Manejo prctico multidisciplinar de la patologa mamariaUnidad de mama: accesibilidad y funcionamiento prctico Dr. Fco. Javier Snchez Garrido Servicio de Ciruga GeneralUnidad de Patologa Mamaria

INTRODUCCIN: OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE MAMACncer de mama: Seleccionado como uno de los 20 primeros problemas de salud cuya atencin puede mejorarseEstudios mamogrficos peridicos Deteccin precoz Disminucin de la mortalidad

Abordaje: MultidisciplinarObjetivos: Racionalizar el uso de los recursosEstablacer mecanismos de coordinacinIntegrar las actividades (evitar variabilidad en diagnsticos y tratamientos)Rpida respuesta

Antecedentes histricos (I)Reino Unido (Principios de los noventa): Grupos de expertos con la finalidad de organizar la asist. sanitaria por grupos de enfermedades1995: Informe A policy framework for commisioning cancer services: Guia para consumidores y proveedores de servicios oncolgicos de Inglaterra y Gales. Segn ello, la atencin oncolgica se estructurara a tres niveles:Atencion Primaria (criterios de derivacin)Unidades de cncer (hospitales comarcales)Centros oncolgicos de referencia (exploracs. y ttos. superespecializados) Las unidades de cncer deben estar integradas en el hospital, con posibilidad de recibir pacientes de forma preferente desde Atencin Primaria y disponer de cirujanos especializados en el rea a tratar

Antecedentes histricos (II)Gillis (1996): 3786 mujeres, divididas en dos grupos:Uno, intervenido por cirujanos de buen nivel

Otro, por cirujanos interesados en la patologa mamaria, que:Tenan estrecha relacin con su radilogo, patlogo y onclogoPosean un archivo selectivo sobre patologa mamariaHaban realizado publicaciones sobre este tema

Comparando la supervivencia a 5 y 10 aos de los dos grupos se objetiva una diferencia significativa a favor del grupo de pacientes intervenido por los cirujanos especializados.

Antecedentes histricos (III) Este artculo suscita diversas cartas al director del British Medical Journal en las que las diferentes personalidades de la medicina inglesa, indican que los buenos resultados obtenidos por los cirujanos especializados se fundamentan en la organizacin de un embrin de Unidad de Patologa Mamaria, que aunque no estaba formalmente establecida y reconocida por la direccin del hospital, funcionaba como tal

En definitiva, la unidad funcional de mama tiene su fundamento en el abordaje multidisciplinario de la patologa mamaria. Ello implica la creacin de nuevos equipos de trabajo, compuestos por cirujanos gineclogos, radilogos, patlogos, onclogos y especialistas en medicina nuclear, especficamente formados en mastologia.

Antecedentes histricos (IV)1998: Gua prctica para el manejo de la patologa mamaria de la British Association of Surgical Oncology

Describe el ideal britnico de una unidad de patologa mamaria:Se ubicara en un Hospital General de Distrito que atendera unos 300.000 habitantes e ira asociada a una unidad de screening mamogrfico. Deberia atender entre 180 y 250 nuevos cnceres de mama al ao, 40 nuevas visitas por semana y tres sesiones quirrgicas semanales.Semanalmente tenda lugar una sesin clnica multidisciplinaria Mantendra una consulta diaria de enfermera especializada en que dicha profesional ensease a las pacientes los cuidados y recomendaciones que han de seguir.

Antecedentes histricos (V) Claudia Z Lee (1999) Hace una descripcin de los Conprehensive Breast Cancer Center norteamericanos. Su primer objetivo es reducir la morbilidad psicolgica de las pacientes. Remarca el importante papel de la enfermera y del radilogo, que ha de hacer un diagnstico rpido, aunque sea agresivo. Asimismo incluye ya un programa educativo-informativo para pacientes y familiares de 8 horas de duracin . Hay controles de calidad a todos los niveles Como problemas importantes a resolver est el flujo de circulacin de pacientes y la asignacin de tiempo de trabajo a los profesionales

Antecedentes histricos (VI)Ao 2000: Publicacin de los Requisitos para una unidad de mama especializada en el European Journal of Cancer.

Representa la opinin de la European Society of Mastology (EUSOMA) y establece la base de discusin para implantar una nueva forma de trabajo en Europa que garantice un servicio especializado de alta calidad, al que todas las mujeres europeas tengan acceso.

Para ello es preciso definir unas normas de funcionamiento aplicables a todos los pases miembros ,as como unificar los criterios de unificacin y control de calidad de las unidades funcionales de mama

Dichas normas y criterios, con los lgicos matices locales, debidos a las diferencias polticas y geogrficas de los pases miembros, se aceptaran como el funcionamiento para la creacin de las nuevas unidades de mama.

Requisitos generales para una unidad funcional de mamaEUSOMA recomienda que cubran la atencin sanitaria de unos 250.000-300.000 habitantes lo que permitira alcanzar los 150 casos nuevos aconsejables para mantener una experiencia adecuada de cada miembro del equipo

Deben abarcar el tratamiento de la patologa mamaria en todas sus fases de presentacin, desde las lesiones no palpables del screening poblacional o hallazgos en exploraciones realizadas por cualquier otro motivo, hasta la enfermedad metastsica; adems se encargan de la enfermedad benigna

Cada estado debe nombrar un coordinador nacional con autoridad para acreditar las unidades y mantener un control de calidad continuado. A su vez, a nivel europeo se propone un coordinador que establezca orientaciones de funcionamiento y calidad comunes.

Composicin de la Unidad Funcional de MamaCirujano coordinadorCirujanos-Gineclogos especializados (incluido cirujano plstico)Radilogos expertosPatlogo acreditadoOnclogo MdicoOnclogo RadioteraputicaMdicos y tcnicos especialistas en Medicina NuclearTcnicos en radiodiagnsticoEnfermera especializada

La unidad debe estar dirigida y coordinada por un cirujano, quien, junto a al menos otros dos cirujanos expertos en mastologia y al menos un especialista en Ciruga Plstica y reconstructora, es el responsable de la evaluacin clnica y del tratamiento quirrgico. Se calcula que cada uno debe intervenir unas 50 pacientes al ao para mantener una adecuada calidad en la tcnica quirrgica

La consulta externa abarca una parte importante de la actividad asistencial en cuanto a que en ella se realiza la exploracin clnica de la paciente, se indican y revisan las diferentes tcnicas de imagen as como se planifican las diferentes intervenciones quirrgicas. Finalmente es junto con las consultas oncolgicas, donde se controla el seguimiento de las pacientes tratadas.

Los radilogos adscritos a la unidad (al menos dos) se encargan de realizar todas las tcnicas de imagen, procedimientos de obtencin de muestras y localizacin mediante control radiolgico. Es necesaria su formacin y acreditacin en patologa mamaria y su participacin activa en la reunin multidisciplinaria y en programas docentes y de investigacin.

El patlogo responsable de la unidad debe aportar una especializacin en patologa y citologa mamaria. Ser el encargado de supervisar todos los diagnsticos, as como de iniciar la validacin de nuevas tcnicas como la BSGC.

Los onclogos (mdico y radioterapeuta) evaluarn en cada caso el tratamiento adyuvante (o neoadyuvante) ms adecuado, y colabora en el seguimiento clnico de las pacientes. Por otra parte, su trabajo es imprescindible para la inclusin de pacientes en ensayos clnicos, participando en los proyectos de investigacin en curso.

Dada la implantacin de la BSGC y la localizacin en ciruga conservadora de lesiones no palpables mediante la tcnica ROLL (como alternativa a la necesidad de marcar preoperatoriamente las lesiones mediante arpn-gua), es necesario contar con un equipo de medicina nuclear, que puede estar ubicado en otro hospital

Otros profesionales necesarios son los tcnicos en radiodiagnstico, con experiencia y formacin en mamografas, cuyo correcto procesamiento no debe ser realizado por personal sin formacin especfica.

Finalmente, aunque no por ello menos importante, las enfermeras y auxiliares especializadas en patologa mamaria son fundamentales en su variedad de funciones:

Asistencial (consulta externa, curas postoperatorias)Administrativa, como nexo de unin entre Atencin Primaria, el Programa de Diagnstico Precoz y la Unidad de MamaDe coordinacin, entre los servicios que intervienen en el proceso, etcSu relacin personal con las pacientes facilita el apoyo psicolgico y la informacin de los pasos a seguir en el proceso diagnstico y teraputico.Deben ser el personal de referencia para las pacientes y familiares que las requieran, participando adems en la docencia de la enfermera, tanto de pregrado como en los cursos de actualizacin.

Captacin y derivacin de las mujeres a la unidad de mamaLa Regin dispone de cuatro unidades de mama que se encuentran ubicadas en los hospitales de referencia y son las encargadas del diagnostico, tratamiento y seguimiento de los casos con sospecha derivados desde las unidades de cribado, adems de los casos procedentes de Atencin Primaria e Interconsultas procedentes de otros servicios de la propia atencin especializada.

La Unidad de Mama del rea II recibe adems, a mujeres derivadas de la Consulta de Enfermera de Riesgo Incrementado

En este sentido, se establecen como motivos generales de derivacin los siguientes :

Criterios de derivacin Ndulo palpable. Secrecin patolgica.

Mastalgia no cclica. Alteracin del complejo areola-pezn.

Sospecha radiolgica.

Criterios de inclusin y exclusinCRITERIOS DE INCLUSINMujeres procedentes del Programa de Prevencin de Cncer de Mama de la Regin de Murcia, con diagnstico radiolgico de sospecha (mamografa de cribado).Mujeres derivadas de la Consulta de Enfermera de Riesgo Incrementado con sospecha de Riesgo Elevado.Mujeres y Hombres derivados por otros Servicios Especializados ante sospecha fundamentada de lesin mamaria benigna o maligna (Ginecologa, Atencin Primaria, etc).

CRITERIOS DE EXCLUSINNo hay criterios de exclusin establecidos por la Unidad de Mama