manual de fracturas

Segunda Edicin

MANUAL DE

FRACTURAS

aporte de Nemesis123aporte de Nemesis123

MANUAL DE

FRACTURAS Segunda edicin

EDITORES Clayton R. Perry, M.D.

Assistant CHnical Professor Department of Orthopaedic Surgen/

St. Louis University School of Medicine St. Louis, Missouri

U.S. Center for Sports Medicine St. Louis, Missouri

John A. Elstrom, M.D. CHnical Assistant Professor

University of Illinois Chicago, Illinois

Department of Surgery Northerm Illinois Medical Center

McHenry, Illinois

Traductor: Dr. Jorge Alberto Mrigo Jane

McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP

MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISCO SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

MANUAL DE FRACTURAS

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2001, respecto a la primera edicin en espaol, por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies

Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450 Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Registro nm. 736

ISBN 970-10-3317-5

Translated from the second English edition of Handbook of fractures, by C. Perry, J. Elstrom, Copyrigth 2000, by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rignts reserved

ISBN 0-07-048624-7

1234567890 Impreso en Mxico

09876543201 Printed in Mxico

Esta obra se termin de imprimir en Marzo del 2001 en Programas Educativos, S.A. de C.V. Calz. Chabacano No 65-A, Col. Asturias, Delg Cuauhtemoc C.P 06850, Mxico, D.F Empresa Certificada por el Instituto Mexicano de Normalizacin y Certificacin. A. C Bajo la Norma ISO 9002: 1994/NMX-CC-004: 1995 con el nm. de Registro RSC-048 e ISO-14001:1996/NMX-SAA-001:1998 IMNC/ con el Nm. De Registro RSAA-003

Se tiraron 2,500 ejemplares

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de do-sificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores hu-manos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra per-sona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener cer-teza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introdu-cido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.

Este libro est dedicado a Monica, sin cuya ayuda no hubiera sido posible,

y a mis hijos, Clay y Kevin CRP

Este libro est dedicado a mi esposa, Quyen, Quos amor verus tenuit, tenebit

-Sneca JAE

Contenido

Colaboradores ix Reconocimientos xi Prefacio xiii

1 Evaluacin clnica y tratamiento inicial de los pacientes con lesiones mltiples 1 Clayton R. Perry

2 Mtodos de fijacin 9 Clayton R. Perry

3 Tcnicas no operatorias 20 John A. Elstrom

4 Tcnicas anestsicas 30 Carl H. Nielsen

5 Evaluacin radiolgica 41 John A. Elstrom

6 Reparacin de fracturas e injerto de hueso 47 Michael E. Joyce y Clayton R. Perry

7 Lesiones de la articulacin glenohumeral 52 John A. Elstrom y Clayton R. Perry

8 Fracturas y luxaciones de la clavcula y la escpula 79 John A. Elstrom

9 Fracturas del cuerpo del hmero 102 John A. Elstrom

10 Fracturas y luxaciones del codo 112 Edward R. Abraham, Mark Gonzlez y Clayton R. Perry

11 Fracturas del antebrazo 150 John A. Elstrom y Clayton R. Perry

12 Fracturas del radio distal y lesiones de la articulacin radiocubital distal 165 Donald L. Pruitt

vii

viii Contenido

13 Fracturas y luxaciones de la mueca 184 Donald L. Pruitt

14 Fracturas y luxaciones de los metacarpianos y las falanges 202 Mark Gonzlez

15 Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 218 Lawrence G. Lenice, Michael F. O'Bren y Keith H. Bridwell

16 Fracturas y luxaciones del anillo pelviano y el acetbulo 269 D. Kevin Scheid

17 Fracturas intracapsulares del fmur proximal 295 Clayton R. Perry

18 Fracturas intertrocanterianas 314 Enes Kanlic y Clayton R. Perry

19 Fracturas del cuerpo femoral 325 Kenneth A. Davenport

20 Lesiones en la rodilla 336 Robert C. Schenck, ]r. y Clayton R. Perry

21 Fracturas del cuerpo tibial 370 C. M. Court-Brown

22 Fracturas y luxaciones del tobillo 381 Clayton R. Perry

23 Lesiones del pie 406 Enes Kanlic y Clayton R. Perry

Glosario 444 ndice alfabtico 447

Colaboradores

EDWARD R. ABRAHAM, M.D.

Chairman, Department of Orthopaedic Surgery

Abraham Lincoln School of Medicine

University of Illinois Chicago, Illinois [10]

KEITH H. BRIDWELL, M.D. Professor Department of Orthopaedic

Surgery Washington University

School of Medicine St. Louis, Missouri [15]

C.M. COURTH-BROWN, M.D., FRCS Ed. (Orth)

Consultant Orthopaedic Surgeon

The Royal Infirmary of Edinburgh

Edinburgh, Scotland [21]

KENNETH A. DAVENPORT, M.D.

Attending Physician Marquette General Hospital Marquette, Michigan [19]

JOHN A. ELSTROM, M.D. Clinical Assistant Professor University of Illinois Chicago,

Illinois

Department of Surgery Northern Illinois Medical

Center McHenry, Illinois [3, 5, 7, 8, 9,

y 11]

MARK GONZLEZ Professor Department o Orthopaedic

Surgery Abraham Lincoln School of

Medicine University of Illinois Chicago, Illinois Chairman, Department of

Orthopaedic Surgery Cook County Hospital Chicago, Illinois [10 y 14]

MICHAEL E. JOYCE, M.D. Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedic

Surgery University of Connecticut

School of Medicine Willimantic, Connecticut [6]

ix

Los nmeros entre corchetes muestran el nmero de los captulos de cada colaborador.

x Colaboradores

ENES KANLIC, M.D., Ph.D. Associate Professor TTUHSC for Health Science

Center-El Paso Orthopaedic Surgery

Department El Paso, Texas [18 y 23]

LAWRENCE G. LENKE, M.D.

Associate Professor Department of Orthopaedic

Surgery Washington University


CARL H. NIELSEN, M.D. Asciate Professor Department of Anesthesiolo-

gy Washington University


MICHAEL F. O'BRIEN, M.D. Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedic

Surgery University of Colorado Denver, Colorado

Instructor Spine Fellowship Program University of Colorado Denver, Colorado

Woodridge Orthopaedic and Spine Center

Wheatridge, Colorado [15]

CLAYTON R. PERRY, M.D. Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic

Surgery St. Louis University School of

Medicine St. Louis, Missouri U.S. Center for Sports

Medicine St. Louis, Missouri [1, 2, 6, 7,

10,11,17,18, 20, 22 y 23]

DONALD L. PRUITT, M.D. Prvate Practice St. Louis Orthopaedic

Institute St. Louis, Missouri [12 y 13]

D. KEVIN SCHEID, M.D. Director of Orthopaedic

Education Methodist Hospital Indianapolis, Indiana

Clinical Instructor Department of Orthopaedic

Surgery Indiana University School of

Medicine Indianapolis, Indiana [16]

ROBERT SCHENCK, Jr., M.D.

Associate Professor, Deputy Chairman

Department of Orthopaedics University of Texas Health

Sciences Center San Antonio, Texas [20]

Reconocimientos

Quisiera hacer un reconocimiento de mi deuda con las siguientes personas: Lisa Tracy, por sus esfuerzos incansables en la prepa-racin del manuscrito; Dr. Arsen Pankovich, mi amigo y profe-sor, por su soporte, crtica y asesora, y el Dr. Robert F. Hall, Jr., por su buena disposicin para leer muchos de estos captulos y sugerir cambios, y por su demostracin de algunas tcnicas qui-rrgicas que contribuyeron inconmensurablemente a los captu-los correspondientes a la extremidad superior.

John. A. Elstrom, M.D.

Prefacio

El tratamiento de las fracturas es fundamental en la prctica or-topdica. Al preparar este libro, quisimos proporcionar un ma-nual porttil de referencia, escrito para el cirujano ortopedista practicante. No siempre es conveniente consultar tomos grandes publicados para tomar decisiones rpidas de tratamiento. Nuestro objetivo ha sido crear una fuente de referencia concisa, organiza-da y fcilmente accesible para el tratamiento de las fracturas. Con el propsito de abarcar nuestros objetivos, fue necesario publicar un libro de bolsillo que puede portarse con facilidad.

Hemos intentado reunir los elementos bsicos que debe cono-cer el lector con el propsito de diagnosticar, clasificar y tratar fracturas especficas. Adems del tamao reducido de este libro, hemos utilizado al mximo ilustraciones para evitar el exceso de palabras en el texto y para presentar mejor un panorama equili-brado del tratamiento de las fracturas. No es nuestra intencin discutir algunos de los temas ms controvertidos, que pueden leerse en otros lugares. A pesar de esto, la filosofa del autor acer-ca del tratamiento puede ser evidente, y estimulamos al lector a revisar tambin otra literatura en relacin con procedimientos tcnicos especficos. Para mantenernos dentro de este panorama, decidimos omitir referencias dentro del texto, pero hemos inclui-do una lista ms prctica de material de lectura titulado: "Lectu-ras seleccionadas".

La organizacin de este libro es simple. Inicialmente, hay ca-ptulos generales que abarcan la evaluacin clnica, los mtodos de fijacin, las tcnicas no operatorias, las tcnicas anestsicas, y la reparacin de fracturas e injertos de hueso. Ms adelante, cada captulo examina especficamente fracturas organizadas segn su anatoma, comenzando con la articulacin glenohumeral y dirigindonos hacia abajo hasta el pie. Para un acceso ms fcil, hemos dividido cada captulo en apartados idnticos: anatoma, clasificacin de la fractura, diagnstico y tratamiento inicial, examen radiogrfico, y lesiones relacionadas. La impresin en cursivas de las palabras clave dentro del texto est diseada para ayudar a que el lector identifique rpidamente el material pertinente. El

XIII

xiv Prefacio

glosario al final del libro define trminos que no estn definidos dentro del propio texto y, de esta forma, puede usarse como una referencia rpida.

Este libro es un esfuerzo de colaboracin, que representa el mtodo de tratamiento de fracturas de un grupo reducido de ci-rujanos de trauma ortopedistas activos. Los editores quisieran reconocer la experiencia proporcionada por un grupo selecto de colaboradores. Tenemos la esperanza de haber cumplido nues-tro objetivo para proporcionar una gua prctica, accesible, para todas las personas implicadas en la atencin del tratamiento de fracturas.

Evaluacin clnica y tratamiento inicial de los pacientes con lesiones mltiples Clayton R. Perry

Se obtiene una historia mdica y un examen fsico en todos los pacientes que han sufrido una fractura o luxacin. A dife-rencia de los individuos con problemas mdicos complejos, el diagnstico de una fractura o luxacin es relativamente obvio. La clave consiste en que no pase inadvertida una lesin relacio-nada.

Los elementos de una historia son dnde, cundo y cmo se produjo la lesin. Se obtienen los antecedentes mdicos para eva-luar si hay trastornos preexistentes que alteren la eleccin del tratamiento (p. ej., un infarto de miocardio reciente hace menos intenso el tratamiento cerrado de una fractura, o es posible que una lesin previa ya haya deteriorado la funcin de la extremi-dad). Se registra cul es la mano dominante y la ocupacin. Se obtienen los antecedentes sociales referentes al uso de alcohol, ta-baco y drogas.

Se lleva a cabo un examen fsico completo del sistema cardio-vascular, los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitouri-nario, y del sistema nervioso. A continuacin el examen se centra en el rea de la lesin, en un punto distal a sta, y en una articu-lacin proximal a ella. Se pide al paciente que localice el dolor. El rea se inspecciona para detectar posibles heridas abiertas y de-formidad, y luego se palpa suavemente para localizar con preci-sin la zona dolorosa y para valorar la posicin de los huesos y articulaciones subyacentes. Se evalan los lmites activos y pasi-vos de movimiento de las articulaciones circundantes. Se valora el estado circulatorio mediante la palpacin de pulsos, buscan-do el llenado capilar en los lechos ungueales, y evaluando el color de la piel (azul, rosada o blanca). Se valora el sistema nervioso al definir si estn presentes e intactas la sensibilidad, los movimien-tos voluntarios y los reflejos tendinosos profundos.

A continuacin, se realiza un patrn de examen especfico, detallado, de los sistemas musculosqueltico, vascular y nervio-so de las extremidades superiores e inferiores.

1

1

2 Manual de fracturas

EXTREMIDAD SUPERIOR

Sistema musculosqueltico

La flexin de las articulaciones interfalngicas distales de los de-dos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor del pulgar intactos. La flexin de las articulaciones interfalngicas proximales de un dedo individual, mientras los dedos restantes se mantienen en extensin, indica un flexor superficial de los de-dos intactos. La extensin interfalngica indica integridad de interseos y cpsula de los extensores; la extensin de las falan-ges metacarpianas indica integridad de los extensores de los de-dos; y la dorsiflexin de la mueca y la flexin palmar indican integridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del ex-tensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. La desviacin radial o cubital indica que el flexor o el extensor con-tralateral no est funcionando (p. ej., la desviacin radial con ex-tensin de la mueca significa que el extensor cubital del carpo no es funcional). La capacidad para pronar el antebrazo indica un pronador redondo intacto (que acta cuando se extiende el codo), as como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuan-do el codo est flexionado). La supinacin indica supinador y bceps intactos; la flexin del codo, braquial y bceps intactos; y la extensin del codo, trceps intacto. La iniciacin de la abduccin glenohumeral y la capacidad para mantener al hmero en abduccin a 60 grados indican un manguito rotatorio que no est afectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpan al contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cbito y el hmero se palpan suavemente a lo largo de su extensin. El examinador busca una "interrupcin" palpable que indique una fractura, para evaluar la localizacin exacta del dolor del pacien-te. Se miden los lmites de movimiento de las articulaciones. Por convencin, la extensin completa es de 0 grados y la hiperex-tensin se expresa como grados negativos. El movimiento de la mueca se expresa como grados de dorsiflexin y flexin pal-mar, y el neutro es 0 grados; la rotacin del antebrazo se expresa como grados de supinacin y pronacin, y el punto neutro es 0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se esta-biliza la escpula con una mano para estimar la contribucin del movimiento torcico de la escpula. Llevar el codo hacia adelan-te es flexin glenohumeral, y posteriormente es extensin.

Sistema vascular

Los pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa ante-cubital medial al tendn del bceps (arteria braquial), y radial al

Evaluacin clnica y tratamiento inicial 3

tendn del flexor del carpo en la mueca (arteria radial); un pul-so radial palpable indica una presin sistlica de por lo menos 80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital est intacta. Con el uso de los dedos pulgar e ndice, el examinador comprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo a nivel de la mueca, despus de que el paciente ha formado un puo. A continuacin, el individuo abre la mano. Al retirarse la presin de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteria cubital est intacta. La mano permanecer blanca si la arteria cu-bital no est contribuyendo al riego sanguneo de la mano. El llenado de capilares se evala mediante la compresin de los le-chos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. El llenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigena-da est alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia de llenado capilar es especialmente importante en dos situaciones clnicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos estn lesio-nados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. La presencia de un llenado capilar activo indica que el riego arterial es adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano. En segundo lugar, cuando hay una lesin arterial conocida en un punto proximal a la mueca, la presencia de un llenado capilar activo indica que los vasos colaterales estn abasteciendo la ex-tremidad en un punto distal a la lesin.

Sistema nervioso

La funcin sensitiva se evala al evaluar la capacidad para dife-renciar lo afilado de lo romo. La sensacin intacta en los lados de un dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primera membrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara pal-mar del dedo ndice distal, un nervio mediano intacto; en la cara cubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso del antebrazo, un nervio musculocutneo intacto; y en la distribu-cin en "placa de polica", sobre el deltoides, un nervio axilar intacto. El componente motor del sistema nervioso se evala al valo-rar la capacidad para contraer activamente un msculo dado. La abduccin de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abduc-cin palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensin del pulgar y la mueca, un nervio radial no afectado; la contrac-cin del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinoso profundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un ner-vio eferente al tendn, la mdula espinal al nivel de las neuronas que inervan al msculo, y un nervio aferente intacto al msculo. Cuando los nervios perifricos estn intactos, los reflejos tendi-nosos profundos son la mejor forma para evaluar la funcin de la


raz nerviosa. La presencia del reflejo del bceps indica un nervio musculocutneo y una raz C5 intactos, y el reflejo del bra-quiorradial y el trceps indica al nervio radial y a las races C6 y C7, respectivamente.

EXTREMIDAD INFERIOR

Sistema musculosqueltico

La eversin del pie significa peroneal largo y corto intactos. El tibial anterior produce dorsiflexin del tobillo, y es palpable en su insercin en el navicular. La flexin plantar del tobillo indica el trceps sural; la flexin de la rodilla, un cuadrceps femoral intacto; y la flexin de la rodilla, msculos de la corva intactos; la extensin de la cadera, glteo mayor intacto; y la abduccin de la cadera, un glteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, la tibia, la rtula y los cndilos femorales. Se miden los lmites de movimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalino se determina mediante inversin y eversin del taln, con el to-billo sujeto en posicin neutra. El movimiento del tobillo se do-cumenta como grados de dorsiflexin y flexin plantar, con 0 gra-dos como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, y la extensin completa es 0 grados. Se mide el movimiento de la cadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reducir al mnimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evalua-cin de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas y luxaciones del tobillo" (cap. 22). La evaluacin de los movimien-tos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla" (cap. 20).

Sistema vascular

Los pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primer metatarsiano (dorsal del pie), por detrs del malolo medial (ti-bial posterior), en la fosa popltea (arteria popltea), y en el trin-gulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en los lechos ungueales.

Sistema nervioso

La sensacin intacta en ambos lados del dedo indica un nervio digital indemne; en la primera membrana interdigital, un ner-vio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nervios sural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dor-so del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contrac-


cin de los msculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indica un nervio peroneo comn intacto; del trceps sural, un nervio ti-bial indemne; del cuadrceps femoral, un nervio femoral intacto; y de los msculos de la corva, un nervio citico indemne. Los reflejos tendinosos profundos intactos del trceps sural indican una raz nerviosa S1 intacta, y del tendn rotuliano, una raz del nervio L4 intacta.

Dos lesiones de las extremidades que requieren una mencin especial son las fracturas abiertas y los sndromes de comparti-miento. Las fracturas abiertas se gradan de 1 a 3, y el 3 es la ms grave, y la que tiene la incidencia mayor de complicaciones (es decir, osteomielitis y falta de unin). Las fracturas abiertas de grado 1 tienen heridas menores de 1 cm de longitud; las heridas de grado 2, ms de 1 cm de longitud, pero limpias sin tejido des-vitalizado; las heridas de grado 3 tienen una longitud mayor de 10 cm, o estn notablemente contaminadas, presentan tejido des-vitalizado (p. ej., lesiones por arrancamiento o aplastamiento), o fracturas conminuta y lesin vascular vinculadas. Las fracturas de grado 3 se dividen adicionalmente en tres grupos. Las fractu-ras 3A se caracterizan por la ausencia de denudacin peristica, y no tienen una lesin vascular relacionada. Las fracturas 3B pre-sentan denudacin peristica, y prdida de tejidos blandos. En general, las lesiones 3B no se pueden cerrar primariamente y re-quieren una transferencia de tejidos blandos para cobertura. Las fracturas 3C se caracterizan por la presencia de lesin vascular vinculada que amenaza al miembro, o lesin significativa de nervio.

Los sndromes de compartimiento son causados por el aumento en la presin hidrosttica en un espacio aponeurtico cerrado, o compartimiento. Hay muchas causas de aumento de la presin, con inclusin de contusin de msculo, hemorragia al interior del compartimiento, u oclusin del flujo venoso de salida del com-partimiento. Al aumentar la presin los lechos capilares y las ar-teriolas se colapsan, derivndose la sangre del compartimiento a travs de arterias ms grandes sin abastecer estructuras dentro del compartimiento. Esta accin da lugar a ms isquemia, au-mento de la hinchazn y presin ms alta. Los signos fsicos del sndrome de compartimiento son aumento del dolor (para que este signo tenga significado, el paciente debe estar consciente y la extremidad afectada debe tener una sensibilidad normal), do-lor con estiramiento pasivo de los msculos afectados (esto se dis-tingue del dolor debido a una fractura relacionada en que un movimiento leve, suave, produce un dolor intenso en el compar-timiento implicado), parestesias de nervios que atraviesan el com-partimiento (este signo es sumamente valioso en el compartimien-


to anterior de la pierna, con disminucin de la sensacin en el primer espacio interdigital, lo cual indica el nervio peroneo pro-fundo), compartimientos duros tensos (el signo ms confuso), y presio-nes aumentadas cuando se miden con un manmetro (el signo ms objetivo y usado para confirmar el sndrome de compartimiento cuando los signos clnicos son confusos). No estn necesariamente presentes la falta de pulso y la palidez, signos de oclusin arte-rial; de hecho, los pulsos distales al sndrome de compartimiento completamente desarrollado a menudo son normales. El trata-miento del sndrome de compartimiento es la liberacin quirr-gica de los compartimientos afectados y el cierre primario retra-sado o injerto de piel despus de que ha cedido la hinchazn. Las secuelas del sndrome de compartimiento no tratado son, aguda-mente, necrosis muscular y mioglobinuria que producen cierre renal y, crnicamente, cicatrizacin muscular, contracturas y com-presin nerviosa.

TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTES CON LESIONES MLTIPLES

El tratamiento de urgencia del paciente con lesiones mltiples se divi-de en dos partes: la evaluacin del tratamiento inicial, y el exa-men y tratamiento secundario. Cuando se presenta un individuo con lesiones mltiples, el enfoque consiste en la identificacin y el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida. La primera prioridad es asegurar que haya una va respiratoria ade-cuada. Esto se realiza mientras un asistente estabiliza la cabeza para prevenir la flexin o extensin del cuello, ya que se conside-ra que todos los pacientes con lesiones mltiples tienen una le-sin en la columna cervical hasta que se pruebe lo contrario. La boca se abre, se inspecciona y se libera de cuerpos sueltos. El mentn se eleva y se inserta una va ventilatoria nasal. Si el indi-viduo es incapaz de proteger la va respiratoria, se le inhiba. La indicacin para una cricotiroidotoma inmediata es la incapaci-dad para asegurar la va respiratoria alta, que con ms frecuencia se debe a hemorragia incontrolable en estas vas, rotura de la larin-ge, o fracturas desplazadas de los huesos faciales, en particular el maxilar inferior.

Despus de que se ha establecido la va ventilatoria, la siguiente prioridad consiste en asegurar que el paciente se encuentre respi-rando. Si no es as, se ayuda a la respiracin con una bolsa-masca-rilla. Se obtienen gases sanguneos arteriales. La sangre oscura indica disminucin de la oxigenacin. Si se asume que la sangre es arterial, que la va respiratoria alta est asegurada, y que el


individuo est ventilando, la causa de disminucin de la oxige-nacin suele ser un neumotrax, un hemotrax, o un trax ines-table. El trax se inspecciona en bsqueda de heridas abiertas y movimientos paradjicos. Una herida abierta aspirante sugerira el diagnstico de neumotrax. El movimiento paradjico indica un trax inestable. Se inspecciona el cuello para valorar si la tr-quea est desviada. La desviacin de la trquea significa un neu-motrax del lado hacia el cual est desviada la trquea. El trax se ausculta, se percute y se palpa suavemente. La ausencia de ruidos respiratorios y aumento del timpanismo indica un neumo-trax. La matidez sugiere un hemotrax. La crepitacin con la pal-pacin indica costillas fracturadas y un trax inestable. El neumo-trax se trata cubriendo la herida torcica y evitando que ingrese aire, y mediante la insercin de una aguja de calibre grande en la lnea media clavicular, en el segundo espacio intercostal. El trax inestable se trata por medio de ventilacin con presin positiva.

La siguiente prioridad despus de las vas respiratorias altas y la respiracin es la circulacin. El llenado capilar y los pulsos perif-ricos son medidas aproximadas de una circulacin adecuada. La circulacin inadecuada indica estado de choque, que se supone es causado por prdida de sangre. La prdida externa de sangre se controla con la aplicacin de apsitos estriles y presin direc-ta. Casi nunca se indican torniquetes para controlar la hemorra-gia. Se administran lquidos y sangre a travs de lneas de calibre ancho. Inicialmente se utilizan 2 L de solucin de Ringer con lac-tato, mientras se hace tipificacin de la sangre y pruebas de compa-tibilidad cruzada. En las urgencias absolutas, se suministra san-gre tipo O Rh negativa. Se usan pantalones militares antichoque (PMAC) para aumentar la resistencia perifrica. Los pantalones militares antichoque tienen la ventaja adicional de inmovilizar las fracturas de la extremidad inferior y disminuir el volumen intrapelviano cuando hay una fractura pelviana desplazada.

Despus de que se han asegurado las vas respiratorias, la ven-tilacin se ha vuelto adecuada, y se ha iniciado la reanimacin con lquidos, se inicia el examen y tratamiento secundario. El examen secundario es un examen fsico y radiogrfico ms detallado del paciente. Al mismo tiempo, se efectan procedimientos: insercin de tubos torcicos (en lugar de una aguja intercostal), intubacin (oral cuando no hay lesin de la columna cervical; nasotraqueal, si hay una lesin de esta naturaleza), cateterizacin de la vejiga urinaria, e insercin de lneas arteriales y centrales. Adems, se obtiene una historia detallada de la lesin tanto del paciente como de los testigos de la lesin.

El examen fsico se lleva a cabo de forma ordenada, comen-zando por la cabeza y con inclusin de cuello, ojos, orejas, cara,


nariz, boca, trax, abdomen, recto, pelvis sea, genitales exter-nos, extremidades y sistema nervioso. Los elementos bsicos del examen son inspeccin, auscultacin y palpacin. Adems, se toma nota de la respuesta a los estmulos (p. ej., reaccin de las pupilas a la luz), y se examinan las heridas abiertas.

Las heridas abiertas se tratan de manera aguda mediante elimi-nacin de cuerpos extraos y contaminantes obvios, y se obtiene al mismo tiempo material para cultivos anaerbicos y aerbicos, y se administran antibiticos de amplio espectro. Las heridas se irrigan y se cubren con apsitos estriles. Las fracturas y luxaciones se reducen o alinean y se enferulan o se colocan en traccin para facilitar el transporte. Los pantalones militares antichoque inmovilizan temporalmente la pelvis fracturada.

Las fracturas y luxaciones de los pacientes con lesiones mlti-ples no ponen en peligro la vida inmediatamente. Pueden tratarse tan pronto como se han tratado las lesiones que amenazan la vida. La estabilizacin temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la lesin) de las fracturas de huesos largos disminuye la incidencia del sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y la embolia grasa. El tratamiento de fracturas aisladas es directo. Las fracturas mltiples se estabilizan de acuerdo con los siguientes parme-tros: el desbridamiento de las heridas abiertas es un objetivo prima-rio; la movilizacin temprana del individuo es un objetivo primario; por lo tanto, la estabilizacin de una fractura tibial es intil a menos que se estabilice tambin una fractura de fmur vincula-da; y la facilidad del cirujano con tcnicas disponibles consigue el factor determinante de mayor importancia de la duracin y ade-cuacin del procedimiento (p. ej., si el mejor procedimiento es la fijacin externa, los clavos intramedulares, o la aplicacin de pla-cas de una fractura abierta de tibia de grado 3, depende de la facilidad que tenga el cirujano con estas tcnicas).

2 Mtodos de fijacin Clayton R. Perry

Hay cuatro mtodos bsicos usados durante la operacin para estabilizar fracturas: rgidamente, con tornillos y placas; din-micamente, con alambres o tira fondos; con clavos intramedulares, y con fijadores externos. La distincin entre estos mtodos no siempre es clara (p. ej., los clavos intramedulares y los fijadores externos permiten movimientos controlados a travs de la frac-tura y, por lo tanto, pueden considerarse un tipo de fijacin din-mica). En este captulo, se describe cada uno de estos mtodos bsicos de fijacin de fractura.

FIJACIN RGIDA

El grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF) revolucion la ciruga de las fracturas al introducir tcnicas e implantes que estabilizaron de manera rgida las fracturas anatmicamente reducidas. La fijacin es tan estable que no se requiere inmovilizacin posoperatoria, lo cual acelera de esa for-ma la rehabilitacin y elimina la enfermedad del enyesado. Este aspecto del mtodo de la ASIF no puede exagerarse; la inmovili-zacin de una extremidad, en la cual se ha reducido y estabiliza-do una fractura, es contraproducente. Las desventajas primarias de la fijacin rgida comprenden que la exposicin quirrgica extendida es necesaria, y la consolidacin de la fractura ocurre por reparacin primaria del hueso y, por lo tanto, es prolongada. La fijacin estable se logra mediante el uso de tornillos y placas interfragmentarias.

La fijacin interfragmentaria con tornillos se realiza de forma tal que se ejerce prueba de compresin a travs del sitio de la fractu-ra. Esto se lleva a cabo al fijar los fragmentos entre s. En esta tcnica, la fractura reducida es atravesada por un tornillo. Un fragmento se fija con la cuerda del tornillo, y el segundo frag-mento se sita sobre la cabeza del tornillo. La cuerda del tornillo est funcionalmente ausente del segundo fragmento debido a que el dimetro del orificio es igual al de la cuerda del tornillo, o la porcin del tornillo en este fragmento es lisa. Al girar el tornillo, avanza, y la cabeza del tornillo desplaza el segundo fragmento hacia el primero, lo cual aplica compresin a travs de la fractura (fig. 2-1).

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Fig. 2-1. Tcnica del tira fondo.

Las flacas funcionan en una de cuatro formas: para neutralizar fuerzas a travs de la fractura, para aplicar compresin a travs de la fractura, como un refuerzo, o como una banda de tensin.

Una placa de neutralizacin aisla la fractura de las fuerzas ex-trnsecas. Se aplica despus de que los fragmentos de fractura se han unido. La placa se ajusta al hueso sin aplicar compresin a travs del sitio de fractura. Un ejemplo de placa de neutralizacin es una placa tubular de un tercio, usada para estabilizar una frac-tura maleolar lateral que se ha unido con un tornillo interfrag-mentario.

Una placa de compresin aplica una fuerza de compresin a tra-vs de la fractura. Slo puede usarse para estabilizar fracturas simples, debido a que los intentos para aplicar compresin a tra-vs de una fractura conminuta da lugar a acortamiento del hue-so. El mtodo usado ms frecuentemente para aplicar compre-sin consiste en ajusfar la placa a un fragmento de la fractura y luego insertar tornillos en el segundo fragmento. Los tornillos en el segundo fragmento estn colocados excntricamente en los orificios de la placa. Al apretarse los tornillos, se mueve la placa, lo cual comprime de esa forma la fractura. Las placas que se fa-brican para realizar esta funcin se distinguen por tener orificios de tornillo oblongos, y se llaman placas de compresin dinmica. Hay otros mtodos para utilizar compresin a travs de una frac-tura (p. ej., el uso de un dispositivo de compresin o pinza espe-cial), pero las placas de compresin dinmica son, con mucho, el mtodo usado con mayor frecuencia. Un ejemplo de una placa

Mtodos de fijacin 11

de compresin es una placa de compresin dinmica usada para estabilizar una fractura oblicua corta de la tibia (fig. 2-2).

Una placa de refuerzo funciona como un apoyo extra. Es decir, evita que un fragmento de hueso se desplace de manera centrfu-ga, y previene el acortamiento. La placa no necesariamente debe fijarse al fragmento para actuar como un refuerzo. Un ejemplo de placa de refuerzo es la placa en T que estabiliza una fractura de-primida-dividida de la placa tibial lateral (fig. 2-3). Un tipo de placa de refuerzo es la placa antideslizamiento (fig. 2-A). La placa antideslizamiento se aplica a una fractura oblicua para prevenir acortamiento. Esta tcnica se usa ms comnmente para estabili-zar el peron despus de una fractura indirecta del tobillo.

Una placa de banda de tensin siempre se aplica al lado de ten-sin del hueso. No puede usarse en fracturas conminuta. Al estar cargado axilmente el hueso, la placa de banda de tensin evita la formacin angular del sitio de la fractura. Directamente por de-

Fig. 2-2. Placa de compresin usada para estabilizar una fractura tibial dia-fisaria.


Fig. 2-3. Placa de refuerzo usada para estabilizar una fractura de la placa ti-bial lateral.

bajo de la placa, hay fuerzas de distraccin a travs de la fractu-ra, y la placa es cargada a tensin. El lado de la fractura opuesto a la placa se carga a compresin. Un ejemplo de una placa de banda de tensin es una placa de compresin dinmica aplicada a la corteza lateral del fmur, estabilizando de esa forma una frac-tura diafisaria transversa.

Fig. 2-4. Placa antideslizante aplicada a la parte posterior del peron, lo cual prevendr acortamiento.


FIJACIN DINMICA

La fijacin dinmica permite movimiento controlado entre los fragmentos despus de que han sido estabilizados. La desventaja de la fijacin dinmica es que, en ocasiones, se subestima o so-breestima la cantidad de movimiento controlado que se produci-r. La subestimacin causa una fractura que se encuentra estabilizada con sus fragmentos en distraccin. La sobreestima-cin conduce a un colapso no controlado de una fractura y prdi-da de la reduccin. Las tres tcnicas mediante las cuales se logra fijacin dinmica son el alambre con banda de tensin, el tornillo con compresin de deslizamiento y los alambres de cerclaje.

Los alambres con banda de tensin funcionan de manera similar a las placas de banda de tensin. Siempre se aplican al lado de tensin del hueso. Al cargarse el hueso, se producen fuerzas de distraccin a travs de la fractura directamente por debajo del alambre, y las fuerzas de compresin se generan a travs de la fractura por la corteza opuesta. Este mtodo de estabilizacin slo se puede usar en fracturas transversales simples. Si se usa fija-cin interfragmentaria para alinear la fractura con anterioridad a la insercin del alambre de banda de tensin, debe permitir mo-vimiento axil. Por lo tanto, si se usan tornillos, la cuerda no debe cruzar el sitio de la fractura; cuando se utilizan alambres de Kirschner, deben ser paralelos entre s y con el eje a lo largo del cual se producir la compresin. Los alambres con banda de ten-sin se usan ms frecuentemente para estabilizar fracturas del olcranon y de la rtula.

Los tornillos de compresin con deslizamiento se usan para estabi-lizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento con-trolado de la fractura a una posicin ms estable. Los tornillos de compresin con deslizamiento se insertan de forma paralela al eje largo del cuello femoral. Se insertan, ya sea directamente a travs de la corteza lateral (p. ej., en una fractura del cuello femoral) o se fijan a un lado de la placa sobre la corteza lateral del fmur (p. ej., en una fractura intertrocanteriana). En el posoperatorio, cuando el paciente carga pesos, los tornillos se deslizan a travs de la corteza lateral del fmur o a travs de la placa lateral, y la fractura se impacta hasta que el contacto de hueso a hueso a travs del sitio de fractura previene el acortamiento adicional. Para que estos dispositivos acten de manera eficaz, los tornillos mltiples, cuando se utilizan, deben ser paralelos entre s; cuando se usa fija-cin adjunta, debe permitir acortamiento (p. ej., alambres de cer-claje). La longitud potencial en que puede acortarse la fractura no debe exceder la extensin de acortamiento posible del dispositivo.

Los alambres de cerclaje siempre se usan con otros mtodos de fijacin porque en realidad no estabilizarn una fractura cuando


se usan por s solos. Es fundamental que, al acortarse o desplazarse la fractura, el alambre de cerclaje se tense. Por lo tanto, estos alam-bres son un mtodo eficaz de fijacin adjunta para fracturas intertrocanterianas, subtrocanterianas y diafisarias del fmur, pero no para fracturas supracondilares del fmur distal, en las cuales los fragmentos se "telescopian" entre s (figs. 2-5 y 2-6).

CLAVOS INTRAMEDULARES

El advenimiento de los clavos intramedulares revolucion el tra-tamiento de las fracturas diafisarias del fmur y de la tibia. En la

Fig. 2-5. Los alambres de cerclaje tirantes previenen el acortamiento de una fractura subtrocanteriana.

Fig. 2-6. Los fragmentos de fractura supracondilar se "telescopian"; por lo tanto, los alambres de cerclaje no previenen el acortamiento.


actualidad hay clavos intramedulares diseados para estabilizar fracturas de todos los huesos largos. Suelen insertarse de forma cerrada (es decir, sin abertura del sitio de la fractura y mediante el uso de gua fluoroscpica). Las ventajas de los clavos intramedu-lares comprenden la baja incidencia de fracaso de implante debi-do al hecho de que comparan cargas en lugar de soportar cargas, baja incidencia de infeccin ya que se insertan sin que la fractura se abra, y reparacin rpida por callos externos. Las desventajas de los clavos intramedulares son la dificultad de la tcnica, la frecuencia de sntomas en el sitio de insercin, y que el uso de los clavos intramedulares est limitado a las fracturas diafisarias.

Hay tres elementos de referencia para describir los clavos intramedulares: rgidos o flexibles; ensanchadores o no ensancha-dores, y dinmicos o estticos.

La mayora de los clavos intramedulares son rgidos. Un clavo rgido se usa para estabilizar una fractura. Al corte transversal, la mayor parte de los clavos rgidos son huecos. Algunos tienen ra-nuras a lo largo de su extensin, mientras que otros son de "corte cerrado". Los clavos rgidos estn diseados para aproximar la forma del hueso en que se usan para estabilizar (p. ej., los clavos femorales tienen un arco anterolateral que se aproxima al del f-mur indemne). Se insertan a travs de una puerta de insercin nica. Para el fmur hay dos entradas usadas comnmente. La primera es en la fosa piriforme, entre la base del cuello femoral y el trocnter mayor. La segunda es en la escotadura intercondilar del fmur distal. Para la tibia, la entrada es posterior al tendn rotuliano. Un ejemplo de clavo rgido es el clavo femoral de Grosse-Kempf.

Los clavos intramedulares flexibles son diferentes de los clavos intramedulares rgidos en los que se usa ms de un clavo para estabilizar una fractura; de ordinario se utiliza ms de una entra-da de insercin; son ms pequeos en el corte transversal, y to-dos los clavos flexibles son slidos. Los clavos intramedulares flexibles controlan la rotacin a travs de la fractura cuando se usa ms de una entrada para insercin, y las puntas estn ensan-chadas en la metfisis. La principal desventaja de los clavos intramedulares flexibles es que no pueden trabarse estticamente; por lo tanto, slo se indican para fracturas axilmente estables. Los ejemplos de clavos intramedulares flexibles son los bastones de Rush y los clavos de Ender.

Ensanchamiento denota aumento secuencial del conducto me-dular con taladros flexibles. El aumento de tamao del canal medular tiene varias ventajas. Permite usar un clavo intramedular ms grande, lo cual es importante para minimizar el fracaso del implante debido a que la fuerza del clavo aumenta en propor-


cin con el cubo de su radio. En el tratamiento de faltas de unin, el ensanchamiento lesiona nuevamente el hueso, estimulando tericamente que comience de nuevo el proceso de reparacin. La desventaja primaria del ensanchamiento es que constituye un proceso tedioso. El ensanchamiento destruye la circulacin del endostio, y esto puede ser importante en fracturas abiertas en las cuales ha habido una denudacin del periostio, y en las fracturas que han sido tratadas previamente con placas y tornillos. En ambos casos, el ensanchamiento puede destruir el nico riego sanguneo restante del hueso y dar lugar a desvascularizacin segmentaria. La mayor parte de los clavos rgidos son ensanchados.

Los clavos dinmicos no se ajustan al hueso; sin embargo, se ajustan ya sea al fragmento proximal o distal de la fractura. Los clavos dinmicos actan como frulas intramedulares alineando la fractura. Un clavo esttico se "traba" o ajusta al hueso proximal y distal de la fractura, de ordinario con tornillos que perforan la corteza y luego pasan a travs del clavo (fig. 2-7). La colocacin de tornillos para trabamiento puede ser difcil, y se realiza ya sea manualmente mediante gua fluoroscpica o con la ayuda de guas que se ajustan al extremo delantero del clavo.

Los clavos que son ajustados al hueso tambin se llaman traba-dos. Los clavos trabados, como su nombre lo indica, se encuentran trabados ya sea de manera esttica o dinmica. El trabamiento est-tico evita el acortamiento y la rotacin a travs del sitio de fractura. Sin embargo, tambin previene la impaccin en el sitio de fractu-ra y convierte al clavo en un dispositivo para carga de pesos; por lo tanto, hay una alta incidencia de fracaso de implante. El tra-bamiento esttico extiende las indicaciones de los clavos intra-medulares a fracturas que son inestables de forma rotatoria o axil.

Los clavos trabados dinmicamente se fijan al hueso en un solo lado de la fractura. Este mtodo aumenta la estabilidad de la fija-cin del fragmento trabado. Adems, se evitan las desventajas de prevenir impaccin y de convertir al clavo en un dispositivo de carga de pesos.

El clavo de reconstruccin es un tipo especfico de clavo trabado usado en fracturas proximales del fmur. Se caracteriza porque el tornillo o tornillos de trabamiento proximal se encuentran in-sertados hacia el cuello femoral, al interior de la cabeza del f-mur. Los clavos de reconstruccin pueden trabarse distalmente, hacindolos trabados de manera esttica.

FIJACIN EXTERNA

La fijacin externa se logra al introducir clavos a travs del hueso proximal y distal al sitio de fractura. Los clavos se ajustan luego


Fig. 2-7. Radiografa de una fractura femoral reparada, estabilizada con un clavo trabado estticamente. Se han usado cables con figura de ocho para reparacin del mecanismo extensor.

rgidamente entre s con pinzas y varillas. Estas pinzas y varillas se conocen como armazn externo. El armazn externo ideal es un acceso simple, estable, y que permite acceso a las heridas abiertas.

Las desventajas tericas del tratamiento de la fractura con fija-cin externa consisten en que la construccin es relativamente estable de manera tal que no se producir prdida de la reduc-cin y que el riesgo de infeccin se minimiza debido a que la posicin quirrgica de la fractura se reduce a un mnimo, y el implante no se queda en la herida. La ventaja prctica de la fija-cin externa es que puede aplicarse rpidamente, lo cual es de


particular importancia en el tratamiento de individuos que han sostenido mltiples lesiones y son inestables. Un ejemplo de un fijador externo usado en esta situacin, es la aplicacin de una armazn pelviana a un paciente inestable desde el punto de vista hemodinmico, con fractura pelviana en "libro abierto" o de Melgaigne. Las desventajas prcticas de la fijacin externa son las infecciones de los sitios del clavo y la alta incidencia de falta de unin despus del uso en ciertos tipos de fracturas (p. ej., frac-turas de la difisis tibial).

Hay dos medidas mediante las cuales se describen los fijadores externos: 1) si usan clavos de dimetro grande o alambres flexi-bles pequeos para fijarse a la armazn externa del hueso, y 2) cuando el fijador es esttico o dinmico. Los clavos de dimetro grande tienen un dimetro de 4 a 6 mm. Tienen cuerda y se ator-nillan al hueso a travs de un orificio previamente taladrado. Los clavos grandes se fijan al armazn externo, el cual es uniplanar o multiplanar. Las armazones uniplanares son armazones simples usadas para el tratamiento de fracturas diafisarias. Se aplican r-pidamente y no impiden el acceso a la extremidad subyacente. Las armazones multiplanares son ms rgidas y ms difciles de aplicar, y obstruyen el acceso a la extremidad. Pueden usarse en una variedad mayor de fracturas que la armazn unilateral sim-ple (p. ej., fracturas metafisarias).

Los alambres pequeos tienen un dimetro entre 1.5 y 2.5 mm. Se taladran a travs del hueso. Se aplica tensin a travs del alam-bre para aumentar su rigidez, y se fija el alambre a un anillo que se coloca alrededor de la extremidad. Las armazones se llaman fijadores circulares de alambre pequeo, y siempre son multiplanares (fig. 2-8). La ventaja de los fijadores circulares de alambre peque-o es que pueden usarse para estabilizar fracturas periarticulares e intraarticulares. Las desventajas comprenden que son menos estables que los fijadores convencionales, obstruyen el acceso a la extremidad, y son tcnicamente difciles de aplicar. Adems, a diferencia de los clavos grandes, que slo se introducen a la corteza opuesta, los alambres pequeos se conducen a travs de la extremidad. Por lo tanto, es necesaria una comprensin minu-ciosa de la anatoma transversa para minimizar el riesgo a las estructuras neurovasculares circundantes.

Las armazones estticas estn diseadas para inmovilizar una fractura o una articulacin, y se usan principalmente en el trata-miento de traumas. No se utilizan para manipular segmentos de hueso. En contraste, las armazones dinmicas se usan para mani-pular segmentos de hueso, y se utilizan principalmente en el tra-tamiento de faltas de unin, uniones deficientes, y articulaciones con artrodesis. La armazn externa se establece de forma tal que


Fig. 2-8. Aspecto clnico de un fijador externo circular de alambre pequeo.

pueda manipularse para alargar o acortar el hueso gradualmente a travs de la falta de unin, y para corregir la deformidad angu-lar. En el ejemplo ms especializado de esta tcnica, puede prac-ticarse un "alargamiento interno" para llenar los defectos segmentarios de los huesos largos.

LECTURAS SELECCIONADAS

Browner BD, Edwards CC: The science and practice of intramedullary nailing. Philadelphia, Lee and Febiger, 1978. Maiocchi AB, Aronson J: Operative principies of Ilizarov. Baltimore, Williams and Wilkins, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag, 1991.

3 Tcnicas no operatorias John A. Elstrom

Las tcnicas no operatorias que se abarcan en este captulo son enferulados y enyesados, traccin, y artrocentesis.

ENFERULADOS Y ENYESADOS

Los enferulados y los enyesados inmovilizan y dan soporte a la extremidad lesionada, y de esa forma reducen el dolor, previe-nen la lesin de estructuras en la proximidad de una fractura, y mantienen el alineacin despus de una reduccin. El enferulado y el enyesado tambin se usan en el posoperatorio para propor-cionar estabilizacin adicional cuando la fijacin es tenue, para reducir la hinchazn, y para mantener el derredor de las articula-ciones en una posicin funcional (es decir, despus de una reduc-cin abierta de una fractura del tobillo para prevenir deformidad equina). El enferulado y el enyesado se realizan con yeso o mate-riales sintticos, como fibra de vidrio. Las frulas difieren de los enyesados en que no son circunferenciales y, por lo tanto, permi-ten la hinchazn de la extremidad sin un aumento significativo de la presin dentro de la frula. Los enyesados son circunferen-ciales, y la hinchazn dentro del enyesado aumenta la presin, lo cual genera potencialmente un sndrome de compartimiento o lceras por presin. Los enyesados tienden a inmovilizar una extremidad de manera ms completa que un enferulado.

Muchas de las reglas fundamentales del enferulado y el enyesado son idnticas. Idealmente, debe inmovilizarse por lo menos una articulacin proximal y una distal a la lesin. Con anterioridad a la inmovilizacin, las fracturas se reducen y, de ser posible, se coloca la extremidad en posicin funcional (p. ej., la mano se in-moviliza en posicin de "escarbador de almejas" con las articu-laciones metacarpofalngicas en flexin y las interfalngicas en extensin). La extremidad se acolchona para prevenir lceras por presin y compresin neurovascular. Las incisiones de las heri-das se cubren con apsitos estriles. Se aplica una capa formada por una media, seguida por acolchonado del enyesado apropia-do al tipo de material que est siendo usado. Las prominencias seas (p. ej., la parte posterior del taln y los malolos), y las reas por las cuales pasan los nervios sobre hueso (p. ej., el codo medial y el cuello peroneal) se protegen con acolchonado adicio-

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Tcnicas no operatorias 21

nal, hule espuma o fieltro. La frula o el material del enyesado se humedece con agua fra, o a temperatura de la habitacin, para proporcionar un tiempo de fraguado prolongado y disminuir la reaccin de calor, que podra quemar la piel al fraguarse el mate-rial. Esto es especialmente importante si el individuo est aneste-siado y no puede quejarse de dolor. Deben evitarse las huellas de presin dejadas con las yemas de los dedos debido que pueden dar lugar a necrosis por presin de la piel. No debe permitirse que se mojen las frulas y enyesados que cubran piel lesionada o las heridas quirrgicas.

Las siguientes tcnicas de aplicacin del enyesado se usan con yeso o materiales sintticos. El yeso y la fibra de vidrio tienen propie-dades distintas. Se ha demostrado que la retraccin intrnseca de la fibra de vidrio produce, potencialmente, presiones mayores sobre la piel. El yeso es indudablemente ms seguro en situacio-nes en las cuales la hinchazn puede tener tendencia a ser signi-ficativa y la piel del paciente es vulnerable (diabetes, dermatitis por estasis, o enfermedad vascular perifrica). Se ha sugerido que los cilindros de fibra de vidrio se apliquen con una tcnica de estiramiento-relajacin para compensar esta falla. La resina de poliuretano puede ser incmoda, y dificultar el desenrolla-miento de la malla, y cuando sta se aplica con la tcnica estn-dar, el material quiz se site alrededor del miembro bajo una tensin sustancial que cause aumento de la presin. Las tcnicas de estiramiento-relajacin incluyen tirar del rollo de fibra de vi-drio en direccin contraria al miembro para desenredar la malla. Despus de que se desenreda el segmento, la tensin se relaja y la malla se coloca sobre el miembro y a su alrededor; slo se necesi-ta un nuevo estiramiento leve para contornearlo. Para reducir adicionalmente la presin, puede hacerse un corte longitudinal y abrir el cilindro.

La fatiga evita que el individuo mantenga la extremidad supe-rior en la posicin deseada durante la aplicacin del enyesado. Si no se dispone de un asistente, se aplica un enyesado corto o largo de brazo, mediante traccin digital de los dedos ndice y largo, con contratraccin sobre el codo flexionado. El material se enro-lla y se moldea cuidadosamente para prevenir que se deslice el enyesado o se desplace la fractura. Los enyesados cortos de brazo se aplican lo suficientemente lejos en sentido proximal, y con un moldeamiento apropiado de tres puntos para crear un corte trans-versal oval que evite que el enyesado se deslice haca abajo del antebrazo como un guante. Para prevenir la rotacin del ante-brazo, el enyesado se extiende arriba del codo. Para evitar la flexin y extensin del codo, el enyesado se ampla hasta la parte proximal del brazo.


Los enyesados se aplican a la extremidad inferior con el paciente sentado y el pie apoyado en una almohada o por un asistente. El tobillo se coloca en posicin neutra para prevenir una contractu-ra equina. Como el miembro cambia de dimetro, el acolchona-do se desgarra del lado del dimetro mayor (es decir, la parte proximal del acolchonado) para conformar el material de acol-chonado con el miembro. El acolchonado se superpone 50%. El material se aplica entonces desde las cabezas metatarsianas hasta el lmite superior del enyesado. Los enyesados cortos de pierna se extienden hasta el tubrculo tibial. Los enyesados que sostie-nen al tendn rotuliano se moldean sobre este tendn y la rtula, pero permiten flexin de la rodilla. Los enyesados largos de pier-na se extienden hasta la ingle. Se forman alforzas en el material del enyesado del lado del miembro, conformando el dimetro menor hacia el material de la extremidad. Las frulas longitudi-nales (es decir, una frula posterior en el tobillo, y frulas medial y lateral en la rodilla) proporcionan fuerza adicional. El moldea-do del material del enyesado a lo largo del aspecto medial de la tibia, y sobre los malolos laterales, aumenta la estabilidad. El enyesado se recorta y se quita el exceso de material con tijeras o con una sierra de yeso, al tirar del material de la media sobre el borde del enyesado y al envolverlo con material enyesado adi-cional. El recorte del enyesado debe permitir la flexin de los dedos de los pies y evitar la presin sobre el quinto dedo. Para evitar que el enyesado se deslice sobre pisos de madera o linleo, se aplica un zapato para enyesado o un tacn de caucho para ambular. El tacn de caucho es ventajoso cuando se desea un lmite de carga axil de la extremidad inferior (es decir, para evi-tar la transmisin de fuerza a travs de los metatarsianos fractu-rados). El tacn de caucho se coloca en un punto proximal a la fractura.

En la actualidad, se dispone del recubrimiento de enyesado Gortex para permitir bao, natacin e hidroterapia, cuando se tiene un cilindro de fibra de vidrio. Como la exposicin al agua no moja el recubrimiento sino solamente la piel, el secado rpido por evaporacin evita la maceracin de la piel. Los enyesados que cubren la piel lesionada o las heridas quirrgicas no consti-tuyen un uso apropiado de este material.

La tcnica del enferulado suele implicar el uso de material de enyesado que se endurece despus de aplicarse. Sin embargo, hay otros t ipos de enferulado que se efectan. Estas frulas preformadas se usan en el sitio del accidente (es decir, brazo uni-versal de aluminio y frulas de pierna, frulas de escalera y fru-las inflables) y pocas veces se dejan colocadas despus de que se completa la evaluacin inicial. Las frulas preformadas usadas


para tratamiento definitivo son el collar cervical, la frula de cla-vcula con forma de ocho, el inmovilizador de la rodilla y el estri-bo del tobillo.

La extremidad superior se enferula mientras el brazo est en trac-cin, con los dedos atrapados en traccin, o sostenido por un asis-tente. Se usa yeso o material sinttico de 10 a 13 cm de ancho, aproximadamente, y 5 a 10 capas (hojas) de espesor. Cuando se usa yeso, el enferulado se conforma a la extremidad con una en-voltura de gasa y un vendaje Ace. El material se aplica desde las cabezas metacarpianas hasta la extensin proximal de la frula. La frula corta del brazo se aplica a la superficie volar del ante-brazo y se extiende hasta el olcranon. Las frulas de "tenacillas de muelle" comienzan en la superficie volar de la mano y el ante-brazo, y retornan alrededor del codo, terminando en la superfi-cie dorsal de la mano. La frula de pulgar en espiga se extiende desde la punta del pulgar, a lo largo del lado radial del antebrazo hasta un punto situado inmediatamente por debajo del pliegue de flexin del codo. La apfisis estiloides radial se acolchona para prevenir la lesin de la rama superficial del nervio radial.

La extremidad inferior se enferula con el individuo sentado y el tobillo en posicin neutra. El tobillo se inmoviliza con una frula de "tenacillas de muelle", la cual se extiende hacia abajo hasta la parte medial de la pierna, por debajo del pie, y luego de regreso hacia arriba por el lado externo de la pierna. Cuando se aplica una frula posterior debe ser ms gruesa que la frula de "tenaci-llas de muelle", y se usan frulas adicionales medial y lateral-mente para proporcionar suficiente fuerza adicional. Para evitar heridas trmicas se usa agua fra, y se evitan las frulas excesiva-mente gruesas y las envolturas pesadas.

Las complicaciones del enferulado y el enyesado incluyen lceras por presin, quemaduras, e irritacin de la piel. Las lceras por presin se producen cuando la sensacin se reduce (p. ej., neuro-pata diabtica perifrica); la disminucin de la sensacin es un motivo importante de preocupacin cuando se aplica enferulado y enyesado. Para minimizar la incidencia de roturas de la piel, se acolchonan las prominencias seas, y la frula o el enyesado se cambian frecuentemente. El dolor debajo de una frula o de un enyesado es una queja que se toma con seriedad, y se trata con abertura de ventanas sobre el enyesado encima del rea afectada, o mediante su retiro e inspeccin de la piel.

Las quemaduras despus de la aplicacin de un enferulado o enyesado se producen con mayor frecuencia cuando se usa yeso con agua caliente y el material es excesivamente denso. Para lle-var al mnimo la incidencia de quemaduras, la utilizacin de agua fra y el acolchonado son esenciales.


Con frecuencia se puede controlar la irritacin de la piel, debajo del enferulado o el enyesado, con el uso de analgsicos leves, como el cido acetilsaliclico, y el uso de un secador de pelo, fijo a la temperatura de la habitacin para soplar aire fro por debajo del enyesado. No deben aplicarse polvos ni pomadas a la piel bajo el enyesado con la esperanza de secar o lubricar la piel.

TRACCIN

La traccin se usa temporalmente para aplicar frulas o para tra-tar definitivamente las fracturas. La traccin se aplica a travs de la piel (traccin cutnea) o de un clavo insertado en un hueso largo (traccin esqueltica).

La desventaja de la traccin cutnea es que puede producir ro-tura de la piel. El peligro de rotura de la piel limita el tiempo que puede durar usndose, y la cantidad de peso aplicada (4.5 kg, aproximadamente). La ventaja de la fraccin cutnea es que no requiere la insercin de un clavo. La traccin cutnea se aplica por medio de tiras adhesivas aplicadas a la piel o, ms frecuente-mente, una bota de Buck. La traccin de Buck se usa para enferular fracturas de cadera temporalmente antes de la ciruga. Utiliza una bota de material sinttico prefabricado sostenida en su sitio con tiras de Velcro con aplicacin de 2.25 a 3.20 kg, aproximada-mente, de peso. Se coloca una almohada debajo de la rodilla, la cual se flexiona levemente. El error ms comn es que el paciente se desliza hacia abajo en la cama, y el peso se apoya en el piso o la bota queda apoyada contra el extremo de la cama. La colocacin de una caja para impulsarse, entre el extremo de la cama y el pie opuesto, evita que el individuo se deslice hacia abajo en ella.

La traccin esqueltica se usa con mayor frecuencia para tratar temporalmente fracturas acetabulares y femorales, y, en ocasio-nes, fracturas del hmero distal y de la tibia distal. Con la trac-cin esqueltica puede aplicarse ms peso durante un periodo ms prolongado que con traccin cutnea.

Las reglas bsicas de la traccin esqueltica son como sigue: el cla-vo debe estar insertado a 90 grados del eje largo del hueso. La traccin esqueltica se contraindica cuando hay lesin en los li-gamentos de la articulacin proximal al sitio del clavo; despus de la aplicacin se obtienen de inmediato radiografas en la trac-cin, de acuerdo con lo que se requiera para ajustes, y luego se-manalmente; se examina a diario el estado neurolgico y vascu-lar de la extremidad.

La tcnica de insercin del clavo se lleva a cabo como sigue: se afeita el rea y se limpia y restriega antes de la insercin del cla-


vo; se utiliza anestesia por infiltracin local (teniendo cuidado de infiltrar el periostio y la piel en ambos lados), as como sedacin parenteral; los clavos se insertan desde el lado ms vulnerable a la lesin neurovascular, de forma tal que la punta se aplique de manera precisa al hueso (p. ej., lateral a medial en el fmur distal y cubital a radial en el cbito proximal); se incide la piel con una hoja 11; se taladra el clavo manualmente a travs del hueso; la piel del lado opuesto se incide al tensarse por la punta del clavo; y la estabilidad del clavo se evala empujando en sentido proxi-mal y distal de un extremo para ver si el hueso se mueve con el clavo, la "prueba de la palanca acodillada". La colocacin obli-cua de los clavos femorales de traccin para fracturas del fmur se ha relacionado con aumento de la incidencia de alineacin de-fectuoso varo o valgo.

La seleccin del clavo se basa en las siguientes consideraciones: la cuerda evita que el clavo se afloje y se deslice en el hueso; los clavos con cuerda deben tener un calibre ms largo de los clavos lisos, debido a que las cuerdas lo debilitan; los clavos lisos que tienen cuerda en sus porciones medias son especialmente tiles, y no se usan clavos con cuerda cuando el clavo va a pasar cerca de un fascculo neurovascular (p. ej., un clavo del olcranon de lado a lado), por temor de que los tejidos blandos queden atrapa-dos alrededor del clavo, lo cual causara una lesin neurovascular. El mantenimiento de la traccin consiste en dar soporte a la parte distal del clavo, limpieza dos veces al da en los sitios del clavo con solucin estril salina o perxido de hidrgeno, apsitos es-triles, y liberacin de la piel bajo tensin para evitar necrosis.

En las fracturas acetabulares y femorales, los clavos se insertan a travs del fmur distal, en la expansin de los cndilos, o a travs de la tibia proximal, en un punto situado 2 cm por detrs y 1 cm por debajo al tubrculo tibial. Al aplicarse traccin longitudinal a travs del clavo, el miembro se soporta con cabestrillo o en una armazn. La armazn usada ms frecuentemente es el anillo de Thomas con un accesorio de Pierson. El accesorio de Pierson es un refuerzo externo que se desliza hacia arriba y hacia abajo de la armazn de Thomas para compensar la longitud del fmur, y permitir as flexin de la rodilla (fig. 3-1). Dependiendo del ta-mao del paciente, es apropiado aplicar inicialmente traccin longitudinal de 6.8 a 13.6 kg, aproximadamente.

El tipo ms seguro de clavo para el olcranon es un tornillo con un orificio, insertado a 90 grados del eje largo del cbito. Puede usarse un clavo de lado a lado, pero debe protegerse el nervio cubital. La traccin del olcranon se complementa con la con-traccin de la piel para apoyar la mano y el antebrazo. Se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg de traccin longitudinal (fig. 3-2). El


Flg. 3-1. Traccin esqueltica con el uso de una frula de Thomas y acce-sorio de Pierson.

Flg. 3-2. Traccin del olcranon sobre la cabeza con soporte de antebrazo.


clavo del calcneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm poste-rior al malolo medial. El miembro inferior se apoya sobre una armazn, y se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg, aproximada-mente, de peso.

ARTROCENTESIS

La artrocentesis, o aspiracin, de una articulacin dolorosa hin-chada es tanto teraputica como diagnstica. Es esencial cumplir estrictamente las tcnicas spticas; el rea a travs de la cual se aspira la articulacin se afeita y se lava, restregndose, y se usan guantes estriles. La anestesia por infiltracin local es opcional. Las articulaciones grandes se aspiran con una aguja calibre 19; las articulaciones ms pequeas de los dedos de manos y pies, se aspiran con una aguja calibre 22, pero el dimetro menor hace difcil obtener lquido. Mientras ms grande sea la jeringa ms es la presin negativa que se genera, la cual tiende a arrastrar part-culas obstructivas al interior de la abertura de la aguja.

Las contraindicaciones de la artrocentesis son sepsis periarticular y coagulopata no corregida. Debe disponerse de tubos para cuen-ta celular de lquido sinovial, examen microscpico o cultivo, en el caso de que se encuentre lquido de derrame que haga pensar en artritis inflamatoria aguda.

La rodilla se aspira con el individuo en posicin supina y la articulacin extendida. La aguja se aplica directamente en direc-cin posterior al tendn del cuadrceps, en el polo superior de la rtula. De forma alternativa, la rodilla se puede aspirar con el paciente sentado y la rodilla flexionada. La aguja se dirige hacia el centro de la articulacin, comenzando en direccin medial o lateral al tendn rotuliano, inmediatamente por encima de la su-perficie articular de la tibia (fig. 3-3).

El tobillo se aspira a travs del intervalo situado entre el ten-dn del extensor largo del dedo gordo y el malolo medial, o justo proximal y medial a la punta del malolo lateral y por de-bajo del nivel de la lnea articular.

La aspiracin de la cadera se realiza con la ayuda de fluo-roscopia. El individuo est en posicin supina y con la cadera extendida. Se inserta una aguja vertebral en un punto lateral a la arteria femoral, a 2 cm distales del ligamento inguinal. Se dirige hacia la parte inferior de la cabeza y el cuello femorales. La resis-tencia de la cpsula de la cadera es evidente cuando la aguja pe-netra a la articulacin.

La aspiracin del hombro se realiza con el paciente sentado y el hmero en rotacin neutra o ligeramente externa. A menos que


Fig. 3-3. Aspiracin de la rodilla. La aguja se inserta en un punto medial o lateral al tendn rotuliano, al nivel de la articulacin, y se dirige posterior-mente hacia el centro de la rodilla. (Cortesa del Dr. Clayton R. Perry.)

Fig. 3-4. Aspiracin del hombro. La aguja se inserta en un punto lateral a la apfisis coracoides y se dirige posteriormente. (Cortesa del Dr. Clayton R. Perry.)


Fig. 3-5. Aspiracin del codo. El epicndilo, punta del olcranon y la cabe-za radial forman un tringulo. La aguja se inserta en el centro de este trin-gulo. (Cortesa del Dr. Clayton R. Perry.)

el individuo sea excesivamente grande, se usa una aguja de 3.8 cm.

La aguja se inserta en un punto lateral a la apfisis coracoides y por debajo de la articulacin acromioclavicular. Se dirige pos-teriormente al interior del intervalo inmediatamente medial al tendn del bceps y cerca de la unin del tendn supraespinoso y subescapular (fig. 3-4).

El codo se aspira con el paciente sentado y el codo a 80 grados de flexin. De manera habitual puede palparse una hemartrosis tensa en el intervalo entre el epicndilo lateral, la cabeza radial y el olcranon. La aguja se pasa medialmente a travs del centro de esta rea triangular (fig. 3-5).

LECTURAS SELECCIONADAS

Davids JR, Frick SL, Skewes E, et al: Skin surface pressure beneath an above-the-knee cast: plaster casts compared with fiberglass cast, /. Bone Joint Surg 79A:565-569, 1997. Marson BM, Keenan MAE: Skin surface pressures under short leg casts. J Orthop Trauma 7:275-278, 1993.

4 Tcnicas anestsicas Carl H. Nielsen

Los mdicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiolo-ga pueden utilizar de manera segura las siguientes tcnicas de sedacin y anestesia regional en procedimientos quirrgicos cor-tos, siempre que se sigan unas cuantas reglas bsicas. Nunca de-ben suministrarse frmacos a un individuo sin un plan para el establecimiento de una va ventilatoria, utilizacin de oxgeno, y tratamiento inmediato de una dosis excesiva o efecto adverso del frmaco suministrado. Las siguientes recomendaciones slo se aplican en personas sanas, no grvidas, y sin alergia medicamen-tosa.

SEDACIN

El midazolam (Versed) tiene un margen amplio de seguridad, pero puede causar depresin respiratoria con la inyeccin rpida o la sobredosificacin, o ambas cosas. La dosis debe ser reducida en los pacientes geritricos. El midazolam se administra por va intravenosa (IV), y se usan 0.03 mg /kg como una dosis simple. La dosis puede repetirse despus de cinco minutos cuando el in-dividuo necesita sedacin adicional. El midazolam no tiene pro-piedades analgsicas. La funcin mental puede deteriorarse du-rante horas despus del suministro de midazolam.

ANALGESIA

Los opioides proporcionan analgesia completa aun en procedi-mientos menores, pero cuando se usan como recursos adjuntos a la sedacin o a la anestesia regional, o a ambas, favorecen la co-modidad del paciente. Todos los opioides son depresores respi-ratorios dependientes de la dosis. Debe evitarse la inyeccin in-tramuscular debido a que la duracin de la iniciacin es lenta y variable. Se utiliza un bolo intravenoso de 2.5 mg de morfina, 25 mg de meperidina, o 50 g de fentanil. La dosis del bolo pue-de repetirse hasta un total de 10 mg de morfina, 100 mg de mepe-ridina, o 100 g de fentanil.

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Tcnicas anestsicas 31

ANESTESIA REGIONAL

Las tcnicas de infiltracin inhiben la excitacin de las termina-ciones nerviosas sensitivas y proporcionan anestesia sensorial. La anestesia regional intravenosa suele clasificarse como bloqueo por infiltracin, aunque el mecanismo exacto de accin no es cla-ro. El bloqueo de nervios perifricos implica un bloqueo reversi-ble de los potenciales de accin del nervio en todos los tipos de fibra nerviosa, y se conoce como anestesia de conduccin.

Bloqueo de Bier

El bloqueo de Bier, o anestesia regional intravenosa (ARI) es una tcnica adecuada para procedimientos operatorios de la mano y el antebrazo, con una duracin menor de una hora. Esta tcnica tambin puede usarse en el pie y la pierna, pero la calidad de la anestesia no es tan buena para la extremidad inferior como para la extremidad superior. Las siguientes enfermedades de los miem-bros son contraindicaciones para el uso de anestesia regional in-travenosa: infeccin, tumor maligno e insuficiencia vascular.

Se coloca y fija una cnula calibre 20 o 22 en una vena distal al miembro por anestesiarse. Se aplica un torniquete tan proxmal-mente en el miembro como sea posible. Para procedimientos ms prolongados pueden usarse dos torniquetes o un torniquete do-ble. Se vaca la sangre del miembro por debajo del torniquete por medio de compresin. El torniquete se infla a una presin de 100 mmHg por encima de la presin arterial sistlica. La fuente de la presin debe calibrarse, y ha de mantenerse continuamente a la presin deseada preestablecida. Un manguito regular, esfig-momanmetro, y un bulbo (pera) con vlvula de liberacin son inadecuados como torniquetes para una anestesia regional intra-venosa. Inmediatamente despus del vaciamiento de la sangre se inyecta una dosis de 50 ml de lidocana (Xylocaine) al 0.5% (250 mg) en la cnula a permanencia. La anestesia regional intra-venosa completa de la pierna requiere cerca de 75 ml de anestsi-co local. Debe usarse lidocana nicamente en un frasco cerrado de dosis simple sin adrenalina. La cnula puede retirarse des-pus de la inyeccin, y se obtiene anestesia satisfactoria en un lapso de 10 minutos. Cuando se usan dos torniquetes, el distal se desinfla en este punto. En caso de que el individuo se queje de dolor en el rea del torniquete antes de completarse la operacin, el torniquete distal se infla y, cerca de 20 minutos despus, se desinfla el manguito proximal (fig. 4-1). Al completarse la opera-cin se desinfla el torniquete. Esto no se realiza hasta que han pasado por lo menos 15 minutos despus de la inyeccin. La li-


Fig. 4-1. Bloqueo de Bier. Se desinfla (A) el torniquete distal y se inyecta el anestsico. Si hay dolor en el torniquete (B), se infla el torniquete distal, y (C) se desinfla el torniquete proximal.

beracin temprana del torniquete puede producir una reaccin sistmica a la lidocaina.

Bloqueo de nervio

Los siguientes bloqueos de nervios se efectan todos con lidocai-na al 1 a 1.5%, mepivacana (Carbocaine) al 1 a 1.5%, o bupi-vacana (Marcaine) al 0.5%. Nunca deben practicarse bloqueos dis tales (es decir, de los dedos de las manos y de los pies, la mue-ca y el tobillo) con anestsicos locales que contengan adrenalina debido al riesgo de que se produzcan vasospasmos prolongados. Cuando se usa adrenalina para la prolongacin de los bloqueos


de nervios perifricos, la concentracin ptima es de 1:200 000, que es equivalente a 5 g de adrenalina por mililitro de anestsi-co local. Cuando se inyectan cantidades reducidas de anestsicos locales es apropiado utilizar frascos de dosis mltiples. Cuando se inyectan cantidades mayores de anestsicos locales, se usa un frasco de dosis simple. La diferencia es que los frascos de dosis simples no contienen preservativos, mientras que esto no es as en los de dosis mltiples.

Bloqueo de nervios digitales

Cuatro nervios inervan cada dedo de la mano y del pie; dos son palmares o plantares y dos son dorsales. El bloqueo de estos cua-tro nervios proporciona anestesia adecuada para operaciones menores. La inyeccin debe realizarse en la base del dedo, pero una inyeccin cerca de 1 cm ms proximal es menos dolorosa. La anestesia adecuada de la mitad de los dedos junto al dedo anes-tesiado es el mtodo preferido (fig. 4-2).

Fig. 4-2. Bloqueo de nervio digital.


Se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud por el lado dorsal de la aponeurosis palmar o plantar de forma tal que se pueda palpar su punta. Se retrae 2 mm, y se inyectan 3 ml de anestsico local. Se retrae entonces la aguja de manera tal que la punta quede inmediatamente por debajo del tejido subcut-neo, y se inyectan otros 2 ml. El procedimiento se repite en el otro lado del dedo.

Bloqueo de la mueca

Los bloqueos de uno, dos o los tres nervios de la mueca propor-cionan anestesia adecuada de la parte de la mano inervada por el nervio o nervios bloqueados.

El nervio mediano tiene un trayecto en la mueca entre los ten-dones de los msculos palmar largo y flexor radial del carpo. Se bloquea en un punto aproximadamente 2 cm proximal al pliegue proximal de la mueca. Con la mano levemente dorsiflexionada, se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud per-pendicularmente a la piel entre estos dos tendones, y el rea se infiltra con 5 a 8 ml de anestsico local (fig. 4-3). Si hay pareste-sia, la aguja se detiene y se inyecta el volumen total. Si no hay parestesia, el anestsico local se deposita en una inyeccin con forma de abanico. Este bloqueo no se usa en pacientes con el sn-drome del tnel del carpo, y no se lleva a cabo distalmente al nivel de este tnel.

Fig. 4-3. Bloqueo del nervio mediano al nivel de la mueca.


El nervio cubital se bloquea aproximadamente a 6 cm del plie-gue proximal de la mueca, en un punto apenas radial al tendn del flexor cubital del carpo. El nervio est del lado cubital de la arteria cubital. Se inserta una aguja calibre 23 de 2.54 cm de lar-go, perpendicularmente a la piel, y se inyectan de 8 a 10 ml de anestsico local. Si el bloqueo se efecta a una distancia menor de 6 cm proximal a la mueca, no incluir la rama dorsal del cubital; debe practicarse un bloqueo de esta rama con una anes-tesia subcutnea en anillo alrededor de la cara cubital de la mu-eca, comenzando a partir del tendn del flexor cubital del car-po. Para este bloqueo se usan 5 ml de anestsico local.

El nervio radial se bloquea con infiltracin por debajo del ten-dn del msculo braquiorradial en un punto 8 cm proximal al pliegue proximal de la mueca. De forma alternativa, el nervio radial se bloquea con un anillo subcutneo de anestesia. El anillo se inicia en la cara radial de la mueca a nivel del flexor radial del carpo, y contina alrededor de la mueca dorsalmente hasta la apfisis estiloides del cbito. Ambos mtodos requieren aproxi-madamente 5 a 8 ml de anestsico local.

Bloqueo del codo

El nervio cubital se bloquea en un punto 3 cm proximal a su tra-yecto, en el surco situado por detrs del epicndilo medial. Se adelanta una aguja de calibre 23, de 2.54 cm de longitud, ya sea distal o proximalmente, a un ngulo de 45 grados respecto del trayecto del nervio; se inyectan de 5 a 8 ml de anestsico local alrededor del nervio.

El nervio mediano est situado en una lnea trazada en la parte anterior del codo entre los dos epicndilos, en el lado medial de la arteria braquial, y se palpa fcilmente en individuos delgados. El bloqueo se lleva a cabo a este nivel con una aguja calibre 23 de 2.54 cm de longitud. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan de 5 a 8 ml de anestsico local (fig. 4-4). Se requiere infiltracin subcutnea para bloquear las ramas cutneas hacia el antebrazo.

Para encontrar el nervio radial, se traza una lnea del punto ms prominente de la cabeza del hmero al epicndilo lateral. El ner-vio cruza el hmero un tercio por encima del epicndilo lateral. Puede palparse en el hueso, y el bloqueo se efecta con una aguja calibre 23, de 2.54 cm de longitud, mediante 5 a 8 ml de anestsi-co local. De manera alternativa, el nervio radial se bloquea jun-to con el nervio cutneo lateral del antebrazo, como se describe a continuacin.

El nervio cutneo lateral del antebrazo es continuacin del ner-vio musculocutneo y perfora la aponeurosis profunda del lado


Fig. 4-4. Bloqueo del nervio mediano al nivel del codo.

externo del msculo bceps, en un punto apenas proximal al codo. El nervio cutneo lateral y el nervio radial pueden ambos blo-quearse con una aguja calibre 23, de 3.81 cm de longitud insertada entre el msculo braquiorradial y el tendn del bceps (fig. 4-5).

Fig. 4-5. Bloqueo de los nervios cutneo lateral y radial en el codo.


La aguja se dirige proximalmente hacia la superficie lateral ante-rior del epicndilo lateral, y se inyectan 3 ml de anestsico local inmediatamente por encima del periostio. Se hace contacto con el hueso dos veces ms, y se inyectan 3 ml cada vez por encima del periostio. Al retirarse la aguja, se inyectan 5 ml adicionales de anestsico local. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan 5 a 8 ml de anestsico local, y no es necesario el contacto adicional con el hueso. La aplicacin de un anillo subcutneo de 5 ml de anestsico local desde el tendn del bceps hasta el msculo braquiorradial proporciona anestesia a las ramas superficiales del nervio musculocutneo.

Bloqueo del tobillo

Pueden realizarse operaciones del pie que duren menos de tres horas con un bloqueo del tobillo. El bloqueo proporciona aneste-sia para un torniquete al nivel de los malolos. Un error comn consiste en bloquear el tobillo en un punto demasiado distal. Las inyecciones 1 a 2 cm por encima de los malolos proporcionan bloqueo ms completo. El bloqueo es un bloqueo de conduccin de los cinco nervios que inervan el pie: tres en el lado dorsal y dos en al lado plantar. El bloqueo se lleva a cabo con una aguja calibre 23, de 2.54 cm de longitud, y se infiltran 5 a 10 ml de anestsico local alrededor de cada uno de los nervios, de la for-ma descrita en el apartado siguiente.

El nervio safeno se bloquea hacia la vena safena mayor 1 o 2 cm por encima del malolo medial (fig. 4-6).

Fig. 4-6. Bloqueo del nervio safeno.


Fig. 4-7. Bloqueo del nervio peroneo profundo.

Fig. 4-8. Bloqueo del nervio peroneo superficial.


Fig. 4-9. Bloqueo del nervio sural.

Fig. 4-10. Bloqueo del nervio tibial.


El nervio peroneo profundo se bloquea alrededor y en un plano profundo a la arteria dorsal del pie. De forma alternativa, la infil-tracin se efecta entre los tendones tibial anterior y extensor lar-go del dedo gordo; la flexin del primer y segundo dedos de los pies mejora la observacin de los dos tendones (fig. 4-7).

El nervio peroneo superficial se bloquea con una anillo subcut-neo de infiltracin desde el borde anterior de la tibia hasta el borde anterior del peron (fig. 4-8).

El nervio sural se bloquea con infiltracin subcutnea con for-ma de abanico entre el tendn de Aquiles y el peron (fig. 4-9).

Se bloquea el nervio tibial con una aguja adelantada en un pun-to apenas lateral a la arteria tibial posterior, hacia la superficie posterior de la tibia. La aguja se retrae 1 cm despus de entrar en contacto con la tibia, y se inyecta el anestsico (fig. 4-10).

Bloqueo del hematoma

La extensin del anestsico local a las fibras nerviosas que abas-tecen a los tejidos blandos y al periostio alrededor de la fractura, se obtiene mediante un bloqueo del hematoma. Esta tcnica est contraindicada si hay algn riesgo de contaminacin del sitio de fractura por puncin de la piel.

Se usa una aguja de calibre amplio (p. ej., calibre 19,3.81 cm de longitud) para este bloqueo, ya que es importante extraer sangre del hematoma de la fractura y sustituirla con anestsico local. Este mtodo proporciona una mejor anestesia y reduce el riesgo de presin alta del compartimiento. Despus de la aspiracin del hematoma, se inyectan 10 a 15 ml de lidocana al 1%. Cuando hay una lesin distal de la articulacin cubitorradial vinculada, se inyectan 5 a 8 ml de lidocana al 1% en la articulacin cubitorradial, adems del bloqueo del hematoma.

5 Evaluacin radiolgica ]ohn A. Elstrom

Este captulo se refiere a la terminologa usada para describir el aspecto radiogrfico de una fractura de hueso largo. Como pue-de verse en la ilustracin que se presenta en la figura 9-2 (vase cap. 9), las fracturas se describen como las que afectan a la met-fisis proximal o distal (estas fracturas son frecuentemente intraarticulares), y las fracturas que afectan la difisis (las cuales suelen dividirse en fracturas de los tercios proximal, medio y dis-tal). La lnea de fractura, por s sola, puede ser transversa, obli-cua (una fractura en espiral es una fractura oblicua larga), seg-mentaria y conminuta. Se determina si la fractura es cerrada o abierta, dependiendo de que el sitio de la fractura se comunique con el ambiente externo a travs de una herida, que puede deber-se ya sea a puncin del hueso de la piel o a una fuerza penetrante externa de la piel (como una bala en una herida por arma de fuego).

Para describir el aspecto radiolgico de una fractura de mane-ra adecuada, se debe disponer de dos vistas en ngulos rectos entre s. Una radiografa anteroposterior (AP) y una radiografa verdaderamente lateral (son necesarias las radiografas oblicuas cuando la fractura afecta la metfisis o componentes articulares). El segundo requerimiento es el reconocimiento de las estructuras anatmicas involucradas (en este caso frecuentemente es til un texto de anatoma o uno que se refiera a fracturas).

La descripcin del desplazamiento de la fractura presenta va-rios problemas. Los rayos X inadecuados frecuentemente produ-cen lneas de fractura que pasan inadvertidas, y subestimacin del desplazamiento de una fractura. Las dos fuentes principales de confusin en la descripcin de las fracturas se origina en la descripcin de la direccin del desplazamiento o desviacin an-gular, y en lo que se quiere decir en realidad por desplazamiento. Una fractura de la porcin distal del radio, en la cual el fragmen-to distal presenta una desviacin angular dorsal tiene, de hecho, una desviacin angular volar (en direccin a la palma) en el sitio de la fractura (fig. 5-1). La fractura contraria, en la cual el frag-mento distal tiene desviacin anular en direccin volar, presenta desviacin angular dorsal en el sitio de la fractura. El trmino desplazamiento crea otro problema. Cualquier fractura que pre-senta desviacin angular es una fractura desplazada, aunque haya continuidad entre los extremos del hueso. Las fracturas despla-

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Fig. 5-1. Fractura con desviacin angular dorsal del radio distal, desplaza-da dorsalmente, que tiene prdida completa de continuidad entre los ex-tremos del hueso y aposicin en bayoneta con acortamiento. Hay desvia-cin angular volar en el sitio de la fractura.

zadas suelen requerir reduccin. Una fractura se puede describir con los extremos del hueso en continuidad, como en la fractura en rama verde; con prdida completa de continuidad, como en una fractura de ambos huesos del antebrazo con aposicin en bayoneta; o con retencin de continuidad parcial, como en el caso en que los extremos an estn en contacto, pero la alineacin cor-tical est alterada. Es importante una descripcin adecuada para el cirujano encargado del tratamiento, ya que las fracturas que retienen cierta continuidad frecuentemente se pueden reducir en la sala de urgencias, mientras que aquellas que han perdido la continuidad de un extremo requieren reduccin con un anestsi-co general o regional, y a menudo precisan reduccin abierta y fijacin externa. Por lo tanto, las frac

manual de fracturas

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