maniobras de simulacion 1
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permite conocer las maniobras para detectar simuladoresTRANSCRIPT
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Reumatol Clin. 2014;10(6):396405
www.reumat ologiac l in ica .org
Revisin
Simulacin en patologa espinal
Jos Aso Escario a,c,, Jos Vicente Martnez Quinones a, Alberto Aso Viznb,Ricardo Arregui Calvo a, Marta Bernal Lafuented y Andrs Alczar Crevillnd
a Servicio de Neurociruga, Hospital de la Mutua de Accidentes de Zaragoza, Zaragoza, Espanab Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espanac Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Jorge, Zaragoza, Espanad Servicio de Valoracin, Hospital de la Mutua de Accidentes de Zaragoza, Zaragoza, Espana
informacin del artculo
Historia del artculo:
Recibido el 19 de noviembre de 2013Aceptado el 16 de marzo de 2014On-line el 7 de junio de 2014
Palabras clave:
CompensacinExageracinLumbalgiaRaquisSimulacinMdico-legal
r e s u m e n
La columna es terreno abonado para la simulacin, involucrando a diferentes Especialistas (traumat-logos, neurocirujanos, rehabilitadores, mdicos de familia, etc.). La simulacin requiere la produccinintencional de sntomas exagerados o falsos respondiendo a un incentivo externo. Sin embargo, en laprctica, hay dificultades en la demostracin de dichos requisitos. Esto origina que algunos simuladoresno resulten identificados y que pacientes no simuladores con actitud incongruente sean etiquetados derentistas, originando distrs iatrgeno y exposicin a litigacin.Se analiza la simulacin en el raquis, proponiendo una modificacin terminolgica, as como una nueva
estrategia de diagnstico, para evitar errores y reducir tanto el distrs iatrgeno como la ligitabilidad.Basndonos en la experiencia clnico-forense de los autores, se analiza la bibliografa y se propone una
semiologa uniforme. El abordaje es multidimensional y la estrategia de diagnstico basada en: anamne-sis, exploracin y pruebas complementarias, adaptando sus resultados a una terminologa uniforme consignificado preciso de signos y sntomas.
2013 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Simulation in spinal diseases
Keywords:
CompensationExaggerationBack painSpineSimulationLegal
a b s t r a c t
Simulation is frequent in spinal disease, resulting in problems for specialists like Orthopedic Surgeons,Neurosurgeons, Reumathologists, etc. Simulation requires demonstration of the intentional production offalse or exaggerated symptoms following an external incentive. The clinician has difficulties in demons-trating these criteria, resulting in misdiagnosis of simulation or misinterpretation of the normal patientas a simulator, with the possibility of iatrogenic distress and litigation.We review simulation-related problems in spine, proposing a terminological, as well as a diagnos-
tic strategy including clinical and complementary diagnosis, as a way to avoid misinterpretation andminimize the iatrogenic distress and liabilityBased on the clinical-Forensic authors expertise, the literature is analyzed and the terminology read-
dressed to develop new terms (inconsistences, incongruences, discrepancies and contradictions). Clinicalsemiology and complementary test are adapted to the new scenario. Diagnostic strategy relies on anam-nesis, clinical and complementary tests, adapting them to a uniform terminology with clear meaning ofsigns and symptoms.
2013 Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (J. Aso Escario).
Introduccin
Uno de los principales problemas con la simulacin es la faltade una terminologa que permita evitar, por un lado, calificativos
http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.03.0031699-258X/ 2013 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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peyorativos (rentista, simulador, etc.) y, por otro, clasificar apro-piadamente una conducta sospechosa1.
La clasificacin internacional de las enfermedades mentales(DSM)2 define la simulacin como: la produccin intencionadade sntomas fsicos o psicolgicos desproporcionados o falsos,motivados por incentivos externos. Esta definicin no sirve paracaracterizar a muchos pacientes con problemas espinales debidoa que, por un lado, requiere comprobar una desproporcin ofalsedad en los sntomas, lo que no resulta fcil. Por otro, es habi-tual que el mdico no pueda asegurar que existe un fingimientointencional o deliberado por parte de un determinado paciente.
Otras clasificaciones, como la clasificacin internacional de lasenfermedades (CIE-10)3, tampoco sirven para caracterizar estoscasos. De hecho, subsisten en ellas trminos como la neurosis derenta, cuyo diagnstico requiere la demostracin, siempre difcil,de una expectativa de ganancia econmica4.
Otros trminos, usados comnmente en clnica, resultanambiguos, cuando no peyorativos (neurosis de compensacin,sinistrosis, etc.).
Este escenario de dificultad clasificatoria resulta agravado por laescasez en la literatura de revisiones sistematizadas sobre la simu-lacin, existiendo, a lo sumo, trabajos con series cortas, o sobre unnico trastorno. Igualmente, hay pocos estudios dirigidos a esta-blecer la validez de los sistemas de deteccin de la simulacin. Seha senalado, por ello, la necesidad de impulsar las investigacionessobre la materia y que los profesionales de la medicina estudiencrticamente el tema5.
Por estas razones, nos proponemos revisar el controvertido temade la simulacin tomando como modelo un terreno, el raquis, dondelos estilos de respuesta sospechosos o la magnificacin de los pade-cimientos son muy frecuentes.
Pretendemos proponer una terminologa integrable tanto en lavaloracin clnica, como en los informes. Creemos que una redirec-cin conceptual del problema, as como una terminologa unificada,pueden ser las claves para diagnosticar correctamente cada caso,reducir el distrs iatrgeno y minimizar la posible litigabilidad vin-culada a calificativos que pueden estigmatizar al paciente fidedignoo producirle un perjuicio moral.
Material y mtodos
Se realiza una revisin de la literatura y se estudian posiblescambios de terminologa partiendo de la experiencia multidisci-plinar de los autores, quienes anan acreditacin y experiencia enclnica y ciruga del raquis, as como en Medicina Legal, Forensey Valorativa. Se proponen una terminologa nueva, as como unconjunto de maniobras clnicas cuya significacin es analizada cr-ticamente. Se pretende lograr un protocolo de examen basadoen el significado de la anamnesis, los antecedentes y la explora-cin clnica. Se extiende tambin esta terminologa a las pruebascomplementarias, principalmente las denominadas pruebas fun-cionales o biomecnicas.
Resultados
Los resultados de la revisin de la literatura, as como del anlisiscrtico y la opinin de los profesionales, permiten establecer unaserie de elementos clave, que son los siguientes:
Necesidad de una terminologa apropiada
Es preciso usar un lenguaje unificado para referirnos a la simu-lacin.
Como modelo para el enfoque de estos cuadros, partimos de laterminologa propuesta por Rogers et al.6. Este autor habla de estilo
de respuesta no fidedigno (ERNOF) para calificar una conducta queaparenta escasa verosimilitud en su presentacin ante el clnico.
Sin embargo, en la prctica, la mayora de las veces, no estclaro que el paciente falsee sus padecimientos. Lo que habitual-mente observamos es una respuesta inapropiada o discordante sila comparamos con la entidad de los trastornos objetivos. Podra-mos hablar, as, de un estilo de respuesta anormal o distorsionado(ERAD)1.
La simulacin verdadera (SIVE) supone la existencia de inten-cin en la exageracin o falsedad respondiendo a incentivosexternos, por lo que implica una comprobacin de dichos criterios.Es decir que la presuncin fraudulenta debera hallarse refrendadapor elementos objetivos. Este concepto es equivalente a la termi-nologa usada en la CIE-103.
Estrategia multidimensional de deteccin del paciente con estilo
de respuesta distorsionado
Debe basarse en elementos clnicos y complementarios. Unode los mejores estudios realizados hasta la fecha sobre la simu-lacin en raquis es el de Hernndez Conesa7. En este trabajo, seidentificaron 4 marcadores clnicos de simulacin (inconsistencias,incongruencias, discrepancias y contradicciones). Nosotros pro-ponemos estos elementos como signos de ERAD. Adems, estosmarcadores pueden aplicarse tambin a los resultados de las explo-raciones complementarias. Ser el nmero, pero, sobre todo, el tipode estos factores lo que podr orientarnos a un estilo de respuestano fidedigno (ERNOF) o una simulacin verdadera (SIVE).
Veamos ahora los elementos de deteccin clnicos y comple-mentarios.
Signos clnicos de estilo de respuesta anormal
o distorsionado/estilo de respuesta no fidedigno
1. Yellow & red flags
Se obtienen de la anamnesis y tienen que ver con determinadasvariables sociolaborales que se pueden apreciar resumidas en latabla 18-10. Han sido citados en la literatura como yellow o redflags de la simulacin.
Todos forman parte del llamado modelo bio-psico-social11,12. Enl, los factores biolgicos (lesiones) interactan con otros psicol-gicos (p. ej., creencias errneas sobre la columna vertebral, temor aldolor, miedo a perder el trabajo)13,14 y sociolaborales (educacin,factores familiares, tipo de trabajo, anclaje vocacional, etc.).
2. Caractersticas del acompanante
Una de las caractersticas de un estilo de respuesta distorsionadaes la necesidad de resaltar el papel de enfermo. As, el anlisis deltipo de acompanante puede resultar clave.
No raramente, este enfatiza la magnitud de las dolencias(reforzador). Otras veces, la actitud es menospreciativa. As, eldel marido liberado de Rotes Querol15 tiende a minusvalorar oreinterpretar los padecimientos de la enferma. Comentarios como:no le haga caso doctor, es una exagerada o lo que quiere decir esque le duele all, son corrientes.
Otros acompanantes son el instruido o enterado y el coactivo.Hacen gala de un extenso conocimiento de la enfermedad o exhibenhostilidad o desconfianza que parece tender a dirigir la actuacinmdica: No le habrn operado mal?. En general, resulta til explo-rar el grado de conocimiento sobre la enfermedad que muestra elacompanante. El concepto de metasimulacin se refiere al segui-miento por el sujeto de las pautas o el guion de algn caso anlogoal suyo y no raramente se trata del acompanante.
A veces, el paciente aparece necesitado de acompanamiento.En este sentido, no suele ser muy razonable que un paciente adulto
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Tabla 1
Signos de sospecha. Banderas amarillas y rojas
Situacin laboral El paciente comenz un nuevo trabajo justo antesdel accidenteLos sntomas empeoran cuando el sujeto hade retornar al trabajoNo se encuentra en su domicilio repetidamenteTrabajo pesado, montono o con limitadasoportunidades de cambio a puestos de menor cargaInsuficiencia de anclaje vocacional a su trabajo,o insatisfaccin laboralAusencias frecuentes del trabajo por enfermedadesmenoresJefe exigente e inflexible o con prejuicios sobre eldolor lumbar
Quejas Acerca de su jefeAcerca de la compana de segurosMenosprecio de terapeutas o facultativos previosMalas relaciones o conflictos con los terapeutas
Aspectos econmicos Los beneficios de su situacin son mayores que el50% del sueldo habitual
Antecedentes Accidentes laborales o de trfico previosIncapacidad previaAbuso de alcohol-drogas. Uso prolongadode narcticos
Aspectosfamiliares
Cnyuge sobreprotector o enfermoTipologa especial de los acompanantes
Aspectos diagnsticos El paciente pide que se le hagan nuevas pruebasTodas las pruebas son normales
Aspectos teraputicos Intolerancias repetidas a los tratamientosNo mejora sino empeoramiento con las terapiasAceptacin por el paciente de un rol de invlido
y autnomo acuda, visita tras visita, constantemente acompanadopor sus progenitores.
La presencia en la consulta de un nmero desmesurado deacompanantes tambin puede ser expresiva de este deseode refuerzo o de necesidad de compana en la visita.
3. Inconsistencias
Son manifestaciones clnicas carentes de entidad. Se obtienenen la anamnesis.
Algunos ejemplos son los siguientes (tabla 2):3.1 Tendencia a la exageracin. Puede afectar a cualquier matiz
del sntoma: nmero, intensidad, calidad, extensin, etc. Los dolo-res totales (panalgias o todalgias) son inconsistencias.
3.2 Sntomas llamativos6. Son aquellos que una persona profanaconsiderara tpicos de la enfermedad o incapacidad. Ejemplos:cojera, debilidad motora, anestesia de una regin, prdida de lavisin o del odo. Estos sntomas aumentan mucho en frecuenciaen el ERAD.
3.3 Sntomas sutiles6. Aquellos que se consideran habituales onormales en la vida (levantarse cansado los lunes, acabar fatigadola jornada, embotamiento de cabeza en lugares cerrados, o mareoen un vehculo). Son ms numerosos y pasan al primer plano en elERAD.
3.4 Sntomas defensivos. El paciente niega haber presentado en elpasado sntomas habituales en la poblacin (dolor de cuello, cefalea,cansancio matutino, dolor de estmago, etc.). Por ejemplo, en msde un caso, se observa una marcada reticencia a reconocer cualquierproblema de salud antes del accidente.
3.5 Hiperprecisin sintomtica y detallismo. Por ejemplo, doloresque comenzaron tal da a tal hora y reaparecen en intervalo fijo, o ala misma hora. Anotacin de todos los padecimientos en papelitosque el paciente despliega ante nosotros (Maladie des petits papiersde Rotes Querol15). En la misma lnea est la aportacin, a vecesobsesiva, de todo tipo de pruebas o informes realizados antes de laactual visita.
3.6 Uso de calificativos especficos. En el ERAD, el paciente empleaun lenguaje particular16. Abundan expresiones del tipo: como si
Tabla 2
Marcadores de ERAD/ERNOF/SIVE
Inconsistencias Tipo/ejemplo
Tendencia a laexageracin
Panalgias, todalgias. . .
Sntomas llamativos Cojera, ceguera, amnesia. . .Sntomas sutiles Cansancio el lunesSntomas defensivos Reticencia a reconocer otros problemasHiperprecisinsintomtica
Nmero, topografa, cronologa
Uso de calificativosespecficos
Uso de palabras malsonantes para el dolor
Relato deacontecimientos msque de sntomas
Relato del accidente
Incongruencias Tipo/ejemplo
Romberg histrico Oscilante, extranoFenmeno de la ruedadentada
Movimiento disarmnico o titubeante
Respuestas invertidas Calor para fro, o a la inversaFenmeno de larelajacin abrupta
No lenta y armnica como normalmente
Exploracin delmovimiento resistido
Aparicin de dolor
Maniobra de Hoover Falta de contrapresin en taln sanoSigno de Goldthwaite Dolor con solo colocar la mano bajo la regin
lumbarTest de Mankopf Aumento de un 5% o ms de frecuencia
cardaca al palpar la zona dolorosa
Discrepancias Ejemplo
Clnico-anamnsicas Collarete con bronceado debajoClnico-exploratorias Prdida de fuerza, pero aumento de resistencia
al movimiento pasivoMovilidad indirecta (mirar el reloj, estimar laaltura de la habitacin, etc.)Ortesis sin manchas ni desgaste. No haydermitis ni marcas de apoyoResultados diferentes entre las formas de lamaniobra de Lasgue
Clnico-conductuales Seguimiento de la conductaDiscrepanciasde causalidad
Investigar bien el accidente
Contradicciones Ejemplo
En una misma visitaEn visitas diferentes
Documentacin de exploracionesTest del dibujo corporal
(es como si me hirieran por dentro). El uso de palabras malsonantespara referirse al dolor es tambin muy tpico.
3.7 Relato de acontecimientos ms que de sntomas. El pacientecon ERAD se recrea ms en relatar los acontecimientos (accidente,visitas mdicas, enfrentamientos con la aseguradora, etc.) que lospadecimientos que presenta y que son el motivo de su consulta.
4. Incongruencias
Son signos fsicos imposibles. Aparecen en la exploracin. Algu-nos ejemplos figuran en la (tabla 2). Citaremos, a continuacin, losms relevantes.
4.1 Respuestas invertidas. Al explorar la sensibilidad trmica, elpaciente dice fro en lugar de calor, y a la inversa. Claramente, estesigno indica ERNOF o SIVE.
4.2 Exploracin del movimiento resistido7. Quien finge inten-cionalmente cree que el movimiento resistido debe ser doloroso,cuando, en realidad, ello es inusual. Los pacientes con ERNOF oSIVE nos dirn que el dolor espinal a la flexin-extensin resis-tida aumenta notablemente. Normalmente, el punto de fatiga sealcanza gradualmente y se aprecia como la resistencia va debili-tndose progresivamente. En el ERAD, se relaja abruptamente laextremidad (fenmeno de la relajacin abrupta), a veces con unresoplido al final de la exploracin. Tambin puede apreciarse queel movimiento resistido es disarmnico o titubeante, con un tacto
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Figura 1. Ilustracin mostrando diferentes formas de realizar maniobras de estiramiento radicular. Su finalidad es detectar discrepancias exploratorias.
que recuerda al de una rueda dentada, ya que el paciente actavoluntariamente contrayendo y relajando agonistas y antagonistas,indicando ERNOF o SIVE.
4.3 Maniobra de Hoover17. Con el paciente en decbito supino ylos talones por fuera del plano de la camilla, la mano del exploradorest bajo el taln sano. Se le pide que eleve la pierna afectada. Silo hace fcilmente, el test se considera negativo. Si el movimientoes dificultoso, el paciente sin patologa presionar la otra piernacontra nuestra mano. Si no lo hace, se trata de una incongruencia.Se han descrito maniobras similares, como el signo del abductor18.
4.4 Test de McBride19. Se pide al paciente que se sostenga sobreuna pierna mientras dobla la otra sobre el pecho. Como la rodillaest doblada no se produce estiramiento citico. Adems al rea-lizar la maniobra se flexiona ligeramente el raquis, con lo que sealivia presin de las facetas. As, esta posicin debera disminuir eldolor lumbar. Si se refiere un aumento del dolor se trata de unaincongruencia.
4.5 Signo de Goldthwait19. Con el paciente en decbito supino,se coloca una mano bajo la columna lumbar y se va elevandola extremidad inferior del paciente con la otra. Si aparece dolorantes de moverse la regin lumbar (se percibe con la mano), indicaafectacin sacroilaca. Si aparece despus, indica patologa de laarticulacin L5-S1.
4.6 Test de Mankopf19. La palpacin del rea dolorosa deberaincrementar la frecuencia cardaca en un 5% o ms. De no hallarseesta respuesta (Mankopf positivo), se tratara de una incongruencia.
4.7 Otras incongruencias. Seran: la positividad en la maniobrade Lasgue a menos de 10; la aparicin de dolor lumbocitico, enlugar de crural en el Lasgue invertido, etc.
5. Discrepancias
Pueden definirse como la falta de concordancia entre 2 oms elementos diferentes de la historia clnica. Las discrepanciasorientan ms a un ERNOF o SIVE que a un ERAD. Hay distintos tipos(tabla 2):
5.1 Clnico-anamnsicas. Un collarete permanente no permite unbronceado del cuello. Si existe, se tratara de una discrepancia. Otroejemplo son los pacientes que refieren algias incapacitantes peroviven solos y sin ayuda.
5.2 Clnico-exploratorias. Son diferencias entre los sntomas yla exploracin (clnica o complementaria)1. El paciente refiereprdida de fuerza y, sin embargo, apreciamos aumento de la resis-tencia pasiva. El paciente mantiene actitudes antigravitatorias side repente soltamos nuestra mano en la exploracin y dejamos laextremidad en el aire. El enfermo aqueja disminucin de movili-dad cervical, pero flexiona el cuello al mirar su reloj, o realiza unaextensin cervical perfecta si se le solicita que calcule la altura dela habitacin. Refiere no mover la extremidad desde hace semanas,pero no se evidencia amiotrofia. Las callosidades manuales sue-len desaparecer a las 3 semanas de inactividad. Su presencia enuna extremidad inmvil puede ser otra discrepancia. Si un colla-rete (u otra ortesis) que se lleva continuadamente no se desgasta,mancha o pierde el brillo debe considerarse una discrepancia. Eluso de bastones debe producir callosidades en las manos. Es unadiscrepancia el que una persona con cervicalgia o hernias discaleslumbares (sin dficit motor) aparezca en silla de ruedas. El pacienteen silla suele ganar peso y, en las zonas de apoyo, aparecen der-mitis, signos de roce, eccema de los pliegues y hasta decoloracincutnea.
Las maniobras de estiramiento radicular sirven para detectarincongruencias. As, la maniobra de Lasgue puede realizarse devarias formas (fig. 1), pudiendo valorarse la existencia de dis-crepancias entre ellas. Si el paciente tiene un signo de Lasguepositivo, por ejemplo a 30, y se sienta sin dolor al realizar lamaniobra de Lasgue indirecto, estaremos frente a una discrepan-cia.
Otra manera consiste en pedir al paciente que en decbito pronorelaje su extremidad dolorosa dejndola caer por el lado de lacamilla hasta el suelo (signo de Barraquer-Ferr). La maniobra deLasgue en decbito lateral es tambin til. Las maniobras de NeriI y II son procedimientos de estiramiento radicular en diferentesposiciones, permitiendo detectar discrepancias.
En el test de Bench se invita al paciente a arrodillarse sobre unabanqueta baja (20 cm, aproximadamente) y se le dice que se inclinehacia delante hasta tocar el suelo. Esto suele poder hacerse sin pro-blemas en la lumbalgia, ya que se ejecuta solo sobre la articulacinde las caderas. El test se considera positivo cuando el paciente diceno poder hacerlo a causa del dolor lumbar19.
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400 J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405
Tabla 3
Signos de Waddell y su equivalencia en nuestro sistema
Test de simulacin
Carga axial sobre el cuello IncongruenciaRotacin simulada del tronco Incongruencia
Distraccin
Lasgue sentado vs. supino Discrepancia exploratoriaLasgue indirecto Discrepancia exploratoria
Disturbios regionales
Fenmeno de la rueda dentada IncongruenciaDistribucin no miotnica de una debilidad motora InconsistenciaPrdida sensitiva de distribucin no anatmica Inconsistencia
Dolor no especfico
Dolor superficial al tacto ligero InconsistenciaDolor no anatmico Inconsistencia
Hiperreaccin
Verbalizacin excesiva ante el dolor InconsistenciaExpresin facial ante el dolor excesiva InconsistenciaEpisodios de desmayos InconsistenciaSudoracin excesiva Inconsistencia
El dolor lumbar cuando procedemos a rotar la cadera tanto endecbito supino como prono puede tambin considerarse comouna discrepancia.
Si se aprecia que rango pasivo de movilidad de una articulacines ms grande que el activo podemos estar ante una discrepancia(maniobra de ODonoghue)19.
5.3 Clnico-conductuales. Entre los sntomas y la conducta. Debenser documentadas. La investigacin por detectives se ha generali-zado ltimamente y podra documentar una discrepancia, si bienno est tan claro que pruebe la existencia de ERAD o SIVE, aunqueorienta hacia la SIVE.
5.4 Discrepancias de causalidad. Entre el evento traumtico yel resultado clnico (falta de proporcionalidad entre la causa y elefecto).
6. Contradicciones
Seran oposiciones entre producciones verbales, grficas, docu-mentales u otras relativas a la enfermedad.
Pueden darse en una visita o en sucesivas exploraciones o entre-vistas. En el ERAD es habitual la dificultad para mantener constanteel subesfuerzo. Muchas veces, no se recuerda la versin que semencion previamente. Por ello, es preciso documentar las mani-festaciones y los hallazgos exploratorios. Tambin es recomendableaumentar la frecuencia de las visitas.
7. Signos de Waddell
En 1980, Waddell et al.20 comunicaron 8 signos que, segn losautores, identifican problemas no estructurales en pacientes condolor lumbar. En nuestra opinin, los signos de Waddell son, en rea-lidad, inconsistencias, incongruencias o discrepancias, tal y comopodemos apreciar en la tabla 3.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias proporcionan informacin quepuede tambin adaptarse a la terminologa propuesta. A continua-cin, se muestran algunos ejemplos.
1. Tcnicas de imagen
Permite detectar discrepancias. As, ante una hernia discal lum-bar en una resonancia magntica que no se corresponde con laclnica, tendramos una discrepancia clnico-radiolgica21,22.
2. Sistemas biomecnicos funcionales
Sus fundamentos son diversos. Algunos se basan en el anlisisde variabilidad en las sucesivas exploraciones23. As, los pacientes
con ERNOF/SIVE tienen dificultad para reproducir exactamente lossntomas de la misma manera o en el mismo rango de movimiento.
En el laboratorio de biomecnica de nuestro hospital, se realizael estudio funcional de la patologa espinal mediante las siguientespruebas:
2.1 Dinamometra: destinada a medir el rango de movilidad de lacolumna cervical y la fuerza isomtrica mxima en flexo-extensiny latero-flexin a 0, 25 y 45 de rotacin. Se considera un resultadonormal cuando se obtienen valores de fuerza normal (en relacincon una base de datos de normalidad), ratio flexores-extensoresentre 1/1,5-1/2, mayor fuerza en posicin neutra que en 25 derotacin y cuando los coeficientes de variacin son todos inferioresa 15.
Se pueden detectar discrepancias entre la fuerza y la movili-dad cervical observada en la exploracin fsica, la obtenida con ladinamometra y el rango de movimiento en el laboratorio. Tambinpodemos encontrar contradicciones, si repetimos las pruebas 2 dasdistintos y obtenemos diferentes resultados.
2.2 Estudios cinticos (estudio de las fuerzas): estas pruebas ana-lizan cintica y cinemticamente el movimiento de la columnalumbar en actividades sencillas. Proporcionan datos sobre movi-lidad lumbar y fuerzas que realiza el sujeto al llevar a cabodeterminados movimientos y movilizar distintos tipos de carga.Podemos detectar discrepancias entre la anamnesis y los resulta-dos de la prueba: por ejemplo, el paciente refiere limitacin paramovilizar cargas por dolor lumbar y a la hora de realizar el test,manipula mejor las cargas de 5 kg que las de 0 kg (fig. 2). De lamisma manera, se pueden encontrar contradicciones al repetirla prueba 2 das distintos y encontrar resultados diferentes.
2.3 Estudios cinemticos (anlisis de la velocidad y aceleracin
angular): con estas pruebas podemos detectar discrepancias entrela exploracin fsica, la anamnesis y los resultados de las pruebas:por ejemplo, el paciente no realiza la flexin de su columna lum-bar ms de 30 durante la exploracin fsica y, sin embargo, luegorealiza una flexin completa para recoger una caja del suelo (fig. 3).
3. Neurofisiologa
Se ha senalado que la normalidad de los potenciales evoca-dos motores y/o somato-sensoriales orienta hacia un sndrome deconversin24-28.
Ocurrira aqu lo mismo que con el resto de exploraciones. Porun lado, la indemnidad neurofisiolgica puede expresar una discre-pancia en un paciente que refiere sntomas importantes.
Tambin la demostracin de cronicidad neurofisiolgica poneen la pista de un cuadro con antecedentes que el paciente puedenegar (inconsistencia por actitud defensiva, discrepancia clnico-exploratoria).
Algunas tcnicas parecen ms especficas del ERNOF o la SIVE,como es la electromiografa de superficie29. En nuestro hospital, lousamos para el estudio de la columna lumbar, mediante el fen-meno de flexin-relajacin lumbar. Nos orienta a discrepancia siel paciente refiere dolor lumbar y aparece el fenmeno de flexinrelajacin, ya que este se halla relacionado con ausencia de dolorlumbar (fig. 4).
4. Test psicolgicos
Un aspecto interesante en la simulacin es el dolor. En unarevisin de la literatura se citan, al menos, 22 escalas de dolordiferentes30. Pueden clasificarse en 3 tipos: de intensidad deldolor, de otros aspectos del dolor y escalas mixtas, que midenambos tipos de factores (intensidad y componentes afectivos).
Entre las primeras, se encuentran la escala analgica visual31 uotras numricas32. Pretenden dimensionar la intensidad del dolor ypueden ser tiles en la demostracin de contradicciones entre dife-rentes visitas, inconsistencias (exageracin) o discrepancias (dolormuy intenso, normalidad de pruebas, conducta, etc.).
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Resultados
Valoracin levantar peso
0 Kg
IzquierdaDerecha
5 Kg 10 Kg 0 Kg 5 Kg 10 KgTiempo total
Vel. Ang. Mx. Tronco
Vel. Ang. Mx. Tronco
Acel. Ang. Mx. Tronco
Acel. Ang. Mx. Tronco
Repetibilidad
Flexion
Extensin
Fuerza vert. mx.
Asimetra Fuerzas
Mayor Apoyo
Movilidad Lumbar
Inclinacin Torcica
Rotacin Torcica
100
80
60
40
40 60 80 100Velocidad angular (/s)
Vel.-Acel. Angular de Tronco 0 Kg
Indice de Normalidad (IN)
Vel.-Acel. Angular de Tronco 5 Kg Vel.-Acel. Angular de Tronco 10 Kg
Acel
era
cin
ang
ular
(/s2
)
20
200
0
100
80
60
40
40 60 80 100Velocidad angular (/s)
Acel
era
cin
ang
ular
(/s2
)
20
200
0
100
80
60
40Levantamiento no realizado
40 60 80 100Velocidad angular (/s)
Acel
era
cin
ang
ular
(/s2
)
20
200
0
74%
78%
79%
78%
79%
78% 72%72%93%
80% 53%
88%
63%
69%
50%
73%
82% 82%84%
83%
100%100%100%
Figura 2. Se puede apreciar que el paciente manipula ms fcilmente el peso de 5 kg que el de 0 kg. En general, con el aumento de carga resulta ilgico obtener menorestiempos de ejecucin y mayores velocidades y aceleraciones (incongruencia).
Entre las segundas, se hallan las que miden el componenteafectivo del dolor33,34. Algunos test son ms especficos parael dolor lumbar35. Otros se han dirigido a la simulacin en eldolor en general36-40. Otros estudian la somatizacin en la lum-balgia crnica41. Para detectar la posibilidad de que un sujetocon dolor lumbar crnico pueda volver a trabajar, Kool et al.42
preconizan el empleo de 4 escalas. Otros test miden diferen-tes variables laborales, sociales y familiares, como el masspsychogenic illness43. Por ltimo, existen test de simulacin psic-gena, entre los que destaca el Minnesota Multiphasic PersonalityInventory44,45. Se ha senalado su papel en las lumbalgias46.La Wechsler Adult Intelligence Scale ha servido para construirel llamado ndice de Simulacin47. Empleando este test, algu-nos han demostrado la presencia de alteraciones cognitivas queatribuyen, en ausencia de dano cerebral, a una manifestacinde la exageracin48. Tambin pueden usarse los test proyec-tivos (como el Roscharch)49, ms dirigidos a enfermedadesmentales50,51, y otros orientados a la deteccin de los que fin-gen incapacidad fsica, como el ndice Compuesto de Simulacinde Incapacidad52.
Nosotros hemos encontrado utilidad en los test que inclu-yen dibujo corporal39,53. As, la representacin grfica del dolory sus matices puede emplearse para comprobar inconsistencias(exageracin, prolijidad, hiperprecisin), contradicciones (entrediferentes dibujos) o incongruencias (distribucin del dolor nometamrica) (fig. 5).
Hay pruebas dirigidas a detectar el bajo esfuerzo deliberado(faking bad), como los llamados test de eleccin forzada54-57. Seha dicho que permiten comprobar la falta de veracidad en mlti-ples signos neurolgicos, tales como: hipoestesia tctil, grafestesia,ceguera, sordera y otras funciones.
Discusin
Importancia de la terminologa
Las ventajas de introducir la terminologa que proponemos(ERAD, ERNOF, SIVE) son varias. En primer lugar, el uso del trminoERAD en historias clnicas o informes no califica al paciente directa-mente de simulador. Simplemente, constata que se aprecia un estilode respuesta inapropiado. Al mismo tiempo, esta terminologa per-mite evitar calificativos que pudieran resultar menospreciativos(simulacin, exageracin, rentismo, etc.).
Un paciente con ERAD o ERNOF puede responder a diferentesmodelos. Puede que se trate de un paciente normal afrontandosituaciones adversas (modelo adaptativo). Puede haber otras cau-sas, a veces psicolgicas, distorsionando su respuesta. Tambinpuede ocurrir que se trate de una SIVE, pero sin objetivar, porel momento, los criterios que requiere el diagnstico CIE de estaltima.
Nuestra sugerencia es que el clnico debe tratar de averiguarcul de estos modelos es el ms probable, ya que no raramente esposible intervenir teraputicamente para redirigir la respuesta a lanormalidad o bien para encauzar el diagnstico de SIVE.
As, inicialmente, recomendamos hablar de ERAD, reservandoel ERNOF para los casos con sospecha fraudulenta, pero en los queno est demostrada la intencin de ganancia. El ERNOF no cali-fica al sujeto de simulador. Simplemente alude a que su estilo derespuesta es impreciso o inexacto, lo que le resta verosimilitud.Sera un grado ms all del ERAD, pero sin la carga de significadofraudulento comprobado que se exige en la simulacin verdadera.
Cuando el caso tiene repercusiones mdico-legales, la termino-loga y las orientaciones propuestas en el presente trabajo facilitan
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402 J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405
Resultados(2)
(2)(2) Valor normalizado por el peso.
Tiempo total
Vel. Angular Mx. TroncoAcel. Angular Mx. Tronco
Vel. Angular Mx. TroncoAcel. Angular Mx. Tronco
Flexion
Extensin
Fuerza vertical mxima
Fuerza vertical mnima
Asimetra Fuerzas
Mayor Apoyo
Variabilidad
Repetibilidad
Fases:InclinacinDescarga
Levantamiento
Movilidad LumbarInclinacin TorcicaRotacin Torcica
Izquierda
Valoracin levantarse de una silla
Indice de Normalidad (IN)
100
708090
60
4050
4030 50 60 8070 90 100Tiemp (%) Velocidad antular (/s)
Fuerza vertical normalizada Velocidad-Aceleracin Antular Tronco
Fuer
za n
orm
aliz
ada
Acel
era
cin
ang
ular
(/s2
)
102030
20100
0
100
708090
60
4050
4030 50 60 8070 90 100
102030
20100
0
91%
74%
87%
63%
68%
65%98%
61%58%
52%
97%
77%100%
100% 100%
96%
77%
Figura 3. En este caso, el paciente realiza en la prueba del peso (mismo paciente de la figura 2) una flexin lumbar del 78% y en la prueba de la silla (imagen) del 63%. Hayuna falta de coherencia en la valoracin, ya que se obtienen resultados muy dispares para las mismas variables (discrepancia).
la redaccin de informes y contribuyen a proporcionar al juristauna adecuada interpretacin de las variables biomdicas.
Las variables clnicas
La mayora de los trabajos senalan que debe sospecharsesimulacin en 3 circunstancias: cuando hay incentivos tangibles,cuando los sntomas no concuerdan con la exploracin, o cuando nose encuentra base orgnica para ellos12,13. En realidad, la existen-cia de un incentivo tangible es un red flag, y tanto la discordanciaclnico-exploratoria como la ausencia de base orgnica son discre-pancias.
Nosotros sostenemos que estos elementos y otros descritos porla literatura no son sino marcadores de ERAD/ERNOF/SIVE y puedenclasificarse usando la terminologa propuesta en este trabajo.
Otro tanto puede decirse de los signos de Waddell. Se hasenalado que, en realidad, estos signos parecen derivados de unarespuesta afectada por el temor en el contexto de la recuperacinde un traumatismo o el desarrollo de una incapacidad crnica, ofre-ciendo, solo, un elemento de sospecha y no una deteccin de lamentira58. Recientemente, se ha comunicado que incluso existepoca evidencia para establecer una relacin entre estos signos yganancia secundaria o simulacin. Ms bien, la evidencia apunta alo contrario: inexistencia de asociacin51. En nuestra opinin, todosellos pueden asimilarse a alguna de las categoras propuestas pornosotros, es decir: inconsistencias, incongruencias o discrepancias.
Respecto al valor de los elementos semiolgicos propuestos,algunos de ellos merecen particular atencin. Por ejemplo, las dis-crepancias tienen causas a menudo difciles de descubrir debidoa que la clnica puede no ser acorde con la radiologa. Ello obligaa ser muy rigurosos en el cribado de causas estructurales paralas quejas del paciente. Se necesita, por tanto, una evaluacin
especializada antes de sentar la existencia de una discrepanciaclnico-radiolgica.
Como hemos senalado, la exploracin clnica es fundamental,pero es preciso saber evocar las respuestas no fidedignas. Quiz, porello, ante la sospecha de ERAD, debe modificarse algo la exploracinpara elicitar posibles incongruencias o discrepancias. As, resultatil introducir al paciente en una conversacin animada, ajena a supadecimiento mientras se le explora, comenzar el examen fsicosiempre por las partes no afectadas, finalizar la exploracin enuna actitud antigravitatoria, observar la aparicin de vacilaciones,y repetir la exploracin en diferentes posiciones.
Las pruebas complementarias
Los sistemas instrumentales descritos58 son muy tiles paradescubrir, y documentar, incongruencias, discrepancias y con-tradicciones, pero son muy tiles para descubrir, y documentar,incongruencias, discrepancias y contradicciones. Estas 2 ltimascaracterizan el ERNOF y la SIVE, por lo que, objetivamente, se tratade exploraciones de notable valor en la deteccin de dichos cua-dros. Por ello, ms que un uso como pruebas de una simulacin,nosotros creemos que sus resultados han de adaptarse a la termino-loga propuesta, de tal manera que objetivemos las incongruencias,discrepancias o contradicciones si es que existen, y puedan estassituarse en un contexto comn con el resto de estos signos detec-tados en la anamnesis y la exploracin. Sera la nica manera dehomogeneizar los resultados y conocer el valor real de estas pruebasen el contexto de la deteccin de la SIVE.
Este enfoque resulta extensivo a las pruebas biomecnicas59,las cuales deben quedar situadas en contexto multidimensio-nal clnico-exploratorio. En nuestra opinin, los resultados deestas exploraciones podran adaptarse tambin a la terminologa
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J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405 403
2101601106010
Erector spinae long. IZQ.
Time [s]
EMG
[uV]
Erector spinae long. DER.
Multifidus IZQ. Multifidus DER.
4090
140
190240
ESL I Extensin
11.971
129.756
82.508
9.402
103.003
54.034
3.514
41.365
124.358
62.647
436.656
56.322
15.049
174.834
80.217
11.01
153.992
57.141
3.354
31.578
129.181
52.179
385.006
65.769
MOV.FLEX MOV.EXTFLEX ESL I Extensin MOV.FLEX MOV.EXTFLEX
RMS [uV]
P-P [uV]FREC [Hz]
RMS [uV]
P-P [uV]FREC [Hz]
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
2101601106010
Time [s]
Time [s]
ESL I Extensin
8.72
324.607
94.014
33.972
341.729
56.542
4.538
39.328
112.495
81.87
602.249
73.811
10.377
214.816
120.934
28.758
371.304
66.879
4.378
40.979
128.992
85.011
620.177
80.348
MOV.FLEX MOV.EXTFLEX
ExtensinFase
Duracin (S)
MIN. DIST. DEDO IZQ. - SUELO [mm] 148.465Velocidad flexin [deg/s] 26,303
ngulo de flexin MAX [deg] 60.935
ngulo de Flexin
Angl
e [de
g]
Elongacin L1-1, 3-1, 5 [mm] 59.885MIN. DIST. DEDO DER. - SUELO [mm] 148,38
10,62 1,91 8,76 1,95 10.27
MOV. Flexin MOV.EXT RelaxFlexin
ESL I Extensin MOV.FLEX MOV.EXTFLEX
RMS [uV]
P-P [uV]FREC [Hz]
RMS [uV]
P-P [uV]FREC [Hz]
Time [s]
EMG
[uV]
4090
140
190240
10 20 3022 24 26 28 30 32 34
EMG
[uV] 5
55105155205
9545
EMG
[uV] 0
50
100
200
150
50100
200
150145195245
60
40
20
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Time [s]2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Figura 4. Paciente con dolor lumbar. En la electromiografa de superficie se registra un fenmeno de flexin/relajacin, lo que es indicativo de ausencia de dolor lumbar(discrepancia).
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404 J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405
Figura 5. Discrepancia entre hallazgo RNM (discopata L5-S1) y dibujo corporal en una lumbalgia aguda de esfuerzo refractaria a todo tipo de tratamiento.
propuesta, ofreciendo un escenario ms demostrativo de la situa-cin real del paciente.
Al igual que con el resto de los test, no dejan de ser pruebas queponen en evidencia discrepancias entre lo que debera obtenerse ensituacin normal y lo que aparece en el paciente. A veces, puedendemostrar signos imposibles, por lo que evidenciaran incongruen-cias. En cualquier caso, se ha publicado que es preciso ser muy cautocon la interpretacin aislada de muchos test, ya que, caso a caso,pueden mostrar una eficacia dudosa60. Por ello, resulta esencialponer en relacin dichos resultados con el resto de la semiologaclnico-exploratoria comentada. En sentido prctico, un pacientepuede acumular inconsistencias, incongruencias, discrepancias ycontradicciones tanto en la anamnesis, como la exploracin cl-nica y las pruebas complementarias. Del estudio de estos signospuede deducirse a qu tipo de modelo de respuesta se asimilael caso.
El abordaje multidimensional
En ltima instancia, el modelo de deteccin propuesto por nos-otros es un sistema multidimensional. Un paciente con un estilo derespuesta distorsionada acumula numerosos elementos proceden-tes de distintos ejes, tanto clnicos como exploratorios, que debenser identificados y normalizados para facilitar su interpretacin.
La adopcin de una terminologa uniforme para la codificacin einterpretacin de los resultados clnicos y exploratorios en el raquisproporcionara una base para estudios futuros sustentados en unasemiologa comn normalizada.
En nuestra opinin, este modelo multidimensional y de unifi-cacin de trminos es til para identificar un perfil de estilo derespuesta anormal en cada paciente, y valorar si dicho perfil corres-ponde a un estilo fidedigno o no, y, en este ltimo caso, si se tratade una simulacin verdadera. Igualmente, permite intervenir apro-piadamente en las facetas biolgica, psicolgica y social del mismo,evitando el distrs iatrgeno.
En la actualidad, no contamos con ningn sistema capaz dedesmentir por completo la existencia de dolor. Tampoco cono-cemos los complejos mecanismos por los que un dolor crnicodiseminado puede seguir a un traumatismo. Sin embargo, unaaproximacin multidimensional al caso, apoyada por la semiologa
que proponemos, puede resultar la mejor manera de enfocar elespinoso tema de la simulacin.
La semiologa y la terminologa propuestas lo han sido tomandocomo modelo el ejemplo del raquis, pero resultan extensibles alresto de las manifestaciones esquelticas en la sospecha de simu-lacin o cuadros anlogos.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que paraesta investigacin no se han realizado experimentos en seres huma-nos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en esteartculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los auto-res declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
1. Aso J, Martnez Quinones JV, Arregui R. Simulacin en patologa espinal. Madrid:Grupo2 Eds; 1994.
2. DSM-IV-T.R. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Textorevisado. Barcelona: Masson, SA.; 2002.
3. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems10th Revision [consultado 19 Sept 2012]. Disponible en: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
4. Kennedy F. The mind of the injured worker: Its effect on disability periods.Compens Med. 1946;1:1921.
5. Lechner DE, Bradbury SF, Bradley LA. Detecting sincerity of effort: A summaryof methods and approaches. Phys Ther. 1998;78:86788.
6. Rogers R, Bagby RM, Dickens SE. SIRS: Structured interview of reported symp-toms. Professional manual. Odessa (Florida): Psycological Assessment ResourcesInc; 1992. p. 47.
7. Hernandez Conesa S. Simulacin en columna vertebral. VII Reunin sobre pato-loga de la columna vertebral. Barcelona: Ferrer Int.; 1979. p. 3546.
8. Aronoff GM, Mandel S, Genovese E, Maitz EA, Dorto AJ, Klimek EH, et al. Evalua-ting malingering in contested injury or illness. Pain Pract. 2000;7:178204.
9. Kendall N, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychosocial yellow flagsin acute low back pain: Risk factors for long term disability and workloss.
Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 07/10/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
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J. Aso Escario et al / Reumatol Clin. 2014;10(6):396405 405
Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation InsuranceCorporation of New Zealand, and the National Health Commitee; 1997.
10. Main CJ, Spanswick CC. Pain management: An interdisciplinary approach. Edim-burgh: Churchill-Livingstone; 2000.
11. Turk DC. Biopsychosocial pespective on chronic pain. En: Gatchel R, Turk DC,editores. Psychological approaches to pain management: A practitioners hand-book. New York: The Guilford Press; 1998. p. 332.
12. Waddel G. The back pain revolution. Edimburgh: Churchill-Livingstone; 1998.13. Lethem J, Slade PD, Troup JDG, Bentley G. Outline of a fear-avoidance model of
exaggerated pain perception (I). Behav Res Ther. 1983;21:4018.14. Vlaeyen JWS, Kole-Snidjers AMJ, Boeren RGB, Van Aek H. Fear of movement and
re-injury in chronic low back pain and its relation to behavioural performance.Pain. 1995;62:36372.
15. Rotes Querol J. Veinticinco anos de reumatismo psicgeno. Med Clin.1988;90:4568.
16. Leavitt F. Predicting disability time using formal low back pain measurements:The low back pain simulation scale. J Psychosom Res. 1991;35:599607.
17. Hoover CF. A new sign for the detection of malingering and functional paresisof the lower extremities. JAMA. 1908;51:7467.
18. Sonoo M. Abductor sign: A reliable new sign to detect unilateral non-organicparesis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:1215.
19. Carbonell Tabeni R. Lumbalgia determinacin de contingencia. Mster Uni-versitario en Medicina Evaluadora. Edicin 2008-2009 [consultado 8 Sept2012]. Disponible en: http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/13307/1/LUMBALGIA.D.CONTINGENCIA.MME.word.pdf
20. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Nonorganic physical signs inlow-back pain. Spine. 1980;5:11725.
21. Spengler DM, Ouellette EA, Batti M, Zeh J. Elective discectomy for herniationof a lumbar disc. Additional experience with an objective method. J Bone JointSurg. 1990;72:2307.
22. Bigos S, Bowyer O, Braen G, Brown K, Deyo R, Haldeman S, et al. Acute lowback problems in adults. Clinical practice guideline n 14. AHCPR publicationn 95-0642. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public HealthService, U.S. Departament of Health and Human Services; 1994.
23. Hazard RG, Reid S, Fenwick S, Reeves V. Isokinetic trunk and lifting strengthmeasurements: Variability as an indicator of effort. Spine. 1988;13:547.
24. Haghighi SS, Meyer S. Psychogenic paraplegia in a patient with normal elec-trophysiologic findings. Spinal Cord. 2001;39:6647.
25. Cantello R, Boccagni C, Comi C, Civardi C, Monaco F. Diagnosis of psychogenicparalysis: The role of motor evoked potentials. J Neurol. 2001;248:88997.
26. Janssen BA, Theiler R, Grob D, Dvorak J. The role of motor evoked potentials inpsychogenic paralysis. Spine. 1995;20:60811.
27. Morota N, Deletis V, Kiprovski K, Epstein F, Abbott R. The use of motor evokedpotentials in the diagnosis of psychogenic quadriparesis. A case study. PediatrNeurosurg. 1994;20:2036.
28. Radanov BP, Bicik I, Dvorak J, Antinnes J, Von Schulthess GK, Buck A. Relationbetween neuropsychological and neuroimaging findings in patients with latewhiplash syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66:4859.
29. Gatchel RJ, Ricard MD, Choksi DN, Mayank J, Howard K. The ComprehensiveMuscular Activity Profile (CMAP): Its high sensitivity, specificity and overallclassification rate for detecting submaximal effort on functional capacity testing.J Occup Rehabil. 2009;19:4955.
30. Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain.Pain. 1992;50:133280.
31. Huskisson EC. Visual analogue scales. En: Melzack R, editor. Pain measurementand assessment. New York: Raven Press; 1983. p. 337.
32. Jensen MP, Karoly P, ORiordan EF, Bland Jr F, Burns RS. The subjetive experienceof acute pain. An assessment of the utility of 10 indices. Clin J Pain. 1989;5:1539.
33. Rosentiel AK, Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic low back painpatients: relationship to patient characteristics and current adjustement. Pain.1983;17:334.
34. Tursky B. The development of a pain perception profile: A psychophysicalapproach. En: Weisemberg M, Tursky B, editores. Pain: New perspectives intherapy and research. New York: Plenum Press; 1976. p. 1719432.
35. Strong J, Ashton R, Chant D. Pain intensity measurement in chronic low backpain. Clin J Pain. 1991;7:20918.
36. McGuire BE, Shores EA. Simulated pain on the Symptom Checklist 90-Revised.J Clin Psychol. 2001;57:158996.
37. McGuire BE, Harvey AG, Shores EA. Simulated malingering in pain patients:A study with the pain patient profile. Br J Clin Psychol. 2001;40 Pt 1:719.
38. Leavitt F. Pain and deception: Use of verbal pain measurements as a diagnosticaid in differentiating between clinical and simulated low back pain. J PsychosomRes. 1985;29:494505.
39. Lahuerta J, Smith BA, Martinez-Lage JM. An adaptation of the McGill Pain Ques-tionnaire to the Spanish language. Schmerz. 1982;3:1324.
40. Ruiz Lpez R, Ferrer I, Pagerols M. The spanish pain questionnaire. Pain.1990;55:304.
41. Bacon NM, Bacon SF, Atkinson JH, Slater MA, Patterson TL, Grant I, et al.Somatization symptoms in chronic low back pain patients. Psychosom Med.1994;56:11827.
42. Kool JP, Oesch PR, De Bie RA. Predictive tests for non-return to work in patientswith chronic low back pain. Eur Spine J. 2002;11:25866.
43. Colligan M. Mass psychogenic illness: Some classification and perspectives.J Occup Med. 1981;23:6358.
44. Cassisi JE, Workman DE. The detection of malingering and deception with ashort form of the MMPI-2 based on the L, F, and K scale. J Clin Psychol. 1992;48:548.
45. Lees-Haley P. Efficacy of MMPI-2 validity scales and MCMI-II modifier scalesfor detecting spurious PTSD claims: F, F-K, Fake Bad Scale, ego strength, subtle-obvious subscales, DIS, and DEB. J Clin Psicol. 1992;48:6819.
46. Hendler N, Mollet A, Talo S, Levin S. A comparison between the MinnesotaMultiphasic Personality inventory and the Mensana Clinic Back pain Testfor validating the complaint of chronic back pain. J Occup Med. 1988;30:98102.
47. Rawling PJ, Brooks DN. Simulation Index: A method for detecting factitiouserrors on the WAIS-R and WMS. Neuropsychol. 1990;4:22338.
48. Etherton JL, Bianchini KJ, Ciota MA, Heinly MT, Greve KW. Pain, malingering andthe WAIS-III Working Memory Index. Spine J. 2006;6:6171.
49. Ganellen RJ, Wasuliw OE, Haywood TW, Grossman LS. Can psychosis be malin-gered on the Roscharch? An empirical study. J Pers Assess. 1996;66:6580.
50. Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, Pennie B, Reilly JP, Atchison LE, et al. Theprediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in ageneral practice setting. Spine. 1995;20:47884.
51. Idoate VM. La utilizacin de los cuestionarios para la valoracin psicosocial de laslumbalgias [consultado 14 Sept 2012]. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol20/n3/revis2a.html
52. Griffin GA, Normington J, May R, Glassmire D. Assessing disimulationamong social security disability income claimants. J Consult Clin Psychol.1996;64:142530.
53. Mann III NH, Brown MD, Hertz DB, Enger I, Tompkins J. Initial-impression dia-gnosis using low-back pain patient pain drawings. Spine. 1993;18:4153.
54. Binder LM. Assessment of malingering after mild head trauma with the Portlanddigit recognition test. J Clin Exp Neuropsychol. 1993;15:17082.
55. Greve KW, Bianchini KJ, Etherton JL, Ord JS, Curtis KL. Detecting malingeredpain-related disability: Classification accuracy of the Portland Digit RecognitionTest. Clin Neuropsychol. 2009;23:85069.
56. Stenclik JH, Miele AS, Silk-Eglit G, Lynch JK, McCaffrey RJ. Can the sensitivityand specificity of the TOMM be increased with differential cutoff scores? ApplNeuropsychol Adult. 2013;20:2438.
57. Greve KW, Bianchini KJ, Etherton JL, Meyers JE, Curtis KL, Ord JS. The ReliableDigit Span test in chronic pain: Classification accuracy in detecting malingeredpain-related disability. Clin Neuropsychol. 2010;24:13752.
58. Jayson M. Trauma, back pain, malingering and compensation. No dependablespine lie detectors yet. BMJ. 1992;305:78.
59. Robinson ME, Dannecker EA. Critical issues in the use of muscle testing for thedetermination of sincerity of effort. Clin J Pain. 2004;20:3928.
60. Bigler ED. Symptom validity testing, effort, and neuropsychological assessment.J Int Neuropsychol Soc. 2012;18:63240.
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