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MANEJO QUIRÚRGICO DEL
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
XXIII Congreso SCHOMM 10-11 Abril 2015 Santiago- Chile
Patricio Cabané Toledo, MD/PhD [email protected]
Depto Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile Equipo Cirugía Endocrina – Cabeza y Cuello www.cirugiahcuch.cl Hormoclinic www.hormoclinic.com
MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Sin Conflictos de Intereses que declarar
Diagnóstico y Estudio Preoperatorio Indicación Quirúrgica Técnica Quirúrgica Manejo Perioperatorio Situaciones Especiales
MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Diagnóstico y Estudio
Preoperatorio
MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
� Diagnóstico bioquímico de certeza. (PTH intacta, Hipercalcemia e Hipofosfemia) Niveles de vit D normales
- Seguimiento adecuado en pacientes asintomáticos (calcemia anual, creatinina anual, DO 3 sitios c/2-3 años)
- Otras formas de presentación (HPT 1rio normo o hipocalcémico) - Hiperparatiroidismo Secundario (hipovitaminosis D) (post cirugía
bariátrica)(síndrome de malabsorción)(Enfermedad Renal Crónica en etapas IV y V)
� 25-OH vitamina D Æ déficit : evaluar y tratar. (tto. seguro, se recuperan niveles de vit D, sin embargo no se normaliza rápidamente los niveles de PTH)Æ a considerar en la toma de decisiones intraoperatoria (PTHio)
Diagnóstico y Estudio Preoperatorio
JR Tucci, 2009 Eur J Endocr 161: 189-193 BilezikianThe Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014; 99(10), 3561-3569.
� Localización por Imágenes: -Localizar glándula comprometida -Evidenciar patología tiroidea concomitante -Eventual sospecha de patología maligna Æ Ecografía Especializada Æ Cintigrama de Paratiroides Sestamibi - SPECT/CT (falsos positivos únicos o múltiples – siempre correlacionar con ecografía) ÆTAC o RNM (cirugías previas o recidiva/persistencia)
Diagnóstico y Estudio Preoperatorio
Patología: (Adenoma > Hiperplasia > Cáncer)
� Glándula única hiperfuncionante (Adenoma, Hiperplasia Difusa o Nodular) � Patología multiglandular rara (hiperplasia de paratiroides en NEM o HPT 2rio) � Cáncer de paratiroides representan < del 1%
Características clínicas específicas
Diagnóstico
Exploración de 4 glándulas + cura x PTHio Æ 98% de enfermedad uniglandular (1838 casos) (Minimal Benefit to Subsequent Intraoperative Parathyroid Hormone Testing After All Four Glands Have Been Identified. Ahmed, K. J Surg Oncol 2013)
Indicación Quirúrgica
MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
� Pacientes Sintomáticos � Pacientes Asintomáticos -criterios de indicación quirúrgica.
Indicación Quirúrgica 3er Workshop Internacional 2008
Indicación Quirúrgica
� Hiperparatiroidismo Primario: Perspectiva quirúrgica - Alteraciones específicas del genoma en forma esporádica o
hereditaria - Tumor cervical - Aparición de síntomas 30-40% - Riesgo cardiovascular elevado - Calidad de vida disminuida - Riesgo de fracturas - Litiasis renal asintomática
- Síntomas atribuibles al HPT 1rio: fatiga, cansancio, debilidad,
polidipsia, poliuria, nocturia, constipación dolor óseo, lumbago, artralgias, depresión pérdida de memoria, pérdida de apetito, nauseas, bochornos, prurito
- Sólo 2-5% de los pacientes serían asintomáticos
Callender, Udelsman Cancer 2014;120:3602-16
CALIDAD DE VIDA RIESGO CARDIOVASCULAR
FRACTURAS TUMOR
ALTERACIONES DEL GENOMA LITIASIS
SINTOMAS
MANEJO HPT 1RIO
CALIDAD DE VIDA RIESGO CARDIOVASCULAR
FRACTURAS TUMOR
ALTERACIONES DEL GENOMA LITIASIS
SINTOMAS
MANEJO HPT 1RIO
CALIDAD CARDIOVASCULAR FRACTURAS TUMOR GENOMA LITIASIS SINTOMAS
MANEJO HPT 1RIO
C I R U G I A
MANEJO HPT 1RIO
� Equipo multidisciplinario � Preferencia del paciente � Grupo quirúrgico con experiencia � Bajo porcentaje de morbilidad
(10 casos/año y menos de 1% de complicaciones, ATA) (> 75% de la actividad quirúrgica sea en cirugía relacionada)
Indicación Quirúrgica
La Cirugía debe ser considerada como un tratamiento de elección desde el diagnóstico
Técnica Quirúrgica
MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
� Cirugía clásica Æ Exploración Cervical (4 Glándulas) � Exploración Cervical
� Adenectomía � Paratiroidectomía Subtotal � Paratiroidectomía Total + Autotrasplante
� Cirugía Mínimamente Invasiva (Localización preop exacta –
confirmación curación) � Abierta � Video Asistida � Endoscópica � Radioguiada
Técnica Quirúrgica
� Cirugía clásica � Exploración Cervical:
� Disección extracapsular de tiroides
� Identificación y preservación de los nervios recurrentes
laríngeos
� Identificación de las 4 glándulas paratiroides
� identificación de glándula patológica � resección cuidadosa para evitar siembra (paratiromatosis)
� Se certifica el diagnóstico con biopsia contemporánea.
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Adenoma de Paratiroides Inferior Izquierdo
Adenoma de Paratiroides Inferior Derecho
Técnica Quirúrgica
0
100
200
300
400
500
PTHio basal PTHio 15 min PTHio 30 min
PTH
io (p
g/m
l)
Descenso PTHio Paratiroidectomía Subtotal
PTH 355 pg/ml / Calcemia 12 mg/dl / Fosfemia 2.1 / 25OH VitD 25 UI/l Eco: 2 paratiroides der aumentadas de tamaño Sestamibi + intenso a derecha - Exploración Cervical / Resección de 2 adenomas der / 2 PT izq normales - PTHio - Criopreservación
45 años Varón Osteoporosis
Técnica Quirúrgica
� Paratiroidectomía Subtotal + PTH intraoperatoria + Criopreservación
� Rutina en HPT por Enf Renal Crónica
� Escaso rol en HPT 1rio
� Una alternativa en casos de enfermedad multiglandular
Técnica Quirúrgica
� Paratiroidectomía total + Autotrasplante + PTHio + Criopreservación
� NEM
� Reoperaciones por recurrencia/persistencia
Técnica Quirúrgica
� Cirugía Mínimamente Invasiva � Incisiones pequeñas (1-2 cm)
� Buscando sólo la glándula sospechosa
� Identificando el nervio recurrente laríngeo
� Disminuir complicaciones � Disminuir el tiempo operatorio � Acelerar el alta del paciente
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica: Mínimamente Invasiva
�Técnicas quirúrgicas tradicionales (abierta) � Video asistida � Endoscópica � Técnicas sencillas en cirujanos con experiencia � costos elevados � conversión 20% � requisitos
(no tiroiditis crónica / nódulos tiroídeos concomitantes / localización ectópica / doble adenoma / hiperplasia – NEM) - medición de PTHio intraoperatoria (PTH io) - biopsia contemporánea.
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Adenoma retrocardiaco / Esternotomía
Apoyo a la cirugía del HPT 1rio � Biopsia (confiable, intraoperatoria, definitiva)
� PTH io
� Ecografía Preoperatoria especializada [con punción con aguja fina (PAF) y
medición de PTH intacta de la punción]
� Ecografía Intraoperatoria
� Radio Marcación con Tc-99; técnicas utilizadas en casos de diagnóstico difícil o reoperaciones.
� Medición de PTHio por punción intraoperatoria � Criopreservación (casos de riesgo de hipoparatiroidismo postQx (reoperaciones, tiroidectomía previa, paratiroidectomía total por NEM)
� Diferencia entre hiperplasia y adenoma puede ser compleja (Comparar 4 paratiroides) � Cáncer de paratiroides (criterios clásicos de Castleman) – Marcadores IHQ (Parafibromina, Proteína 9,5, etc) � Diagnóstico de certeza: compromiso extra
paratiroídeo (infiltración) o metástasis.
Diagnóstico Histológico e Inmunohistoquímico
Infiltración vascular
Adenoma 4/5 Parafibromina +
Hiperplasia 6/6 Parafibromina +
Normal 7/7 Parafibromina +
Ca PT 2/5 parafibromina +
Pérdida de expresión nuclear de Parafibromina en Cáncer de Paratiroides
Cabané y cols. Rev Chil Cir 2013; 65(1): 20-24
Niveles de PTH intraoperatoria Basal, 15 min y 30 min post resección
en pacientes con Hiperparatiroidismo Primario (N= 114)
Medición de PTH intraoperatoria (PTHio)
�Descenso de > 50% del basal (criterios de Irving “Miami”) �Manipulación cuidadosa del adenoma - elevaciones transitorias �Considerar metabolismo alterado de la PTH (enfermedad renal crónica, déficit Vit D u obesidad)
Cabané 2015, en Prensa Callender, Udelsman Cancer 2014;120:3602-16
Cirugía Radioguiada
� 1-3 horas post inyección Tc-99 � Sustraer Background � Medición in vivo / ex vivo
Medición de PTH punción intraoperatoria
CRIOPRESERVACIÓN
Protocolo estandarizado
Cadena de Esterilidad
DMSO + Medio cultivo + Albúmina Humana
-80 °C
1 año
Manejo Perioperatorio: � Evaluación preoperatoria rigurosa, (Dg certeza, Vit D, manejo de
hipercalcemia)
� Síndrome de Hueso Hambriento (SHH) postoperatorio
Hipocalcemia, Hipofosfemia, Hipomagnesemia. Mayor edad, osteoporosis severa, síntomas > 1 año, Hipercalcemia >1 año 10% aprox. HPT operados Calcio, Magnesio y Vit D Araya y cols. Rev Méd Chile 2000; 128: 80-85
NEM � Número de Glándulas comprometidas (5-7 en algunos
casos)
� Paratiroidectomía Subtotal o Total más autotrasplante y criopreservación
� Resección del Timo por vía cervical (paratiroides supernumerarias y riesgo de carcinoma tímico)
Situaciones Especiales
Tiroidectomía Total Paratiroidectomía Total 5ta Paratiroides intratímica
� Intraoperatoria: No desciende PTHio � Completar la exploración - localización ectópica (timo, vainas
carotídeas y yugulares, espacio para y retroesofágico, intratiroídea, región submaxilar)
� Tener presente posibles causas de HPT 2rio antes de agregar morbilidad o secuelas quirúrgicas.
Persistencia bioquímica
GSM
Paratiroides Ectópica: Submaxilar
� Postoperatoria Normocalcemica: 12 – 43% Oltmann y cols 2011 Endocr Pract 2011; 17 (Suppl 1)
� Sd Huesos Hambrientos � Déficit Vit D � Alteración de Absorción de Calcio (ej: cirugía bariatríca) � Resistencia periférica a la PTH � Enf. Renal Crónica � Pérdida Renal de Calcio
� Postoperatoria Hipercalcémica:
� Estudiar Remanente / Ectópico
� Cintigrama Sestamibi y Eco menos útil en persistencia/recurrencia.
� Se recomienda SPECT con Tc99-Sestamibi Æ TAC - RNM.
� Reportes quirúrgicos (protocolo operatorio) y biopsias previas .
Persistencia bioquímica
Pruzzo y cols Rev Med Chile 2010
30 - 54% Cuello 16 - 34% Mediastino 14 a 39% Retroesofágica 5% Arco aórtico 8% Cervical superior
Reoperación 60 % éxito Æ 95% Con evaluación imagenológica adecuada
95,3
19,9
25
0
20
40
60
80
100
120
PTH basal PTH 15´ PTH 30´
PTH
io (p
g/m
l)
Poster N° 70
ADENOMA PARATIROIDEO ECTÓPICO
53 años HPT 1rio sintomático / Eco y Sestamibi (-) Exploración cervical (-) 4 Paratiroides normales Persistencia PTHÇ - Calcemia Ç . Vit D baja corregida
Supernumerario y Ectópico Adenoma de Células Claras
Conclusiones
� Diagnóstico Bioquímico certero
� Estudio imágenes especializado
� Manejo perioperatorio cuidadoso
� Planificación Quirúrgica rigurosa- Alternativas
� Diagnóstico Histológico preciso
� Seguimiento adecuado
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
(Endocrinólogo, Radiólogo, Médico Nuclear, Cirujano, Patólogo, Tecnólogo)
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO
Cirugía HPT 1rio Æ Curación 99 %
MANEJO QUIRÚRGICO DEL
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
XXIII Congreso SCHOMM 10-11 Abril 2015 Santiago- Chile
Patricio Cabané Toledo, MD/PhD [email protected]