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Manual del 2012-13 para las Personas con
Necesidades Especiales en los Servicios Clínicos
Salud
Manual del 2012-13 para las Personas con Necesidades Especiales en los Servicios Clínicos
Sabemos que, como Persona con Necesidades
Especiales en los Servicios Clínicos o como padre,
madre o tutor legal de un niño con Necesidades
Especiales en los Servicios Clínicos, usted se enfrenta
a desafíos únicos. Le podemos ayudar. Este manual
explica cómo usted puede conseguir los servicios
clínicos que necesita mediante nuestra gran red de
profesionales de atención clínica.
El Centro de Atención a los Clientes del Presbyterian Si este manual no le responde sus preguntas, el
Centro de Atención a los Clientes del Presbyterian
(Centro de Atención a los Clientes) le podrá ayudar.
Usted les puede mandar un mensaje por correo
electrónico a la dirección: [email protected]. O llámeles
a uno de los números de teléfono que se indican a
continuación, de lunes a viernes de las 7 de la mañana
a las 6 de la tarde (está cerrado los días de fiesta y los
fines de semana). Sírvase llamar al:
•Eninglésyespañol:(505)923-5200oalalínea
telefónicagratisal1-888-977-2333
•Navajo/diné:(505)923-5157oalalíneatelefónica
gratisal1-888-806-8793
• LíneatelefónicaTTYparalaspersonascon
deficienciasauditivas:1-888-872-7568
Si usted llama después de las horas hábiles, nuestro
sistema telefónico automático contestará su llamada.
Usted puede utilizar este servicio:
•Paradejarunmensajeafindequelellamenporla
mañana
•Paradejarunmensajeacercadeunareclamacióno
de una apelación que usted tenga
•Pararecibirayudadetransporteinmediatamente
• Parahablarconun(a)enfermero(a)delNurseAdvice
New México inmediatamente, si usted tiene una
pregunta sobre la salud.
Sírvase consultar el Manual para los Miembros del
Presbyterian Salud para conseguir más información
que le ayudará a comprender más a fondo el plan del
Presbyterian Salud y los beneficios que ofrece. Usted
puede llamar al Centro de Atención a los Clientes para
pedir un manual. Además, puede consultar el manual
para los miembros del plan, que se encuentra en
nuestro sitio de la red de Internet en la dirección www.
phs.org.
La Salud del Comportamiento OptumHealth New Mexico 1-866-660-7185, Línea telefónica TTY: 1-800-855-2881
OptumHealth New Mexico se encarga de proveer
todos los beneficios de la salud del comportamiento.
El Presbyterian administra todos sus beneficios
de su salud física. Si usted tiene alguna pregunta
acerca de los beneficios correspondientes a la salud
del comportamiento, sírvase comunicarse con a
OptumHealthNewMexico.Lespuedellamarlas24
horas del día, los siete días de la semana.
Los Servicios de Traducción El Presbyterian brinda servicios de traducción
paramásde140idiomas.Estossonalgunosde
esos idiomas: español, vietnamés, portugués,
ruso y lenguaje americano por señas. Nuestros
representantes del Centro de Atención a los Clientes
hablan inglés, español, navajó y diné. Cuando usted
llama al Centro de Atención a los Clientes, pida que le
ayuden en el idioma que usted necesite.
El Presbyterian Salud también ofrece materiales
escritos en otros idiomas y en diferentes formatos en
inglés. Proporcionamos esas traducciones cuando
sabemos que hay grupos numerosos de miembros del
Presbyterian Salud que prefieren utilizar otro idioma
o formato en vez del inglés. Para solicitar materiales
escritos en español o en algún otro idioma o formato,
llame al Centro de Atención a los Clientes, o envíenos
un mensaje por correo electrónico a nuestra dirección
Además, su profesional médico puede hacer los
arreglos necesarios sin ningún costo adicional para
los servicios de traducción que usted necesite si dicho
médico no habla su idioma.
Fuemodificadoestedocumentoenagostode2009
Los fondos que financian los servicios que se
proporcionan provienen, en parte, de un contrato con
el estado de Nuevo México
Índice
Cómo se Identifican las Personas con Necesidades Especiales en los Servicios Clínicos . . . . . . . . . . 3 Los adultos con necesidades especiales en los servicios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Los menores de edad con necesidades especiales en los servicios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Los Recursos y Servicios que Cubre el Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 La coordinación de atención clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
La Junta Consultiva para los Consumidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Los servicios que cubre el plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Información adicional sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Los servicios que están a su disposición en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Cómo Conseguir Servicios Clínicos Especiales mediante el Presbyterian Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Lo que debe hacer para que se le asigne una coordinador de atención clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Cómo conseguir atención médica en casos de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
¿Debe autorizar el Presbyterian Salud todos los servicios clínicos que necesitemos mi hijo(a) o yo mismo? . . . . . . . 10
Escoja a su médico en nuestra lista de profesionales médicos de cabecera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Las remisiones médicas y los especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Las remisiones médicas que permanezcan en vigor durante largo plazo de tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Cómo seleccionar un especialista como su PMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Los servicios clínicos que se reciben fuera de la red del plan del Presbyterian Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Las segundas opiniones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Cómo cambiar de PMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
La salud del comportamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Las medicinas con receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Los servicios de transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Los suministros y equipos médicos permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Cómo Protegemos su Privacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Las Reclamaciones yles Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16El proceso de reclamaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
El proceso de apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Cómo cambiarse a otra organización que ofrezca un plan establecido para administrar los servicios clínicos . . . . . . . 19
Cómo darse de baja del programa de planes establecidos para administrar los servicios clínicos
del Programa SALUD! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Resumen médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3
Los adultos con necesidades especiales en los servicios clínicos son aquellos que:
•Padecendeafeccionesclínicascrónicas,ya
sean físicas, mentales, neurobiológicas (como
autismo o trastornos bipolares), de la salud del
comportamiento o de la salud emocional.
•Requierenserviciosclínicosyotroscorrespondientes
a los mismos que son diferentes de los servicios
que requieren la mayoría de las personas; por
ejemplo, tienen que consultar a su Profesional
Médico de Cabecera (PMC) más a menudo, toman
muchas medicinas diferentes, consultan a diversos
especialistas o necesitan recibir terapias con más
frecuencia.
•Necesitanayudaconactividadescomopara
caminar, bañarse, vestirse y comer.
Los menores de edad (tienen menos de 21 años de edad) con necesidades especiales en los servicios clínicos son aquellos que:
•Padecendeafeccionesclínicascrónicas,ya
sean físicas, en el desarrollo o de la salud del
comportamiento o que corren un mayor riesgo de
contraer dichas afecciones clínicas.
•Requierenserviciosclínicosyotroscorrespondientes
a los mismos que son diferentes de los servicios que
requieren la mayoría de los jóvenes.
• Losmenoreselegiblesparaelsegurodelprograma
de Seguro Social [Social Security Insurance o SSI,
las siglas en inglés] por ser minusválidos según las
especificacionesdelTítuloXVI.
• Losmenoresidentificadosenelprogramade
Servicios Clínicos que se refieren a los Menores
mencionadosenelTítuloVdelDepartamentode
Salubridad [DOH, las siglas en inglés].
• Losmenoresqueparticipanenlosprogramasde
Exenciones Basadas en el Hogar y en la Comunidad
[Home and Community Based Waivers].
• Losmenoresqueestánenelprogramadecuidados
en hogares ajenos o de apoyo y ayuda para la
adopción de los menores por medio del programa
delTítuloIV-E.
•Otrosmenoresqueestánenelprogramade
cuidados en hogares ajenos o que han sido
colocados en otros hogares que no son los de sus
familias.
• Losmenoresquesonelegiblespararecibirservicios
bajo la Ley de Educación para los Individuos
Minusválidos.
•Otrosmenorescuyaevaluaciónclínicaindicaque
son personas con necesidades especiales en los
servicios clínicos.
Cómo se Identifican
las Personas con
Necesidades Especiales
en los Servicios Clínicos
4
Este manual explica cómo conseguir los
servicios clínicos especiales que usted necesite.
Comprendemos que la información puede
confundirle. Si usted necesita ayuda, sírvase llamar al
Centro de Atención a los Clientes. Los números de
teléfono son los siguientes:
EnAlbuquerque(inglésyespañol):923-5200
Línea telefónica gratis en inglés y español:
1-888-977-2333
NavajóydinéenAlbuquerque:923-5157
Línea telefónica gratis en navajó y diné:
1-888-806-8793
LíneatelefónicaTTYparalaspersonascondeficiencias
deloído:1-888-872-7568
NurseAdviceNewMéxico[LíneaTelefónicade
Consejos del Personal de Enfermería]:
1-888-730-2300.Hableconun(a)enfermero(a)
sobresuproblemadesaludlas24horasdeldía,
siete días a la semana
La coordinación de atención clínicaComo miembro del plan con necesidades especiales
en los servicios clínicos, tal vez usted necesite la
ayuda de un coordinador de atención clínica. Dicho
coordinador es una enfermero que colabora con
usted, con su familia y con los profesionales clínicos
que le atienden para asegurarse de que usted reciba
la atención y los servicios que necesite. Una vez
que determinemos que usted tiene necesidades
especiales en los servicios clínicos, le asignaremos un
coordinador de atención clínica. Usted puede pedir
que un coordinador de atención clínica evalúe su caso
clínico. Luego puede decidir si usted desea recibir los
servicios de un coordinador de atención clínica para
ayudarle con sus necesidades clínicas.
Si en cualquier momento usted necesita ayuda para
conseguir atención médica, puede llamar al Centro
de Atención a los Clientes o a su Coordinador de
Atención Clínica Departamento de Servicios para los
Miembros del Plan o a su Coordinador de Atención
Clínica(consultelapágina8).Ambosleayudarána
recibir la atención clínica que usted necesite.
La Junta Consultiva para los ConsumidoresEl Presbyterian Salud cuenta con una Junta Consultiva
para los Consumidores que se reúne cuatro veces
al año. Dependemos de los integrantes de nuestra
Junta Consultiva para los Consumidores ya que nos
ayuda a mejorar los servicios para los miembros del
Presbyterian Salud. Le rogamos que venga y nos
exprese cómo podemos servirle mejor a usted o a su
hijo(a). Para participar en la Junta Consultiva para los
Consumidores, sírvase llamar al Centro de Atención a
los Clientes.
Los Recursos y Servicios
que Cubre el Plan
5
Los servicios que cubre el planUsted puede recibir todos los servicios que están a
disposición de los miembros del Presbyterian Salud.
Dichos servicios se encuentran en la Segunda Sección
de su Manual para los Miembros del Presbyterian
Salud: “Los servicios que cubre el plan y los que no
cubre”.
Uno de los servicios que cubre el plan es la atención
clínica con fines de prevención para los menores de
edad. Usted puede leer más sobre nuestro programa
de Pruebas Periódicas y Anticipadas de Detección,
DiagnósticosyTratamientosyconsultarlasNormas
de Atención Médica con fines de Prevención en la
Quinta Sección de su Manual para los Miembros del
Presbyterian Salud: “Información sobre la salud de las
pruebas y análisis con fines de detección.”
Como persona con necesidades especiales en los
servicios clínicos, usted también puede recibir:
•Serviciosdeadministracióndesucasoclínico
complicado
•Serviciosdecoordinacióndeatenciónclínica
•Variasterapias,yaseaterapiafísica,terapia
ocupacional y terapia del habla
•Equiposmédicos
• Serviciosdetransporte
• Losmenoresquetienennecesidadesespecialesen
los servicios clínicos también pueden recibir ayuda
de servicios de cuidados personales; por ejemplo,
para comer, bañarse, asearse y vestirse.
Su PMC o su especialista decidirán si usted necesita
esosservicios.Tantoelloscomosucoordinadorde
atención clínica le pueden ayudar a inscribirse para
conseguir esos servicios.
Información más detallada sobre la saludEl Presbyterian Salud quiere que usted tenga toda la
información que necesite para cuidarse usted mismo
y a su hijo(a) de la mejor manera posible. Le podemos
enviar información sobre las siguientes afección
médicas:
•Elasma
•ElTrastornodeDeficienciadeAtencióncon
Hiperactividad [ADHD, las siglas en inglés]
•Elautismo
•Cómosedebecuidaralapersonaqueatiendea
una persona enferma
• Laparálisiscerebral
• Losmenoresdeedadylasenfermedadescrónicas
• Ladepresiónenlosmenoresdeedad
•ElsíndromedeDown
• Laepilepsia
•Elsíndromedelalcoholfetal
• Losproblemasdelaprendizajeenlosmenoresde
edad
• Lasaluddelosquesonmédicamentedébiles
(problemas de salud que tienen un efecto notable
en las actividades de la vida cotidiana)
•Eltrastornodeestréspostraumático
• Laespinabífida
Sírvase llamar al Centro de Atención a los Clientes
a los números de teléfono que se encuentran en la
página4sideseaqueleenviemosalgunadeestas
informaciones.
El Presbyterian Salud ofrece una variedad de
programas de educación sobre la salud que incluyen
clases y materiales escritos para ayudar a las personas
que tienen necesidades especiales en los servicios de
la salud para salir adelante con la tensión cotidiana de
vivir con sus limitaciones, ya sean físicas o mentales,
o para cuidar a un hijo(a) que tenga necesidades
especiales en los servicios clínicos. Si usted desea
pedir copias de esos materiales o averiguar más
6
acerca de las clases, llame al Centro de Atención a los
Clientes a los números de teléfono que se encuentran
enlapágina4.
Los servicios que están a su disposición en la comunidad Su coordinador de atención clínica le ayudará a
localizar los servicios de la comunidad que están a su
disposición donde usted vive. Además, su coordinador
le ayudará a inscribirse para recibir dichos servicios.
Algunos de los servicios que están a su disposición
son:
•ElProgramaparaMujeres,BebésyMenoresde
Edad [Programa WIC, las siglas en inglés]
• Losprogramasbasadosenlasescuelas,inclusola
planificación de la educación individualizada
• LasconferenciasdelDepartamentodeNiños,
AdolescentesyFamilias[ChildrenYouth&Families
Department,CYFD,lassiglaseninglés]
• Lasconferenciasdeatenciónclínicaparalosqueson
o están médicamente débiles
• Losproveedoresdeequiposmédicospermanentes
• Laplanificaciónconloshospitalesdeservicios
sociales para darle de alta a los pacientes
•NarcóticosAnónimos
•AlcohólicosAnónimos
•Gruposdeapoyo
•Clasesparaaprenderacriarbienalosniños
A continuación le presentamos una lista de
organizaciones en la comunidad:
•GrupodeApoyoparalaEnfermedadALS
[ALSSupportGroup]
(505)323-6348
www.alsanm.org
Información y apoyo para las personas que viven
con la esclerosis lateral amiotrófica.
•SociedadAmericanadelCáncer
[American Cancer Society]
(505)260-2105
www.cancer.org
Recursosdeinformaciónyapoyoportodo
el estado.
•AsociaciónAmericanadelaDiabetes
[American Diabetes Association]
(505)266-5716
www.diabetes.org
Recursosdeinformaciónydeapoyoportodo
el estado.
•AsociaciónAmericanadeEnfermedadesPulmonares
[American Lung Association]
(505)265-0732o1-800-586-4872
www.lungusa.org
Recursosdeinformaciónydeapoyoportodo
el estado.
• “ARC”deNuevoMéxico
[TheARCofNewMexico]
(505)883-4630o1-800-358-6493
www.arcnm.org
Una organización para individuos con problemas de
desarrollo y para sus familias por todo el estado.
7
•AsociacióndeNuevoMéxicodeDañoCerebral
[Brain Injury Association of NM]
(505)292-7414o1-888-292-7415
www.braininjurynm.org
Una organización por todo el estado que promueve,
educa y proporciona apoyo a los sobrevivientes de
daños cerebrales traumáticos y a sus familias.
•ClínicadedicadaalaEspinaBífidadelHospital
CarrieTingley
[CarrieTingleyHospitalSpinaBífidaClinic]
(505)272-5200o1-800-472-3235
Un grupo de defensa, promoción y recurso de
información que tiene grupos de apoyo por todo
el estado para las personas que padecen de espina
bífida.
•CentrodedicadoalDesarrolloyalasIncapacidades,
Universidad de Nuevo México
[Center for Development and Disability,
University of New Mexico]
(505)272-3000
www.cdd.unm.edu
Un centro dedicado a la excelencia en la educación,
investigaciones y servicios para los problemas del
desarrollo.
•FundacióndedicadaalaFibrosisQuística
[Cystic Fibrosis Foundation]
(505)883-1455
www.cff.org
Recursosdeinformaciónydeapoyoportodo
el estado.
•GrupodeApoyoparalaEpilepsia
[EpilepsySupportGroup]
(505)872-2615
Un grupo de apoyo con base en Albuquerque que
brinda información y apoyo emocional,
•VocesFamiliares[FamilyVoices]
(505)872-4774o1-888-835-5669
www.familyvoices.org
Una organización por todo el estado que
proporciona información médica y sobre la
cobertura de seguros para los padres de los
menores con necesidades especiales en los servicios
clínicos.
•FundaciónAmericanadeLupus
(505)881-9081
www.lupus.org
Gruposdeapoyoyeducaciónparalaspersonasque
padecen de lupus.
•SociedadNacionaldeEsclerosisMúltiple:División
delRíoGrande[NationalMultipleSclerosisSociety–
RioGrandeDivision]
(505)243-2792
www.nationalmssociety.org
Un grupo de defensa, promoción y recurso de
información que tiene grupos de apoyo por todo el
estado para las personas que padecen de esclerosis
múltiple.
•ServiciosenNuevoMéxicoparaelSIDA
[New Mexico AIDS Services]
(505)938-7100o1-888-882-2437
www.nmas.net
Una organización que brinda educación,
información, apoyo y servicios para los clientes.
•SociedaddelAutismodeNuevoMéxico
[New Mexico Autism Society]
(505)332-0306
www.nmautismsociety.org
Un grupo de padres y profesionales sin fines de
lucro que trabajan para ayudar a personas que
padecen de autismo de todas las edades y a sus
familias.
8
•ComisióndeNuevoMéxicopara
las Personas Ciegas
[New Mexico Commission for the Blind]
(505)841-8844o1-888-513-7958
www.cfb.state.nm.us
Recursosdeinformaciónydeapoyoportodo
el estado.
• InstitutodelOídodelPresbyterian
[Presbyterian Ear Institute]
(505)224-7020
www.presbyterianearinstitute.org
Escuela de lenguaje oral para menores de edad que
padecen de deficiencias auditivas y que también
ofrece un programa para padres y sus bebés,
destinado a los padres con bebés que padecen de
deficiencias auditivas.
•ConsejodeNuevoMéxicoparalaAnemiade
Células Falciformes
[Sickle Cell Council of New Mexico]
(505)254-9550
www.sicklecellnm.org
Un grupo de defensa, promoción y recurso de
información que tiene grupos de apoyo por todo el
estado para las personas que padecen de Anemia
de Células Falciformes.
•ReddelAutismodelSuroesteenelCentroparael
Desarrollo, Universidad de Nuevo México
[Southwest Autism Network at the Center for
Development, University of New Mexico]
(505)272-3000o1-800-270-1861
www.cdd.unm.edu/swan/
Brinda apoyo a las familias, ayuda técnica y
entrenamiento para padres y profesionales por todo
el estado.
•ReddeFamiliasdeNuevoMexico
[New Mexico Family Network]
(505)265-0430o1-800-273-7232
www.newmexicofamilynetwork.org
Un grupo de apoyo con base en Albuquerque para
los padres con menores que sufren diferencias
emocionales y del comportamiento.
•PadresqueAyudanaOtrosPadres
[ParentsReachingOut]
(505)247-0192o1-800-524-5176
Un centro de recursos de información para los
padres de menores con problemas de aprendizaje y
otras incapacidades.
•ProyectodelSíndromePraderWillie
[Prader Willie Syndrome Project]
(505)332-6868o1-800-794-7970
Proporciona los servicios de administración de los
casos clínicos, apoyo, capacitación y consultas sobre
el tratamiento de todos los aspectos del Síndrome
PraderWillie.Tambiénproporcionaserviciosde
descanso, en situaciones de emergencia, para las
personas que cuidan a los que padecen de este
síndrome.
9
Un coordinador de atención clínica es una enfermera
que le ayuda a conseguir todos los servicios
clínicos que usted necesite. Los coordinadores de
atención clínica tienen dos trabajos importantes.
Ayudan a todas las personas que están involucradas
en su atención clínica para que comprendan
sus necesidades médicas y de la salud del
comportamiento. Además, colaboran con usted y con
los profesionales y proveedores clínicos apropiados
para cerciorarse de que usted reciba todos los
servicios clínicos que necesite.
Lo que debe hacer para que se le asigne una coordinador de atención clínicaLlame gratis al coordinador de inscripciones del
PresbyterianSaludal1-866-672-1242parapedirque
se le asigne un coordinador de atención clínica. El
coordinador de inscripciones le ayudará a determinar
si usted, de hecho, necesita un coordinador de
atención clínica.
Su coordinador de atención clínica servirá como
vínculo entre su médico de cabecera y todos
los demás servicios clínicos que usted utiliza. El
coordinador de atención clínica también será el
vínculo entre su médico de cabecera y los programas
de la comunidad que usted utiliza. El coordinador
de atención clínica colabora con su PMC y con los
médicos que cuidan al paciente que
está hospitalizado.
Con su ayuda, su médico de cabecera hará un plan
de tratamiento para mejorar su salud. Un plan de
tratamiento es un plan que crean y siguen tanto usted
como su médico de cabecera para ayudarle a tratar
su enfermedad. Su coordinador de atención clínica le
ayudará a usted a seguir el plan de tratamiento.
Usted puede llamar a su coordinador de atención
clínica al número de teléfono que le haya dado. Puede
llamar al Centro de Atención a los Clientes a los
números de teléfono que se encuentran en la página
4siustednoencuentraelnúmerodeteléfonodesu
coordinador de atención clínica. Le transferiremos su
llamada.
Cómo conseguir atención médica en casos de emergenciasSírvase leer la sección de “La Atención Médica de
Emergencia” en el Manual para los Miembros del
Presbyterian Salud. Eso le ayudará a comprender
cuándo debe recurrir a la sala de emergencias o llamar
al911.
Si usted no tiene una situación de emergencia,
también puede llamar al NurseAdvice New México a
lalíneatelefónicagratisal1-888-730-2300,queestáa
sudisposiciónlas24horasdeldía.Un(a)enfermero(a)
le hará preguntas y le indicará a quién debe llamar o
dónde debe ir para conseguir atención clínica. Usted
no tiene que pagar por ese servicio.
Cómo Conseguir Servicios
Clínicos Especiales
de Salud mediante
el Presbyterian Salud
1010
Tomeunpocodetiempoahoramismoparallenar
unResumenMédico(consultelaspáginas23-24)
para usted o para su hijo(a). Le puede ayudar su
coordinador de atención clínica. Si usted tiene que ir a
lasaladeemergencias,nodejedellevarsuResumen
Médico. El personal de la sala de emergencias utiliza
elResumenMédicoparaproporcionarlemejor
atención clínica.
En cualquier momento que usted tenga preguntas
o necesite ayuda para conseguir la atención clínica
que usted requiera, llame al Centro de Atención a
los Clientes. Además, puede llamar a su coordinador
de atención clínica en cualquier momento que usted
necesite ayuda.
¿Debe autorizar el Presbyterian Salud todos los servicios clínicos que necesitemos mi hijo(a) o yo mismo? No, no todos los servicios clínicos requieren que se
certifique su elegibilidad para recibir los beneficios
(que también se conoce como autorización previa).
Usted puede consultar la lista de los servicios que
requieren la certificación de su elegibilidad para
recibir los beneficios que se encuentra en su Manual
para los Miembros del Presbyterian Salud.
Escoja a su médico en nuestra lista de profesionales médicos de cabecera Si usted no tiene un Profesional Médico de Cabecera
(PMC), debe seleccionar uno. Usted puede escoger
cualquier PMC quien acepte a pacientes nuevos y
cuyo nombre se encuentre en la guía de proveedores
clínicos de Presbyterian Salud. Si usted no recibió la
guía de proveedores clínicos del Presbyterian Salud
junto con este manual, sírvase llamar al Centro de
Atención a los Clientes y pida que se lo envíen. O, si lo
desea, puede consultar nuestra guía de proveedores
clínicos en línea en la dirección www.phs.org. La guía
de proveedores clínicos es una lista de los médicos
de cabecera de los cuales puede seleccionar como
miembro del Presbyterian Salud. Consulte la página
8desuManual para los Miembros del Presbyterian
Salud si desea conseguir información más detallada
sobre cómo seleccionar un PMC.
Siempre estamos añadiendo nuevos profesionales
médicos a nuestra red. Si usted desea consultar un
profesional médico que no se encuentre en la lista,
sírvase comunicarse con el Centro de Atención a los
Clientes. Los representantes del centro le informarán
si se ha añadido ese profesional médico a la lista.
Las remisiones médicas y los especialistas Si su PMC cree que usted debe consultar un
especialista o recibir algún otro tipo de atención
clínica, su PMC le proporcionará una remisión médica.
Usted no necesita una remisión médica para recibir los
servicios clínicos que se enumeran a continuación:
•Serviciosdelasaluddelcomportamiento,incluso
servicios para la adicción a las drogas y a las bebidas
embriagantesparalosmenoresde21años.Sírvase
llamar a OptumHealth New Mexico, que está a su
disposiciónlas24horasdeldíaalalíneatelefónica
gratisal1-866-660-7185.Elnúmerodelalínea
telefónicaTTYes:1-800-855-2881.
• Serviciosdeplanificaciónfamiliar
• Serviciosrutinariosdelavista
• Serviciosrutinariosdentales
•Consultasconunobstetraovisitas
ginecológicas rutinarias
•Serviciosmédicosdeemergencia
El Presbyterian Salud proporciona mayor flexibilidad
a las personas con necesidades especiales en los
servicios clínicos para conseguir lo que necesiten.
Con la aprobación del plan, usted puede recibir los
servicios de los especialistas con más facilidad.
11
Las remisiones médicas que permanezcan en vigor durante largo plazo de tiempoComprendemos que muchas veces las personas
que tienen necesidades especiales en los servicios
clínicos tienen que consultar regularmente a un
especialista. Para facilitar este proceso, le podemos
proporcionar una remisión médica que permanezca en
vigor durante largo plazo de tiempo, lo cual significa
que usted puede consultar un especialista durante
un período de tiempo prolongado, sin consultar
primero a su PMC. El Centro de Atención a los
Clientes le puede ayudar a conseguir una remisión
médica que permanezca en vigor durante largo plazo
de tiempo. Sin embargo, el Centro de Atención a
los Clientes no está autorizado para proporcionarle
dicha remisión médica, pero le ayudará a conseguirla
del Departamento de Servicios de Salubridad del
Presbyterian Salud.
Cómo seleccionar un especialista como su PMCLas personas que tienen necesidades especiales en
los servicios clínicos tienen necesidades médicas que
son diferentes de las de otros miembros del plan. Por
lo general, esas personas necesitan recibir la atención
clínica de un especialista. En esos casos, es mejor
tener a dicho especialista como su PMC. Se requieren
dos cosas del especialista para ser su PMC:
•DichoespecialistadebeaceptarsersuPMC.
•Debeentenderlasnecesidadesespecialesenlos
servicios clínicos.
Si el especialista reúne estas dos condiciones, el
Presbyterian Salud lo asignará como su PMC. Los
especialistas sirven con frecuencia como PMC de las
personas que tienen necesidades especiales en los
servicios clínicos que:
•Presentancasoscomplicados
• Padecensíntomasseverosqueocurrenfrecuenteo
repentinamente, o ambos
•Debenconsultarvariosprofesionalesmédicos
•Necesitanmuchaspruebasmédicasoradiografías
•Necesitantomarmuchasmedicinas
•Necesitanutilizarequiposmédicospermanentesen
sus hogares.
Si usted cree que necesita tener un especialista
como su PMC, llame al Centro de Atención a los
Clientes. Solicite que un especialista sea su PMC. Si el
Presbyterian Salud aprueba su solicitud, el Centro de
Atención a los Clientes le informará de la aprobación.
Además, le enviarán una tarjeta de identificación
nueva que indique el nombre del especialista.
Los servicios clínicos que se reciben fuera de la red del plan Si usted necesita atención clínica que los
profesionales médicos de la red del Presbyterian
Salud no proporcionan, usted o su PMC deben
llamar a su coordinador de atención clínica. Dicho
coordinador enviará su solicitud al Director Médico
del Presbyterian Salud. Si el director médico aprueba
su solicitud, nuestro Departamento de Certificación
de la Elegibilidad para recibir los Beneficios llamará
al consultorio de su PMC para proporcionarle a éste
el número de autorización para ese servicio médico.
Su PMC le informará a usted que se ha aprobado el
servicio médico que se solicitó. Su PMC también le
ayudará a inscribirse para recibir los servicios clínicos.
Las segundas opiniones Usted tiene derecho a recibir una segunda opinión
para asuntos de cirugía o acerca de su plan de
tratamiento. El Presbyterian Salud le ayudará a
encontrar un profesional médico cualificado que le
proporcione una segunda opinión. En la mayoría de
los casos, el profesional médico deberá pertenecer a
la red del Presbyterian Salud. Si no hay un profesional
12
médico cualificado en la red, le ayudaremos a
encontrar un profesional médico cualificado fuera
de la red. A usted no le corresponde pagar por una
segunda opinión de un profesional médico, ya sea
dentro o fuera de la red. Para evitar una situación
en que tenga que pagar, el Presbyterian Salud debe
aprobar los servicios que reciba de un profesional
médico fuera de la red del plan. Si desea solicitar
una segunda opinión, sírvase comuníquese con
el Centro de Atención a los Clientes, ya sea por
correo electrónico a la dirección [email protected], o por
teléfono.
Cómo cambiar de PMC Su Profesional Médico de Cabecera (PMC) forma
parte importante de su equipo de atención médica. Si
usted tiene alguna pregunta sobre su atención clínica,
sencillamente pregúntele a su PMC. Queremos que
usted pueda colaborar con su PMC. Si desea cambiar
de PMC en cualquier momento, por alguna razón,
sírvase llamar o escribir al Centro de Atención a los
Clientes. Los padres y los tutores legales también
pueden efectuar un cambio de PMC en nombre de un
menor de edad o de un adulto incapacitado.
•SiustedsolicitaqueselecambiesuPMCeldía20
del mes o antes, usted puede visitar a su nuevo PMC
en cualquier momento después del primer día del
messiguiente.Porejemplo,siustedllamael5de
junio para cambiar de PMC, su cambio se pondrá en
vigencia el 1º de julio.
•SiustedsolicitaqueselecambiesuPMCeldía20
del mes, el cambio se pondrá en vigencia el primer
día del mes que sigue al próximo mes. Por ejemplo,
sillamaeldía21dejunio,sucambiosepondráen
vigencia el 1º de agosto.
Si usted tiene alguna preocupación con respecto a la
atención clínica que esté recibiendo, sírvase llamar al
Centro de Atención a los Clientes.
La salud del comportamiento Además, de problemas médicos, habrá momentos
en que usted necesite ayuda con su salud mental o
emocional, o con problemas tocantes a las bebidas
embriagantes o las drogas. A eso le damos el
nombre de servicios de la salud del comportamiento.
OptumHealth New Mexico se encarga de proveer
todos los beneficios de la salud del comportamiento.
Si desea recibir dichos servicios, llame a OptumHealth
New Mexico.
Hay cuatro maneras en que usted puede conseguir los
servicios de la salud del comportamiento:
1. Llame a OptumHealth New Mexico, que está a su
disposiciónlas24horasdeldía.
2. Llameasuprofesionalmédicodelasaluddel
comportamiento.
3. LlameasuPMC.SuPMClepuedeayudara
conseguir los servicios clínicos que usted necesite.
4. Sinecesitaserviciosdetransporteparaasistirauna
cita relacionada con la salud del comportamiento,
llamealCentrodeAtenciónalosClientesal(505)
923-5200oalalíneatelefónicagratisal1-888-977-
2333paracoordinareltransporte.
No se requiere una remisión médica
Usted no necesita una remisión médica de su PMC
para recibir servicios de la salud del comportamiento.
Usted puede consultar directamente a un proveedor
de servicios de la salud del comportamiento para
que le ayude. El Presbyterian Salud recomienda que
avise a su PMC si está utilizando esos servicios. Sin
embargo, uno de sus derechos es que no tiene la
obligación de informar a su PMC de que usted está
utilizando esos servicios. Sírvase llamar a OptumHealth
New Mexico si tiene alguna pregunta referente a una
remisión médica para los servicios de la salud del
comportamiento.
13
Las emergencias relacionadas
con la salud del comportamiento
Si usted tiene una emergencia (por ejemplo, si usted
quiere dañarse a sí mismo o a otras personas, o si no
le es posible cuidarse por sí mismo), usted debe hacer
una de las siguientes cosas:
• Llameal911
• LlameaOptumHealthNewMexico,queestáasu
disposiciónlas24horasdeldía
•Vayaalcentromédicodeemergenciasqueesté
más cerca de donde usted se encuentre en ese
momento.
Las medicinas con receta Usted puede leer más sobre los beneficios
farmacéuticos y de medicinas con receta en la
Segunda Sección de su Manual para los Miembros
del Presbyterian Salud: “Los servicios que cubre el
plan y los que no cubre”. Sus medicinas con receta
tendrán un plazo de autorización. Dicho plazo le
indica cuánto tiempo tiene para seguir obteniendo
la receta. Cuando usted reciba una nueva receta,
pídale al PMC o al especialista que le indique al
farmacéutico cuál es el plazo de autorización. Cuando
visite al farmacéutico, pídale que anote el plazo
de autorización en su expediente. Esté al tanto del
plazo de autorización para tener la seguridad de que
siempre le sirvan de nuevo sus medicinas con recetas.
Los servicios de transporteEl Centro de Atención a los Clientes puede hacer los
arreglos necesarios para llevarle a sus citas clínicas y
para regresarle a su casa. Si usted desea conseguir
información más detallada sobre los servicios de
transporte, sírvase consultar el capítulo de “Beneficios
deServiciosdeTransporte”enSegundaSecciónde
su Manual para los Miembros del Presbyterian Salud:
“Los servicios que cubre el plan y los que no cubre”.
La compañía que se encarga de proveer los servicios
de transporte para el Presbyterian pone a su
disposición varios tipos de transporte diferentes a
fin de satisfacer sus necesidades especiales. Nuestra
compañía que presta servicios de transporte tiene
conductores que tienen experiencia en transportar
a los miembros del plan con necesidades especiales
en los servicios clínicos. Dichos conductores han sido
capacitados en primeros auxilios y en la resucitación
cardiopulmonar para bebés, niños y adultos. Dicha
compañía proporciona los equipos necesarios, con
tal que usted los pida con antelación; por ejemplo, si
usted necesita rampas, ascensores y dispositivos para
sujetar las sillas de rueda.
Programe con antelación sus servicios de transporte
Usted debe llamar al Centro de Atención a los Clientes
o a la compañía que presta servicios de transporte
antes de su cita para programar el transporte. A
continuación indicamos la antelación con qué se debe
llamar:
•Siustedviveaunadistanciaamenosde65
millas de su proveedor de servicios clínicos o de
su profesional médico, usted debe llamar para
programar los servicios de transporte por lo menos
48 horas antes de su cita.
•Siustedviveaunadistanciaamásde65millasdesu
proveedor de servicios clínicos o de su profesional
médico, usted debe llamar para programar los
servicios de transporte por lo menos 72 horas antes
de antes de la hora de su cita programada.
•Siustednoestásegurosiviveamásomenosde
65millasdesuproveedordeserviciosclínicosode
su profesional médico, sírvase llamar al Centro de
Atención a los Clientes.
•Serequierequeustedprogrameconantelación
los servicios de transporte para que se puedan
hacer los arreglos necesarios para los servicios más
apropiados.
14
Fíjese bien: El transporte a los proveedores de
servicios farmacéuticos no es un beneficio que cubra
el programa Medicaid.
Los servicios de transporte para los niños
No se le ofrece servicios de transporte a un niño
menor de diez años de edad si su padre o madre o
tutor legal no le acompañan. Se pueden proporcionar
serviciosdetransporteseguroaunmenor(de10a
17 años de edad) aunque no le acompañe su padre
o madre o tutor legal, o si dicha persona mayor no
puede hacer el viaje con ellos. El padre o la madre o el
tutor legal de esos menores debe aportar lo siguiente:
•Unformulariofirmadodedeclaracióneximiendode
responsabilidades a la compañía de transporte.
•Unahojadeinformaciónsobrecómocomunicarse
con la persona indicada en caso de emergencia.
El Presbyterian Salud colabora con la compañía que
presta servicios de transporte para cerciorarse de
que se transporte al menor de manera segura y de
que se atiendan a todas las necesidades especiales
que se indiquen en la hoja de información sobre
cómo comunicarse con la persona indicada en caso
de emergencia. La compañía que presta servicios de
transporte guarda esa hoja. Dicha compañía también
puede llamar al Centro de Atención a los Clientes para
pedir ayuda si tiene que comunicarse con el padre o la
madre o el tutor legal en caso de emergencia.
Los suministros y equipos médicos permanentesLos equipos médicos permanentes abracan
artículos como sillas de ruedas y otros equipos
médicos que usted pueda necesitar en casa. Dichos
artículos ayudan con las limitaciones físicas y con las
incapacidades.
Su coordinador de atención clínica trabajará
atentamente con usted para asegurarse de que reciba
los equipos y los suministros médicos que necesite.
Su coordinador de atención clínica le pedirá que
proporcione una lista de los suministros necesarios
cada mes, a fin de que siempre sepa qué suministros y
equipos usted necesita.
Si los suministros médicos llegasen atrasados
Si los suministros o equipos médicos permanentes
no llegasen cuando los necesite, llame al Centro de
Atención a los Clientes. Nos aseguraremos de que
ustedrecibaloquepidió.Tambiénpodemosenviarle
un suministro o equipo médico que lo sustituya con tal
que sea médicamente aceptable.
Cómo prepararse para un apagón o un desastre
Hable con su PMC y su Coordinador de Atención
Clínica y pídales consejos para proteger su salud
durante un desastre. Su PMC o su coordinador de
atención clínica le pueden ayudar a decidir qué
suministros podría necesitar.
15
El Presbyterian Salud toma muy en serio la protección
de su privacidad. Sabemos que usted confía en que
utilizaremos su información personal para fines de
mejorar su salud. No divulgamos su información
privada a nadie, a menos que usted nos conceda su
permiso o si la ley nos lo permite o requiere que lo
hagamos.
Para recibir información con respecto a la privacidad
de la información sobre su salud, sírvase consultar
la sección intitulada “Cómo protegemos su
privacidad” en la Cuarta Sección de su Manual
para los Miembros del Presbyterian Salud: “Otras
informaciones importantes”. Además, puede consultar
la Notificación Conjunta de las Prácticas de Privacidad
del Presbyterian Health Plan. Para recibir una copia del
Manual para los Miembros del Plan del Presbyterian
Salud o de la Notificación Conjunta de las Prácticas de
Privacidad, sírvase llamar al Centro de Atención a los
Clientes.Tambiénpuedeconsultarnuestrositiodela
red Internet en la dirección www.phs.org.
Cómo Protegemos
su Privacidad
16
Si usted no está satisfecho con los servicios clínicos
de salud física, debe hablar acerca del problema con
su Profesional Médico de Cabecera (PMC). Si después
de hablar con su PMC, todavía tiene dudas, llame al
Centro de Atención a los Clientes. Los representantes
del Centro de Atención a los Clientes pueden
ayudarle si tiene una queja específica acerca de los
servicios clínicos de salud física. Si tiene una queja
acerca de los servicios relacionados con la salud del
comportamiento, sírvase llamar a OptumHealth New
Mexicoat1-866-660-7185.
El proceso de reclamacionesUsted también puede presentar una reclamación
referente a los servicios clínicos de salud física. Una
reclamación es un aviso oficial de su insatisfacción
con los servicios clínicos de salud física que usted ha
recibido.
•Siusteddecidepresentarunareclamación,lodebe
haceren90díasdelcalendario,apartirdelafecha
en que tuvo el problema con la atención clínica que
usted recibió.
•Ustedpuedepresentarsureclamaciónoralmenteo
por escrito.
•Siustednecesitaayudaparapresentaruna
reclamación, sírvase llamar al Centro de Atención
a los Clientes. Los representantes del Centro de
Atención a los Clientes le pueden ayudar a traducir
la reclamación al inglés. Usted puede enviar su
reclamación por escrito a la dirección siguiente:
Presbyterian Salud
Grievance Coordinator
[Coordinador de Quejas y
Reclamaciones]
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125
Usted también puede enviar su reclamación por
correo electrónico a la dirección [email protected]
El Presbyterian Salud le enviará una carta que indique
que hemos recibido su reclamación. Esa carta
se le enviará en los siguientes cinco días hábiles.
Resolveremossuproblemaen30díasdelcalendario.
Si no podemos resolver su reclamación en un plazo
de30días,talvezlepidamosquenosconcedaotros
14días.Ustedtambiéntienederechoasolicitaruna
extensiónde14días.ElDepartamentodeServicios
Humanos (DSH) de Nuevo México debe aprobar todas
lasextensionesde14días.Sipedimoslaextensión,
le enviaremos una carta que explique por qué
solicitamos la extensión. Le enviaremos una carta en
los siguientes dos días hábiles.
Cuando resolvamos su reclamación, le enviaremos una
carta. Esa carta explicará qué información utilizamos
para resolver su reclamación. Además, la carta
explicará cómo resolvimos su reclamación. La carta
también indicará que hemos acabado de procesar su
reclamación.
Las Reclamaciones
y las Apelaciones
17
No informaremos a nadie acerca de su reclamación
sin su permiso, a menos que dichas personas estén
involucradas en el procesamiento de su reclamación
o si las leyes nos obliguen hacerlo. Aunque usted
presente una reclamación, nosotros seguiremos
proporcionándole la atención clínica que necesite.
No se le castigará por presentar una reclamación al
Presbyterian Salud.
El Presbyterian Salud guarda copias de todas las
reclamaciones que se presentan. En cualquier
momento, usted puede pedir ver las copias de las
reclamaciones que usted ha presentado. Sírvase
utilizar la información que se indica más arriba para
comunicarse con la persona indicada si desea ver las
reclamaciones que usted ha presentado.
Si usted tiene una queja o una reclamación referente
a la atención clínica de la salud del comportamiento,
la División de Ayuda Médica tiene un número especial
para comunicarse con ellos. Llame al Defensor
del Interés Público en Asuntos de la Salud del
Comportamiento [Behavioral Health Ombudsman] al
1-877-247-2583.Sírvasellamarentrelas8delamañana
ylas5delatarde,delunesaviernes,oescríbaleal:
Behavioral Health Ombudsman
[Defensor del Interés Público en Asuntos
de la Salud del Comportamiento]
Medical Assistance Division
[División de Ayuda Médica]
2025 South Pacheco Street
Santa Fe, NM 87505
El proceso de apelaciónEl Presbyterian Salud quiere que usted reciba los
servicios para la salud física que necesite. Nuestros
empleados son sumamente cuidadosos para tener
la seguridad de que la atención clínica para la salud
física que usted recibe es del tipo apropiado y en la
cantidad más conveniente.
Usted tiene derecho a disentir con las decisiones y las
acciones que toma el Presbyterian Salud y que afectan
los servicios para la salud física que usted recibe. Por
ejemplo, puede oponerse:
•Siselimitaodeniegaunservicioparalasaludfísica
que haya solicitado usted o el proveedor médico.
•Siselimitaodeniegaunservicioparalasaludfísica
que ya se había autorizado para usted
•SielPresbyterianSaluddecidenopagarporun
servicio para la salud física, ya sea completa o
parcialmente.
•SielPresbyterianSaludnoleprestaserviciosclínicos
o no responde a sus reclamaciones de manera
oportuna.
•SielPresbyterianSaludnocertificasuelegibilidad
para recibir los beneficios (es decir, no da su
autorización) para que usted reciba atención clínica
rutinariaen14días,oen72horassisetratadeuna
situación urgente.
Si usted no está de acuerdo con alguna decisión o
acción que afectan sus servicios para la salud física,
puede presentar una apelación al Presbyterian
Salud. Una apelación es una notificación oficial de su
inconformidad y una solicitud para que se investigue
nuestra acción o decisión.
• Ifyoudecidetofileanappeal,youmustdoso•
Si usted decide presentar una apelación, lo debe
haceren90díasdelcalendario,apartirdelafecha
en que recibió el aviso de la decisión.
•Ustedpuedepresentarsuapelaciónoralmenteo
por escrito.
•Siustednecesitaayudaparapresentaruna
apelación, puede llamar al Centro de Atención a
los Clientes. Los representantes del Centro de
Atención a los Clientes también le pueden ayudar a
traducir la apelación al inglés. Usted puede llamar o
escribir al Presbyterian Salud e informales que desea
presentar una apelación. O escriba a la siguiente
dirección:
18
Presbyterian Salud
Appeals Coordinator
[Coordinador de Apelaciones]
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125
Usted también puede enviar su apelación por correo
electrónico a la dirección [email protected]
El Presbyterian guarda copias de todas las apelaciones
que se presentan. En cualquier momento, usted
puede pedir ver las copias de sus apelaciones.
Comuníquese con el coordinador de apelaciones si
desea ver sus apelaciones.
Si usted o su proveedor médico presenta una
apelaciónen13díasdelcalendario,apartirdela
fecha en que se reciba el aviso de nuestra decisión,
continuaremos los servicios clínicos para la salud
física hasta:
•Queseretirelaapelación.
•Quehayanpasado13días,apartirdelafechaen
que se envió la carta de resolución de la apelación y
que ya no haya ningún otro desacuerdo.
•Quesehayacaducadoelplazodetiempoolos
límites de la autorización del servicio clínico de la
salud física.
Talvezustedtengaquepagarporlosserviciosque
haya recibido si la apelación se resuelve a favor del
Presbyterian Salud.
Después de recibir su apelación, le enviaremos una
carta en los siguientes cinco días hábiles. Esa carta
indicaráquehemosrecibidosuapelación.También
indicará cuándo esperamos resolver su apelación.
Resolveremossuapelaciónenlossiguientes30días
del calendario.
Nuestro proceso de apelación permite que los
miembros del plan soliciten tanto una apelación de
Primer Nivel, como una apelación de Segundo Nivel.
Una apelación de Primer Nivel es la primera apelación
que uno presenta. Si se resuelve una apelación de
Primer Nivel a favor del Presbyterian Salud, usted
puede solicitar una apelación de Segundo Nivel.
Resolveremosambasapelacionesen30díasdel
calendario.
Le podemos pedir al DSH que apruebe una extensión
de14díassinecesitamosmástiempopararesolver
su apelación. Usted también puede solicitar una
extensiónde14días.Sipedimosunaextensión,le
enviaremos una carta que explique por qué hemos
solicitado la extensión. Le enviaremos una carta dentro
de dos días hábiles.
Durante el proceso de apelación, usted podrá explicar
por qué no está de acuerdo con el Presbyterian Salud.
•Ustedpodráenseñarnoslaspruebas.
•Ustedpodráconsultarsusarchivosyexpedientes
médicos.
•Silodesea,otrapersonaqueparticipeenla
atención clínica de su salud física puede hablar por
usted.
Un grupo de empleados, incluso médicos, verá tanto
la apelación de Primer Nivel, como la apelación de
Segundo Nivel. Sin embargo, habrá un grupo nuevo
de empleados para ver la apelación de Segundo
Nivel.
Alfinaldelplazode30días,leenviaremosuna
carta a usted y a su profesional médico. La carta
indicará nuestra decisión y la fecha de la resolución.
Si la decisión no es a favor suyo, la carta también le
explicará cómo se puede continuar el proceso de
su apelación solicitando una audiencia imparcial
mediante el DSH.
19
Las decisiones rápidas sobre las apelaciones
Si usted cree que se puede dañar seriamente su salud
física al esperar un proceso de apelación regular,
usted puede solicitar una decisión rápida sobre su
apelación. Por lo general, procesamos una apelación
en30díasdelcalendario;sinembargo,siesuna
emergencia, lo haremos inmediatamente. Si usted
necesita que tomemos una decisión rápida sobre su
apelación, díganos específicamente que la necesita.
No deje de explicar que es porque usted cree que
su salud física se puede dañar seriamente en caso
de esperar el proceso de apelación regular. Nos
esforzamos en resolver una apelación urgente lo más
rápidamente posible. Es importante que usted sepa
queelDSHconcedesólotres(3)díashábilespara
resolver una apelación urgente.
El proceso de audiencias imparciales
Usted puede solicitar una audiencia imparcial por
medio del DSH, ya sea antes, durante o después de
presentar y resolver una apelación al Presbyterian
Salud. Si usted decide solicitar una audiencia
imparcial,lodebehacerantesde90díasdel
calendario, a partir de recibir el aviso de la decisión
con la cual usted no está de acuerdo.
Para solicitar una audiencia imparcial, escriba a
esta dirección:
Fair Hearing Section
[División de Audiencias Imparciales]
New Mexico Human Services Department
[Departamento de Servicios Humanos de
Nuevo México]
37 Plaza La Prensa
P. O. Box 2348
Santa Fe, NM 87507
O llame al:
(505)476-6213ogratisal1-800-432-6217yoprimael
número seis.
Si usted pide una audiencia imparcial en los siguientes
13díasdelcalendario,apartirdelafechadenuestra
decisión de denegar o limitar un servicio para la
atención de la salud física, y pide una extensión del
beneficio del plan, el Presbyterian seguirá cubriendo
el servicio y esperaremos el resultado de la audiencia
imparcial. Usted tal vez tenga que pagar por los
servicios que haya recibido si la audiencia imparcial se
resuelve a favor del Presbyterian Salud.
Usted puede hablar por usted mismo en la audiencia.
Usted puede tener un amigo, un familiar, un vocero o
unabogadoquehableensunombre.Tambiénpuede
solicitar a la Oficina de Audiencias que le enseñe su
expediente.
No informaremos a nadie acerca de su apelación o de
su audiencia imparcial sin su permiso, a menos que las
leyes nos obliguen a hacerlo. Aunque usted no esté
de acuerdo con la decisión y presente una apelación
o solicite una audiencia imparcial, continuaremos
proporcionándole la atención médica de la salud física
que usted necesite. No se le castigará por no estar de
acuerdo con el Presbyterian Salud, por presentar una
apelación o por solicitar una audiencia imparcial.
Cómo cambiarse a otra organización que ofrezca un plan establecido para administrar los servicios clínicos [Managed Care Organization, MCO, las siglas en inglés]Si usted no está satisfecho con el Presbyterian Salud y
desea cambiarse a un MCO diferente, usted dispone
de90díasparahacerlo,apartirdelafechaenque
usted se hizo miembro del plan para solicitar una
MCO diferente.
Si usted deja al Presbyterian Salud y luego vuelve,
tendrá que quedarse con el Presbyterian Salud
durante12meses.Esteperíodode12mesesdurante
elcualnopuededarsedebajadelplansellamalock-
20
in en inglés y forma parte de las normas del programa
del Medicaid. Sin embargo, los miembros del plan
pueden solicitar darse de baja del plan durante
este período si hay una razón aceptable como las
siguientes:
•Paramantenerlacontinuidaddelaatenciónclínica
de un miembro del plan (a fin de seguir consultando
a un proveedor de servicios clínicos que le haya
estado atendiendo durante un plazo de tiempo).
•Parapermitirquetodoslosmiembrosdeunafamilia
pertenezcan a la misma MCO
•Paracorregirunerrordeoficinaquehizoque
el miembro del plan se inscribiera en una MCO
incorrecta.
•Paraqueelmiembrodelplansólotengaqueviajar
una distancia razonable para recibir atención clínica.
Usted debe enviar una solicitud escrita al
Departamento de Servicios Humanos (DSH) de Nuevo
México para cambiarse a otra MCO. Si usted necesita
ayuda con su solicitud, sírvase llamar al Centro de
Atención a los Clientes. El DSH aprobará o denegará
la solicitud, y le notificará a usted y al Presbyterian
Salud de su decisión. Envíe su solicitud escrita a la:
HSD Client Services Bureau
[Oficina de Servicios a los Clientes del
Departamento de Servicios Humanos]
P.O. Box 2348
Santa Fe, NM 87504-2348
Si el DSH aprueba su solicitud de cambiarse a otra
MCO, el Presbyterian Salud le ayudará a transferir los
servicios clínicos que usted recibe a la nueva MCO.
Procuraremos de que esa transferencia se haga sin
interrupción.
Además, si usted pierde su elegibilidad para el
programa Medicaid durante un plazo máximo de
dos meses, se inscribirá de nuevo automáticamente
en el Presbyterian Salud. Si al terminarse el plazo
antedichode12mesesduranteeltiempoqueusted
no esté inscrito en el Medicaid, usted puede solicitar
cambiarse a otra MCO en cualquier momento
después de que vuelva al Presbyterian Salud.
Encuantotermineelplazoantedichode12meses
duranteelcualnopuededarsedebajadelplan(lock-
in), se le avisará por correo que usted tiene la opción
de seguir con el Presbyterian Salud o cambiar a otra
MCO.
Cómo darse de baja del programa de planes establecidos para administrar los servicios clínicos del Programa SALUD!Usted tiene derecho a darse de baja del Programa
SALUD! (es decir, dejar completamente las MCO y
no simplemente pasarse a otra MCO) aun durante el
plazo de tiempo en que no se permite, si tiene una
buena razón para hacerlo, por ejemplo:
•Siustedsemudafueradelazonadeserviciodel
Programa SALUD!. La zona de servicio del Programa
SALUD! es el estado de Nuevo México y una
distanciade100millasdelafronteradelestado.
• SielProgramaSALUD!nocubreunserviciodela
salud por razones morales o religiosas.
•Siustedrequiereunacombinacióndeserviciosdela
salud que Programa SALUD! no pueda proporcionar.
•Porotrasrazones,comoporejemplo,siustedha
recibido una calidad pobre de los servicios clínicos,
o ha tenido dificultades para recibir servicios clínicos
que estén cubiertos por el plan, o ha encontrado
dificultades para conseguir un proveedor médico
que comprenda sus necesidades de salud.
El Departamento de Servicios Humanos (DSH) de
Nuevo México debe aprobar cualquier solicitud
para darse de baja. Para recibir ayuda en el proceso
de darse de baja, llame al Centro de Atención a
los Clientes. Usted también se puede comunicar
directamente con el DSH.
21
Cuando un miembro del plan quiere darse de baja,
debe enviar una solicitud por escrito al DSH para que
la revise. El DSH aprobará o denegará la solicitud.
El DSH debe aprobar o denegar la solicitud antes
del primer día del segundo mes, a partir del mes en
que se envió la solicitud. Por ejemplo, si se envió
unasolicitudel14dejunio,entonceselDSHdebe
aprobar o denegar la solicitud antes del 1º de agosto.
Si el DSH no responde a tiempo, entonces la solicitud
queda aprobada automáticamente. Envíe su solicitud
escrita a la:
HSD Client Services Bureau
[Oficina de Servicios a los Clientes del
Departamento de Servicios Humanos]
P.O. Box 2348
Santa Fe, NM 87504-2348
Si se deniega la solicitud para darse de baja, usted
puede presentar una solicitud para que le den una
audienciaimparcial.Consultelapágina19.
Resumen Médico
SírvasellenarelResumenMédicoqueseencuentra
enlapágina23.Sucoordinadordeatenciónclínica
le puede ayudar a llenarlo. Le pedimos que siempre
tengaamanoeseResumenMédico.Tráigalocada
vez que usted necesite atención clínica. Pídale a su
coordinador de atención clínica o a su PMC que haga
copias, si fuese necesario. Cuando sus necesidades de
atención clínica cambien, no deje de poner al día el
resumen según sea necesario.
22
Resumen Médico Fecha en que se llenó ______________________
Nombre del Miembro del Plan__________________________________ NúmerodeTeléfono _______________________
Dirección _______________________________________________________________________________________________
En el Caso de una Emergencia llame al: _________________________ NúmerodeTeléfono _______________________
Problemas de Salud ______________________________________________________________________________________
Soy alérgico a: ___________________________________________________________________________________________
Nombre del Coordinador
de Atención Médica de SALUD _________________________________ NúmerodeTeléfono _______________________
Otro Administrador del Caso Médico ____________________________ NúmerodeTeléfono _______________________
Mis Médicos son:
Médico de Cabecera __________________________________________ NúmerodeTeléfono _______________________
Especialista y su Especialidad __________________________________ NúmerodeTeléfonor ______________________
Especialista y su Especialidad __________________________________ NúmerodeTeléfono _______________________
Especialista y su Especialidad __________________________________ NúmerodeTeléfono _______________________
Medicinas que Toma Actualmente
NombredelaMedicina HoradeTomarla Dosis
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
(por favor, llene el dorso de la planilla)
Medicinas que Toma Actualmente (continued)
TratamientosdeRespiración HoradeTomarla Dosis
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
Estoy recibiendo los servicios siguientes
Tipodeservicio Proveedormédico Frequencia
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
Equipos y Suministros Médicos
Tipodeequipos/suministros Proveedormédico Frequencia
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
Antecedentes QuirúrgicosTipodeCirugía NombredelMédico FechasdelasCirugíasy
odelHospital DóndeseRealizaron
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
Mis hospitalizaciones más recientes fueron:
RazonesoCausas NombredelHospital FechasdeHospitalizaciones
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
__________________________________________________ _______________________ ___________________________
Adjunte páginas e informaciones adicionales si fuera necesario.
