manual de recomendacoes tb

MINISTRIO DA SADE

MANUAL DE RECOMENDAESPARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL

Braslia/DF 2011

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

MANUAL DE RECOMENDAESPARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASILSRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS

Braslia/DF 2011

2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Tiragem: 1 edio 2011 90.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 1 andar CEP: 70304-000, Braslia DF E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/svs Equipe tcnica Organizao: Denise Arakaki-Sanchez Rossana Coimbra Brito Elaboradores: COMIT TCNICO ASSESSOR DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE Afrnio Lineu Kritski ; Anete Trajman; Antonio Garcia Reis Junior; Antonio Rufno Netto; Betina Durovni; Clemax de Couto SantAnna; Dinalva Soares Lima; Drurio Barreira; Ezio Tvora Santos Filho; Fernando Fiuza de Melo; Clemente Ferreira; Germano Gerhardt Filho; Joel Keravec; Jos Ueleres Braga; Leda Jamal; Marcus Conde; Margareth Maria Pretti Dalcolmo; Lucia Penna; Ninarosa Calzavara Cardoso; Rodolfo Rodrigues; Ronaldo Hallal; Susan M. Pereira; Valria Cavalcante Rolla; Vera Maria Nader Galesi. PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE: Draurio Barreira, Fabio Moherdaui, Denise Arakaki, Stefano Codenotti, Gisele Oliveira, Liandro Lindner, Carla Patrcia Barbosa, Bernadete Falco, Maria do Socorro Nantua Evangelista, Mauro Sanchez, Olga Mara Machado Rodrigues, Daniele Gomes DellOrti, Patrcia Werlang, Roslia Maia, Tatiana da Silva Estrela. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 284 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1816-5 1. Tuberculose. 2. Vigilncia de doena. 3. Manual. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616-002.5 _________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0109 Ttulos para indexao: Em ingls: Guidelines for tuberculosis control in Brazil. Colaboradores: Alexandra Sanchez; Ana Alice Pereira; Anete Trajman; Anna Machado Marques; Antnio Carlos Moreira Lemos; Bernard Larouz; Cludia Montero; Cleocy A. Mendes; Denise Arakaki-Sanchez; Erivelton Oliveira Souza; Eunice Atsuko Totumi Cunha; Fbio Moherdaui; Gisele Pinto de Oliveira; Joo Moreira; Joel Keravec; Jorge Luz da Rocha; Lia Selig; Liandro Lindner; Laedi Alves Rodrigues Santos; Luiz Carlos C. Alves; Mrcia Adriana Silva Nunes; Maria Alice Silva Telles; Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira; Maria de Fatima B. Pombo March; Maria Josefa Penon Rujula; Maria do Socorro Nantua Evangelista; Maria Esther Pinto Daltro; Marta Osrio Ribeiro; Martha Maria Oliveira; Mauro Niskier Sanchez; Moiss Palaci; Mnica Kramer Noronha Andrade; Naomi Kawaoka Komatsu; Paulo Albuquerque da Costa; Paulo Csar Basta; Patrcia Werlang; Regiane Aparecida de Paulo; Regina Zuim; Rita Lecco Fioravanti; Rosa Maria Ferreira; Roslia Maia; Rosana Alves; Roselene L. de O. Figueiredo; Rossana Coimbra Brito; Rubia Laine de Paula Andrade; Ruth Glatt; Sabrina Pressman; Selma Suzuki; Sidnei Ferreira; Sidney Bombarda; Silmara Pacheco; Sinaida Teixeira Martins; Solange Cezar Cavalcanti; Solange Goncalves David; Solange Aparecida G. M. Pongelupi; Stefano Barbosa Codenotti; Susana Beatriz Vianna Jardim; Tatiana Silva Estrela; Tereza Cristina Scatena Villa; Terezinha Martire; Talita Abreu; Vera Costa e Silva; Vernica Ferreira Machado; Vilma Diuana; Zelinda Habib Dantas Santana. Produo: Ncleo de Comunicao Produo editorial: Coordenao: Ncleo de Comunicao/GAB/SVS Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu) Diagramao: NJOBS Comunicao (Danilo Leite) Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Cindy Nagel) Normalizao: NJOBS Comunicao (Fernanda Gomes e Nita Queiroz) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)

Agradecimentos

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contriburam para o processo de reviso das normas e na elaborao do texto.

ORGANIZADORASDenise Arakaki-Sanchez Rossana Coimbra Brito

AUTORESComit Tcnico Assessor do Programa Nacional de Controle da TuberculoseAfrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de Janeiro Anete Trajman Universidade Gama Filho Antonio Garcia Reis Junior Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade Antonio Ruffino Netto Universidade de So Paulo Betina Durovni Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Clemax de Couto SantAnna Universidade Federal do Rio de Janeiro Dinalva Soares Lima Secretaria Estadual de Sade da Paraba Drurio Barreira Programa Nacional de Controle da Tuberculose Ezio Tvora Santos Filho Representante dos afetados pela tuberculose e HIV Fernando Fiuza de Melo Instituto Clemente Ferreira Germano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de Paiva Joel Keravec Diretor do Projeto Management Sciences for Health MSH (Brasil) Jos Ueleres Braga Universidade do Estado do Rio de Janeiro Leda Jamal Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo Marcus Conde Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Margareth Maria Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga Maria Lucia Penna Associao Brasileira de Sade Coletiva Ninarosa Calzavara Cardoso Universidade Federal do Par Rodolfo Rodrigues Organizao Panamericana de Sude Ronaldo Hallal Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Susan M. Pereira Universidade Federal da Bahia Valria Cavalcante Rolla Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Fiocruz) Vera Maria Nader Galesi Secretaria de Estado de Sade de So Paulo

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Programa Nacional de Controle da TuberculoseDraurio Barreira Fabio Moherdaui Denise Arakaki Stefano Codenotti Gisele Oliveira Liandro Lindner Carla Patricia Barbosa Bernadete Falco Maria do Socorro Nantua Evangelista Mauro Sanchez Olga Mara Machado Rodrigues Daniele Gomes DellOrti Patrcia Werlang Rosalia Maia Tatiana Silva Estrela

Colaboradores na elaborao deste manualAlexandra Sanchez Ana Alice Pereira Anete Trajman Anna Machado Marques Antnio Carlos Moreira Lemos Bernard Larouz Cludia Montero Cleocy A. Mendes Denise Arakaki-Sanchez Erivelton Oliveira Souza Eunice Atsuko Totumi Cunha Fbio Moherdaui Gisele Pinto de Oliveira Janilce Guedes de Lima Joo Moreira Joel Keravec Jorge Luz da Rocha Lia Selig Liandro Lindner Laedi Alves Rodrigues Santos Luiz Carlos C. Alves Mrcia Adriana Silva Nunes Maria Alice Silva Telles Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira Maria de Fatima B. Pombo March

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Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil


Maria Josefa Penon Rujula Maria do Socorro Nantua Evangelista Maria Esther Pinto Daltro Marta Osrio Ribeiro Martha Maria Oliveira Mauro Niskier Sanchez Moiss Palaci Mnica Kramer Noronha Andrade Naomi Kawaoka Komatsu Paulo Albuquerque da Costa Paulo Csar Basta Patrcia Werlang Regiane Aparecida de Paulo Regina Clia Mendes dos Santos Silva Regina Zuim Rita Lecco Fioravanti Rosa Maria Ferreira Roslia Maia Rosana Alves Roselene L. de O. Figueiredo Rossana Coimbra Brito Rubia Laine de Paula Andrade Ruth Glatt Sabrina Pressman Selma Suzuki Sidnei Ferreira Sidney Bombarda Silmara Pacheco Sinaida Teixeira Martins Solange Cezar Cavalcanti Solange Goncalves David Solange Aparecida G. M. Pongelupi Stefano Barbosa Codenotti Susana Beatriz Vianna Jardim Tatiana Silva Estrela Tereza Cristina Scatena Villa Terezinha Martire Thalita Abreu Vera Costa e Silva Vernica Ferreira Machado Vilma Diuana Zelinda Habib Dantas Santana Dedicado in memoriam de Fernando Fiuza de Melo.

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Sumrio Executivo

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT conta com um Comit Tcnico Assessor CTA, institudo na Portaria da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS no 62, de 29 de abril de 2008. composto por pessoas de reconhecido saber nas diversas reas afins quanto ao controle da tuberculose, representantes de vrios segmentos e instituies parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTA para proceder reviso das recomendaes vigentes no Pas para o controle da tuberculose TB.

MtodoO CTA organizou-se em grupos tcnicos GT permanentes, divididos por reas a serem revisadas: clnica, ateno, sistema de informaes, rede de laboratrios, pesquisas e hospitais. Posteriormente, foram estabelecidos, em carter provisrio, os GT de pediatria; da populao privada de liberdade; da populao em situao de rua; dos povos indgenas; dos profissionais de sade; e do tabagismo. O material de base para a reviso foi o texto do Guia de Vigilncia da Funasa, ano 2002. Os temas e textos a serem revisados foram divididos entre os participantes, que, individualmente ou em grupo, realizaram revises bibliogrficas em busca das melhores evidncias sobre os temas identificados. Os resultados das revises foram trazidos para as reunies dos GT, em que foram discutidos, tambm, o impacto e a viabilidade das recomendaes. Os textos produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausncia de consenso, o PNCT tomou as decises finais, de acordo com as diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitada aos autores a insero, no texto, de referncias que remetessem o leitor s fontes, para maior aprofundamento dos temas abordados, ou que justificassem mudanas propostas, excluindo-se referncias clssicas de temas frequentemente explorados. As referncias encontram-se no final de cada captulo, para maior facilidade de consulta.

Descrio dos captulosNo captulo de introduo, aborda-se o problema da tuberculose, os indicadores nacionais e internacionais e as diretrizes internacionais, dando nfase estratgia do tratamento diretamente observado DOTS e Stop TB. O captulo Deteco de casos enfatiza uma das principais atividades de controle da tuberculose: a deteco de casos. O conceito de sintomtico respiratrio manteve-se com o corte de trs semanas, para fins operacionais, mas o corte de duas semanas pode ser considerado em situaes operacionais favorveis e/ou em populaes especiais.

A operacionalizao e as estratgias especiais de busca ativa so recomendadas, alm da apresentao da estratgia PAL, recomendada pela Organizao Mundial de Sade OMS desde 2003, que orienta a abordagem de pacientes com doena respiratria. O captulo Tratamento diretamente observado voltado para o componente da observao da tomada dos medicamentos, parte da estratgia DOTS. A observao da tomada de medicamentos dever ser feita diariamente, de segunda a sexta-feira, mas, para fins operacionais, sero considerados em tratamento diretamente observado TDO aqueles doentes com 24 doses supervisionadas na primeira fase do tratamento e 48 doses supervisionadas na segunda fase, o que trar uma diferena da recomendao anterior. Cabe ressaltar que, preferencialmente, houve a opo da utilizao do termo tratamento diretamente observado, com a sigla TDO. O captulo Diagnstico explora os diagnsticos clnico, radiolgico e histopatolgico j classicamente estabelecidos. No diagnstico bacteriolgico, d-se nfase baciloscopia e cultura, estabelecendo novas indicaes para cultura e teste de sensibilidade, em especial para todo paciente com baciloscopia positiva no segundo ms de tratamento. Outros mtodos diagnsticos so descritos, mesmo os no preconizados para fins de aes de sade pblica, para conhecimento das novas perspectivas nessa rea. O diagnstico da TB na criana mereceu um item diferenciado, por sua especificidade e importncia. Os esquemas de tratamento preconizados atualmente pelo PNCT so descritos no captulo Tratamento, alm das bases e dos princpios do tratamento. Mudanas nos esquemas teraputicos foram introduzidas. Foram extintos os esquemas I, II e III. Ao esquema bsico para adultos, em formulao com dose fixa combinada, foi acrescido o etambutol. O novo esquema teraputico j vem sendo implantado no Pas desde 2009, a partir da publicao da nota tcnica de outubro de 2009. Orientaes para conduo dos efeitos adversos foram acrescentadas e esquemas especiais para pacientes com hepatopatia foram revistos. O captulo Tuberculose e HIV trata, em separado, das especificidades da associao tuberculose e infeco pelo HIV e foi produzido com o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, respeitando seus consensos permanentemente revistos. O captulo Tuberculose e tabagismo uma novidade nos manuais de controle da tuberculose no Brasil. A associao da doena com o tabagismo mereceu um captulo especial, redigido por profissionais da Organizao Mundial da Sade, de acordo com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo brasileiro. Os captulos Controle de contatos e Tratamento preventivo da tuberculose tratam de orientaes para o controle de contatos e para o tratamento preventivo da tuberculose. Preconiza-se que servios e/ou municpios com indicadores favorveis para o controle da TB iniciem os procedimentos para a profilaxia dos contatos adultos. Os grupos especiais com indicao de tratamento preventivo foram expandidos e especial nfase deve continuar a ser dada nos contatos com menores de 5 anos e pessoas infectadas com HIV. No captulo Vacinao, foram atualizadas condutas j estabelecidas em outras publicaes, que suspendem a revacinao com BCG em crianas e estabelecem a no indicao de vacinao para profissionais de sade.


A crescente preocupao com biossegurana ganhou um captulo especial, Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis, que preconiza medidas para diminuir o risco de transmisso no domiclio, na comunidade e em unidades de sade. O captulo Resistncia aos frmacos antituberculose trata da TB com resistncia aos frmacos. Problema crescente mundialmente, que requer respostas nacionais em seu enfrentamento. Modificaes no esquema padronizado para o tratamento da multirresistncia so propostas, alm de preconizao de condutas, para a conduo de monorresistncias e polirresistncias. O captulo Populaes especiais fruto do reconhecimento da importncia de estratgias diferenciadas para populaes especiais. Especificidades para o controle da doena entre pessoas privadas de liberdade, vivendo em situao de rua, indgenas e profissionais de sade so abordadas. A organizao dos servios de fundamental importncia para o controle da doena. disso que trata o captulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose. O papel das trs esferas de governo, no que diz respeito ao controle da tuberculose, esclarecido, mas, alm disso, so estabelecidos trs perfis de unidades assistenciais que compem o programa de controle de tuberculose, que incluem as unidades de ateno bsica, as referncias secundrias para casos de maior complexidade na conduta teraputica e diagnstica e as tercirias, para as quais sero referenciados os casos de resistncia aos frmacos antituberculose. Cabe ressaltar a importncia central das unidades de ateno bsica na busca de casos, diagnstico e tratamento, incluindo o TDO, inclusive dos casos contrarreferenciados de unidades secundrias e tercirias. A rede de laboratrios descrita e nfase dada ao papel dos hospitais no controle da tuberculose. Os captulos Vigilncia epidemiolgica, Sistema de informaes e Planejamento, monitoramento e avaliao descrevem os instrumentos e as aes utilizadas em vigilncia epidemiolgica, com especial nfase nos instrumentos de informao, planejamento, monitoramento e avaliao. Dando relevncia aos componentes da estratgia Stop TB, os captulos Participao comunitria, Mobilizao social e advocacia e o ltimo, Pesquisas, tratam da viso e das recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social, advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.

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Parcerias

Centro de Referncia Professor Hlio Fraga CRPHF (Fiocruz) Fundao Ataulfo de Paiva FAP Fundo Global Management Sciences for Health MSH (Brasil) Organizao Panamericana da Sade OPAS (Brasil) Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose Rede TB Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SBPT

Abreviaturas

ACS AIS AISAN AVS BAAR BCG CASAI CC CCIH CD4+ CDC DAB DECIT DEVEP DIP DNC DO DOTS DSEI E ELISA EPI ESF ET EUA FUNASA H HEPA HIV IBGE IEC

Agentes Comunitrios de Sade Agentes Indgenas de Sade Agentes Indgenas de Saneamento Programao das Aes de Vigilncia em Sade Bacilo lcool-cido Resistente Bacilo de Calmette-Guerin (Vacina antituberculose) Casas de Apoio Sade do ndio Centros colaboradores Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Linfcitos com Receptor CD4 Centers for Disease Control Departamento de Ateno Bsica Departamento de Cincia e Tecnologia Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Doenas Infecciosas e Parasitrias Doenas de Notificao Compulsria Declarao de bito Estratgia de Tratamento Diretamente Observado (Direct Observed Treatment Strategy) Distritos Sanitrios Especiais Indgenas Etambutol Ensaio Imunoenzimtico (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) Equipamento de Proteo Individual Estratgia Sade da Famlia Etionamida Estados Unidos da Amrica do Norte Fundao Nacional de Sade Isoniazida Filtro (High Efficiency Particulate Air) Vrus da Imunodeficincia Humana (Human Imunodeficiency Vrus) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Informao, Educao e Comunicao


IgG IgM ILTB LACEN LBA LF LL LRE LRM LRN LRR MTB MB MDR MDS MJ MNT MS OMS ONU OPAS OSC PACS PAL PB PCR PCT PNB PNCH PNCT PNI PNIS PPD PPI PPL PS PT R

Imunoglobulina G Imunoglobulina M Infeco Latente pelo Mycobacterium tuberculosis Laboratrio Central de Sade Pblica Lavado Broncoalveolar Laboratrios de Fronteira Laboratrios Locais Laboratrio de Referncia Estadual Laboratrio de Referncia Municipal Laboratrio de Referncia Nacional Laboratrio de Referncia Regional Mycobacterium tuberculosis Multibacilar Resistncia Simultnea rifampicina e isoniazida Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome Ministrio da Justia Micobactrias No Tuberculosas Ministrio da Sade Organizao Mundial de Sade Organizao das Naes Unidas Organizao Panamericana de Sade Organizaes da Sociedade Civil Programa de Agentes Comunitrios de Sade Practical Approach to Lung Health Paucibacilar Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction) Programa de Controle da Tuberculose cido p-nitrobenzoico Programa Nacional de Controlde da Hansenase Programa Nacional de Controle de Tuberculose Programa Nacional de Imunizao Poltica Nacional para Incluso da Populao em Situao de Rua Derivado Proteico Purificado (Purified Protein Derivative) Programao Pactuada Integrada Pessoa Privada de Liberdade Profissional de Sade Prova Tuberculnica Rifampicina

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RFLP S SAS SCTIE SES SIA SIAB SIASI SIH Sinan SMS SNC SNLSP/SISLAB SR SRE STOP TB SUS SVS TA TARV TB TB-HIV TB-MDR TCH TDO TFI TI UBS UNION UP UPA UTI VE VT WHO XDR Z

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Estudo de ADN (Restriction Fragment Length Polimorphism) Estreptomicina Secretaria de Ateno Sade Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Secretaria Estadual de Sade Sistema de Informao Ambulatorial Sistema de Informao da Ateno Bsica Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena Sistema de Informao Hospitalar Sistema Nacional de Agravos de Notificao Secretaria Municipal de Sade Sistema Nervoso Central Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Sintomtico Respiratrio Sintomticos Respiratrios Esperados Departamento de Controle da Tuberculose da Organizao Mundial da Sade Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Com Tratamento antituberculose Anterior Tratamento Antirretroviral Tuberculose Coinfeco por Mycobacterium tuberculosis e HIV TB Multirresistente Hidrazida do cido Tiofeno-2-carboxlico Tratamento Diretamente Observado Tobacco Free Initiative Terras Indgenas Unidade Bsica de Sade International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Unidade Prisional Unidade de Pronto Atendimento Unidade de Terapia Intensiva Vigilncia Epidemiolgica Virgem de Tratamento Word Health Organization Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes Pirazinamida


SumrioAPRESENTAO 1 INTRODUO 2 DETECO DE CASOS 2.1 BuSCA ATivA DE SiNToMTiCoS RESPiRATRioS SR 2.2 ouTRAS DoENAS RESPiRATRiAS E ESTRATgiA PAL (WHo, 2005) (Do iNgLS, PRACTiCAL APPRoACH To LuNg HEALTH) 3 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO 3.1 DEfiNio 3.2 JuSTifiCATivA 3.3 ESTRATgiA oPERACioNAL 4 DIAGNSTICO 4.1 DiAgNSTiCo CLNiCo-EPiDEMioLgiCo 4.2 DiAgNSTiCo BACTERioLgiCo 4.3 DiAgNSTiCo RADioLgiCo 4.4 DiAgNSTiCo CoM A PRovA TuBERCuLNiCA 4.5 DiAgNSTiCo HiSToPAToLgiCo 4.6 ouTRoS MToDoS DiAgNSTiCoS 4.7 o DiAgNSTiCo DA TB NA CRiANA 5 TRATAMENTO 5.1 PRiNCPioS Do TRATAMENTo 5.2 A ESCoLHA Do MELHoR ESquEMA DE TRATAMENTo 5.3 REgiMES DE TRATAMENTo 5.4 ESquEMAS DE TRATAMENTo 5.5 REAES ADvERSAS 5.6 CoNDiES ESPECiAiS 5.7 CoNTRoLE Do TRATAMENTo 6 TUBERCULOSE E HIV 6.1 DiAgNSTiCo CLNiCo-EPiDEMioLgiCo 6.2 TRATAMENTo DA TB EM PACiENTES vivENDo CoM Hiv/AiDS 6.3 TRATAMENTo ANTiRRETRoviRAL TARv 6.4 TESTE ANTi-Hiv EM PACiENTES CoM TuBERCuLoSE 7 TUBERCULOSE E TABAGISMO 7.1 A ASSoCiAo ENTRE o uSo Do TABACo E A TB 17 19 23 23 25 28 28 28 28 32 32 34 38 40 42 42 48 56 56 57 59 60 64 67 72 75 75 77 78 84 89 89

7.2 o ENvoLviMENTo ATivo Do PRogRAMA NACioNAL DE CoNTRoLE DA TuBERCuLoSE No CoNTRoLE Do TABACo 7.3 foRTALECENDo o SiSTEMA DE SADE PARA iNSTiTuiR o TRATAMENTo PARA A DEPENDNCiA Do TABACo No PRogRAMA NACioNAL DE CoNTRoLE DA TuBERCuLoSE 8 CONTROLE DOS CONTATOS 8.1 DEfiNiES PARA PRoCEDER Ao CoNTRoLE DE CoNTAToS 8.2 PRoCESSo DE AvALiAo DE CoNTAToS 9 TRATAMENTO PREVENTIVO DA TUBERCULOSE 9.1 PREvENo DA iNfECo LATENTE ou quiMioPRofiLAxiA PRiMRiA 9.2 TRATAMENTo DA iNfECo LATENTE ou quiMioPRofiLAxiA SECuNDRiA 10 VACINAO 10.1 iNDiCAES 10.2 CoNTRAiNDiCAES E PRECAuES 10.3 EvoLuo DA LESo vACiNAL 10.4 EvENToS ADvERSoS E CoNDuTA 11 MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSO DO M. TUBERCULOSIS 11.1 PoLTiCAS PARA o CoNTRoLE DA iNfECo TuBERCuLoSA EM SERvioS DE SADE E DE LoNgA PERMANNCiA 11.2 MEDiDAS DE CoNTRoLE EM iNSTiTuiES DE SADE 11.3 MEDiDAS DE CoNTRoLE No DoMiCLio E ouTRoS AMBiENTES 12 RESISTNCIA AOS FRMACOS ANTITUBERCULOSE 12.1 TRATAMENTo DA TuBERCuLoSE RESiSTENTE 12.2 ACoMPANHAMENTo Do TRATAMENTo 12.3 TuBERCuLoSE ExTENSivAMENTE RESiSTENTE TB-xDR 12.4 TRATAMENTo PREvENTivo EM CoNTAToS 13 POPULAES ESPECIAIS 13.1 PoPuLAo PRivADA DE LiBERDADE 13.2 PoPuLAo EM SiTuAo DE RuA 13.3 PovoS iNDgENAS 13.4 PRofiSSioNAiS DE SADE 14 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE 14.1 PAPEL DAS TRS ESfERAS DE govERNo 14.2 ESTRuTuRA DA ATENo PESSoA CoM TuBERCuLoSE 15 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 15.1 AES DE vigiLNCiA 16 SISTEMAS DE INFORMAO

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93 96 96 97 101 101 102 106 106 107 108 108 112 112 113 119 121 123 136 138 139 141 141 150 155 158 166 167 171 187 187 192

16.1 REgiSTRo DE DADoS DE TuBERCuLoSE NAS uNiDADES DE SADE 16.2 SiSTEMA DE iNfoRMAo DE AgRAvoS DE NoTifiCAo SiNAN 16.3 SiSTEMA DE iNfoRMAo DA TuBERCuLoSE MuLTiRRESiSTENTE TB-MDR 17 PLANEJAMENTO, MONITORAMENTO E AVALIAO 17.1 PLANEJAMENTo 17.2 MoNiToRAMENTo E AvALiAo 17.3 AvALiAo DA viSiTA 18 PARTICIPAO COMUNITRIA, MOBILIZAO SOCIAL E ADVOCACIA PESQUISAS ANExo A - MATRiz DE PRogRAMAo DA PRoCuRA DE CASoS ANExo B - fiCHA DE ACoMPANHAMENTo Do TRATAMENTo DiRETAMENTE oBSERvADo TDo ANExo C - REgiSTRo DE PACiENTES EM TRATAMENTo DE TuBERCuLoSE ANExo D - REquiSio DE ExAME gERENCiAMENTo DE AMBiENTE LABoRAToRiAL gAL ANExo E - REgiSTRo DE SiNToMTiCoS RESPiRATRioS ANExo f - fiCHA DE NoTifiCAo Do SiNAN E SiNAN-NET ANExo g - BoLETiM DE ACoMPANHAMENTo DE CASoS ANExo H - iNDiCADoRES DE MoNiToRAMENTo E AvALiAo DAS AES DE CoNTRoLE DA TB ANExo i - fiCHA DE NoTifiCAo DE CASoS DE TB MuLTiRRESiSTENTE ANExo J - iNSTRuCioNAL DE PREENCHiMENTo fiCHA DE ACoMPANHAMENTo DE CASoS DE TB MuLTiRRESiSTENTE ANExo K - iNSTRuCioNAL DE PREENCHiMENTo fiCHA DE ACoMPANHAMENTo PS CuRA

193 194 199 204 204 207 211 221 225 228 232 234 237 239 240 246 247 271 273 281

Apresentao

A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedade como um todo. Ainda obedece a todos os critrios de priorizao de um agravo em sade pblica, ou seja, de grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade. Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no h perspectiva de obter, em futuro prximo, sua eliminao como problema de sade pblica, a no ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Alm disso, a associao da tuberculose com a infeco pelo HIV e a emergncia e propagao de cepas resistentes representam desafios adicionais em escala mundial. Este manual seguramente ter importncia capital para a melhoria das atividades de preveno, vigilncia, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios do Sistema nico de Sade SUS, especialmente aqueles da ateno bsica. Poder, tambm, ser til para movimentos sociais, organizaes de base comunitria, instituies de pesquisas, universidades e outras organizaes governamentais e no governamentais. Essas recomendaes no poderiam ter sido elaboradas sem o esforo de todos os colaboradores que participaram das reunies, dos levantamentos bibliogrficos, das revises, da redao e da reviso dos textos. Dessa forma, espera-se que sua utilizao por profissionais de sade que atuam no s no Sistema nico de Sade como tambm na assistncia privada contribua significativamente para ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no Pas e para a melhora da sade de nossa populao.

Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

1 introduo

A TB continua sendo mundialmente um importante problema de sade, exigindo o desenvolvimento de estratgias para o seu controle, considerando aspectos humanitrios, econmicos e de sade pblica. A relevncia da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da OMS para o ano de 2007 (WHO, 2009): Casos novos no mundo: 9,27 milhes. A maioria desses casos estaria nas regies da sia (55%) e da frica (31%), enquanto as regies do Mediterrneo Oriental (6%), Europa (5%) e Amricas (3%) teriam os menores percentuais. Apesar do aumento no nmero de casos, a taxa de incidncia global vem diminuindo lentamente (menos de 1% ao ano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100 mil habitantes. Houve declnio em cinco das seis regies da OMS e somente a Europa manteve a taxa estvel. Casos novos HIV positivos: 1,37 milho, 15% do total de casos estimados, dos quais 79% estariam na frica. bitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milho, sendo 456 mil nos HIV positivos. TB multirresistente TB-MDR: 500 mil casos. O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS que concentram 80% da carga mundial de TB. Em 2009, foram notificados 72 mil casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidncia de 38/100.000 habitantes. Destes, 41mil foram bacilferos (casos com baciloscopia de escarro positiva. Esses indicadores colocam o Brasil na 19a posio em relao ao nmero de casos e na 104a posio em relao ao coeficiente de incidncia (WHO, 2009). A distribuio dos casos est concentrada em 315 dos 5.564 municpios do Pas, correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de So Paulo detecta o maior nmero absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidncia (Sinan). importante destacar que anualmente ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta causa de morte por doenas infecciosas e a primeira causa de morte dos pacientes com aids (SIM).


As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milnio, bem como no Stop TB Partnership e na Assembleia Mundial da Sade. Foram consideradas metas de impacto reduzir, at o ano de 2015, a incidncia e a mortalidade pela metade, em relao a 1990. Alm disso, espera-se que at 2050 a incidncia global de TB ativa seja menor que 1/1.000.000 habitantes por ano (WHO, 2009), eliminado-a como problema de sade pblica. Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a recomendar a estratgia DOTS como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode ser entendida como um conjunto de boas prticas para o controle da TB e fundamenta-se em cinco componentes (WHO, 2009): 1. Compromisso poltico com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos financeiros, elaborao de planos de ao (com definio de atividades, metas, prazos e responsabilidades) e mobilizao social. 2. Diagnstico de casos por meio de exames bacteriolgicos de qualidade. 3. Tratamento padronizado com a superviso da tomada da medicao e apoio ao paciente. 4. Fornecimento e gesto eficaz de medicamentos. 5. Sistema de monitoramento e avaliao gil que possibilite o monitoramento dos casos, desde a notificao at o encerramento do caso.20

Em 2006, a estratgia Stop-TB/OMS lanada visando ao alcance das metas globais (WHO, 2009). Esta estratgia apresenta seis componentes, sendo que a estratgia DOTS continua sendo central. So eles: 1. Buscar a expanso e o aperfeioamento da qualidade da estratgia DOTS. 2. Tratar a coinfeco TB/HIV, TB-MDR e outros desafios: Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas. Prevenir e controlar a TB-MDR. Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situao de rua e outras populaes mais vulnerveis. 3. Contribuir para o fortalecimento do sistema de sade: Participar ativamente nos esforos para melhorar as polticas de sade, de recursos humanos, de financiamento, de gesto, de ateno e os sistemas de informao. Compartilhar inovaes para fortalecer o sistema de sade, incluindo a abordagem integral sade pulmonar. Adaptar inovaes de outras reas.



4. Envolver todos os provedores da sade: Abordagens pblico-pblica e pblico-privada. Padronizaes internacionais de ateno TB. 5. Empoderar portadores de TB e comunidades: Advocacia, comunicao e mobilizao social. Participao comunitria na ateno TB. Carta de direitos do paciente. 6. Capacitar e promover a pesquisa: Pesquisas operacionais, levando em considerao as necessidades dos programas de controle. Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnsticos, medicamentos e vacinas.

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REFERNCIASWORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2008. ______. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2009.

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2 Deteco de Casos

Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar so as principais medidas para o controle da doena. Esforos devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmisso da doena. A tuberculose transmitida por via area em praticamente todos os casos. A infeco ocorre a partir da inalao de ncleos secos de partculas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratrias (pulmonar ou larngea). Os doentes bacilferos, isto , aqueles cuja baciloscopia de escarro positiva, so a principal fonte de infeco. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado positivo cultura, so muito menos eficientes como fontes de transmisso, embora isso possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares no transmitem a doena.

2.1 BUSCA ATIVA DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS SR2.1.1 DEfiNio a atividade de sade pblica (conceito programtico) orientada a identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas (Sintomtico Respiratrio), consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando descoberta dos casos bacilferos. A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade (nveis primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada internacionalmente (GOLUB et al., 2005; TOMAN, 1980; WHO, 2009; AMERICAN THORACIC SOCIETY; CDC; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005).

2.1.2 JuSTifiCATivAPara interromper a cadeia de transmisso da TB fundamental a descoberta precoce dos casos bacilferos. Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratgia priorizada nos servios de sade para a descoberta desses casos. importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar e, destes, 60% so bacilferos.


os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno.

Para definir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do SR, necessrio considerar a sensibilidade e a especificidade que se deseja obter e o tipo de populao que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o ponto de corte de trs semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e a especificidade. (BAILY et al., 1967; NYUNT et al., 1974; SANTHA et al., 2005) Ao realizar a busca ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, como a populao prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivduos com tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde que seja garantido o suporte laboratorial.

2.1.3 oBJETivoO objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos bacilferos, interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a longo prazo.

2.1.4 DEfiNiES oPERACioNAiSSintomticos Respiratrios SR: indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas.

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Sintomticos Respiratrios Esperados SRE: o nmero de sintomticos respiratrios que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo. Para fins operacionais, o parmetro nacional recomendado de 1% da populao, ou de 5% das consultas de primeira vez de indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade (1%-2% na Estratgia Sade da Famlia, 5% na Unidade Bsica de Sade e 8%-10% nas urgncias, emergncias e hospitais). importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em mdia, de trs a quatro doentes bacilferos, podendo variar de acordo com o coeficiente de incidncia da regio. Orientaes para o clculo do SRE com base populacional so descritas no anexo 1.


2.1.5 ESTRATgiA oPERACioNAL Interrogar sobre a presena e durao da tosse clientela dos servios de sade, independentemente do motivo da procura. Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro (ver captulo Diagnstico, tpico Bacteriolgico). Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificao e outra no dia seguinte (ateno na orientao ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local apropriado de coleta rea externa do servio de sade).


Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia e livro do SR anexo 2). Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia. Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporo de sintomticos respiratrios examinados, proporo de baciloscopias positivas e proporo da meta alcanada.

2.1.6 ESTRATgiAS ESPECiAiS DE BuSCA ATivAEstratgia Sade da Famlia ESF: com a implantao em nosso Pas da ESF e do Programa de Agente Comunitrio de Sade Pacs, a busca ativa deve ser estendida comunidade, com a incluso da identificao do SR na visita mensal para todos os moradores do domiclio (na populao da rea de abrangncia de cada equipe). Hospitais gerais e emergncias: a busca ativa do SR uma importante medida de biossegurana para evitar que casos no diagnosticados transitem por esses locais oferecendo risco para pacientes e profissionais de sade. Nos setores de urgncia e nas clnicas de internao, o interrogatrio do SR deve ser implementado na admisso e os casos suspeitos devem ser isolados at o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras). Servios de atendimento de populaes com HIV/aids: fundamental a identificao dos doentes bacilferos, considerando que esta populao a de maior risco conhecido de adoecer de TB. Sistema prisional: necessrio que a atividade seja implantada tanto no momento da incluso quanto na rotina peridica para o conjunto da populao privada de liberdade (ver captulo Populaes especiais, tpico Populao privada de liberdade). Outras instituies fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquitricos, albergues de populao em situao de rua): desejvel que a estratgia seja realizada na admisso e periodicamente (periodicidade estabelecida de acordo com o tempo de permanncia das pessoas na instituio). Populao indgena e moradores de rua: deve-se estabelecer uma rotina para a busca ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessas populaes (ver captulo Populaes especiais, tpicos Populao em situao de rua e Povos indgenas).25


2.2 OUTRAS DOENAS RESPIRATRIAS E ESTRATGIA PAL (WHO, 2005) (Do Ingls, PractIcal aPProach to lung health) importante salientar que a simples excluso de TB em pacientes SR por meio da baciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercusso no controle da TB, no deve ser interpretada como ao exclusiva na abordagem do paciente. Os servios de sade devem se estruturar para ampliar a investigao do SR no bacilfero localmente ou


por meio de referncias bem estabelecidas. As doenas respiratrias agudas, de grande ocorrncia mundial, tambm no devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS vem preconizando uma linha de abordagem do paciente com sintomas respiratrios por meio de uma avaliao prtica ou sindrmica das doenas respiratrias (Estratgia PAL Practical Approach to Lung Health ). O objetivo da estratgia PAL organizar de forma integrada o manejo das condies respiratrias em unidades bsicas de sade dos pases em desenvolvimento. Foi elaborada para maiores de 5 anos de idade e tem sido recomendada pela OMS para regies que renam as seguintes condies: implantao efetiva da estratgia DOTS, unidades bsicas de sade estruturadas e compromisso poltico para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem. Tecnicamente, a estratgia PAL baseia-se na abordagem sindrmica das condies respiratrias, com nfase em tuberculose, infeces respiratrias agudas (incluindo pneumonia) e doenas respiratrias crnicas (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica), operacionalmente est voltada para melhorar o manejo das doenas respiratrias, incluindo a organizao integrada da rede de ateno a esses agravos. Adaptaes das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada pas ou regio. No Brasil, sua implementao ainda est baseada em iniciativas isoladas.

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REFERNCIASAMERICAN THORACIC SOCIETY; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC); INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Treatment of tuberculosis. MMWR: Recommendations and Reports, Atlanta, v. 52, n. RR11, p. 1-77, 2005. BAILY, G. V. J. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a District of South India. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 37, n. 6, p. 875-892, 1967. GOLUB, J. E. et al. Active case finding of tuberculosis: historical perspective and future prospects. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, France, v. 9, n. 11, p. 1183-1203, 2005. NYUNT, U. T. et al. Tuberculosis baseline survey in Burma in 1972. Tubercle, London, v. 55, p. 313-325, 1974. SANTHA, T. et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, p. 61-68, 2005. TOMAN, K. Tuberculosis, deteccin de casos y quimioterapia: Preguntas y respuestas. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud, 1980. (Publicacin cientfica, n. 392). WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Practical approach to lung health (PAL): A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of age and over. Geneva, 2005. ______. Global tuberculosis control 2004: Epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2009.27


3 Tratamento Diretamente observado TDo

o TDo um elemento-chave da estratgia DoTS que visa ao fortalecimento da adeso do paciente ao tratamento e preveno do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.

3.1 DEFINIOO tratamento diretamente observado constitui uma mudana na forma de administrar os medicamentos, porm sem mudanas no esquema teraputico: o profissional treinado passa observar a tomada da medicao do paciente desde o incio do tratamento at a sua cura.

3.2 JUSTIFICATIVATaxas de cura inferiores meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no Pas.

3.3 ESTRATGIA OPERACIONALPara todo caso de tuberculose (novo ou retratamento) deve-se realizar o tratamento diretamente observado, pois no possvel predizer os casos que iro aderir ao tratamento (FRIEDEN; SBARBARO, 2007). O tratamento diretamente observado mais que ver a deglutio dos medicamentos. necessrio construir um vnculo entre o doente e o profissional de sade, bem como entre o doente e o servio de sade. Torna-se tambm necessrio remover as barreiras que impedem a adeso, utilizando estratgias de reabilitao social, melhora da autoestima, qualificao profissional e outras demandas sociais. A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de sade e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de ateno sade existente. desejvel que a tomada observada seja diria, de segunda a sexta-feira. No entanto, se para o doente a opo de trs vezes por semana for a nica possvel, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diria, incluindo os dias em que o tratamento no ser observado. O uso de incentivos (lanche, auxlio-alimentao e outros) e facilitadores de acesso (vale-transporte) est recomendado como motivao para o TDO.


O doente pode ir ao servio para receber a medicao ou o profissional do servio pode ir ao domiclio. importante observar que o local de administrao do medicamento ou a opo por observao no diria deve dizer respeito s dificuldades do doente e nunca do servio. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para definir se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno. Para a implementao do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as seguintes modalidades de superviso: domiciliar: observao realizada na residncia do paciente ou em local por ele solicitado; na unidade de sade: observao em unidades de ESF, UBS, servio de atendimento de HIV/aids ou hospitais; prisional: observao no sistema prisional; e compartilhada: quando o doente recebe a consulta mdica em uma unidade de sade, e faz o TDO em outra unidade de sade, mais prxima em relao ao seu domiclio ou trabalho.Nos casos em que o TDo no for realizado por profissional da equipe de sade, no ser considerado TDo para fins operacionais (inclusive para fins de notificao no SiNAN).

Excepcionalmente, quando no for possvel escolher nenhuma das modalidades acima, a unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia ou da comunidade treinada ou supervisionada por profissional da equipe de sade para realizar. Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel semanalmente para monitorar o tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada nestas situaes, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observao do tratamento. Para implantao do TDO, deve-se observar as seguintes etapas de organizao dos servios: 1. Na unidade de sade Identificar e ordenar o local na unidade para o acolhimento do paciente e para a observao da tomada dos medicamentos com gua potvel e copos descartveis. Viabilizar incentivos e facilitadores. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (Anexo 2) e carto do paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adeso ao tratamento a cada visita do paciente.

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Em caso de falta do paciente, proceder contato telefnico e/ou visita domiciliar, preferencialmente no mesmo dia. 2. No domiclio Estabelecer fluxo de visitas e superviso dos ACS ou outros profissionais de sade responsveis pelo TDO. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (Anexo 2) e carto do paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar a adeso ao tratamento a cada visita.

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REFERNCIASFRIEDEN, T. R.; SBARBARO, J. A. Promoting adherence to treatment for tuberculosis: the importance of direct observation. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 85, n. 5, p. 407-409, May 2007. MATHEMA, B. et al. Tuberculosis treatment in Nepal: a rapid assessment of government centers using different types of patient supervision. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 5, p. 912-919, 2001. PUNGRASSAMI, P. et al. Practice of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis in southern Thailand: comparison between different types of DOT observers. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 6, p. 389-395, 2002.

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4 Diagnstico

A tuberculose, doena causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode acometer uma srie de rgos e/ou sistemas. A apresentao da TB na forma pulmonar, alm de ser mais frequente, tambm a mais relevante para a sade pblica, pois a forma pulmonar, especialmente a bacilfera, a responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso da doena. A busca ativa de sintomtico respiratrio (ver captulo Deteco de casos) a principal estratgia para o controle da TB, uma vez que permite a deteco precoce das formas pulmonares.

4.1 DIAGNSTICO CLNICO-EPIDEMIOLGICONo raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes apresentaes clnicas, que podem estar relacionadas com o rgo acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, alm da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica individualizada (CONDE; MUZY DE SOUZA, 2009; KRITSKI; MELO, 2007).

4.1.1 TB PuLMoNARPode-se apresentar sob a forma primria, ps-primria (ou secundria) ou miliar. Os sintomas clssicos da TB pulmonar so: tosse persistente, produtiva ou no (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. TB pulmonar primria mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente apresenta-se irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e o exame fsico pode ser inexpressivo. TB pulmonar ps-primria Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como caracterstica principal a tosse, seca ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidncia de TB, todo paciente que procure a unidade de sade devido tosse deve ter a TB includa na sua investigao diagnstica. A expectorao pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, no costuma ultrapassar os 38,5 C. A sudorese noturna e a anorexia so comuns. O exame fsico geralmente mostra fcies de doena crnica e emagrecimento, embora indivduos com bom estado geral e sem perda do apetite tambm possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal.


TB miliar A denominao vinculada ao aspecto radiolgico pulmonar. uma forma grave de doena e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avanada de imunossupresso. A apresentao clnica clssica a aguda, mais comum em crianas e em adultos jovens. Os sintomas so febre, astenia e emagrecimento, que, em associao com tosse, ocorrem em 80% dos casos. O exame fsico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alteraes do sistema nervoso central (30% dos casos) e alteraes cutneas do tipo eritemato-mculo-papulo-vesiculosas.

4.1.2 TB ExTRAPuLMoNARAs apresentaes extrapulmonares da TB tm seus sinais e sintomas dependentes dos rgos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio so listadas a seguir. Tuberculose pleural a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivduos HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torcica do tipo pleurtica. A trade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evoluo dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatolgico do fragmento pleural, permite o diagnstico em at 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da cultura do lquido pleural so respectivamente menores que 5% e 40%. Empiema pleural tuberculoso consequncia da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espao pleural e, por isso, alm de lquido no espao pleural, muitas vezes ocorre tambm pneumotrax secundrio fstula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espao pleural. Clinicamente, indistinguvel de um empiema pleural por bactria comum. Tuberculose ganglionar perifrica a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianas, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimtrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior, alm da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior acometimento do estado geral. Ao exame fsico, os gnglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuao e/ ou fistulizao espontnea, com a inflamao da pele adjacente. O diagnstico obtido por meio de aspirado por agulha e/ou bipsia ganglionar, para realizao de exames bacteriolgicos e histopatolgicos. TB meningoenceflica responsvel por 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos e por at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basal exsudativa a apresentao clnica mais comum e mais frequente em crianas abaixo dos 6 anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crnica (sinais e33



sintomas com durao superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteraes de comportamento, sonolncia, anorexia, vmitos e dor abdominal associados febre, fotofobia, vmitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a sndromes isqumicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Na forma crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefaleia, at que o acometimento de pares cranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar concomitante em at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertenso intracraniana. A febre pode no estar presente. Tuberculose pericrdica Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no se associa TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os principais sintomas so dor torcica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor no se manifesta como a dor pericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do volume abdominal (ascite). Raramente provoca sinal clnico de tamponamento cardaco. Tuberculose ssea mais comum em crianas (10% a 20% das leses extrapulmonares na infncia) ou em pessoas entre as quarta e quinta dcadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulaes coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB e por at 50% de todos os casos de TB ssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor palpao e sudorese noturna. Afeta mais comumente a coluna torcica baixa e a lombar.

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4.2 DIAGNSTICO BACTERIOLGICOA pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental em adultos, tanto para o diagnstico quanto para o controle de tratamento (BRASIL, 2008), e ser usado na ordem de prioridade detalhada


4.2.1 ExAME MiCRoSCPiCo DiRETo BACiLoSCoPiA DiRETAPor ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico de sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo lcool-cido resistente BAAR, pelo mtodo de Ziehl-Nielsen, a tcnica mais utilizada em nosso meio. A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que importante do ponto de vista epidemiolgico, j que os casos bacilferos so os responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso.


A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem: critrios de definio de sintomtico respiratrio (exame de escarro) (ver captulo Deteco de casos); suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse (exame de escarro); e suspeita clnica de TB extrapulmonar (exame em materiais biolgicos diversos).A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma por ocasio da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.

4.2.2 CuLTuRA PARA MiCoBACTRiA, iDENTifiCAo E TESTE DE SENSiBiLiDADEA cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena. Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra em meios de cultura slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so os slidos base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Tm a vantagem de serem os de menor custo e de apresentarem um ndice de contaminao menor. A desvantagem do meio slido o tempo de deteco do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias, podendo se estender por at oito semanas. Os mtodos disponveis para o teste de sensibilidade pelos laboratrios do Pas so: o mtodo das propores que utiliza meio slido e, portanto, tem seu resultado aps 42 dias de incubao, e os mtodos que utilizam o meio lquido, com resultados disponveis aps cinco a 13 dias. Os antimicobacterianos testados, em geral, so estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser analisada por meio de tcnicas moleculares. A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos: suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente negativa; suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo, crianas); suspeitos de TB extrapulmonar; e casos suspeitos de infeces causadas por micobactrias no tuberculosas MNT (nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).

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Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da baciloscopia, esto indicados nos seguintes casos: contatos de casos de tuberculose resistente; pacientes com antecedentes de tratamento prvio, independentemente do tempo decorrido; pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; paciente com baciloscopia positiva no final do 2o ms de tratamento; falncia ao tratamento antiTB (ver captulo Tratamento); em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis resistente (profissionais de sade, populao de rua, privados de liberdade, pacientes internados em hospitais que no adotam medidas de biossegurana e instituies de longa permanncia) ou com difcil abordagem subsequente (indgenas) (ver captulo Populaes especiais). A tcnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassnico e soluo salina hipertnica (5ml de NaCl 3% a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da rvore brnquica, tanto para a baciloscopia direta quanto para a cultura. Para a obteno da soluo a 3%, utilizar o seguinte recurso: 5ml de soro fisiolgico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A induo do escarro deve sempre ser realizada em condies adequadas de biossegurana (ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).36

4.2.3 CoLETA, ARMAzENAMENTo E TRANSPoRTE DE MATERiAL BioLgiCo PARA A REALizAo DE ExAMES BACTERioLgiCoSA fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, de responsabilidade da unidade de sade, que dever seguir as seguintes orientaes: Qualidade e quantidade da amostra Uma boa amostra de escarro a que provm da rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal de 5ml a 10ml. Recipiente O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga (50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm, capacidade de 35ml a 50ml. A identificao (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta indelvel. Local da coleta As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar livre ou em condies adequadas de biossegurana.



Momento da coleta e nmero de amostras O diagnstico deve ser feito a partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da consulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente abundante porque provm das secrees acumuladas na rvore brnquica durante a noite. Orientao ao paciente A unidade de sade deve ter pessoal capacitado para fornecer informaes claras e simples ao paciente quanto coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma: 1. Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote). 2. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir esta operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que ele escorra pela parede externa do pote. 3. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima, cuidando para que permanea nesta posio. 4. Orientar o paciente a lavar as mos. 5. Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade de sade, esta poder ser conservada em geladeira comum at no mximo sete dias. Conservao e transporte As amostras clnicas devem ser enviadas e processadas no laboratrio imediatamente aps a coleta. As unidades de sade devero receber, a qualquer hora de seu perodo de funcionamento, as amostras coletadas no domiclio e conserv-las sob refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras devem-se considerar trs condies importantes: refrigerao; proteo contra a luz solar; e acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento. Para transportar potes de escarro de uma unidade de sade para outra, recomenda-se a utilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de gelo dentro de um saco plstico. As requisies dos exames devem ser enviadas com o material, fora do recipiente de transporte.

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4.3 DIAGNSTICO RADIOLGICOA radiografia de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuberculose (BURRIL, 2007; DALEY; GOTWAY; JASMER, 2009). Diferentes achados radiolgicos apontam para a suspeita de doena em atividade ou doena no passado, alm do tipo e extenso do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clnica de TB pulmonar. No entanto, at 15% dos casos de TB pulmonar no apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos. Nos pacientes com suspeita clnica, o exame radiolgico permite a diferenciao de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel submet-los a exame bacteriolgico. Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se a cultura para micobactria. O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou de outras situaes de imunodepresso. O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a excluso de doena pulmonar associada (por exemplo, cncer de pulmo em fumantes com alta carga tabgica com idade superior a 40 anos) que necessite de tratamento concomitante, alm de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no respondem ao tratamento antiTB. As principais alteraes so listadas a seguir:Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

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TB primria Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente corresponde pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores, na infncia, e os lobos mdio e inferior, nos adultos. Parece haver uma preferncia pelo pulmo direito. A linfonodomegalia observada na maioria das crianas e em at metade dos adultos. mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometidas so a hilar e a paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos 2 anos de idade. Pode ocorrer compresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com consequente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio). Ocasionalmente, o foco pulmonar primrio pode drenar o cseo liquefeito, causando uma cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda disseminao broncgena grosseira, ocasionando consolidao pneumnica indistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem feita para um vaso sanguneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria pode ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia).


TB ps-primria Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias so aspectos sugestivos de TB ps-primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica feita nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio de 2cm e que no costuma ultrapassar 5cm muito sugestiva, embora no exclusiva, de TB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a forma nodular (nica ou mltipla), que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamente em lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria, tambm na TB secundria pode ocorrer uma consolidao pneumnica simulando pneumonia bacteriana, com broncograma areo. TB secundria - no h linfonodomegalia hilar satlite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes radiogrficas da TB associada aids dependem do grau de imunossupresso e que naqueles com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de 200 clulas/mm3 a radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos. O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto na TB ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1mm-3mm de dimetro, distribudas de forma simtrica em at 90% dos casos. Pode haver associao com opacidades parenquimatosas em at 40% dos casos, em crianas. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em cerca de 10% dos adultos. Sequela de TB Ndulos pulmonares densos, com calcificao visvel ou no, podem ser vistos em lobos superiores e regio hilar. Estes ndulos podem ser acompanhados de cicatriz fibrtica que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral, pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tambm um achado comum da sequela de TB, embora inespecfico. Outros exames de imagem: Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de SNC Na TB meningoenceflica, como o diagnstico precoce associado a menor morbi/mortalidade, o exame de neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os trs achados mais comuns na meningite por TB so: hidrocefalia, espessamento menngeo basal e infartos do parnquima cerebral. Exames de imagem de estruturas sseas A osteomielite pode se apresentar radiologicamente como leses csticas bem definidas, reas de ostelise ou como leses infiltrativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografia e a TC mostram acometimento de tecidos moles, esclerose ssea e destruio dos elementos posteriores do corpo vertebral. A ressonncia magntica capaz de avaliar o envolvimento precoce da medula ssea e a extenso da leso para os tecidos moles.39



4.4 DIAGNSTICO COM A PROVA TUBERCULNICAA prova tuberculnica PT consiste na inoculao intradrmica de um derivado protico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antgenos. utilizada, em adultos e crianas, para o diagnstico de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criana tambm muito importante como mtodo coadjuvante para o diagnstico da TB doena (ver captulo Diagnstico, tpico O diagnstico da tuberculose na criana) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009).

Tuberculina e tcnicaNo Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2UT unidades de tuberculina e guarda equivalncia biolgica com 5UT de PPD-S, utilizada em outros pases. A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no deve ser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado so padronizados pela OMS (ARNADOTTIR et al., 1996). A aplicao e a leitura da prova tuberculnica devem ser realizadas por profissionais treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergncias. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas aps a aplicao (HOWARD; SOLOMON, 1988), podendo ser estendido para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte leitura na data agendada. O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com rgua milimetrada transparente e o resultado, registrado em milmetros.

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interpretaoo resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PT em: no reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento.

Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactrias ou vacinados com a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) aps o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reaes maiores e mais duradouras. Entretanto, a reao tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou mais aps a ltima vacinao, o efeito da BCG sobre ela poder ser mnimo (WHO, 1955; MENZIES, 1999; MENZIES et al., 2008; PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006). No Brasil, a cobertura pela BCG universal e a vacinao usualmente realizada nos primeiros dias de vida.


A interpretao e a conduta diante do resultado da PT depende de (MENZIES et al., 2008): probabilidade de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB) critrio epidemiolgico; risco de adoecimento por TB; tamanho do endurado; e idade.A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito das indicaes do tratamento da iLTB.

Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas seguintes circunstncias (Quadro 1):Quadro 1 - Condies associadas a resultados falso-negativos da PT (PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006).Tcnicas Tuberculina malconservada, exposta luz Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados e desnaturao injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas inadequadas Administrao tardia em relao aspirao na seringa Leitor inexperiente ou com vcio de leitura Biolgicas Tuberculose grave ou disseminada outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas

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imunodepresso avanada (aids, uso de corticosterides, outros imunossupressores e quimioterpicos) vacinao com vrus vivos Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas Desnutrio, diabetes mellitus, insuficincia renal e outras condies metablicas gravidez Crianas com menos de 3 meses de vida idosos (> 65 anos) Luz ultravioleta febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que sucedem Linfogranulomatose benigna ou maligna Desidratao acentuada


indicaes na investigao de infeco latente no adulto (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose); e na investigao de infeco latente e de TB doena em crianas (ver captulo Tratamento preventivo da tuberculose e o tpico O diagnstico da tuberculose na criana, do captulo Diagnstico).indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10mm no devem ser retestados.

4.5 DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares, ou nas formas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena difusa, por exemplo, na TB miliar, ou em indivduos imunossuprimidos. Nos pacientes no imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido usualmente negativa e a presena de um granuloma, com necrose de caseificao, compatvel com o diagnstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos, menos frequente a presena de granuloma com necrose caseosa, mas mais frequente a positividade da baciloscopia no material de biopsia. No entanto, o nico mtodo diagnstico de certeza de TB a cultura seguida da confirmao da espcie M. tuberculosis por testes bioqumicos ou moleculares e, por isso, todo material coletado por bipsia deve tambm ser armazenado em gua destilada ou em soro fisiolgico 0,9% e enviado para cultura em meio especfico.42

4.6 OUTROS MTODOS DIAGNSTICOSManual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resistente pelo Ministrio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos ou moleculares tm sido descritos na literatura. Embora a OMS recomende o uso do meio lquido para diagnstico da TB e da TB resistente (WHO, 2007) e testes moleculares para o diagnstico de TB resistente (WHO, 2008), a OMS reconhece que a incorporao de inovaes tecnolgicas na rotina clnica depende de cada pas e estimula a realizao de estudos de custo-efetividade e de custo-benefcio para avaliar o impacto no sistema de sade em que ser utilizado. At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnstico de TB ativa ou TB latente em razo de sua baixa performance em pases de elevada carga de TB (STEINGART et al., 2007; 2009). Do mesmo modo, no est recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares in house para o diagnstico de TB na prtica clnica. Estes testes, desenvolvidos em laboratrios de pesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia (sensibilidade e especificidade) nos locais em que foram desenvolvidos, no foram validados


em outros cenrios clnico-epidemiolgicos e laboratoriais, alm de usualmente apresentarem baixa reprodutibilidade (FLORES et al., 2005; PALOMINO, 2009).De modo sumrio, a seguir sero descritas novas tecnologias promissoras.

A incorporao de tais procedimentos no SUS e na ANS deve seguir as recomendaes da Comisso de Incorporao de Tecnologias Citec do Ministrio da Sade, vinculada Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da Sade, segundo Portaria no 2.587, de 30 de outubro de 2008 (BRASIL, 2008). Cabe Citec recomendar a incorporao ou a retirada de produtos de sade com base no impacto da tecnologia no sistema pblico de sade e na relevncia tecnolgica estabelecida com base nos resultados obtidos por estudos de avaliao de tecnologias de sade, tais como pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas, meta-anlise, estudos econmicos e ensaios clnicos pragmticos.

4.6.1 ESCoRES/SiSTEMAS DE PoNToSO uso de escores clnicos-radiolgicos pode ser til no diagnstico das formas paucibacilares (i.e. paciente HIV positivo), como tambm pode auxiliar na priorizao de procedimentos diagnstico como cultura e teste de sensibilidade e na adoo de medidas de biossegurana (SIDDIQI; LAMBERT; WALLEY, 2003). Entretanto, sua interpretao pode variar de acordo com o contexto epidemiolgico. Em nosso meio, o escore clnico-radiolgico est recomendado, no momento, como mtodo auxiliar apenas no diagnstico de TB em crianas HIV negativas (ver captulo Diagnstico, tpico O diagnstico da tuberculose na criana).

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4.6.2 ExAMES DE iMAgEMTomografia computadorizada de alta resoluo TCAR, ressonncia magntica RM e tomografia com emisso de psitrons PET so tecnologias propostas para o diagnstico de TB ativa e latente e podem auxiliar no diagnstico de tuberculose pulmonar atpica ou extrapulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV (ver captulo Tuberculose e HIV). Exceto nestes casos, no esto indicados na rotina diagnstica da TB em nosso meio (BURRIL, 2007; GOO, J.M., 2000).


4.6.3 TESTES fENoTPiCoSDiagnstico de TB por meio de: Deteco de consumo de O2 Testes no radiomtricos (no produzem resduo radioativo) manuais e automatizados como o ESP II (Difco Laboratories, Detroit, Mich.), o MB/BacT (Biomerieux) e o MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube-MGIT, Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) permitem a obteno de resultado em torno de dez dias,


mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporao em pases em desenvolvimento (TORTOLI, 2002). Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema automatizado MGIT960 no diagnstico de TB no SUS esto em fase final de avaliao. Deteco do fator corda Mtodo no automatizado em meio lquido base de gar, a tcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS), (CAWS et al., 2007; MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2008) permite aps oito dias a visualizao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpio com lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos, at o momento, sugerem que a tcnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos mtodos de cultura tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de laboratrio com elevado grau de proficincia e de biossegurana, em razo do uso de meio lquido em placas de Petri (ARIAS, 2007).

Deteco de TB resistenteMGIT960 No final da dcada de 1990, o MGIT960, mtodo totalmente automatizado e no radiomtrico, passou a ser considerado padro ouro, pois, alm de demonstrar performance similar ao mtodo de propores, apresentou tempo mdio de deteco de sete dias. Em nosso meio, observou-se elevada concordncia entre a performance do MGIT960 e os trs mtodos, at ento considerados de referncia, para o diagnstico de TB resistente: i) mtodo de propores; ii) Bactec 460; e iii) razo da resistncia (GIAMPAGLIA et al, 2007). O MGIT 960 est validado e aprovado pela Anvisa para os seguintes frmacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol.44

MB/BacT Tambm tem demonstrado boa concordncia para as cepas sensveis e resistentes rifampicina e isoniazida e para as cepas sensveis estreptomicina, quando comparados ao mtodo de propores. Versatrek um bom mtodo para a deteco da resistncia rifampicina e isoniazida; porm no em relao ao etambutol e estreptomicina, quando comparado aos mtodos considerados padro ouro (mtodo de propores e MGIT960). Tanto o mtodo MB/BacT quanto o Versatrek no foram validados pela OMS para realizao de teste de sensibilidade. ETEST (AB BIODISK, Solna, Sucia) um teste de sensibilidade quantitativo cujo resultado se obtm de cinco a dez dias aps o crescimento de M. tuberculosis no meio de cultura. ETEST apresenta elevada concordncia para a deteco de cepas multirresistentes ao ser comparado com o mtodo de propores. Por ser de baixo custo, pode ser uma opo para pases em desenvolvimento para o diagnstico rpido da resistncia micobacteriana. Testes colorimtricos So classificados como mtodos in house. Destes, o Ensaio da Nitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para possvel recomendao pela OMS para diagnstico de resistncia em teste de sensibilidade em M. tuberculosis (MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2007; MARTIN et al, 2008).



4.6.4 TESTES iMuNoSSoRoLgiCoSAt o momento, no esto recomendados testes sorolgicos comerciais ou in house para o diagnstico da tuberculose, em virtude da grande variabilidade na performance dos kits sorolgicos e sensibilidade maior em pacientes com baciloscopia positiva. A maioria dos testes se baseia na deteco de anticorpos produzidos contra componentes de M. tuberculosis. So escassos os estudos sobre a deteco de antgenos. Embora sejam mtodos rpidos, podem apresentar menor especificidade dos antgenos disponveis, em razo de reaes cruzadas com outros microrganismos (STEINGART et al., 2007; 2009).

4.6.5 TESTES iMuNoLgiCoS ENSAioS PARA DETECo DE gAMA iNTERfERoN (igRAS)Esses testes, baseados na estimulao da resposta celular usando peptdeos ausentes no BCG e em outras micobactrias atpicas, detectam a produo de gama interferon interferon-gamma release assays (Igra) e utilizam amostras de sangue perifrico. Assim como a prova tuberculnica, o Igra no distingue tuberculose infeco de TB doena. Alguns estudos sugerem que o contexto epidemiolgico influencia sobremaneira o seu desempenho e o seu valor preditivo em indivduos sob suspeita de tuberculose latente, ainda no foi estabelecido (DINNES et al. 2007; PAI; ZWERLING; MENZIES, 2008). Alm disso, a eficcia desses testes tanto em populaes especiais quanto em indivduos infectados pelo HIV e em crianas foi tambm pouco avaliada. Esses testes ainda no so recomendados para uso na rotina diagnstica de TB ativa e/ou latente em nosso meio.

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4.6.6 ADENoSiNADEAMiNASE ADAEm amostras clnicas (fluidos), a deteco da ADA, enzima intracelular presente particularmente no linfcito ativado, pode auxiliar no diagnstico da TB ativa. O teste colorimtrico, com base na tcnica de Giusti comercializado, e de fcil execuo em qualquer laboratrio que disponha de espectofmetro. A determinao do aumento da atividade da ADA no lquido pleural, sobretudo se associado a alguns parmetros como idade (< 45 anos), predomnio de linfcitos (acima de 80%) e protena alta (exsudato), indicadora de pleurite tuberculosa (QIU-LI, 2008; TRAJMAN et al., 2008). No uso de ADA in house, este teste somente pode ser disponibilizado em laboratrios aprovados em programas de acreditao laboratorial, para minimizar o risco de baixa confiabilidade nos resultados oferecidos.


4.6.7 AMPLifiCAo DE BACTERifAgoSEsses mtodos utilizam micobacterifagos como indicadores da presena de M. tuberculosis, viveis no espcime clnico. No requerem equipamentos especializados e tm leitura visual, necessitando apenas de conhecimento em tcnicas bsicas de microbiologia. Entre os testes comercializados, o ensaio FASTPlaque TB (Biotec Laboratories Ltd, Ipswich, Inglaterra) encontra-se disponvel comercialmente (KALANTRI et al., 2005; PAI et al., 2005). Os bacterifagos protegidos dentro das bactrias do complexo M. tuberculosis continuam se replicando e formam placas de inibio no crescimento em tapete de micobactria de crescimento rpido utilizada como clula indicadora M. smegmatis. Estudos de custo-efetividade sobre tais testes em pases em desenvolvimento so necessrios para avaliar a pertinncia de seu uso na rotina diagnstica de TB e de TB resistente.

4.6.8 TESTES MoLECuLARESOs testes moleculares para o diagnstico da TB so baseados na amplificao e deteco de sequncias especficas de cidos nucleicos do complexo M. tuberculosis em espcimes clnicos, fornecendo resultados em 24 a 48 horas, chamados testes de amplificao de cidos nucleicos (TAAN). A complexidade dos Taans comerciais existentes tem dificultado o seu uso e a avaliao da sua performance em condies de rotina em pases de elevada carga de TB. Recentemente, novos testes moleculares foram desenvolvidos para deteco da TB e da TB resistente rifampicina, para uso em pases de elevada carga de TB.46

Em resumo, h grande variabilidade da acurcia dos testes moleculares no diagnstico da TB ativa, com valores menores de sensibilidade em relao especificidade. Nos locais onde sua performance e custo-efetividade tm sido avaliada em condies de rotina, os TAAN comercializados: Apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos no afastam a possibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitirem o diagnstico precoce de TB em cerca de 60% dos casos com Baar negativo (sensibilidade). Podem ser teis na rotina diagnstica, em razo da elevada especificidade e de valores preditivos positivos. Um resultado positivo, em regies de baixa prevalncia de micobactria no tuberculosa, sugere, em princpio, o diagnstico de TB ativa, sendo necessrio repetir o teste para confirmao e manuteno do tratamento antiTB, caso iniciado como tratamento de prova. importante salientar que os TAAN foram aprovados em pases industrializados apenas para uso em amostras respiratrias, ou seja, para a investigao de TB pulmonar, em pacientes adultos, sem histria prvia de tratamento antiTB. No devem ser utilizados para o monitoramento do tratamento e no substituem o exame de cultura para micobactrias.



Taan comercializadosOs primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test Amplicor, da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ, e Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test MTD, da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos receberam aprovao pelo Food and Drug Administration FDA, nos EUA. Posteriormente, foi disponibilizada verso automatizada do Amplicor, o Cobas Amplicor MTB Test, da Roche Diagnostics, Switzerland. Mais recentemente, foi introduzido o teste qualitativo Cobas TaqMan MTB, que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes devem ser utilizados em amostras respiratrias positivas baciloscopia. Interpretao cuidadosa deve ser feita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou naqueles coinfectados pelo HIV, uma vez que demonstraram maior ndice de exames falso-positivos em diversas sries estudadas (DALEY; THOMAS; PAI, 2007; LING et al., 2008; PAI et al., 2003; 2004).

Testes moleculares para identificao da espcie M. tuberculosisO primeiro mtodo molecular comercializado foi AccuProbe (Gen-Probe Inc.), que identifica o complexo M. tuberculosis e outras micobactrias como: M. avium, M. intracellulare, M. avium complex, M. kansasii e M. gordonae. Os resultados so disponibilizados em duas horas em material positivo cultura e, em diferentes estudos, a sensibilidade e a especificidade tm sido superior a 90%. Recentemente, outros testes foram desenvolvidos e comercializados para o rpido diagnstico do complexo M. tuberculosis: INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 (Innogenetics NV, Ghent, Belgium), GenoType MTBC e GenoType Mycobacterium (Hain Lifesciences, Nehren, Germany), para uso em amostras positivas na cultura (PALOMINO, 2009; LING et al., 2008).47


Testes moleculares para o diagnstico de TB multirresistenteTrs ensaios genotpicos rpidos foram desenvolvidos para o diagnstico da tuberculose multirresistente com base na presena de mutaes de resistncia para rifampicina e encontram-se disponveis no comrcio, o kit INNO-LIPA Rif.TB (Innogenetics, Zwijndrecht, Blgica), o ensaio de GenoType MDRTB e GenoType MDRTBplus (Hain Lifescience, GMBH, Alemanha). Os testes moleculares rpidos permitem o diagnstico da TB-MDR em oito horas ou menos, com tecnologia da amplificao do cido nucleico (GenoType MDRTB ou INNO-LIPA Rif.TB). Em estudos publicados, a sensibilidade desses testes para a resistncia rifampicina variou de 92% a 100% e para a resistncia isoniazida, de 67% a 88% (PALOMINO, 2009; BARNARD et al., 2008; BWANGA et al., 2009).


Tcnicas de PCR em tempo realAs maiores vantagens do PCR em tempo real residem na rapidez, pois o resultado liberado em uma hora e meia a duas horas aps a extrao do DNA, e no baixo risco de contaminao, pois utiliza apenas um tubo de ensaio. A maior desvantagem reside na necessidade de equipamentos e reagentes caros, alm de profissional treinado em biologia molecular. A sensibilidade do teste em amostras respiratrias negativas baciloscopia e em amostras no respiratrias varia de 78% a 80%, a especificidade superior a 95%.

Testes moleculares para uso na rede primria de sade (point of care)O teste LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) (Hain Lifescience, GMBH, Alemanha), que utiliza ampli

manual de recomendacoes tb

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