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Manifestations extra-respiratoires des bactries

dites atypiques :Legionella Pneumophila

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

A. ASSI

Mdiple-Partenaires

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Pneumopathie atypique

Terme employ pour dcrire un tableau clinique en opposition avec la prsentation classique dune pneumopathie :

Dbut brutal

Fivre

Expectorations purulentes

Cause par S. pneumoniae ou H. influenzae

Par opposition :

aux symptmes initiaux moins bruyants

lvolution de svrit variable

aux manifestations extra-pulmonaires

la rsistance aux bta-lactamines en empirique

Des infections pulmonaires lies aux bactries dites atypiques.

Basarab M. and al. Curr Opin Pulm Med. 2014

Epidmiologie

Incidence des pneumonies aigus communautaires : 1,5 1,7/1000 en Europe.

Bactries intracellulaires : cause frquente de PAC. Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci et Coxiella burnetii.

Leur incidence est variable en fonction des rgions gographiques et des saisons.

Manifestations extra-pulmonaires souvent associes mais insuffisamment discriminantes pour les distinguer des autres tiologies.

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Gnralits

Legionella pneumophila

Bacille gram ngatif arobie

58 espces diffrentes, 70 srogroupes

L. pneumophila sroproupe 1 responsable de 85 % 90 % des cas de pneumopathie lgionelle

Ubiquitaire, dans les eaux douces

Transmission par inhalation darosols deau contamine

Lgionellose pulmonaire et fivre de Pontiac

Rle important des comorbidits

8% des PAC hospitalises

Mycoplasma pneumoniae

Bactrie gram ngatif intracellulaire obligatoire

Dcouverte en 1986

10 30% des PAC

Transmission interhumaine par gouttelettes (portage pharyng prolong)

Cycles pidmiques (tous les 3 5 ans) avec renforcement saisonnier

Terrain : enfants > 5 ans, jeunes adultes < 40 ans.

Chlamydia pneumoniae

Bactrie dficiente en paroi

Premier agent identifi comme responsable de pneumopathies atypiques(1944)

Initialement sous le nom dAgent de Eaton

6 20 % des PAC

Mode de transmission incertain, probablement par scrtions pharynges

Infections pulmonaires modres mais des formes svres existent

In Mandell, Douglas & Benett, Princ. Prac. Infect. Dis.

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MANIFESTATIONS EXTRA-PULMONAIRES

CUNHA B.

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Sigens extra-pulmonaires fiables ?

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Mycoplasma Pneumoniae

Manifestations extra-respiratoires rapportes depuis plus de 60 ans

Peuvent survenir avant, pendant ou aprs latteinte pulmonaire

Egalement en labsence de toute symptomatologie respiratoire.

Manifestations dordre :

Neurologique (les plus frquentes)

Rnal

Articulaire

Cardiaque

Dermatologique

Cassell and al. N. Engl. J. Med. 1981Talkington D. and al. Emerging Infections 5. 2001Waites and al. CMI. 2004

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Systme nerveux

Identification des atteintes du systme nerveux depuis les annes 50

Divers types datteinte :

Encphalite

Mningite aseptique

Mylite aigu transverse

Accident vasculaire crbral

Polyradiculonvrite (SGB)

Yesnick L. AMA Arch Intern Med 1956

Frquence : 1 10 % des formes pulmonaires svres hospitalises, moins de 1% des cas.

Touche plus les enfants, surtout < 10 ans que les adultes 2-14 jours entre le dbut de latteinte respiratoire et lapparition des signes

neurologiques

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Encphalite(s)

Pas de signes discriminant des autres tiologies notamment viralesAtteinte striatale :Uniquement des enfants (5-11 ans)Dbut : 4 jours-4 semaines aprs la pneumopathieClinique : encphalopathie, syndrome extra-pyramidal +/- atteinte du tronc crbral

Encphalite de Bickerstaff : opthalmoplgie aigu, ataxie crbelleuse et altration de la conscience avec possibilit dficits neurologiques svres. Mcanisme auto-immun.Physiopathologie : leucoencphalite hmorragique (de Hurst).

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Atteinte la fois centrale et priphrique.

Cas n 1 : homme de 53 ans, infection pulmonaire MP. 12 jours plus tard, nvrite optique bilatrale et syndrome de Guillain-Barr. Evolution favorable en 10 jours (plasmaphrse et corticodes). Squelles 2 mois : BAV il droit, quelques troubles de la sensibilit.

Cas n2 : homme de 17 ans, syndrome pseudo-grippal, puis douleurs des extrmits, ttraplgie, atteinte du tronc crbral, coma. Encphalite de Hurst avec dme crbral majeur au scanner, atteinte mdullaire lIRM. Augmentation significative des IgG, IgM et IgA anti MP. Biopsie crbrale : leucoencphalite hmorragique. Evolution deux ans : paraplgie squellaire sans trouble cognitif.

Cas n3 : homme de 28 ans, tableau initial de PAC atypique. Apparition rapide dun coma. Volumineux dme crbral au scanner. Biopsie du lobe temporal aprs craniotomie : leucoencphalite hmorragique. Srologie MP fortement positive. Evolution progressivement favorable (corticodes et macrolides). Retour la vie normale 1 an.

Leucoencphalite de Hurst

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Atteinte mdullaire

Mylite aigu transverse : lune des complications les plus svres.

= atteinte focale de la molle pinire avec dmylinisation et dommage neuronal sensitivo-moteur.

Faiblesse musculaire associe une douleur prdominant aux extrmits

Evolution rapide vers la paraplgie

Perte du contrle des sphincters

Paralysie flasque initiale puis spastique

Hypersesthsie du mtamre atteint

Molle thoracique le plus souvent touche +/- extension cervicale ou lombaire

Encphalomylite aigu dissmine

MAT et atteinte multifocale du systme nerveux central.

Mylite aigu transverse

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Encphalomylite aigu dissmine

Mdiane de survenue : 11 +/- 7 jours (4-30 jours) aprs la pneumopathie pour la MATet 9,4 +/- 3 jours pour EAD

M. Pneumoniae et syndrome de Guillain-Barr

Seconde tiologie infectieuse (15%) aprs C. Jejuni (26%) des SGB.

Mcanisme auto-immun voqu : scrtions dauto anticorps anti-ganglioside GM1, GM2, GD1b (IgG et IgM) et anti-galactocrbroside (IgG) qui sont des constituants de la myline.

Les Ac anti GM1 seraient plus associs la survenue dune encphalite

Journal of Infection and Chemotherapy. 2013

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M. Pneumoniae et syndrome de Guillain-Barr

GalC : pitope port par MP et glycolipide majeur de la gaine de myline des terminaisons nerveuses priphriques.Les patients ayant prsent un SGB en lien avec MP : prsence frquente dIgGanti-GalC.

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Mais 6 des 7 patients IgG+ navaient pas datteinte dmylinisante1 patient avec dmylinisation tait IgG -

Entre 25 et 30 % des casManifestations cutanes possibles quel que soit le site dinfection

Peau

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Exanthme cutan

Exanthme maculo-papulaire : manifestation la plus commune

Localis ou confluent

Impossible distinguer dune autre tiologie (virale+++)

Controverse sur limputabilit aux antibiotiques par deux mcanismes

M. Pneumoniae : stimulation de la production de cytokines pro-inflammatoires [interleukin-1 (IL-1), IL-4, IL-6, tumor necrosis factor- (TNF-), et transforming growthfactor-1 (TGF1)] et inhibition multiple des CYP1 and 2 mtabolisant les molcules antibiotiques diminution du mtabolisme hpatique des mdicaments.

Formation dimmuns complexes avec les antibiotiques dans les petites artrioles et activation du complment (raction dhypersensibilit de type III)

Syndrome de Stevens-Johnson

M. Pneumoniae = principale tiologie infectieuse du SSJ.

Entre 1 et 5 % des cas, principalement les enfants et les jeunes adultes.

Sex ration : 2H/1F

Lsions

orales : 100%

Gnitales : 75 %

Oculaires : 66 %

Mcanismes mal lucids : immun complexes responsables dune altration vasculaire, rponse immune mdiation cellulaire avec effet cytotoxique sur les cellules pithliales, auto-anticorps.

Sanchez-Vargas and al. Clin Microbiol Infect 2008 Mitsuo Narita, J Infect Chemother 2010

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SSJ

David A. and al. Mayo Clin Proc. 2010

Autres manifestations dermatologiques

Erythme polymorphe bulleux : lsions en cocarde avec dbut aux extrmits puis extension au tronc.

J. A. Vargas-Hitos and al. Infection 2014

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Atteinte de la muqueuse orale : stomatite rosive

Rock N. and al. J Pediatr 2014Peter C and al. Int Journal of Dermatology 2009

REIN

Rare

Diffrentes formes histologiques :

Glomrulonphrite membranoprolifrative

glomrulonphrite prolifrative endocapillaire

glomrulonphrite endo et extracapillaire

Nphrite tubulo-interstitielle

Nphropathie IgA (dpt msangial)

Diffrentes formes cliniques :

Nphrite aigu +/- syndrome nphrotique

Nphrite interstitielle avec hmaturie macroscopique

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Physiopathologie mal connue

Production transitoire massive de cytokines et activation macrophagiquedclenche par lopsonisation de MP.

Amplification par la lymphoprolifration rsultante (CD4+) et de certains immunomodulateurs (TNF-alpha, interferon-, interleukins)

Formation dimmuns complexes IgA avec dpts msangiaux

Hajeong L. and al. Korean J Intern Med 2015

Suzuki K. Pediatrics International 2005

Adra AL. and al. Pediatr Nephrol (2010)

Hajeong L. and al. Korean J Intern Med 2015

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Hmatologie : Maladie des agglutinines froides

Anticorps de type IgM prsents au dbut des signes cliniques de la maladie et dirigs contre lantigne I (surface des GR).

Persistance pendant plusieurs mois aprs.

Hypothse physiopathologique :

Ag I prsent sur le rcepteur pithlial liant la bactrie : IgM anti I dirigs contre ce complexe

Hmolyse, obstruction capillaire avec phnomne de Raynaud, insuff. rnale et plus rarement volution vers la gangrne.

Holzman R. in Principles and Practice of Infectious Diseases

Legionella pneumophila

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Atteinte dorganes autres rares, tmoin de la dissmination de la bactrie par voie hmatogne

Cardiovasculaire : myocardite, pricardite, infection sur prothse aortique

Neurologique : encphalite, abcs crbraux

Digestive : colite pseudo-ulcre, pancratite, abcs digestifs, rupture de rate

Indicateur de la svrit de la maladie

Prdominante chez limmunodprim

Signes extra-pulmonaires accompagnateurs de la lgionellose pulmonaire :

Confusion, lthargie, 46 %

Douleurs abdominales, diarrhe, dans 20 40 % des cas

Myalgies, 11,5%

Anomalies biologiques : hyponatrmie, hypophosphormie, cytolyse hpatique, lvation de la cratinine.

Stout J. and al. NEJM. 1997

Roig and al. JAC 2003

UEDA A. and al. Tokai J Exp Clin Med.

Signes accompagnateurs de la lgionellose peu ou pas discriminants vs autre tiologie.

Etude prospective ralise aux urgences dun CHU de 600 lits.

392 tudis (caractristiques pidmiologiques et dmographiques, cliniques biologiques et radiologiques)

48 patients atteints de lgionellose pulmonaire et 125 dun autre agent infectieux.

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Analyse multivarie

Analyse univarie

Lgionellose et autres manfestationsTrs rares, surtout des cas rapports

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Chlamydia pneumoniae

Peu de manifestations extra-respiratoires strictes (otite, pharyngite, sinusite).

Serait plutt un co-pathogne.

Etude en pdiatrie entre fvrier 2000 et mars 2002. Enfants de 6 mois 14 ans prsentant une angine. 127 patients tudis (groupe contrle : 130 patients). Srologies M. pneumoniae, C. pneumoniae, adnovirus, influenza A and B viruses,

parainfluenza virus types 1, 2 et 3, VRS, EBV et HSV-1. PCR M. pneumoniae and C. pneumoniae sur scrtions nasopharynges par aspiration DNA Ecouvillonnage pharyng pour culture de S. pyogenes. C. Pneumoniae retrouve comme unique pathogne dans seulement 23,5 % des pharyngites.

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Chlamydiae et systme nerveux

6 cas sur pratiquement 10 ans Manifestations diverses : encphalite,

SGB, mningo-radiculite, mningite aseptique, mningo-encphalite, ataxie crbelleuse

Atteinte respiratoire : 4/6 Evolution favorable dans 100 % des cas

C. Pneumoniae et coeur

Atteintes rares, surtout des cas rapports.

Endocardite hmocultures ngatives

Myocardite

Pricardite

Manifestations pulmonaires inconstamment associes.

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C. Pneumoniae et articulations

70 patients prsentant une arhtirteaigu ractionnel ou une oligo-arthrite indiffrencieDosage : des Ac par MIF dans le sang et le

liquide synovial de la lymphoprolifration lie

Chlamydia (T ou P).

Atteinte cardiovasculaire

Controverse sur limplication de C. Pneumoniae dans la maladie athromateuse.

Lien suspect la fin des annes 1980 : taux dIgG et dIgA anti-chlamydia significativement plus levs chez les patients ayant une cardiopathie ischmique que les cas contrles.

Pas de lien formellement tabli car technique de diagnostic pas toujours reproductibles.

Saikku, P. and al. Lancet. 1988

Peeling, R. and al. J. Infect. Dis. 2000

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Atteinte cardiovasculaire

Etude cas-tmoins au Japon parmi 49000 patients du secteur public hospitalier

196 coronaropathies et 155 infarctus.

2 tmoins par patient

Dosage du titre dIgA et dIgG anti C. Pneumoniae

Dfinition de 4 catgories de risque cardiovasculaire en fonction du titre dAc

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Mta-analyse de 11 essais randomiss de prvention secondairePatients ayant une coronaropathie avreTraitement antibiotique en sus du traitement standard de la cardiopathie ischmiqueMacrolide seul dans 9 essais/11Pas dincidence sur la mortalit toutes causes confondues (4.7% vs 4.6%; odds ratio [OR], 1.02; 95% confidence interval [IC], 0.89- 1.16; P = .83)Pas dincidence sur lIDM (5.0% vs 5.4%; OR, 0.92; 95% CI, 0.81-1.04; P = .19) nisur lIDM/angor instable (9.2% vs 9.6%; OR, 0.91; 95% CI, 0.76-1.07; P=.25)

JAMA. 2005;293:2641-2647

CONCLUSIONS

Germes atypiques avec des manifestations extra-pulmonaires protiformes

Peu discriminantes pour tablir un diagnostic

Peuvent impliquer tous les organes

Beaucoup de cas rapports du fait de leur raret.

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MERCI DE VOTRE ATTENTION