá recibiendo servicios que necesitan continuidad porque tiene una enfermedad o afección crónica, una enfermedad o afección que pone en riesgo la vida, es degenerativa o incapacitante y requiere atención o tratamiento médico durante un período prolongado

Usted es un niño con necesidades especiales de atención médica, que significa que tiene o corre un mayor riesgo de tener una afección física crónica seria, una afección del desarrollo, del comportamiento o emocional serias y que también requiere servicios médicos y servicios relacionados de un tipo o una cantidad que superan lo que generalmente se espera a la edad del niño y usted está en un curso de tratamiento continuo en el momento de la transición*Está en su segundo o tercer trimestre de embarazo y prefiere continuar recibiendo atención a través de su proveedor actual

Durante su embarazo y hasta 60 días calendario luego del parto

Desea o precisa los servicios constantes de sus proveedores actuales porque tiene una enfermedad terminal, tiene un pronóstico médico que indica que la esperanza de vida es de seis (6) meses o menos

Por el resto de su vida con respecto a la atención directamente relacionada con el tratamiento de la enfermedad terminal o sus efectos médicos

*Incluye niños o bebés en cuidado tutelar; que requieren atención en una unidad de cuidados intensivos neonatales; tienen diagnóstico de síndrome de abstinencia neonatal (NAS); están en entornos de alto estrés social/estrés del cuidador; reciben servicios y apoyos tempranos centrados en la familia, o participan en Special Medical Services (servicios médicos especiales) o Partners in Health Services (servicios de socios en la salud) con una alteración emocional grave, discapacidad del desarrollo intelectual o diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias tóxicas.

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Cuando usted se transfiere a otro proveedor o plan, usted o su proveedor autorizado pueden solicitar la transferencia de sus registros médicos a sus nuevos proveedores.

Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 5.4 Aseguramiento de la paridad de la salud mental

Las leyes federales y estatales exigen que el plan brinde cobertura para tratamientos de la salud mental y trastornos por consumo de sustancias tóxicas de la misma manera en que brinda cobertura para otros servicios médicos de la salud. Esto se denomina paridad. Las leyes de paridad exigen que la cobertura de los trastornos de la salud mental o por consumo de sustancias tóxicas no sea más restrictiva que la cobertura de otras afecciones médicas, como la diabetes o enfermedades cardíacas. Por ejemplo, si el plan brinda cobertura ilimitada para asistir a visitas al médico a causa de la diabetes, debe hacer lo mismo para la depresión o la esquizofrenia.

Paridad significa que:• AmeriHealth Caritas New Hampshire debe prestar el mismo nivel de beneficios para cualquier

trastorno de la salud mental o por consumo de sustancias tóxicas que para otras afecciones médicas que pueda tener;

• AmeriHealth Caritas New Hampshire debe tener requisitos similares de autorización previa y limitaciones de tratamiento para recibir los beneficios de la salud mental y trastorno por consumo de sustancias tóxicas que para otros beneficios médicos;

• AmeriHealth Caritas New Hampshire debe proporcionarle a usted o a su proveedor los criterios de necesidad médica que utiliza AmeriHealth Caritas New Hampshire para obtener una autorización previa ya sea que la solicite usted o su proveedor;

• AmeriHealth Caritas New Hampshire no debe imponer límites agregados en dólares anuales o de por vida sobre los beneficios de la salud mental o trastorno por consumo de sustancias tóxicas;

• Dentro de un plazo razonable, AmeriHealth Caritas New Hampshire debe informarle el motivo de toda denegación de autorización para prestarle servicios para la salud mental o trastorno por consumo de sustancias tóxicas; y

• Si AmeriHealth Caritas New Hampshire brinda cobertura fuera de la red para otros beneficios médicos, debe proporcionar una cobertura comparable fuera de la red para los beneficios de la salud mental o trastorno por consumo de sustancias tóxicas.

El requisito de paridad se aplica a:• Copagos de medicamentos;• Limitaciones en la cobertura de servicios (como límites en el número de visitas para pacientes

ambulatorios cubiertas);• Uso de herramientas de administración de cuidados (como normas y restricciones a los

medicamentos bajo receta);• Criterios para determinar la necesidad médica y autorizaciones previas; y• Estructura de la lista de medicamentos bajo receta, que incluya los copagos.

Si considera que AmeriHealth Caritas New Hampshire no ofrece la paridad tal como se explicó anteriormente, usted tiene derecho a presentar una apelación o una queja formal. Para más información, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Si cree que AmeriHealth Caritas New Hampshire no cubrió los servicios de la salud conductual (servicios para la salud mental o trastorno por consumo de sustancias tóxicas) de la misma manera en que presta servicios médicos, también puede presentar una queja formal o queja en la línea directa de Servicios al consumidor del Departamento de Seguros de New Hampshire al 1-800-852-3416 (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), ), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., hora del Este, o en Internet en https://www.nh.gov/insurance/consumers/complaints.htm.

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Capítulo 6. Normas sobre la autorización previa de serviciosLos requisitos de la autorización previa para los servicios cubiertos están en cursiva en la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios). Para todos los servicios que requieren autorización previa, su proveedor debe solicitar y recibir la autorización previa de AmeriHealth Caritas New Hampshire para poder obtener la cobertura del servicio. Si no obtiene esta autorización, es posible que AmeriHealth Caritas New Hampshire no cubra el servicio.

Para obtener más información sobre cómo obtener la autorización previa para los servicios, consulte la Sección 6.2 (Cómo obtener la autorización del plan para recibir ciertos servicios).

Para obtener información sobre cómo obtener la autorización previa para medicamentos bajo receta, consulte la Sección 7.1 (Normas y restricciones para la cobertura de medicamentos: cómo obtener la autorización del plan por adelantado).

Sección 6.1 Servicios médicamente necesarios

Cuando tome su decisión de cobertura, AmeriHealth Caritas New Hampshire considerará si el servicio es médicamente necesarioAmeriHealth Caritas New Hampshire determina si un servicio es “médicamente necesario” de una manera que no es más restrictiva que los criterios de New Hampshire Medicaid. Para obtener información sobre los criterios que se utilizan para respaldar una decisión de necesidad médica, llame a Servicios al Miembro y solicite una copia de las normas escritas que sean específicas para su situación. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual).

En algunos casos, AmeriHealth Caritas New Hampshire revisará la necesidad médica después de que se hayan prestado los servicios cubiertos.

La revisión de un servicio que usted ya recibió se llama revisión posterior al servicio. Si le realizan una revisión posterior al servicio, su proveedor nos envía su registro médico. Nuestro equipo de médicos y otros clínicos habilitados revisarán su registro y tomarán una decisión dentro de los 30 días de haber recibido su información. Si deciden no cubrir su servicio, usted y su proveedor recibirán una notificación de la decisión y el motivo de la decisión.

Para los miembros de hasta 21 años “médicamente necesario” significa el curso del tratamiento:

• Se calcula razonablemente para prevenir, diagnosticar, corregir, curar, aliviar o evitar el agravamiento de afecciones que:

Ponen en riesgo la vida,

Causan dolor,

Dan lugar a una enfermedad o dolencia;

Amenazan con causar o agravar una discapacidad;

Causan deformidad física o mal funcionamiento físico; y

• No hay otro curso de tratamiento igualmente eficaz disponible o adecuado para el miembro.

Para obtener información adicional sobre los servicios médicamente necesarios para miembros de hasta 21 años, consulte los Servicios de EPSDT en la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios).

Para los miembros de 21 años en adelante, “médicamente necesario” significan los servicios médicos que un proveedor médico habilitado, en ejercicio de un juicio clínico prudente, prestaría a un miembro con el fin de evaluar, diagnosticar, prevenir o tratar una enfermedad, una lesión, afección aguda o crónica o sus síntomas de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de práctica médica.

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Los servicios médicamente necesarios para miembros de 21 años en adelante:

• Deben ser clínicamente adecuados en cuanto a la extensión, el sitio y la duración;

• Deben estar de acuerdo con el diagnóstico o tratamiento establecidos de la enfermedad, lesión, afección o síntomas del beneficiario;

• No deben estar principalmente destinados a la conveniencia del miembro o la familia, el cuidador o el proveedor de atención médica del miembro;

• No deben ser más costosos que otros artículos o servicios que producirían resultados de diagnóstico, terapéuticos o de tratamiento equivalentes en relación con la enfermedad, lesión, afección o síntomas del miembro; y

• No deben ser de índole experimental, investigativo, estético o duplicativo.

Sección 6.2 Cómo obtener la autorización del plan para recibir ciertos servicios

Las decisiones de autorización previa de AmeriHealth Caritas New Hampshire cumplen con las leyes estatales y federales, y están de acuerdo con los estándares y las directrices de práctica clínica basados en evidencia. Las directrices para la decisión del plan consideran sus necesidades y se basan en evidencia clínica válida y razonable o según lo acordado por los proveedores de atención especializada en ejercicio. Para solicitar una copia de las directrices de práctica, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Cuando el plan rechaza una solicitud de autorización de servicio, o autoriza un servicio por un monto, duración o alcance menor al solicitado, el plan emite un aviso escrito de la decisión de cobertura para usted y su proveedor. Para obtener ayuda para presentar una apelación, consulte la Sección 10.1 (Acerca del proceso de apelaciones).

Las siguientes condiciones se aplican a las solicitudes de decisiones urgentes de autorización previa:

• Las decisiones del plan que implican atención médica de urgencia se tomarán tan rápidamente como lo requiera su afección, pero no más de 72 horas después de recibir la solicitud de servicio, a menos que usted o su representante autorizado no brinden información suficiente para determinar si los beneficios están cubiertos o en qué medida.

• Ante tal falta, AmeriHealth Caritas New Hampshire lo notificará a usted o a su representante autorizado dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la solicitud y le indicará la información específica necesaria para que el plan tome una decisión.

• Usted o su representante tendrán un tiempo razonable, teniendo en cuenta las circunstancias especiales, pero no menos de 48 horas para presentar la información específica.

• A partir de ese momento, el plan tomará la decisión lo antes posible, a más tardar 48 horas después de haber recibido la información adicional especificada, o al final del período otorgado a usted o su representante autorizado para presentar la información adicional.

• En el caso de las solicitudes de autorización para continuar o ampliar los servicios que implican atención médica urgente de un curso de tratamiento continuo y una cuestión de necesidad médica, la decisión del plan se tomará dentro de las 24 horas de recibir la solicitud, siempre que la solicitud se haga al menos 24 horas antes de la expiración del período de tiempo indicado o del curso del tratamiento.

• Si no está de acuerdo con la decisión adversa que tomó el plan respecto de la autorización previa, consulte la Sección 10.1 (Acerca del proceso de apelaciones).

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Para todas las demás decisiones de autorización previa de AmeriHealth Caritas New Hampshire se aplican las condiciones siguientes:

• La decisión de autorización previa del plan se tomará dentro de un plazo razonable adecuado para sus circunstancias médicas, pero no deberá exceder los 14 días calendario desde la recepción de la solicitud de autorización.

• Se ofrece una extensión de hasta 14 días calendario para las decisiones sobre radiología que no es para diagnóstico si usted o su representante autorizado solicitan una extensión, o el plan justifica la necesidad de información adicional. Si la extensión es necesaria porque usted o su representante autorizado no presentan la información suficiente para que el plan tome una decisión, usted o su representante autorizado tienen al menos 45 días calendario desde la recepción de la notificación para entregar al plan la información indicada.

Cuando AmeriHealth Caritas New Hampshire extienda el plazo, el plan le enviará una notificación por escrito con los motivos de la decisión de extensión y le informará sobre su derecho a presentar una queja formal si no está de acuerdo con nuestra decisión. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, consulte la Sección 10.7 (Cómo presentar una queja formal y qué esperar luego de presentarla).

• A partir de ese momento, el plan tomará la decisión lo antes posible, pero no más de 14 días calendario después de lo que suceda primero:

El plan recibe la información adicional específica; o

El final del período que se le otorgó a usted o a su representante autorizado para presentar la información adicional especificada.


En relación con las decisiones de cobertura que se toman luego de haber recibido el servicio o artículo, se aplican las siguientes condiciones:

• La decisión del plan se tomará dentro de los 30 días calendario siguientes a recibir su solicitud de cobertura o la de su representante autorizado.

• En caso de que usted o su representante autorizado no brinden información suficiente para que AmeriHealth Caritas New Hampshire tome su decisión, el plan le notificará a usted o a su representante autorizado dentro de los 15 días calendario posteriores a la fecha de la solicitud cuál es la información adicional que se necesita para que el plan tome una decisión. Usted o su representante autorizado tienen 45 días calendario para brindar la información requerida. Si el plan solicita determinada información adicional, el plazo para tomar la decisión se reanuda al recibir la información adicional específica.

• En el caso de una decisión adversa, el plan se lo notificará a usted o a su representante autorizado por escrito dentro de los 3 días calendario posteriores a la decisión.


Para obtener ayuda para solicitar un servicio, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

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Sección 6.3 Cómo obtener la autorización para recibir servicios fuera de la red

Para obtener información sobre cómo recibir atención de proveedores que no pertenecen a la red, consulte la Sección 3.5 (Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red).

Si usted es un indio americano o nativo de Alaska (AI/AN) de una tribu reconocida a nivel federal u otra persona elegible para recibir servicios de atención médica a indios americanos, se aplican normas especiales a la cobertura. Puede obtener servicios fuera de la red en un centro médico para indios americanos sin autorización previa. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 6.4 Admisiones hospitalarias fuera de la red en caso de emergencia

Las normas generales sobre la cobertura de la atención fuera de la red son diferentes para la atención médica de emergencia. Para obtener información sobre cómo recibir atención de hospitales fuera de la red en caso de emergencia y servicios posteriores a la estabilización, consulte la Sección 3.6 (Atención de emergencia, de urgencia y fuera del horario de atención).

Sección 6.5 Cómo obtener servicios e insumos de planificación familiar dentro o fuera de la red

Servicios que no requieren autorización previa o notificación:

• Servicios en la sala de emergencias (dentro y fuera de la red).

• Observaciones de 48 horas (excepto en caso de maternidad; se requiere notificación).

• Servicios de planificación familiar.

• Servicios de EPSDT.

• Atención médica para mujeres por parte de proveedores de la red (servicios de obstetra/ginecólogo).

Solicitudes de autorización de servicios para niños menores de 21 años

Se aplican reglas especiales a las decisiones para aprobar servicios médicos y de la salud conductual para niños menores de 21 años que reciben servicios de EPSDT. Para recibir más información sobre los servicios EPSDT, consulte Servicios de EPSDT en la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios) o visite nuestro sitio de Internet en www.amerihealthcaritasnh.com. Tenga en cuenta que para los miembros menores de 21 años no se requiere autorización previa para los servicios de evaluaciones de riesgo y visitas de rutina.

Sección 6.6 Cómo obtener una segunda opinión médica

Los miembros pueden recibir una segunda opinión de un profesional médico habilitado dentro de la red o AmeriHealth Caritas New Hampshire puede acordar una segunda opinión fuera de la red del plan sin costo para usted. Si el proveedor pertenece a la red de proveedores de AmeriHealth Caritas New Hampshire, a usted no se le cobrará por la segunda opinión. Si elige ver un proveedor que no está en la red de AmeriHealth Caritas New Hampshire para que le dé la segunda opinión, es posible que deba obtener una autorización previa.

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Capítulo 7. Cómo obtener medicamentos bajo receta cubiertos

Sección 7.1 Normas y restricciones para la cobertura de medicamentos

La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si a un medicamento que usted toma o quiere tomar le corresponde alguna de estas restricciones, revise la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio de Internet (www.amerihealthcaritasnh.com).

Si existe una restricción en su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que el plan cubra el medicamento. Si el medicamento que desea tomar tiene una restricción, pida a su proveedor que solicite la autorización previa del plan. Para más información, comuníquese con Servicios de Farmacia al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este manual).

El plan generalmente cubrirá los medicamentos siempre que usted cumpla estas normas básicas:

• Un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas New Hampshire (un médico u otro profesional habilitado que receta el medicamento) escribe su receta médica.

• El médico que receta el medicamento (u otro profesional habilitado que receta el medicamento) está inscrito en New Hampshire Medicaid y en AmeriHealth Caritas New Hampshire.

• Usted surte su receta médica en una farmacia de la red, a menos que se permita lo contrario, tal como se describe en la Sección 7.4 (Surta sus recetas médicas en una farmacia de la red o a través del servicio de pedido por correo del plan).

• Su medicamento está en la Lista de medicamentos del plan.

• Su medicamento debe usarse por un motivo médicamente aceptado que sea aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos o respaldado por publicaciones reconocidas.

• Si se requiere un copago, usted paga el copago de la receta médica. Sin embargo, recuerde que la imposibilidad de pagar su copago no impide que surta su receta médica. (Para obtener más información sobre los copagos, consulte la Sección 7.7 (Copagos de medicamentos bajo receta).

Usted o su proveedor pueden solicitar una excepción a las restricciones de cobertura de medicamentos cuando le solicita al plan que le permita obtener un medicamento que no se menciona en el formulario del plan. También puede solicitar una excepción cuando el plan le exige que pruebe otro medicamento primero o que limite la cantidad o la dosis del medicamento que solicita, por ejemplo.

Restricciones en la cobertura de medicamentosPara ciertos medicamentos bajo receta hay normas más detalladas que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz y segura. Estas normas también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, ya que requieren que utilice un medicamento de menor costo si funciona igual que un medicamento de mayor costo.

Las restricciones a las normas de la lista de medicamentos descritas en esta sección incluyen:

• Restringir el acceso a medicamentos de marca cuando se dispone de una versión genérica

• Exigir la autorización previa del plan

• Exigirle que primero pruebe un medicamento diferente pero similar (“terapia escalonada”)

• Imponer límites a la cantidad de medicamentos bajo receta

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Restringir el acceso a medicamentos de marca cuando se dispone de una versión genérica del medicamentoPor lo general, un medicamento “genérico” funciona igual que un medicamento de marca y habitualmente cuesta menos. Cuando se dispone de una versión genérica de un medicamento de marca que ha probado ser eficaz para la mayoría de las personas con su afección, las farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Generalmente, no cubrimos el medicamento de marca cuando se dispone de una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos dice el motivo médico por el cual el medicamento genérico no funcionará en su caso, el plan cubrirá el medicamento de marca.

Exigir la autorización previa del planLa Lista de medicamentos preferidos (PDL) de Medicaid de NH es una lista de medicamentos bajo receta eficaces dentro de las clases de medicamentos. Estos medicamentos son la primera opción que se recomienda cuando se recetan medicamentos a pacientes de Medicaid. La Lista de medicamentos preferidos del DHHS de NH se puede encontrar en: https://www.dhhs.nh.gov/ombp/pharmacy/documents/preferred.pdf.

La Lista de medicamentos del plan le informará si el medicamento requiere la aprobación previa para poder recibirlo. La Lista de medicamentos del plan también le informará si el plan limita la cantidad de medicamento que puede obtener cada vez que surte o renueva su receta médica o si requiere que primero pruebe un medicamento diferente pero similar. Los medicamentos que no están en la Lista de medicamentos del plan o se denominan “No preferidos” en la Lista de medicamentos del plan también requerirán la aprobación antes de poder obtenerlos.

En relación con estos medicamentos, usted o su proveedor deberán contar con la autorización del plan para obtener la cobertura de los medicamentos. Esto se llama “autorización previa”.

Exigirle que primero pruebe un medicamento diferente pero similar (“terapia escalonada”)Este requisito le exige que pruebe un medicamento menos costoso e igualmente eficaz antes de que el plan cubra el medicamento más costoso. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma afección, el plan puede exigirle que primero pruebe el Medicamento A de menor costo. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces el plan cubrirá el Medicamento B de mayor costo. Si ya ha probado el Medicamento A, o su médico no cree que sea seguro que usted tome el Medicamento A, su médico deberá informarnos esta situación en un formulario de solicitud de autorización previa. Este requisito de probar primero un medicamento en particular se llama “terapia escalonada”.

Si ha cambiado de plan médico y la medicación que ha estado tomando requiere aprobación previa, se le permitirá obtener un suministro de hasta 30 días de la medicación. Tiene permitido surtir su medicación durante los primeros 90 días posteriores a la fecha en que se cambió a AmeriHealth Caritas New Hampshire. Esto le dará tiempo para hablar con su médico. Si su médico quiere que usted continúe con este medicamento, el médico deberá llamar para solicitar una aprobación.

Imponer límites a la cantidad de medicamentos bajo recetaPara algunos medicamentos de la Lista de medicamentos del plan, el plan limita la cantidad del medicamento que puede obtener cada vez que surte o renueva su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo un comprimido por día de un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta médica a no más de 30 comprimidos por renovación y no más de una renovación cada 30 días. Si intenta surtir su receta antes de tiempo, el farmacéutico le puede pedir que renueve su receta médica más adelante.

Qué hacer si su medicamento tiene restricciones o no está en el formulario o en la lista de medicamentos del planSi su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o tiene restricciones, estas son algunas cosas que puede hacer:

• Primero hable con su proveedor sobre sus opciones.

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• A veces puede obtener un suministro temporal del medicamento. Si el medicamento requiere aprobación previa, pero necesita comenzar a tomarlo de inmediato, su farmacia puede proporcionarle un suministro de emergencia para tres días. Esto le dará tiempo a usted y a su proveedor para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud para que cubran el medicamento. Es posible que el farmacéutico no le proporcione un suministro de tres días de ciertos medicamentos si considera que no es seguro que los tome.

• Puede cambiar de medicamento. Usted o su proveedor pueden solicitar a Servicios al Miembro una lista de los medicamentos cubiertos que tratan su afección (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

• Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine las restricciones del medicamento. Para solicitar una excepción, su médico deberá solicitar la autorización previa del plan. El plan revisará la solicitud y le informará a usted y a su médico la decisión. El plan cubrirá el medicamento si es médicamente necesario. Si no lo es, el plan le enviará a usted y a su médico una carta que explique el motivo. El plan también le informará cuáles otros medicamentos o terapias puede usar. Si necesita ayuda para solicitar una excepción, comuníquese con Servicios de Farmacia al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

• Puede presentar una apelación o una queja formal. Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 7.2 Formulario o lista de medicamentos del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos aprobada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire (NH DHHS). Los medicamentos en esta lista incluyen medicamentos genéricos y de marca cuidadosamente seleccionados con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos cubiertos de AmeriHealth Caritas New Hampshire se llama Lista de medicamentos.

Un medicamento genérico es un medicamento bajo receta que tiene los mismos principios activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona igual que el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Se encuentran disponibles medicamentos genéricos que sustituyen a muchos medicamentos de marca.

¿Qué no incluye la Lista de medicamentos?El plan no cubre todos los medicamentos bajo receta. AmeriHealth Caritas New Hampshire elige qué medicamentos cubrir y la ley de Medicaid prohíbe la cobertura de algunos medicamentos.

Cómo averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentosPuede averiguar si un medicamento en particular está en la Lista de medicamentos si:

• Visita el sitio de Internet del plan AmeriHealth Caritas New Hampshire ([www.amerihealthcaritasnh.com]). La Lista de medicamentos en el sitio de Internet siempre está actualizada.

• Llama y pregunta a Servicios al Miembro si el medicamento está en la Lista de Medicamentos del plan AmeriHealth Caritas New Hampshire. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual).

• Llama y solicita a Servicios al Miembro una copia de la Lista de medicamentos. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual).

Medicamentos de venta libreEl plan también cubre ciertos medicamentos de venta libre cuando tiene una receta médica de su proveedor. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos bajo receta y funcionan igual de bien. Para obtener más información sobre la cobertura de los medicamentos de venta libre, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

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El formulario o la Lista de medicamentos pueden cambiar durante el año de inscripciónDurante el año de inscripción, el plan puede realizar cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Por ejemplo, AmeriHealth Caritas New Hampshire puede agregar nuevos medicamentos genéricos o de marca a medida que están disponibles. AmeriHealth Caritas New Hampshire puede eliminar un medicamento de la Lista de medicamentos si se retira del mercado o se considera que no es eficaz.

• Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento. Para obtener más información sobre las restricciones de cobertura de medicamentos, consulte la Sección 7.3 (Normas y restricciones para la cobertura de medicamentos) en este capítulo.

• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En todos los casos, primero debemos obtener la aprobación del NH DHHS para realizar cambios en la Lista de medicamentos del plan.

Cómo sabrá si la cobertura de su medicamento ha cambiadoSi el plan cambia la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso escrito.

Algunos ejemplos de cuándo podrían cambiar sus medicamentos incluyen:

• Cuando el fabricante, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o ambos retiran un medicamento del mercado repentinamente porque se determinó que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Les notificaremos a usted y a su proveedor de este cambio de inmediato. Su proveedor trabajará con usted para encontrar otro medicamento para tratar su afección.

• Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo medicamento genérico: la farmacia sustituirá automáticamente el genérico por el medicamento de marca. Si el medicamento de marca es médicamente necesario, el profesional que receta el medicamento debe emitir una nueva receta médica que indique “médicamente necesario” para el medicamento de marca y presentar una solicitud de autorización previa al plan para su revisión.

Para obtener la información más actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, visite www.amerihealthcaritasnh.com o llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 7.3 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le indica qué tipos de medicamentos bajo receta no están cubiertos.

Para obtener medicamentos que el plan no cubre, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos los medicamentos que se enumeran en esta sección.

AmeriHealth Caritas New Hampshire no cubrirá medicamentos en las siguientes situaciones:

• El plan no cubrirá los medicamentos de la Parte D si está inscrito en Medicare Partes A, B, C (Medicare Advantage) o D.

• El medicamento se compra fuera de los Estados Unidos o sus territorios.• Al medicamento se le dará un uso no indicado en la etiqueta y dicho uso no tiene el respaldo

de una publicación reconocida. “Uso no indicado en la etiqueta” se refiere a cualquier uso del medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del medicamento aprobada por la FDA. Las publicaciones reconocidas son American Hospital Formulary Service Drug Information (Información sobre medicamentos del Servicio de formulario de hospitales estadounidenses) y el Sistema de Información DRUGDEX. Para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network and Clinical Pharmacology (Red nacional integral del cáncer y farmacología clínica) (o sus sucesoras). (Para miembros de 21 años en adelante, es posible que se aplique una excepción para las recetas médicamente necesarias de uso no indicado en la etiqueta).

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Además, el plan no cubre las siguientes categorías de medicamentos:

• Medicamentos que son experimentales o están en fase de investigación y no están aprobados por la FDA

• Medicamentos enumerados por la FDA como medicamentos DESI o medicamentos IRS

• Medicamentos que se utilizan para estimular la fertilidad

• Medicamentos que se utilizan para el alivio de la tos o de los síntomas del resfrío

• Medicamentos que se utilizan para propósitos estéticos o para estimular el crecimiento del cabello

• Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra®, Cialis®, Levitra, y Caverject

• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante exija que le compren exclusivamente las pruebas o servicios de control asociados como condición de venta

• Artículos que son gratuitos para el público en general

Sección 7.4 Cómo surtir sus recetas médicas en farmacias de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas únicamente si se surten en farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar los medicamentos bajo receta cubiertos.

Para surtir su receta médica, muestre su tarjeta de miembro del plan en una farmacia de la red. Cuando usted muestra su tarjeta de miembro del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte de los costos de sus medicamentos bajo receta cubiertos. Usted tendrá que pagar a la farmacia su parte del costo (su copago, si corresponde) cuando recoja su receta. Para obtener más información sobre los copagos, consulte la Sección 7.7 (Copagos de medicamentos bajo receta).

Si no tiene su tarjeta de miembro del plan cuando surte su receta médica, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Cómo encontrar una farmacia de la red en su áreaPara encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio de Internet (www.amerihealthcaritasnh.com) o llamar a Servicios de Farmacia al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Le notificaremos si la farmacia que ha estado usando deja de pertenecer a la red del plan. Si su farmacia deja la red del plan, tendrá que encontrar una farmacia nueva que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red, puede recibir ayuda de Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual) o usar el Directorio de farmacias.

Qué sucede si necesita una farmacia especializadaA veces las recetas médicas se deben surtir en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas incluyen farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión a domicilio.

Encuentre una farmacia especializada de la red en su Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

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Sección 7.5 Cobertura de medicamentos en centros médicos o instituciones

Si es admitido en un hospital o en otro centro médico para una estadía cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de los medicamentos bajo receta durante su estadía. Una vez que salga del hospital o de otro centro médico, el plan cubrirá los medicamentos siempre que cumplan con todas las normas de cobertura descritas en este Capítulo.

Qué sucede si reside en un centro médico de cuidado prolongado (LTC)Por lo general, un centro médico de cuidado prolongado (LTC) (por ejemplo, un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia o una farmacia de la red que suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted reside en un centro médico de cuidado prolongado, puede obtener sus medicamentos bajo receta a través de la farmacia del centro médico siempre y cuando forme parte de nuestra red.

Consulte su Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia del centro médico de cuidado prolongado forma parte de nuestra red. Si no está incluida en nuestra red, o si necesita más información, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 7.6 Programas para ayudar a los miembros a usar medicamentos de manera segura

Realizamos revisiones sobre el uso de medicamentos para nuestros miembros de manera de garantizar que reciben atención segura y adecuada. Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que surte una receta médica. También revisamos nuestros registros periódicamente. En estas revisiones, buscamos problemas potenciales como:

• Errores posibles en la medicación;

• Medicamentos que es probable que no sean necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma afección;

• Medicamentos que pueden no ser adecuados o seguros debido a su edad o sexo;

• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser perjudiciales si los toma al mismo tiempo;

• Recetas médicas que tienen componentes a los que usted es alérgico;

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de medicamento que está tomando.

Si vemos la posibilidad de un problema en el uso de medicaciones, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Sección 7.7 Copagos de medicamentos bajo receta

Es posible que se requiera un copago para cada receta médicaSe le cobrará un copago en la farmacia por sus medicamentos bajo receta cubiertos a menos que la categoría de medicamentos bajo receta esté exenta o usted esté en una de las categorías exentas para miembros, como se describe a continuación (consulte Miembros exentos de copagos).

El “copago” es el monto fijo que debe pagar cada vez que surte y renueva una receta médica. Los montos de los copagos de los medicamentos bajo receta están sujetos a cambios.

Para conocer los montos de los copagos de medicamentos bajo receta, consulte la Sección 4.2 (Cuadro de beneficios, consulte Medicamentos bajo receta).

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Miembros exentos de copagosNH DHHS determina si está exento de los copagos de medicamentos bajo receta. No tiene que pagar un copago si:

• Usted cae por debajo del límite de ingresos designado (100 % o debajo del nivel de pobreza federal);

• Tiene menos de 18 años;

• Está en un establecimiento de enfermería o en un centro médico de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual;

• Participa en uno de los programas de opcional de Atención basada en el hogar y la comunidad (HCBC);

• Está embarazada y recibe servicios relacionados con su embarazo o cualquier otra afección que pueda complicar su embarazo;

• Recibe servicios por afecciones relacionadas con su embarazo y su receta médica se surte o renueva dentro de los 60 días posteriores al mes en que finalizó su embarazo;

• Usted está en el Programa de cáncer de seno y cáncer cervical;

• Está recibiendo cuidado del paciente en estado terminal; o

• Usted es nativo americano o nativo de Alaska.

Si cree que puede calificar para alguna de estas exenciones y le cobran un copago, comuníquese sin cargo con el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

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Capítulo 8. Cómo solicitarnos que paguemos

Sección 8.1 Los proveedores de la red no pueden cobrarle los servicios cubiertos

Con la excepción de los copagos de los medicamentos bajo receta, los proveedores de la red no pueden facturarle los servicios cubiertos. Nunca debe recibir una factura de un proveedor de la red por servicios cubiertos siempre que siga las normas descritas en este manual.

No permitimos a los proveedores que facturen o agreguen cargos adicionales o por separado a los miembros, denominados “facturación del saldo”. (Para una definición de facturación de saldo, consulte la Sección 13.2 (Definiciones de palabras importantes)). Esta protección (que indica que nunca paga más que el monto de su copago, si corresponde) se aplica incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio. También se aplica cuando hay una disputa sobre el pago del plan al proveedor por un servicio cubierto y cuando no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A veces, cuando recibe atención médica o un medicamento bajo receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. En otras ocasiones, es posible que vea que pagó más de lo que esperaba según las normas de cobertura del plan. En cualquier caso, todo lo que necesita hacer es pedirle al plan que le devuelva el dinero.

También puede haber ocasiones en las que un proveedor le facture el costo total de la atención médica que recibió. Si considera que deberíamos haber pagado algunos o todos estos servicios, debe enviarnos la factura en lugar de pagarla o notificar al proveedor para que le facture al plan.

Para obtener información sobre dónde enviar su solicitud de pago, consulte la Sección 8.2 (Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago).

Estos son ejemplos de situaciones en las que puede necesitar solicitar al plan que le reembolse el dinero o que pague una factura que recibió:

• Recibió servicios médicos de emergencia o de urgencia o medicamentos bajo receta de un proveedor que no pertenece a la red del plan

Pídale al proveedor que le facture al plan. Usted solo es responsable de pagar su parte del costo de cualquier receta médica surtida en una farmacia minorista.

Si paga la totalidad o parte del costo en el momento en que recibe el servicio médico o el medicamento bajo receta, solicite al plan que le reembolse su parte del costo. Envíenos la factura junto con toda la documentación de pagos que haya realizado, como un recibo.

Si recibe una factura de un proveedor que le solicita que pague algo que cree que no debe, envíe la factura al plan, junto con la documentación de los pagos que ya haya realizado, como un recibo. Si al proveedor se le adeuda algo, le pagaremos directamente al proveedor. Si ya pagó más que su parte del costo de la factura, le reembolsaremos la parte del costo que corresponde al plan. Si recibió y le facturaron servicios que el plan no cubre, es posible que deba pagar esos costos.


• Cuando un proveedor de la red le envía una factura que considera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan. Sin embargo, a veces cometen errores y le facturan por error.

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Cuando esto suceda:

Envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si ya pagó la factura, pero cree que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado y solicite que le reembolsemos la diferencia entre el monto que pagó y el monto que usted debía pagar según el plan.


• Cuando usted paga el costo total de una receta médica porque no lleva su tarjeta de miembro del plan con usted

Si no lleva su tarjeta de miembro de plan con usted, solicite a la farmacia que llame al plan o que consulte su información de inscripción en el plan. Si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita, es posible que le soliciten que pague el costo total de la receta médica. Si paga la receta médica, conserve el recibo, envíenos una copia y solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.


• Cuando usted paga el costo total de una receta médica en otras situaciones

Es posible que deba pagar el costo total de la receta médica porque se percata que el medicamento no está cubierto por algún motivo. Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario); o podría tener un requisito o restricción que no se respetó. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es probable que deba pagar el costo total. Conserve su recibo, envíenos una copia y solicítenos que le devolvamos la parte del costo que nos corresponde.

En algunas situaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico para que le devolvamos nuestra parte del costo. Si recibió y le facturaron servicios que el plan no cubre, es posible que deba pagar esos costos.


Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión o presentar una queja formal. Para obtener información sobre cómo hacer una apelación o presentar una queja formal, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Sección 8.2 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con una copia de su factura y la documentación de todo pago que haya realizado. Siempre es bueno hacer una copia de sus facturas y recibos como constancia.

Para asegurarse de que nos está dando toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamos para solicitar el pago.

• No es necesario que use el formulario de reclamo de reembolso, pero nos ayudará a procesar la información más rápido.

• Descargue una copia del formulario de reclamo de reembolso de nuestro sitio de Internet (www.amerihealthcaritasnh.com) o llame a Servicios al Miembro y solicítelo. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual).

Envíe las solicitudes de pago a:

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AmeriHealth Caritas New Hampshire P.O. Box 7387 London, KY 40742-7387

Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este cuadernillo). Si no sabe cuánto debió haber pagado o si recibe una factura que no entiende, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). Podemos ayudar. También puede llamar al plan si quiere darnos más información sobre una solicitud de pago que ya envió al plan.

Sección 8.3 Después de que el plan recibe su solicitud de pago

Cuando recibamos su solicitud de pago, le haremos saber si necesitamos que nos proporcione información adicional. De lo contrario, revisaremos su solicitud y tomaremos una decisión sobre la cobertura.

• Si decidimos que los servicios médicos o el medicamento bajo receta están cubiertos y usted cumplió con todas las normas para obtener el servicio o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo del servicio.

Si usted ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo. Si no está de acuerdo con el monto que le estamos pagando, puede presentar una apelación.

Si usted todavía no ha pagado el servicio o el medicamento, enviaremos el pago directamente al proveedor por correo.

• Si decidimos que el servicio médico o el medicamento no están cubiertos, que o usted no cumplió con todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una carta que explicará los motivos por los que no le enviamos el pago solicitado y su derecho a apelar esa decisión.

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Presentar una apelación significa pedirle al plan que cambie la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Sección 8.4 Normas de pago para recordar

AmeriHealth Caritas New Hampshire cubre todos los servicios de atención médica que son médicamente necesarios, se indican en el Cuadro de beneficios del plan en el Capítulo 4 de este manual y se obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que el plan no cubre. Es posible que se le exijan esos pagos porque el servicio no es un servicio cubierto o se recibió fuera de la red y el plan no lo autorizó con anticipación.

Con respecto a los servicios cubiertos que tienen un límite de beneficios, usted paga el costo total de los servicios que recibe después de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Puede llamar a Servicios al Miembro cuando quiera saber cuánto ha utilizado de su límite de beneficios. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual).

Si quiere saber si pagaremos algún servicio o atención médica que está considerando recibir, tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También tiene derecho a preguntar esto por escrito. Si decimos que no cubriremos sus servicios o recetas médicas, tiene derecho a presentar una queja formal o a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

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Capítulo 9. Sus derechos y responsabilidades

Sección 9.1 Sus derechos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene ciertos derechos con respecto a su atención médica.

• Tiene derecho a recibir información en un formato fácilmente comprensible y de fácil acceso que cumpla con sus necesidades. Para obtener más información, consulte la Sección 2.13 (Otra información importante: formatos alternativos y servicios de interpretación).

• Tiene derecho a ser tratado con respeto y con la debida consideración por su dignidad y privacidad.

• Tiene derecho a recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas de una manera adecuada a su condición y capacidad de comprender.

• Tiene derecho a participar en las decisiones relacionadas con su atención médica, entre estas, el derecho a rechazar el tratamiento.

• Tiene derecho a que no se use ninguna forma de restricción o reclusión como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

• Tiene derecho a ver, solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, y el derecho a solicitar que sus registros médicos se modifiquen o corrijan.

• Tiene derecho a los servicios y medicamentos cubiertos que están disponibles y accesibles de manera oportuna.

• Tiene derecho a la coordinación de la atención médica.

• Tiene derecho a la privacidad y protección de su información médica personal.

• Tiene derecho a recibir información sobre nuestro plan, los proveedores que pertenecen a nuestra red y sus servicios cubiertos.

• Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención médica.

• El plan o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire (NH DHHS) no pueden tomar ningún tipo de represalias contra usted por ejercer sus derechos.

• Tiene derecho a una segunda opinión. Para obtener más información, consulte la Sección 6.6 (Cómo obtener una segunda opinión).

• Tiene derecho a saber qué hacer si lo tratan injustamente o si no se respetan sus derechos. Para más información, consulte la Sección 10.7 (Cómo presentar una queja formal y qué esperar luego de presentarla).

• Tiene derecho a que se le informen los cambios en la ley estatal que puedan afectar su cobertura. El plan le brindará información actualizada al menos 30 días calendario antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio siempre que sea práctico.

• Tiene derecho a realizar una planificación anticipada de la atención para sus decisiones de atención médica si así lo desea. Para obtener más información, consulte la Sección 9.3 (Planificación anticipada de la atención para sus decisiones de atención médica).

• Tiene derecho a presentar una queja si un proveedor no cumple con los deseos que expresó en su última voluntad médica. Para obtener más información, consulte la Sección 9.3 (Planificación anticipada de la atención para sus decisiones de atención médica).

• Tiene derecho a dejar nuestro plan en ciertas situaciones. Para obtener más información, consulte la Sección 11 (Finalización de su afiliación al plan).

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Sección 9.2 Sus responsabilidades

A continuación se describe lo que necesita hacer como miembro del plan. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están en la contraportada de este manual).

• Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para recibir estos servicios cubiertos. Utilice este manual para conocer lo que está cubierto y las normas que debe seguir para recibir los servicios cubiertos.

Los Capítulos 3 y 4 brindan detalles sobre sus servicios médicos, incluido lo que está cubierto por el plan, lo que no está cubierto y las normas a seguir.

El Capítulo 7 brinda información sobre la cobertura de los medicamentos bajo receta, incluso lo que se le puede solicitar que pague.

Para tener la cobertura de AmeriHealth Caritas New Hampshire, debe recibir toda su atención médica de los proveedores de la red del plan, excepto para:

Atención médica de emergencia;

Atención de urgencia cuando viaja fuera del área de servicio del plan;

Servicios de planificación familiar; y

Cuando le damos autorización por adelantado para que reciba atención de un proveedor que no pertenece a la red.

• Si tiene algún otro seguro médico o cobertura de medicamentos bajo receta además de nuestro plan, tiene la obligación de informar a AmeriHealth Caritas New Hampshire. Llame a Servicios al Miembro para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicaid para asegurarnos de que esté utilizando toda su cobertura. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque implica coordinar los beneficios médicos y de farmacia que usted recibe de nuestro plan con otros beneficios médicos y de farmacia que están a su disposición. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 1.5 (Cómo funciona otro seguro con nuestro plan).

• Dígales a su médico y a otros proveedores médicos que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de afiliación al plan y su tarjeta de New Hampshire Medicaid siempre que reciba sus servicios cubiertos, incluidos servicios médicos u otros servicios de cuidado de la salud y de farmacia.

• Facilite la atención que recibe de médicos y otros proveedores brindándoles información, haciendo preguntas y realizando el seguimiento de su atención.

Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de la salud a brindarle la mejor atención, aprenda lo más que pueda sobre sus afecciones. Proporcione a los proveedores médicos toda la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acordaron.

Asegúrese de que sus médicos y otros proveedores de la salud conozcan todos los medicamentos que esté tomando, incluso los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

Hable con su PCP sobre cómo buscar servicios de un especialista antes de ir a uno, excepto en una emergencia.

Asista a las citas, llegue a tiempo y llame con anticipación si va a llegar tarde o necesita cancelarla.

Autorice a su PCP a obtener las copias necesarias de todos sus registros de salud de otros proveedores médicos.

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Si tiene alguna pregunta, no olvide hacerla. Sus médicos y otros proveedores de la salud le explicarán las cosas de una manera que usted entienda. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, pregunte nuevamente.

• Solicite servicios de interpretación si los necesita. Nuestro plan cuenta con personal y servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. Si usted es elegible para New Hampshire Medicaid debido a una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted sin costo. Para obtener más información, consulte la Sección 2.13 (Otra información importante: formatos alternativos y servicios de interpretación).

• Respete a otros miembros, al personal del plan y a los proveedores. Para obtener información sobre cuándo se puede desafiliar a los miembros involuntariamente por conducta amenazante o abusiva, consulte la Sección 11.2 (Cuándo lo pueden desafiliar involuntariamente del plan).

• Pague lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos, según corresponda:

Para los medicamentos bajo receta cubiertos por el plan, debe pagar un copago si corresponde. Sin embargo, la imposibilidad de pagar su copago no impide que surta su receta médica. Consulte el Capítulo 7 (Cómo obtener medicamentos bajo receta cubiertos) para saber cuánto debe pagar por sus medicamentos bajo receta.

Si recibe servicios médicos o medicamentos bajo receta que nuestro plan u otro seguro que pueda tener no cubren, usted debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un servicio médico o medicamento bajo receta, puede presentar una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

• Informe al plan si se muda. Si va a mudarse o se ha mudado, es importante que nos informe lo antes posible. Llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

• No permita que nadie más use sus tarjetas de afiliación a AmeriHealth Caritas New Hampshire o New Hampshire Medicaid. Consulte la Sección 2.12 (Cómo denunciar presuntos casos de fraude, consumo innecesario o abuso). Notifíquenos cuando crea que alguien ha usado indebidamente sus beneficios de atención médica adrede.

• Llame a Servicios al Miembro para recibir ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos las sugerencias que pueda tener para mejorar nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 9.3 Planificación anticipada de la atención para sus decisiones de atención médica

Tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si no puede tomar decisiones de atención médica por su cuentaA veces, las personas no pueden tomar sus propias decisiones sobre su atención médica. Antes de que eso le suceda, usted puede:

• Completar un formulario escrito para otorgarle a alguien el derecho de tomar decisiones de atención médica por usted; y

• Dar a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo quiere que manejen su atención médica si no puede tomar decisiones por usted mismo.

El documento legal que puede usar para dar sus instrucciones se llama “última voluntad médica”. El documento es una manera de comunicar sus deseos a familiares, amigos y proveedores de atención médica. Le permite expresar sus deseos de atención médica por escrito en caso de que no pueda hacerlo si está seriamente enfermo o lesionado.

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Hay dos tipos de última voluntad médica en New Hampshire:

• Testamento en vida: un documento que le informa a su proveedor de atención médica si debe darle un tratamiento de soporte vital si está cerca de la muerte o si queda permanentemente inconsciente sin esperanzas de recuperación.

• Poder durable para la atención médica: un documento en el que nombra a alguien para tomar decisiones de atención médica, incluso las decisiones sobre el soporte vital, si ya no puede hablar por usted mismo. Esta persona es su “agente” de atención médica y también puede cumplir los deseos que describió en su “testamento en vida”.

Si desea crear una última voluntad médica:

• Solicite el formulario a su médico, su abogado, a una agencia de servicios legales o a un trabajador social.

• Complete y firme el formulario. Recuerde que se trata de un documento legal. Es posible que quiera que un abogado lo ayude a completar el formulario.

• Entregue copias a las personas que necesiten conocer el documento, incluido su médico y la persona que nombre como su agente. Es posible que quiera darles copias a amigos cercanos o a integrantes de su familia.

• No olvide conservar una copia en casa.

• Si va a ser hospitalizado, lleve una copia al hospital. En el hospital le preguntarán si ha firmado un formulario de última voluntad médica y si lo tiene con usted. Si no ha firmado un formulario de última voluntad médica, el hospital tiene formularios disponibles y podrían preguntarle si desea firmar uno.

Si ha firmado una última voluntad médica, y cree que un médico o un hospital no siguieron las instrucciones que indica el documento, puede presentar una queja ante el defensor del paciente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire, quien puede derivarlo a la agencia o entidad correspondiente. Para obtener la información de contacto, consulte la Sección 2.10 (Cómo comunicarse con el defensor del paciente del NH DHHS).

Recuerde, usted decide si quiere completar una última voluntad médica (incluso si quiere firmar una cuando está en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo en función de haber firmado una última voluntad médica o no.

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Capítulo 10. Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal

Como miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire, tiene derecho a presentar una apelación o queja formal si de alguna manera no está satisfecho con el plan. Cada proceso de apelación y queja formal tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que usted y el plan deben obedecer. Este capítulo explica los dos tipos de procesos para abordar los problemas y las inquietudes.

Estos son:

• Proceso de apelaciones: para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso de apelaciones de AmeriHealth Caritas New Hampshire. En la mayoría de los casos, debe apelar al plan y agotar su proceso de apelación (apelación de primer nivel) antes de solicitar una Audiencia justa estatal ante la Unidad de Apelaciones Administrativas (AAU) de NH DHHS (apelación de segundo nivel).

• Proceso de quejas formales: para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso de quejas formales de AmeriHealth Caritas New Hampshire.

Para obtener ayuda con su apelación o queja formal, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). También puede llamar el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

Sección 10.1 Acerca del proceso de apelaciones

Siempre que AmeriHealth Caritas New Hampshire tome una decisión de cobertura o tome una medida con la que no esté de acuerdo, usted puede presentar una apelación. Si AmeriHealth Caritas New Hampshire niega, reduce, suspende o finaliza sus servicios médicos, el plan debe enviarle un aviso por escrito al menos 10 días calendario antes de tomar la medida. El aviso escrito debe explicar el motivo de la “medida”, especificar la base legal que la respalda e incluir información sobre el proceso de apelación. Si decide apelar la decisión del plan, es muy importante que revise el aviso escrito del plan cuidadosamente y siga los plazos para el proceso de apelación.

Las “medidas” del plan que puede apelar incluyen

• Una decisión de denegar o limitar un servicio médico solicitado o una solicitud de autorización previa en su totalidad o en parte;

• Una decisión de reducir, suspender o finalizar el servicio médico que está recibiendo;

• Una decisión de rechazar una solicitud de un miembro para disputar una responsabilidad financiera, que incluye los costos compartidos, los copagos y otras responsabilidades financieras del afiliado. Esto incluye la denegación del pago de un servicio, en su totalidad o en parte; y

• Cuando un miembro no puede acceder a los servicios médicos de manera oportuna.

Tiene derecho a presentar una apelación incluso si el plan no le envía ninguna notificación. Si recibe una denegación verbal, debe solicitar el aviso de denegación por escrito al plan y apelarla luego de recibir el aviso de denegación verbal o escrito si no está satisfecho con la decisión del plan.

Existen dos niveles de apelación. Estos son:

• Apelaciones estándar o aceleradas de primer nivel a través del plan. En este nivel de apelación, usted le pide a AmeriHealth Caritas New Hampshire que reconsidere su decisión ante una “medida” en particular. Las apelaciones de primer nivel incluyen apelaciones estándar y aceleradas. La excepción a los requisitos de apelación de primer nivel es cuando el plan no cumple con el plazo para enviarle un aviso escrito de manera oportuna sobre su decisión. Cuando esto sucede, usted tiene derecho a presentar una apelación mediante una audiencia justa estatal de inmediato.

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Para obtener más información sobre las apelaciones estándar, consulte la Sección 10.2 (Cómo presentar una apelación estándar y qué esperar después de presentarla (apelación estándar de primer nivel)).

Para obtener más información sobre las apelaciones aceleradas, consulte la Sección 10.3 (Cómo presentar una apelación acelerada y qué esperar después de presentarla (apelación acelerada de primer nivel)).

• Apelaciones estándar o aceleradas de segundo nivel mediante Audiencia justa estatal. Antes de presentar una apelación mediante una audiencia justa estatal ante la AAU del NH DHHS, debe agotar el primer nivel de apelación a través de AmeriHealth Caritas New Hampshire.

Para obtener más información sobre las apelaciones estándar mediante una Audiencia justa estatal, consulte la Sección 10.4 (Cómo presentar una apelación estándar mediante una audiencia justa estatal y qué esperar luego de presentarla (apelación estándar de segundo nivel)).

Para obtener más información sobre las apelaciones aceleradas mediante una Audiencia justa estatal, consulte la Sección 10.5 (Cómo presentar una apelación acelerada mediante una Audiencia justa estatal y qué esperar luego de presentarla (apelación acelerada de segundo nivel)).

Para obtener ayuda con su apelación, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Sección 10.2 Cómo presentar una apelación estándar y qué esperar después de presentarla (apelación estándar de primer nivel)

Para presentar una apelación estándar (apelación de primer nivel) ante el plan:

• Debe presentar su apelación estándar ante AmeriHealth Caritas New Hampshire por teléfono o por escrito dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso por escrito que le envió el plan. Su solicitud verbal de una apelación estándar debe estar acompañada de una solicitud de apelación por escrito y firmada por usted.

• En su solicitud de apelación escrita y firmada:

Incluya su nombre, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico (si tiene una);

Describa la fecha de la medida o aviso del plan que desea apelar y adjunte una copia del aviso;

Explique por qué quiere apelar la decisión; y

Si la decisión del plan fue denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar sus beneficios previamente autorizados, indique si desea que los beneficios previamente autorizados continúen. Para obtener más información, consulte la Sección 10.6 (Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después).

• Envíe su solicitud de apelación al plan por escrito a:

AmeriHealth Caritas New Hampshire PO Box 7389 London, KY 40742-7389

Para presentar una apelación por teléfono, llame a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Por fax: 1-833-810-2264

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• Puede designar a alguien para que presente la apelación por usted, incluso a su proveedor. Sin embargo, debe dar permiso por escrito para designar a su proveedor u otra persona para que presente una apelación por usted. Para obtener más información sobre cómo designar a otra persona para que lo represente, consulte la Sección 2.13 (Otra información importante: puede designar un representante autorizado o un representante personal).

• Si apela la decisión del plan de denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar los servicios, es posible que tenga derecho a solicitar la continuación de los beneficios de AmeriHealth Caritas New Hampshire durante su apelación. Su proveedor no puede solicitar la continuación de los beneficios en su nombre. Para obtener más información, consulte la Sección 10.6 (Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después).

Esto es lo que puede esperar después de presentar su apelación estándar ante el plan:

• Después de presentar su apelación estándar, tiene derecho a solicitar y recibir una copia del expediente que el plan utilizó para tomar su decisión. La copia del expediente es gratuita y puede solicitarla antes de la decisión del plan.

• AmeriHealth Caritas New Hampshire debe brindarle la oportunidad razonable de presentar evidencia en persona y por escrito como parte de la apelación.

• Para una apelación estándar, AmeriHealth Caritas New Hampshire emitirá su decisión por escrito dentro de los 30 días calendario posteriores a recibir su solicitud de apelación. El plan puede tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita la extensión, o si el plan necesita información adicional y cree que la prórroga es lo mejor para usted. Si el plan decide tomar días adicionales para tomar una decisión, se lo informará por escrito. Si no está de acuerdo con la prórroga del plan, puede presentar una queja formal ante el plan. Para más información, consulte la Sección 10.7 (Cómo presentar una queja formal y qué esperar luego de presentarla).

• Si AmeriHealth Caritas New Hampshire revoca su decisión de denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar los servicios que no se prestaron mientras la apelación estaba pendiente, AmeriHealth Caritas New Hampshire autorizará los servicios sin demora. Los servicios se autorizarán tan rápidamente como lo requiera su afección, pero no más de 72 horas después de la fecha en que el plan revocó su decisión.

• Si siguió recibiendo los beneficios mientras la apelación estaba pendiente:

Si la decisión es a su favor, el plan pagará esos servicios.

Si pierde su apelación y siguió recibiendo los beneficios, puede ser responsable del costo de los beneficios proporcionados por el plan durante el período de apelación.

Para obtener más información, consulte la Sección 10.6 (Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después).

• Si no está satisfecho con los resultados de su apelación de primer nivel ante AmeriHealth Caritas New Hampshire, puede presentar un segundo nivel de apelación mediante una Audiencia justa estatal estándar o acelerada. Para obtener más información, consulte la Sección 10.4 (Cómo presentar una apelación mediante una audiencia justa estatal estándar y qué esperar luego de presentarla (segundo nivel de apelación estándar)) y la Sección 10.5 (Cómo presentar una audiencia justa estatal acelerada y qué esperar luego de presentarla (segundo nivel de apelación acelerada)).


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Sección 10.3 Cómo presentar una apelación acelerada y qué esperar después de presentarla (apelación acelerada de primer nivel)

Si esperar la resolución estándar de su apelación pondría en serio peligro su vida o salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, puede solicitar una resolución acelerada de su apelación ante AmeriHealth Caritas New Hampshire. Esto a veces se llama “pedir una decisión rápida”.

Para presentar una apelación acelerada (apelación de primer nivel) ante el plan:

• Debe presentar su apelación acelerada ante AmeriHealth Caritas New Hampshire por teléfono o por escrito dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso por escrito que le envió el plan médico. Cuando se comunique con el plan, recuerde solicitar una apelación acelerada.

• Para su solicitud de apelación acelerada verbal o escrita:



Explique el motivo de su solicitud acelerada y por qué desea apelar la decisión; y

Si la decisión del plan fue denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar sus beneficios previamente autorizados, indique si desea que los beneficios previamente autorizados continúen. Para obtener más información, consulte la Sección 10.6 (Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después).

• Envíe su solicitud de apelación por escrito a:



Por fax: 1-833-810-2264

• Puede designar a alguien para que presente la apelación por usted, incluso a su proveedor. Sin embargo, debe dar permiso por escrito para designar a su proveedor u otra persona para que presente una apelación por usted. El plan no necesita un permiso por escrito si su proveedor solicita la apelación acelerada de primer nivel en su nombre. Para obtener más información sobre cómo designar a otra persona para que lo represente, consulte la Sección 2.13 (Otra información importante: puede designar un representante autorizado o un representante personal).


Esto es lo que puede esperar después de presentar su apelación acelerada ante el plan:

• Después de presentar su apelación acelerada, tiene derecho a solicitar y recibir una copia del expediente que el plan utilizó para tomar su decisión. La copia del expediente es gratuita y puede solicitarla antes de la decisión del plan.

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• Si AmeriHealth Caritas New Hampshire acepta su solicitud de apelación, debe brindarle la oportunidad razonable de presentar evidencia en persona y por escrito como parte de la apelación. Tenga en cuenta que puede ser difícil hacer esto con una decisión de apelación “rápida” acelerada.

• Para las apelaciones aceleradas, AmeriHealth Caritas New Hampshire debe resolver su solicitud tan rápidamente como lo requiera su estado de salud, pero no más de 72 horas después de la fecha en que el plan recibe su solicitud. El plan puede tomar hasta 14 días calendario si usted solicita la extensión, o si el plan necesita información adicional y cree que la prórroga es lo mejor para usted. Si el plan decide tomarse días adicionales para tomar una decisión, intentará informarle sobre el retraso mediante un aviso verbal inmediato, y le informará por escrito dentro de los 2 días calendario. Si no está de acuerdo con la prórroga del plan, puede presentar una queja formal ante el plan. Para más información, consulte la Sección 10.7 (Cómo presentar una queja formal y qué esperar luego de presentarla).

• Si AmeriHealth Caritas New Hampshire acepta su solicitud de una apelación acelerada, el plan emitirá su decisión por escrito tan rápidamente como lo requiera su estado de salud, pero no más de 72 horas después de la fecha en que el plan recibe su solicitud.

• Si AmeriHealth Caritas New Hampshire rechaza su solicitud de apelación acelerada, el plan debe hacer los esfuerzos razonables para darle un aviso verbal inmediato sobre la denegación, y luego debe enviarle un aviso por escrito de la denegación dentro de los 2 días calendario.

• Tiene derecho a presentar una queja formal ante AmeriHealth Caritas New Hampshire si el plan rechaza su solicitud de apelación acelerada. Si el plan rechaza su solicitud de apelación acelerada, AmeriHealth Caritas New Hampshire tratará su apelación como parte del proceso de apelación estándar.

• Si AmeriHealth Caritas New Hampshire revoca su decisión de denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar los servicios que no se prestaron mientras la apelación estaba pendiente, AmeriHealth Caritas New Hampshire autorizará los servicios sin demora. Los servicios se autorizarán tan rápidamente como lo requiera su afección y no más de 72 horas después de la fecha en que el plan revocó su decisión.





• Si no está satisfecho con los resultados de su apelación de primer nivel ante AmeriHealth Caritas New Hampshire, puede presentar un segundo nivel de apelación mediante una Audiencia justa estatal estándar o acelerada. Para obtener más información, consulte la Sección 10.4 (Cómo presentar una apelación mediante una audiencia justa estatal estándar y qué esperar luego de presentarla (segundo nivel de apelación estándar)) y la Sección 10.5 (Cómo presentar una audiencia justa estatal acelerada y qué esperar luego de presentarla (segundo nivel de apelación acelerada)).


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Sección 10.4 Cómo presentar una apelación estándar mediante una audiencia justa estatal y qué esperar luego de presentarla (apelación estándar de segundo nivel)

Si no está satisfecho con los resultados de su apelación de primer nivel ante AmeriHealth Caritas New Hampshire, puede presentar un segundo nivel de apelación si solicita una audiencia justa estatal ante la Unidad de apelaciones administrativas (AAU) del NH DHHS.

Para presentar una apelación estándar mediante una Audiencia justa estatal (apelación de segundo nivel):

• Debe solicitar una audiencia justa estatal estándar por escrito dentro de los 120 días calendario a partir de la fecha de la decisión del plan por escrito. En la mayoría de las situaciones, no puede solicitar una Audiencia justa estatal sin primero pasar por los procesos estándar o acelerados del plan (apelación de primer nivel) que se describen más arriba. Para conocer las excepciones que indican cuándo no es necesario que agote el proceso de apelación del plan antes de solicitar una apelación mediante una Audiencia justa estatal, consulte la Sección 10.1 (Acerca del proceso de apelación).

• En su solicitud firmada de Audiencia justa estatal estándar por escrito: Incluya su nombre, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico

(si tiene una); Describa la fecha de la medida o aviso del plan que desea apelar y adjunte una copia del aviso; Explique por qué quiere apelar la decisión; Si la decisión del plan fue denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar sus beneficios

previamente autorizados, indique si desea que los beneficios previamente autorizados continúen. Debe comunicarse con el plan para solicitar la continuación de los beneficios. Para obtener más información, consulte la Sección 10.6 (Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después); y

Describa los requisitos especiales que necesitará para la audiencia (por ejemplo, accesibilidad para personas discapacitadas, servicios de interpretación).

• Envíe su solicitud de Audiencia justa estatal por escrito a:

Administrative Appeals Unit NH Department of Health and Human Services 105 Pleasant Street, Room 121C Concord, NH 03301

Fax: 603-271-8422


Esto es lo que puede esperar después de presentar su apelación estándar mediante una Audiencia justa estatal:

• Después de presentar su apelación estándar mediante una Audiencia justa estatal, tiene derecho a solicitar y recibir una copia del expediente que el plan utilizó para tomar su decisión. La copia del expediente es gratuita y puede solicitarla antes de la decisión de la Audiencia justa estatal.

• Para una apelación estándar mediante una Audiencia justa estatal, la AAU debe resolver su solicitud tan rápidamente como lo requiera su estado de salud, pero no más de 90 días después de la fecha en que presentó su apelación de primer nivel ante el plan (sin incluir la cantidad de días que le llevó solicitar la Audiencia justa estatal).

• La AAU le dirá dónde tendrá lugar la audiencia. Las audiencias generalmente se llevan a cabo en la AAU en Concord, o en la oficina local de distrito de NH DHHS.

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• Un funcionario de audiencias de la AAU conducirá la audiencia.

• Usted puede llevar testigos, presentar testimonios y pruebas en persona y por escrito, e interrogar a otros testigos en su Audiencia justa estatal.

• Si la AAU revoca la decisión del plan de denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar los beneficios previamente autorizados que no se brindaron mientras la apelación de primer nivel o la Audiencia justa estatal estaban pendientes, el plan autorizará los servicios tan rápidamente como su estado de salud lo requiera, pero no más tarde que 72 horas después de la fecha en que el plan recibe el aviso de que la AAU revocó la decisión del plan.





Para obtener más información, comuníquese con la AAU al 1-800-852-3345, extensión 4292, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este. También puede llamar el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

Sección 10.5 Cómo presentar una apelación acelerada mediante una audiencia justa estatal y qué esperar luego de presentarla (apelación acelerada de segundo nivel)

Si no está satisfecho con los resultados de su apelación de primer nivel de AmeriHealth Caritas New Hampshire Y cualquier retraso en los servicios podría poner su vida, salud física o mental, o la capacidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima en serio peligro, puede presentar una Audiencia justa estatal acelerada ante la Unidad de Apelaciones Administrativas (AAU) de NH DHHS.

Para presentar una apelación acelerada mediante una Audiencia justa estatal (apelación de segundo nivel):

• Es importante que solicite una apelación acelerada mediante una Audiencia justa estatal por escrito inmediatamente después de recibir la decisión del plan por escrito. Si su apelación es para continuar recibiendo los beneficios de servicios previamente autorizados, también debe solicitar la continuación de los beneficios al mismo tiempo que presenta su apelación acelerada mediante Audiencia justa estatal. Para obtener más información, consulte la Sección 10.6 (Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después).

En la mayoría de las situaciones, no puede solicitar una Audiencia justa estatal sin primero pasar por los procesos estándar o acelerados del plan (apelación de primer nivel) que se describen más arriba. Para conocer las excepciones que indican cuándo no es necesario que agote el proceso de apelación del plan antes de solicitar una apelación mediante una Audiencia justa estatal, consulte la Sección 10.1 (Acerca del proceso de apelación).

• En su solicitud firmada de Audiencia justa estatal acelerada por escrito:



Especifique que desea una Audiencia justa estatal acelerada;

Explique de qué manera la demora en los servicios podría hacer peligrar seriamente su vida, su salud física o mental, o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar la función máxima;

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Si la decisión del plan fue denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar sus beneficios previamente autorizados, indique si desea que los beneficios previamente autorizados continúen. Debe comunicarse con el plan para solicitar la continuación de los beneficios. Para obtener más información, consulte la Sección 10.6 (Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después); y

Describa los requisitos especiales que necesitará para la audiencia (por ejemplo, accesibilidad para personas discapacitadas, servicios de interpretación).

• Envíe su solicitud de Audiencia justa estatal por escrito a:

Administrative Appeals Unit NH Department of Health and Human Services 105 Pleasant Street, Room 121C Concord, NH 03301

Fax: 603-271-8422

• Puede designar a alguien para que presente la apelación por usted, incluso a su proveedor. Sin embargo, debe dar permiso por escrito para designar a su proveedor u otra persona para que presente una apelación por usted. Para obtener más información sobre cómo designar a otra persona para que lo represente, consulte la Sección 2.13 (Otra información importante: puede designar un representante autorizado o un representante personal).


Esto es lo que puede esperar después de presentar su apelación acelerada mediante Audiencia justa estatal:

• Después de presentar su apelación acelerada mediante Audiencia justa estatal, tiene derecho a solicitar y recibir una copia del expediente que el plan utilizó para tomar su decisión. Una copia del expediente es gratuita y puede solicitarla antes de la decisión de la Audiencia justa estatal.

• Si la AAU acepta su solicitud para realizar una apelación acelerada mediante una Audiencia justa estatal, la AAU emitirá su decisión por escrito tan rápidamente como lo requiera su estado de salud, pero no más de 3 días hábiles desde que la AAU reciba el expediente del plan y toda la información adicional para su apelación

• Si la AAU rechaza su solicitud de apelación acelerada mediante Audiencia justa estatal, la AAU hará todo lo posible para notificarle oportunamente y enviarle un aviso por escrito de la denegación. Si su solicitud acelerada es rechazada, su apelación se tratará como una apelación estándar mediante Audiencia justa estatal tal como se describe en la Sección 10.4 (Cómo presentar una apelación estándar mediante Audiencia justa estatal y qué esperar luego de presentarla (apelación de segundo nivel)).

• La AAU le informará dónde tendrá lugar la audiencia. Las audiencias generalmente se llevan a cabo en la AAU en Concord, o en la oficina local de distrito de NH DHHS.

• Un funcionario de audiencias de la AAU conducirá la audiencia.

• Usted puede llevar testigos, presentar testimonios y pruebas en persona y por escrito, e interrogar a otros testigos en su Audiencia justa estatal.

• Si la AAU revoca la decisión del plan de denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar los beneficios previamente autorizados que no se brindaron mientras la apelación de primer nivel o la Audiencia justa estatal estaban pendientes, el plan autorizará los servicios tan rápidamente como su estado de salud lo requiera, pero no más tarde que 72 horas después de la fecha en que el plan recibe el aviso de que la AAU revocó la decisión del plan.

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Para obtener más información, comuníquese con la AAU al 1-800-852-3345, extensión 4292, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este. También puede comunicarse con el Centro de servicio al cliente de NH DHHS en el 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., a 4:00 p.m., hora del Este.

Sección 10.6 Cómo solicitar la continuación de los beneficios durante la apelación y qué esperar después

Como se describe en las secciones anteriores de este capítulo, si apela la decisión del plan de denegar, reducir, limitar, suspender o finalizar los beneficios previamente autorizados, es posible que tenga derecho a solicitar la continuación de los beneficios de AmeriHealth Caritas New Hampshire mientras espera el resultado de una o ambas apelaciones de primer y/o segundo nivel. Si bien usted puede designar a alguien para que presente una apelación por usted, su proveedor no puede solicitar la continuación de los beneficios en su nombre.

• El plan debe continuar con los beneficios cuando sea usted quien los solicite en los siguientes casos

Para apelaciones estándar y aceleradas a través del plan (apelación de primer nivel)

Para apelaciones estándar o aceleradas mediante Audiencia justa estatal (apelación de segundo nivel)

• En el plazo de los 10 días calendario siguientes a la fecha en que recibe el aviso con la medida del plan o la fecha prevista de entrada en vigencia de la medida del plan, usted presenta su apelación de primer nivel de manera verbal o escrita (las apelaciones verbales luego deben presentarse por escrito) Y solicita la continuación de los beneficios mientras espera el resultado de su apelación de primer nivel, verbalmente o por escrito; y

• La apelación implica la terminación, suspensión o reducción de un tratamiento previamente autorizado; y

• El servicio fue ordenado por un proveedor autorizado; y

• El período original de autorización de los servicios no ha terminado.

• Dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha en que recibe el aviso de la apelación de primer nivel de la medida del plan o la fecha prevista de entrada en vigencia de la medida del plan, usted presenta su apelación de segundo nivel por escrito Y solicita la continuación de los beneficios mientras espera del resultado de una o ambas apelaciones de primer o segundo nivel, verbalmente o por escrito

Si no solicitó la continuación de los beneficios durante su apelación de primer nivel ante el plan, también se aplican las siguientes condiciones:

• La apelación implica la terminación, suspensión o reducción de un tratamiento previamente autorizado; y

• El servicio fue ordenado por un proveedor autorizado; y

• El período original de autorización de los servicios no ha terminado.

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Para solicitar la continuación de los beneficios cuando se cumplen las condiciones anteriores, comuníquese con:



Por fax: 1-833-810-2264

• Si por su solicitud el plan continúa o restablece sus beneficios mientras la apelación está pendiente, sus beneficios deben continuar hasta que suceda uno de los siguientes:

Para apelaciones estándar y aceleradas a través del plan (apelación de primer nivel)

Para apelaciones estándar y aceleradas mediante Audiencia justa estatal (apelación de segundo nivel)

• Usted retira su apelación al plan por escrito; o• La decisión de apelación de primer nivel del

plan resulta en una decisión desfavorable para usted; o

• Usted no solicita una Audiencia justa estatal Y la continuación de los beneficios dentro de los 10 días calendario desde la fecha en que el plan le notifica la decisión sobre su apelación de primer nivel.

• Usted retira su solicitud de Audiencia justa estatal por escrito; o

• Usted no solicita una apelación mediante una Audiencia justa estatal Y la continuación de los beneficios dentro de los 10 días calendario desde la fecha en que el plan le notifica la decisión sobre su apelación de primer nivel; o

• La apelación mediante una Audiencia justa estatal tiene como resultado una decisión desfavorable para usted.

• Si pierde su apelación y continuó recibiendo los beneficios, puede ser responsable del costo de los beneficios proporcionados por el plan durante el período de apelación.

Para recibir ayuda con su apelación de primer o segundo nivel y la continuación de sus beneficios, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual). También puede llamar el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

Para recibir ayuda con su apelación de segundo nivel y la continuación de los beneficios, comuníquese con la AAU al 1-800-852-3345, extensión 4292, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este. También puede llamar el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

Sección 10.7 Cómo presentar una queja formal y qué esperar luego de presentarla

La queja formal es el proceso que los miembros utilizan para expresar su insatisfacción al plan sobre cualquier asunto que no sean medidas tomadas por el plan tal como se describe en la Sección 10.1 (Acerca del proceso de apelaciones). Usted puede presentar una queja formal en cualquier momento.

Los tipos de quejas formales incluyen:

• Insatisfacción con la calidad de la atención o los servicios que recibe;• Insatisfacción con la manera en que fue tratado por el plan o por los proveedores de la red;• Si cree que AmeriHealth Caritas New Hampshire o sus proveedores de la red no respetan

sus derechos; y• Disputa una extensión de tiempo propuesta por el plan para tomar una decisión de autorización

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Para presentar una queja formal:

• Llame o escriba a AmeriHealth Caritas New Hampshire. Es preferible que sea por escrito (recuerde guardar una copia como constancia).

• Puede designar a alguien para que presente la queja formal por usted, incluso a su proveedor.

Sin embargo, debe dar permiso por escrito para designar a su proveedor u otra persona para que presente una queja formal por usted. Para obtener más información sobre cómo designar a otra persona para que lo represente, consulte la Sección 2.13 (Otra información importante: puede designar un representante autorizado o un representante personal).

Esto es lo que puede esperar luego de presentar su queja formal:

• AmeriHealth Caritas New Hampshire responderá a su queja formal tan rápido como lo requiera su estado de salud, pero antes de 45 días calendario desde la fecha en que el plan la reciba. El plan puede tomar hasta 14 días calendario adicionales si usted solicita la extensión, o si el plan necesita información adicional y cree que la prórroga es lo mejor para usted. Si el plan decide tomar días adicionales para tomar una decisión, se lo informará por escrito dentro de 2 días calendario. El plan responderá por escrito las quejas formales sobre asuntos clínicos. Para quejas no relacionadas con asuntos clínicos, el plan puede responder verbalmente o por escrito.

• Usted no tiene derecho a apelar su queja formal. Sin embargo, tiene derecho a expresar sus inquietudes al NH DHHS si no está satisfecho con la resolución de su queja formal. Comuníquese con el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

Plazos para las apelaciones

• Apelaciones estándar: Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión por escrito dentro de los 30 días posteriores a su apelación.

• Apelaciones aceleradas (vía rápida): Si tenemos toda la información que necesitamos, lo llamaremos y le enviaremos un aviso por escrito con nuestra decisión dentro de los 3 días posteriores a su apelación.

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su apelación, haremos lo siguiente:

• Le escribiremos y le diremos qué información se necesita. Para las apelaciones aceleradas, lo llamaremos de inmediato y luego le enviaremos un aviso por escrito.

• Le explicaremos por qué la demora es lo mejor para usted.

• Tomaremos una decisión antes de los 14 días posteriores al día en que solicitamos más información.

• Si necesita más tiempo para reunir sus documentos e información, solo pídalo. Usted, su proveedor o alguien de su confianza pueden pedirnos que demoremos su caso hasta que esté listo. Queremos tomar la decisión que respalde su salud de la mejor manera. Esto se puede hacer llamando a Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY: 1-855-534-6730) o escribiendo a AmeriHealth Caritas New Hampshire P.O. Box 7389, London, KY 40742-7389.

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Su atención mientras espera una decisión Cuando la decisión del plan médico reduce o detiene un servicio que ya está recibiendo, puede solicitar la continuación de los servicios que su proveedor ya había ordenado mientras tomamos una decisión sobre su apelación. También puede pedirle a un representante de su confianza que realice esa solicitud en su nombre.

Debe pedirnos que continuemos con sus servicios dentro de los 10 días posteriores a la fecha del aviso que dice que su atención cambiará o hasta que la medida entre en vigencia. Usted o su representante autorizado pueden comunicarse con Servicios al Miembro al 1-833-704-1177 (TTY: 1-855-534-6730) o con el Coordinador de apelaciones en su carta de reconocimiento para solicitar la continuación de los beneficios.

Si solicita a su plan médico que continúe con los servicios que ya recibió durante su apelación, el plan médico pagará esos servicios si su apelación se decide a su favor. Es posible que su apelación no cambie la decisión que tomó el plan médico sobre sus servicios. Cuando la apelación no cambia la decisión del plan médico, el plan médico puede exigirle que pague los servicios que recibió mientras esperaba una decisión.

Para obtener ayuda con su queja formal, comuníquese con Servicios al Miembro (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este manual).

Este capítulo fue elaborado por NH DHHS con adaptaciones de Know Your Rights: New Hampshire Medicaid Managed Care Health Plans – Your Right to Appeal or File a Grievance, a Disability Rights Center (Conozca sus derechos: Planes médicos de atención administrada de New Hampshire Medicaid: su derecho a apelar o presentar una queja formal, Centro de derechos de discapacidad - NH) (www.drcnh.org), versión del 10 de mayo de 2016.

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Capítulo 11. Finalización de su afiliación al plan

Sección 11.1 Solo hay ciertos momentos en que su afiliación al plan puede terminar

Los momentos en que su afiliación a su plan puede finalizar son:

• Cuando ya no califica para New Hampshire Medicaid.

• Si decide cambiarse a otro plan durante el Período de inscripción abierta anual:

¿Cuándo es el Período de inscripción abierta anual? El Período de inscripción abierta anual se describe en el aviso de inscripción abierta que NH DHHS le envía cada año. La inscripción anual suele tener lugar entre el 1 de noviembre y el 31 de diciembre de cada año (las fechas pueden variar). El aviso brindará instrucciones sobre cómo y cuándo cambiar de plan médico si decide hacerlo, incluso cuando finaliza su membresía en su plan actual.

Para más información sobre la transición entre planes, consulte la Sección 5.3 (Continuidad de la atención, incluidas las transiciones de la atención).

• Si solicita ser asignado al mismo plan en el que está inscrito otro miembro de su familia.

• En algunas situaciones, también puede ser elegible para dejar el plan en otros momentos del año por causa justificada. Estas situaciones incluyen:

Cuando se muda fuera del estado.

Cuando necesita que ciertos servicios relacionados se realicen al mismo tiempo y no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red; y cuando recibir los servicios por separado lo pondría en un riesgo innecesario.

Por otros motivos, como la mala calidad de la atención, la falta de acceso a los servicios, la violación de sus derechos o la falta de acceso a proveedores de la red que tengan experiencia en tratar sus necesidades.

• También puede ser elegible en otras épocas del año para dejar el plan sin causa, que incluyen:

Durante los 90 días calendario posteriores a la fecha inicial de su inscripción en el plan o la fecha en que el NH DHHS le envía un aviso de inscripción, lo que ocurra más tarde.

Durante los primeros doce (12) meses de inscripción para los miembros a quienes se les asigna automáticamente un plan y tienen una relación establecida con un PCP que solo se encuentra en la red de un plan médico no asignado.

Durante la inscripción abierta relacionada con los nuevos contratos de NH DHHS para los planes de atención administrada de New Hampshire Medicaid.

Durante 60 días calendario luego de una nueva afiliación automática si la pérdida temporal de Medicaid hizo que perdiera el Período de inscripción abierta anual. (Esto no se aplica a las nuevas solicitudes de New Hampshire Medicaid).

• Cuando NH DHHS otorga a los miembros el derecho de cancelar la inscripción sin causa y notifica a los miembros afectados su derecho a cancelar su inscripción en el plan.

• Cuando su plan elige no brindar un servicio que necesita debido a razones morales o religiosas.

• Cuando los miembros son desafiliados involuntariamente del plan como se describe en la sección siguiente.

Para solicitar la desafiliación a su plan, llame o escriba a NH DHHS. Comuníquese con el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

Hasta que su nueva cobertura comience, debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos bajo receta a través de nuestro plan.

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Sección 11.2 Cuándo lo pueden desafiliar involuntariamente del plan

Hay casos en que un miembro puede ser desafiliado involuntariamente del plan, entre estos:

• Cuando un miembro ya no califica para New Hampshire Medicaid según lo establecido por NH DHHS;

• Cuando un miembro no es elegible para la inscripción en el plan según lo establece el NH DHHS;

• Cuando un miembro ha establecido su residencia fuera del estado;

• Cuando un miembro usa su tarjeta de afiliación al plan de manera fraudulenta;

• Cuando un miembro fallece; y

• Según los términos del contrato del plan con NH DHHS, el plan puede solicitar la desafiliación de un miembro cuando el comportamiento amenazante o abusivo del miembro ponga en peligro la salud o la seguridad de otros miembros, el personal del plan o los proveedores. Si el plan realiza dicha solicitud, NH DHHS participará de la revisión y aprobación de dicha solicitud.

AmeriHealth Caritas New Hampshire no puede pedirle que deje el plan por ningún motivo relacionado con su salud.

Si siente que se le está pidiendo que deje el plan por un motivo de salud, comuníquese con el Centro de servicio al cliente de NH DHHS al 1-844-ASK-DHHS (1-844-275-3447) (acceso de retransmisión al servicio TDD: 1-800-735-2964), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:00 p.m., hora del Este.

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Capítulo 12. Avisos legalesSe aplican varias leyes a este manual y también podrían aplicarse algunas disposiciones adicionales según lo exija la ley. Esto puede afectar sus beneficios, derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen ni se explican en este documento.

La discriminación está en contra de la ley


AmeriHealth Caritas New Hampshire ofrece ayuda y servicios gratuitos para personas con discapacidades. Ejemplos de estas ayudas y servicios incluyen intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, Braille, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Brindamos servicios de idiomas gratuitos, tales como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas, a personas con dominio limitado del inglés o cuya lengua materna no es el inglés.

Si necesita estos servicios, comuníquese con AmeriHealth Caritas New Hampshire las 24 horas del día, los siete días a la semana, al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Si cree que AmeriHealth Caritas New Hampshire no ha brindado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera, usted o su representante autorizado (si tenemos su autorización por escrito en el archivo) pueden presentar una queja formal ante:

• AmeriHealth Caritas New Hampshire Grievances P.O. Box 7382, London, KY 40742-7382

1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730)

También puede presentar una queja formal por teléfono al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730). Si necesita ayuda para presentar una queja formal, el equipo de Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire está disponible para ayudarlo. Puede comunicarse con Servicios al Miembro las 24 horas del día, los siete días a la semana, al 1-833-704-1177 (TTY 1-855-534-6730).

Usted también puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201

1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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Capítulo 13. Acrónimos y definiciones de palabras importantes

Sección 13.1 Acrónimos

Acrónimo DescripciónAAC Comunicación aumentativa alternativaSIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaAPRN Enfermera registrada de práctica avanzadaBiPAP Presión positiva de dos niveles de las vías respiratoriasIMC Índice de masa corporalCMS Centros de Servicios de Medicare y MedicaidCOBRA Ley Federal de Conciliación del Presupuesto Colectivo (COBRA)EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaCPAP Presión positiva continua de las vías respiratoriasDESI Implementación del estudio sobre la eficacia de medicamentosDME Equipo médico duraderoEOB Explicación de beneficiosEPSDT Evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamientoET Hora del EsteFDA Administración de Alimentos y MedicamentosFFS Tarifa por servicioFQHC Centro de salud con calificación federalVIH Virus de inmunodeficiencia humanaHNA Evaluación de necesidades médicasIUD Dispositivo intrauterinoIV IntravenosoLADC Terapeuta con licencia en alcohol y sustancias tóxicasLDCT Tomografía computarizada de baja dosisLPN Enfermero práctico habilitadoLTC Atención a largo plazoMLADC Terapeuta con licencia de maestría en alcohol y sustancias tóxicasNEMT Transporte médico que no es de emergenciaNH New HampshireNH DHHS Departamento de Salud y Servicios Humanos de New HampshireOB/GIN Obstetricia y ginecologíaOT Terapia ocupacionalOTC (Medicamentos) de venta librePCP Proveedor de atención primaria (o médico)PAP Programa de asistencia con las primasPSA Antígeno prostático específicoPT FisioterapiaRHC Centro de salud rural

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Acrónimo DescripciónRN Enfermera registradaSBIRT Detección, intervención breve y derivación al tratamientoST Terapia del hablaSTI Infección de transmisión sexualSUD Trastorno por consumo de sustancias tóxicasTMJ Articulación temporomandibular

Sección 13.2 Definiciones de palabras importantes

Abuso: el abuso describe prácticas que, directa o indirectamente, producen costos innecesarios para el Programa Medicaid. El abuso incluye cualquier práctica que no sea consistente con brindar a los miembros servicios que son médicamente necesarios, cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente y tienen un precio justo, según corresponda. Algunos ejemplos de abuso incluyen: facturar servicios médicos innecesarios, cobrar excesivamente por servicios o insumos y usar indebidamente los códigos en un reclamo, como codificar para pagar más o desagregar códigos de facturación.

Medida: cuando el plan niega, reduce, suspende o finaliza su servicio de atención médica en su totalidad o en parte. Para más información sobre las decisiones de cobertura y otras medidas, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Última voluntad médica: documento legal que le permite dar instrucciones sobre su futura atención médica. Puede hacer que alguien tome decisiones en su nombre si usted mismo no puede hacerlo. Consulte también la Sección 9.3 (Planificación anticipada de la atención para sus decisiones de atención médica).

Medida adversa: una decisión que su plan puede tomar para reducir, detener o restringir sus servicios médicos.

Período de inscripción anual: el momento de cada año en que puede cambiar su plan médico. Esto generalmente sucede del 1 de noviembre al 31 de diciembre de cada año (las fechas pueden variar).

Apelación: medida que se toma si no está de acuerdo con la decisión del plan de rechazar una solicitud de cobertura o pago. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del plan de suspender los servicios que está recibiendo. Para más información, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Autorización: consulte la definición de “autorización previa”

Representante autorizado o representante personal: una persona a quien le da autoridad para actuar en su nombre. El representante podrá brindarle información al plan o recibir información sobre usted de la misma manera en que el plan discutiría o divulgaría información directamente con usted. Para obtener más información, consulte la Sección 2.13 (Otra información importante: puede designar un representante autorizado o un representante personal).

Facturación de saldo pendiente: cuando un proveedor le factura a un miembro un monto mayor que el copago del plan, según corresponda, o le cobra la diferencia entre el monto facturado por el proveedor y el pago al proveedor por parte del plan. Como miembro del plan, es posible que solo deba pagar los montos de los copagos del plan cuando reciba recetas médicas cubiertas. No permitimos que los proveedores “facturen el saldo pendiente” ni le cobren más del monto de copago que su plan dice que debe pagar.

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Emergencia de la salud conductual: una situación de emergencia en la que el miembro necesita una evaluación y tratamiento en un ámbito terapéutico seguro es un peligro para sí mismo o para otras personas, o presenta un deterioro significativo del comportamiento que hace que el miembro sea inmanejable e incapaz de cooperar con el tratamiento.

Servicios de la salud conductual: otro término utilizado para describir servicios para la salud mental o trastornos por consumo de sustancias tóxicas.

Beneficios: un conjunto de servicios médicos cubiertos por su plan médico.

Año de beneficios: el período de 12 meses durante el cual se aplican los límites de los beneficios.

Medicamento de marca: un medicamento bajo receta fabricado y vendido por la compañía que desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen los mismos principios activos que la versión genérica del medicamento.

Administración de cuidados: el término que se utiliza para describir la práctica del plan de ayudar a los miembros a recibir los servicios y los apoyos comunitarios necesarios. Los coordinadores de atención médica garantizan que los participantes en el equipo de atención médica del miembro tengan información sobre todos los servicios y apoyos brindados al miembro, que incluyen los servicios que presta cada miembro del equipo o proveedor. Para obtener más información, consulte la Sección 5.2 (Apoyo a la administración de cuidados).

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): la agencia federal que administra los programas Medicare y Medicaid.

Continuidad de la atención: se refiere a prácticas que garantizan la atención ininterrumpida de afecciones crónicas o agudas durante las transiciones. Para más información, consulte la Sección 5.3 (Continuidad de la atención).

Copago: un monto que usted puede tener la obligación de pagar como su parte del costo de un servicio o insumo médico, como una visita al médico, al hospital como paciente ambulatorio, o un medicamento bajo receta. Según nuestro plan, es posible que tenga que pagar un copago por medicamentos bajo receta.

Costos compartidos: costos compartidos se refiere a cualquier monto de copago, deducible o pago de bolsillo máximo que deba pagar por un servicio de atención médica o un medicamento bajo receta. El costo compartido de un miembro también se conoce como el costo “de bolsillo” del miembro.

Decisión de cobertura: una determinación o una decisión que toma el plan para indicar si un servicio o medicamento están cubiertos. La decisión de cobertura también puede incluir información sobre el copago de medicamentos bajo receta que es posible que deba pagar.

Servicios cubiertos: incluyen todos los servicios de atención médica, medicamentos bajo receta, insumos y equipos cubiertos por nuestro plan. Las normas del Departamento de Salud y Servicios Humanos de New Hampshire (capítulos He-W, He-E, He-C, He-M y He-P) describen los servicios cubiertos en virtud del plan. Las normas están disponibles en Internet en http://www.gencourt.state.nh.us/rules/about_rules/listagencies.htm. Consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 para obtener una lista de los servicios cubiertos.

Desafiliar o desafiliación: el proceso de terminar su afiliación en nuestro plan. La desafiliación puede ser voluntaria (su propia elección) o involuntaria (usted no lo decide).

Equipo médico duradero (DME): determinado equipo médico que es ordenado por su médico por motivos médicos. Habitualmente, el DME puede resistir el uso reiterado, se usa para atender una finalidad médica y no resulta útil para una persona que no padezca una enfermedad o lesión, y es apropiado para usar en el hogar.

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Atención médica de emergencia o servicios de emergencia: tratamiento para tratar una afección de emergencia. Para más información, consulte la Sección 3.6 (Atención de emergencia, de urgencia y fuera del horario de atención).

Afección de emergencia: una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona razonable con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, la pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un órgano o una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición médica que está empeorando rápidamente. O en el caso de una mujer embarazada en trabajo de parto activo, es decir, trabajo de parto en un momento en que no hay tiempo suficiente para trasladarla de manera segura a otro hospital antes del parto, o si el traslado puede representar una amenaza para su salud o seguridad o la de su hijo por nacer.

Transporte médico de emergencia: transporte especializado de un miembro para recibir servicios de emergencia lo más rápido posible, como en una ambulancia.

Sala de emergencias o departamento de emergencias: un departamento en un centro médico de emergencias a menudo ubicado dentro de un hospital para tratar emergencias médicas.

Servicios excluidos: se refiere a servicios médicos y de farmacia que el plan no cubre.

Audiencia justa: una manera de presentar su caso ante un juez de derecho administrativo si no está satisfecho con una decisión que tomó el plan que redujo, detuvo o restringió sus servicios después de su apelación.

Fraude: engaño o declaración falsa intencional realizada por una persona o entidad comercial que sabe que el engaño podría resultar en un beneficio no autorizado para sí mismo, para otra persona o para la entidad comercial.

Medicamento genérico: es un medicamento bajo receta que tiene la misma fórmula de principios activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) califica a estos medicamentos como igualmente seguros y eficaces que los medicamentos de marca.

Queja formal: el proceso que utiliza un miembro para expresar su insatisfacción sobre cualquier asunto que no sea una medida tomada por el plan. Las quejas formales pueden incluir, entre otras, la calidad de la atención o de los servicios prestados, y aspectos de las relaciones interpersonales, como la descortesía de un proveedor o empleado, o la falta de respeto a los derechos del miembro, independientemente de si se solicita una medida correctiva. Las quejas formales incluyen el derecho de un miembro a disputar una extensión de tiempo propuesta por el plan para tomar una decisión de autorización. Para más información, consulte el Capítulo 10 (Qué hacer si desea apelar una decisión o “medida” del plan, o presentar una queja formal).

Servicios y dispositivos de habilitación: servicios y dispositivos que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria. Estos servicios pueden incluir terapias y servicios para personas con discapacidades que se brindan en una variedad de entornos ambulatorios.

Seguro médico: un tipo de cobertura de seguro que paga los gastos médicos, quirúrgicos y otros gastos de atención médica que tenga el asegurado (a veces llamado miembro). El seguro médico puede reembolsar al asegurado los gastos incurridos por enfermedad o lesión, o pagarle directamente al proveedor.

Asistente para la salud en el hogar: el asistente para la salud en el hogar ofrece servicios que no necesitan las habilidades de un enfermero habilitado o un terapeuta, tales como ayudar con el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el inodoro y vestirse).

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Cuidado médico domiciliario o servicios de salud en el hogar: los servicios incluyen servicios de enfermería especializada a tiempo parcial y servicios de asistencia para la salud en el hogar, equipos duraderos, insumos y terapias. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4.

Servicios de cuidado del paciente en estado terminal: atención para miembros al final de la vida, con una expectativa de vida de 6 meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal.

Internación en hospital u hospitalización: una admisión hospitalaria cuando haya sido admitido formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 (Servicios para pacientes ambulatorios).

Atención hospitalaria ambulatoria: atención médica que no requiere pasar la noche en un hospital o centro médico. La atención médica ambulatoria se puede administrar en el consultorio de un proveedor o en un hospital. Por ejemplo, la mayoría de los servicios relacionados se brindan en los consultorios de los proveedores o en centros de cirugía ambulatoria.

Período de inscripción inicial: el período de tiempo cuando usted es elegible por primera vez para inscribirse en un plan de atención administrada de Medicaid.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): una lista de medicamentos bajo receta cubiertos. La lista de medicamentos incluye los medicamentos de marca y medicamentos genéricos.

Atención administrada: una manera organizada para que los proveedores trabajen juntos para coordinar y administrar todas sus necesidades de salud. Puede considerar que es un hogar central para su salud.

Medicaid (o Asistencia Médica): Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que incluye cobertura médica para niños, adultos con hijos dependientes, mujeres embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidades elegibles.

Médicamente necesario: servicios, insumos o medicamentos bajo receta necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de una afección y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica. Para obtener más información sobre los servicios médicamente necesarios, consulte la Sección 6.1 (Servicios médicamente necesarios).

Medicare: el programa de seguro médico federal para personas de 65 años en adelante. Otras personas que pueden recibir Medicare incluyen personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón).

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): una persona inscrita en nuestro plan.

Servicios al Miembro: un departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre su afiliación y beneficios. (Los números de teléfono de Servicios al Miembro están impresos en la contraportada de este manual).

Crisis de la salud mental: una crisis de la salud mental es cualquier situación en la que el comportamiento de una persona la pone en riesgo de lastimarse a sí misma o a otros o cuando no puede resolver la situación con las habilidades y los recursos disponibles. Muchas cosas pueden llevar a una crisis de la salud mental, como el aumento del estrés, una enfermedad física, problemas en el trabajo o en la escuela, cambios en las situaciones familiares, trauma/violencia en la comunidad o consumo de sustancias tóxicas. Estos problemas son difíciles para todos, pero pueden ser especialmente difíciles para alguien que vive con una enfermedad mental.

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Red: el grupo colectivo de proveedores y centros médicos que firman contrato con el plan para brindar servicios cubiertos a los miembros del plan.

Proveedor de la red: son los médicos, farmacias y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales, proveedores de equipos médicos duraderos y otros centros de atención médica que tienen un contrato con el plan para aceptar nuestro pago y el monto de su costo compartido, si corresponde, como pago total. Hemos arreglado que estos proveedores ofrezcan servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

New Hampshire Medicaid: el plan tiene un contrato con NH DHHS para prestar servicios de atención administrada a las personas inscritas en New Hampshire Medicaid que seleccionan o son asignadas a nuestro plan.

Servicios de transporte médico que no es de emergencia (NEMT): estos servicios están cubiertos por el plan si no puede pagar el costo del transporte a los consultorios y centros médicos de los proveedores El plan cubre los servicios de transporte médico que no es de emergencia para los servicios cubiertos por New Hampshire Medicaid médicamente necesarios mencionados en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4 (Servicios de transporte: transporte médico que no es de emergencia - NEMT).

Proveedor no participante: consulte la definición de “proveedor fuera de la red, farmacia fuera de la red o centro médico fuera de la red”.

Proveedor fuera de la red, farmacia fuera de la red o centro médico fuera de la red: un proveedor, una farmacia o un centro médico que no es empleado, no es propiedad ni es administrado por nuestro plan o que no tiene contrato para brindar servicios cubiertos a los miembros del plan. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar AmeriHealth Caritas New Hampshire para servicios cubiertos).

Gastos de bolsillo: consulte la definición de “costos compartidos”.

Proveedor participante: consulte la definición de “proveedor que pertenece a la red”.

Representante personal: consulte la definición de “representante autorizado o representante personal”.

Servicios de médicos: servicios brindados por un médico habilitado.

Plan: para los fines de este manual, el término generalmente se refiere a una organización de atención administrada de Medicaid con contrato con NH DHHS para prestar servicios de atención administrada de Medicaid a beneficiarios elegibles de New Hampshire Medicaid.

Atención posterior a la estabilización: servicios cubiertos, relacionados con una afección de emergencia que se brindan después de estabilizar a un miembro para mantener la afección estabilizada para poder mejorar o resolver la afección del inscrito.

Autorización previa: consulte la definición de “autorización previa”.

Prima: el pago periódico a una compañía de seguros o un plan médico efectuado por un miembro u otra parte para que le proporcione cobertura médica. El plan de atención administrada de New Hampshire Medicaid no cobra prima a los miembros.

Medicamentos bajo receta: cubiertos cuando se surten en una farmacia de la red.

Cobertura de medicamentos bajo receta: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos que cubre nuestro plan.

Proveedor de atención primaria (PCP): el médico u otro proveedor a quién consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. El proveedor se asegura de que usted reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. El PCP también puede hablar con otros médicos y proveedores sobre su atención. Consulte la Sección 3.1 (Su proveedor de atención primaria (PCP) brinda y supervisa su atención médica).

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Autorización previa: aprobación anticipada para recibir servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos o medicamentos solamente se cubren si su médico obtiene la autorización previa del plan. Los requisitos de la autorización previa para los servicios cubiertos están en cursiva en el Capítulo 4.

Proveedor: médico y otro profesional de la salud habilitados por el estado para prestar servicios y atención médica. El término “proveedor” también incluye hospitales y otros centros médicos y farmacias.

Límites de cantidad: una herramienta para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites también pueden imponerse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta médica o por un período definido.

Servicios y dispositivos de rehabilitación: tratamiento o equipo que recibe para ayudarlo a recuperarse de una enfermedad, accidente u operación mayor.

Área de servicio: los planes médicos generalmente aceptan o inscriben a los miembros en base a su lugar de residencia y al área geográfica a la que el plan atiende. El área de servicio de AmeriHealth Caritas New Hampshire abarca todo el estado.

Atención de enfermería especializada: un tipo de atención intermedia en la que el miembro o residente de un establecimiento de enfermería necesita más asistencia de lo habitual, por lo general, del personal de enfermería habilitado y asistentes de enfermería habilitados.

Especialista: un médico que atiende una enfermedad o una parte del cuerpo específicas.

Terapia escalonada: el requisito de probar otro medicamento antes de que un plan médico cubra el medicamento que su médico le recetó primero.

Consumo de sustancias tóxicas: un trastorno médico que incluye el mal uso o adicción al alcohol o drogas legales o ilegales.

Atención médica de urgencia o servicios que se necesitan con urgencia: los servicios que se necesitan con urgencia se brindan para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista que no es de emergencia o una afección que requiere atención médica inmediata para evitar que se agrave el estado de salud debido a los síntomas que una persona razonable consideraría que no son una emergencia, pero que requieren atención médica. Los servicios de necesidad urgente pueden ser brindados por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o no se puede acceder a ellos temporalmente. Los servicios que se necesitan con urgencia no son atención de rutina. Para más información, consulte la Sección 3.6 (Atención de emergencia, de urgencia y fuera del horario de atención).

Consumo innecesario: para los fines de este manual, consumo innecesario se refiere a los costos adicionales que surgen cuando los servicios se usan en exceso o cuando las facturas se preparan incorrectamente. El consumo innecesario a menudo sucede por error. Para obtener más información, consulte la Sección 2.12 (Cómo denunciar presuntos casos de fraude, consumo innecesario o abuso).

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Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas New Hampshire

Método Servicios al Miembro: información de contactoLLAME AL 1-833-704-1177

Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Servicios al Miembro también tiene servicios de intérpretes de idiomas sin cargo disponibles para las personas que no hablan inglés.

TTY/TDD 1-855-534-6730

Este número requiere un equipo de teléfono especial y solo está disponible para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.

Las llamadas a este número son gratuitas.FAX 1-833-243-2264ESCRIBA A AmeriHealth Caritas New Hampshire

P.O. Box 7386 London, KY 40742-7386

SITIO DE INTERNET


Para preguntas relacionadas con la farmacia, comuníquese con Servicios de Farmacia al Miembro al: 1-888-765-6383, TTY: 711 (acceso de retransmisión al servicio).

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