MANEJO PSICOFARMACOLOGICODEPRESION MAYOR

DR. PEDRO RETAMAL C.PROFESOR ASOCIADO FACULTADMEDICINA UNIVERIDAD DE CHILE

EVALUACION MEDICO-PSICOLOGICA

1. DIAGNOSTICO EPISODIO DEPRESIVO 2. SUBTIPO DEPRESIVO 3. COMORBILIDAD SOMATICA 4. COMORBILIDAD NEUROLOGICA 5. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEPRESION 7. DIAGNOSTICO EVENTOS VITALES 8. SITUACION FAMILIAR

ANTECEDENTES TERAPEUTICOS

1. TRATAMIENTO ACTUAL : tipo , falta de respuesta 2. HISTORIA PSICOFARMACOLOGICA : tipo , falta de respuesta , efectos adversos , compliance , opinión del paciente 3. ANTECEDENTES GENETICOS 4. TERAPEUTICA PSICOLOGICA

TERAPEUTICAS ANTIDEPRESIVAS

I. PSICOTERAPIAS : interpersonal , cognitivo conductual , apoyo , dinámica breve y prolongada

II. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE : EMPLAZAMIENTO BILATERAL- UNILATERAL

III. FOTOTERAPIA IV. PRIVACION DE SUEÑO V. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS VI. POTENCIADORES : litio , T3 , T4 , triptofano

estrógenos

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS

I. PRIMERA GENERACION : 1. TRICICLICOS 2. INHIBIDORES IRREVERSIBLES MAO

II. SEGUNDA GENERACION : 1. INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACION SEROTONINA 2. INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACION DOPAMINA O NORADRENALINA 3. INHIBIDOR RECAPTACION SEROTONINA, NORADRENALINA Y DOPAMINA 4. INHIBIDOR RECAPTACION SEROTONINA CON BLOQUEO RECEPTORES 5-HT2 5. BLOQUEO RECEPTORES 5-HT2 Y 5-HT3 , CON BLOQUEO RECEPTORES ALFA 2 ADRENERGICOS 6. INHIBIDORES REVERSIBLES MAO

ACTIVIDAD SEROTONINERGICA TERAPEUTICA

VIAS DESDE RAFE CEREBRO MEDIO A CORTEZA PREFRONTAL ACCION ANTIDEPRESIVA

A GANGLIOS BASALES ACCION ANTIOBSESIVA A CORTEZA LIMBICA E HIPOCAMPO ACCION

ANTIPANICO A HIPOTALAMO ACCION TERAPEUTICA EN

TRASTORNOS DE ALIMENTACION

EFECTOS ADVERSOS SEROTONINERGICOS

INHIBICION VIAS DOPAMINERGICAS MESOLIMBICAS : INTERFERENCIA FUNCION SEXUAL

INHIBICION VIAS DOPAMINERGICAS GANGLIOS BASALES : AGITACION , ACATICIA , SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

ESTIMULACION RECEPTORES 5HT-2 QUE PROYECTAN HACIA HIPOCAMPO Y CORTEZA LIMBICA : ANSIEDAD Y C. PANICO

ESTIMULACION DE RECEPTORES 5HT-2 QUE PROYECTAN HACIA TRONCO (CENTRO SUEÑO) : INSOMNIO

ESTIMULACION RECEPTORES 5HT-3 QUE PROYECTAN HACIA TRONCO (CENTRO VOMITO) E HIPOTALAMO : NAUSEAS , ANOREXIA Y BAJA DE PESO

SELECCIÓN ANTIDEPRESIVO

1. RESPUESTA POSITIVA FASE PREVIA 2. RESPUESTA POSITIVA ANTIDEPRESIVO EN LA HISTORIA GENETICA 3. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA 4. COMORBILIDAD SOMATICA Y EDAD AVANZADA 5. PERFIL DE EFECTOS COLATERALES INDESEABLES 6. SUBTIPO CLINICO 7. CUADRO CLINICO ANSIEDAD-INSOMNIO versus APATIA-INHIBICION PSICOMOTORA

PACIENTES CON MEJOR RESPUESTA ANTIDEPRESIVA

1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ 2. PERSONALIDAD PREMORBIDA NORMAL 3. SIN DISTIMIA 4. CON ESCASOS EPISODIOS PREVIOS 5. SIN PATOLOGIA SOMATICA 6. SIN ABUSO DE SUSTANCIAS 7. CON FAMILIA ESTABLE Y SOPORTE PSICOSOCIAL

ANTIDEPRESIVOS COMORBILIDAD SOMATICA

PATOLOGIA SOMATICA

I. CARDIOVASCULAR : hipotensión ortostatica , enfermedad isquemica, insuficiencia cardiaca , alteraciones conducción

II. NEUROLOGICA : 1. CONVULSIONES

FARMACO ELECCION

1. ISRS2. BUPROPION

1. PREFERIR ISRS , IRMAO , MIRTAZAPINA , VENLAFAXINA

2. EVITAR BUPROPION , MAPROTILINA , CLOMIPRAMINA

2. C. ORGANICO

3. JAQUECA

4. DOLOR CRONICO 5. PARKINSON

6. A. VASCULAR

ISRS , BUPROPION , TRAZODONE

AMITRIPTILINA ,

TRAZODONE

ISRS , AMITRIPTILINA

ISRS , AMITRIPTILINA

ISRS

SUBTIPOS DEPRESIVOS RESPUESTA FARMACOLOGICA

I. DEPRESION MAYOR MONOPOLAR 1. Probable eficacia equivalente de los antidepresivos 2. En general síntomas melancólicos predicen mejor respuesta (talvez superior con tríciclicos) 3. Selección en base a principios generales II. DEPRESION ATIPICA 1. IMAO primera generación 2. ISRS 3. Moclobemida III. DEPRESION PSICOTICA 1. Antidepresivos en general con antipsicóticos 2. Electroshock

IV. DEPRESION BIPOLAR 1. Manejo general : ajustar dosis estabilizadores ánimo , verificar eje tiroídeo , revisar eventos estresantes 2. Considerar riesgo manía-hipomanía 3. Preferir bupropion e ISRS , talvez venlafaxina y moclobemida 4. Evitar tricíclicos

V. DISTIMIA 1. Moclobemida 2. IMAO 3. Probablemente ISRS

Comorbilidad Psiquiátrica

TRASTORNO OB. COMPULSIVO

ISRS , CLOMIPRAMINA

TRASTORNO DE PANICO

ISRS , CLOMIPRAMINA Sin eficacia bupropion y trazodone

BULIMIA-OBESIDAD ISRS , bupropion

ABUSO DE NICOTINA BUPROPION

La Remisión de los Síntomas es la Meta del Tratamiento

La remisión de los síntomas ha constituido la norma estándar durante más de una década1-4

Resolución de síntomas psicológicos y físicos5,6

Restauración de capacidad completa de funcionamiento5,6

– Regreso al trabajo– Reanudación de pasatiempos/ intereses personales– Mejoría de relaciones personales

1. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551.

2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45.

3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20.

4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-28S.5. DSM-IV-TR™. 4th ed. Text Revision. Washington,

DC: American Psychiatric Association; 2000. 6. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-

705, 709.

1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.

8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.10. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.

Los Riesgos de no Alcanzar y Mantener la Remisión Mayor riesgo de recaída/recurrencia1-3

Más episodios de depresión crónica1

Duración más breve entre episodios1

Continuación del impacto en el trabajo y las relaciones4

La depresión puede asociarse con aumento de mortalidad por todas las causas5 y morbilidad y/o mortalidad con accidente cerebrovascular,6 diabetes,7,8 IM,9 etc.

Riesgo sostenido de suicidios10

6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.

7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.

*P<0.001 entre grupos de tratamiento.Estudio de seguimiento longitudinal en pacientes tratados con cuidados usuales por el médico.Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

Riesgo de Reducción de Remisión en Recaída/Recurrencia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Meses entre respuesta/remisión y recaída

Paci

ente

s co

n re

caíd

a %

Respuesta sinremisión (n=19)

Remisión (n=41)*(HAM-D17 7)

*Remisión = HAM-D17 7.†Basado en la proporción de probabilidades para depresión mayor DSM-IV™ en las evaluaciones realizadas en los meses 6-, 9-, 12-, 18-, y/o 24 para quienes experimentaron remisión a los 3 meses (OR=0.32; 95% CI 0.18-0.54).

Simon GE, et al. WHO Bulletin. 2000;78:438-445.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Sin remisión RemisiónResultado a los 3 meses

Rec

aída

/recu

rren

cia

de T

DM

en

los

dos

próx

imos

año

s (%

)

Los pacientes no tratados hasta la remisión* de los síntomas en un periodo de tres meses tuvieron probabilidadescasi 3 veces mayores de presentar recaída/recurrencia en el seguimiento a largo plazo†

El fracaso en la Remisión Predice Malos Resultados

Remisión = Calificación de Estatus psiquiátrico 1 o 2.*Funcionamiento psicosocial tras tratamiento con sertralina o imipramina. †P<0.05 en comparación con el grupo con remisión.Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.

El Deterioro en el Trabajo y las Relaciones se “Normalizan” Alcanzando la Remisión*

1

2

3

Esca

la d

e A

just

e So

cial

/Aut

orre

port

e (m

edia

S

D)

Sin respuesta Respuesta Remisión Control saludable(n=299) (n=122) (n=202) (n=482)

†

†

Tratamiento Temprano vs. Tardío en la Evolución de la Enfermedad

ISRS = inhibidores selectivos de recaptación de serotonina; EAC = estudio aleatorio controlado.*Fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina. †P0.05 fármaco vs. placebo.‡P0.05 venlafaxina/venlafaxina XR vs. ISRSKelsey JE, Entsuah R. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:S207. Datos archivados de Wyeth Pharmaceuticals Inc.

Análisis acumulativo de datos originales de los 8 EAC iniciales de registro doble ciego de 2,046 pacientes deprimidos

Rem

isió

n (H

AM

-D17

7)

en

la s

eman

a 8

(%)

52 52

†‡

† †‡

15

20

25

30

35

40

45

50

Duración del episodio depresivo mayor semanas

Placebo (n=446)ISRS* (n= 749)Ven/Ven XR (n=851)

TERAPEUTICA MANTENCION DEPRESION RECURRENTE

1. VARIOS EPISODIOS 2. EPISODIOS MUY PROXIMOS 3. EPISODIOS PROLONGADOS Y SEVEROS 4. EPISODIOS CON IMPACTO PERSONAL 5. DIFICIL RESPUESTA EN EPISODIOS PREVIOS 6. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y SOMATICA 7. DEPRESION DOBLE 8. PATRON ESTACIONAL 9. ANTECEDENTES GENETICOS 10. INICIO PRECOZ 11. DIFICIL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE SINTOMAS INICIALES POR EL PACIENTE Y FAMILIA