manejo post operatorio de cirugia toracica. el paciente post operado con cirugía torácica posee:...

MANEJO POST MANEJO POST OPERATORIO DE OPERATORIO DE

CIRUGIA TORACICACIRUGIA TORACICA

MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA MANEJO POST OPERATORIO DE CIRUGIA TORACICATORACICA

El paciente post operado con cirugía torácica El paciente post operado con cirugía torácica posee:posee:

Función pulmonar anormal (Qx. + patología Función pulmonar anormal (Qx. + patología base)base)

1.1. Mecanica ventilatora alteradaMecanica ventilatora alterada2.2. Alteración restrictiva pulmonarAlteración restrictiva pulmonar3.3. Alteración obstructiva pulmonarAlteración obstructiva pulmonar

Aumenta el riesgo respiratorio peri-operatorio, Aumenta el riesgo respiratorio peri-operatorio, incluyendo falla respiratoria.incluyendo falla respiratoria.


Ventilacion pulmonar alteradaVentilacion pulmonar alterada

Dolor y alteración fx muscular por la qx o Dolor y alteración fx muscular por la qx o trauma, pueden alterar la habilidad del pcte. trauma, pueden alterar la habilidad del pcte. para ventilar y aclarar secreciones.para ventilar y aclarar secreciones.

Esto produce un defecto restrictivo con < Esto produce un defecto restrictivo con < capacidad vital y capacidad residual funcional.capacidad vital y capacidad residual funcional.

Esto se agrava si existía pre-existencia de Esto se agrava si existía pre-existencia de otras patologías pulmonares o cirugía otras patologías pulmonares o cirugía resectiva.resectiva.


En la mayoria de los casos post-qx se En la mayoria de los casos post-qx se intentara extubar a los pacientes siempre intentara extubar a los pacientes siempre y cuando exista un buen manejo del dolor y cuando exista un buen manejo del dolor para posibilitar la respiración profunda del para posibilitar la respiración profunda del pcte., la tos y así no < la CRF.pcte., la tos y así no < la CRF.


Manejo del DolorManejo del Dolor

EpiduralEpidural PCA o NCAPCA o NCA AINEAINE Bloqueo IntercostalBloqueo Intercostal


Traslado a UCITraslado a UCI O2 complementarioO2 complementario Monitoreo completoMonitoreo completo Drogas y equipo de emergenciaDrogas y equipo de emergencia Drenajes pleurales en sellos de agua y Drenajes pleurales en sellos de agua y

abiertosabiertos Educación de la importancia del drenaje Educación de la importancia del drenaje

torácico al equipo de saludtorácico al equipo de salud


Ingreso a UCIIngreso a UCI Historia y evento quirúrgicoHistoria y evento quirúrgico Examen físicoExamen físico Estudios de base (Hcto, Gases, Rx Estudios de base (Hcto, Gases, Rx

Torax)Torax) Importante la entrega del cirujano y Importante la entrega del cirujano y

anestesistaanestesista


Manejo en UCIManejo en UCI Monitoreo no invasivo en la mayoría de Monitoreo no invasivo en la mayoría de

los casoslos casos Gases arteriales no de rutina (Oximetria – Gases arteriales no de rutina (Oximetria –

GSV)GSV) HctoHcto Rx ToraxRx Torax


Rx Torax Post-OpRx Torax Post-Op

Si esta intubado: tubo sobre carinaSi esta intubado: tubo sobre carina Posición de drenajes torácicos y/o SNG Posición de drenajes torácicos y/o SNG Posición de líneas venosas o arterialesPosición de líneas venosas o arteriales Presencia de Pneumotorax: Presencia de Pneumotorax: Si los drenajes están funcionando bien y la ventilación del Si los drenajes están funcionando bien y la ventilación del

pcte es normal, los pulmones deberían estar pcte es normal, los pulmones deberían estar expandidosexpandidos

Un Pneumotorax puede indicarUn Pneumotorax puede indicarDrenaje no funcionando o perdida de aire por la vía aérea Drenaje no funcionando o perdida de aire por la vía aérea

o pulmóno pulmón


Rx Torax Post-OpRx Torax Post-Op

La presencia de liquido/sangre en la La presencia de liquido/sangre en la cavidad torácicacavidad torácica

Nuevos infiltrados o imágenes de Nuevos infiltrados o imágenes de condensación pulmonarescondensación pulmonares

Ancho mediastínicoAncho mediastínico Drenaje tubo torácico – debe ir Drenaje tubo torácico – debe ir

disminuyendo cada hora post cirugía.disminuyendo cada hora post cirugía.


La presencia de desviación del MediastinoLa presencia de desviación del Mediastino

Normal - posterior a resecciones pulmonares existe Normal - posterior a resecciones pulmonares existe desviación y ascenso diafragmático ipsilateral LEVE. desviación y ascenso diafragmático ipsilateral LEVE.

Gran desplazamiento o uno contralateral : Atelectasia, Gran desplazamiento o uno contralateral : Atelectasia, Disf(x) drenaje torácico o herniación cardiaca.Disf(x) drenaje torácico o herniación cardiaca.

Normal – presencia de pequeñas areas de atelectasiasNormal – presencia de pequeñas areas de atelectasias El mediastino debe estar lo más cerca de la línea media El mediastino debe estar lo más cerca de la línea media

post resecciones pulmonares:post resecciones pulmonares:1.1. Mucho aire en el espacio resecadoMucho aire en el espacio resecado – comprime el pulmón – comprime el pulmón

remanente, el retorno venoso y puede causar arritmias.remanente, el retorno venoso y puede causar arritmias.2.2. Muy poco aire en el espacio resecadoMuy poco aire en el espacio resecado– comprime el – comprime el

pulmón remanente, el retorno venoso y puede causar pulmón remanente, el retorno venoso y puede causar arritmias.arritmias.


Gases SanguíneosGases Sanguíneos

Es importante que para interpretar bien los GS los valores de Es importante que para interpretar bien los GS los valores de [Na] y [Cl] deber ser conocidos (para medición de Anion [Na] y [Cl] deber ser conocidos (para medición de Anion Gap)Gap)

Hipoxemia peri-operatoriaHipoxemia peri-operatoria Esta dividida en diferentes categorías basados en la Esta dividida en diferentes categorías basados en la

Fisiopatología (y cada una posee múltiples causas)Fisiopatología (y cada una posee múltiples causas)1.1. Disminución del FiO2Disminución del FiO22.2. HipoventilaciónHipoventilación3.3. Alteración V/QAlteración V/Q4.4. ShuntShunt5.5. Gasto cardíaco bajoGasto cardíaco bajo


El decidir en que tipo de problema de hipoxemia presenta el El decidir en que tipo de problema de hipoxemia presenta el pcte., se basa en: historia, examen físico, Gases, y Rx pcte., se basa en: historia, examen físico, Gases, y Rx Torax.Torax.

Para categorizar y diagnosticar la hipoxemia correctamente Para categorizar y diagnosticar la hipoxemia correctamente se debe tener presente lo siguiente:se debe tener presente lo siguiente:

1.1. Gradiente A-a PO2Gradiente A-a PO2 (PAO2 = (Patm – PH2O)FiO2 – (PAO2 = (Patm – PH2O)FiO2 – PaCO2/RQ y PaO2 = Pinsp O2 – Part CO2/RQ y RQ = PaCO2/RQ y PaO2 = Pinsp O2 – Part CO2/RQ y RQ = 0.85 (N) Coeficiente Respiratorio)0.85 (N) Coeficiente Respiratorio)

2.2. Ratio a/A PO2Ratio a/A PO2 3.3. Fracción de ShuntFracción de Shunt : : Qs/Qt = (CcO2-CaO2)/CcO2-CmvO2 Qs/Qt = (CcO2-CaO2)/CcO2-CmvO2 ((http://pedsccm.wustl.edu/all-net/english/javascript/heart/pulmshunt.htm)http://pedsccm.wustl.edu/all-net/english/javascript/heart/pulmshunt.htm)

4.4. PaO2/FiO2 ratioPaO2/FiO2 ratio


Hipercapnea Post operatoria puede ser causa de:Hipercapnea Post operatoria puede ser causa de:

1.1. VCO2 elevado (CO2 volumetrico) VCO2 elevado (CO2 volumetrico) ((http://www.novametrix.com/nico/technology/vco2/phases.asp))

2.2. Ventilación minuto disminuidaVentilación minuto disminuida3.3. Ventilación alveolar disminuida (> ventilación de Ventilación alveolar disminuida (> ventilación de

espacio muerto) espacio muerto) (Vd/Vt = (PaCO2 - PeCO2)/ PaCO2 ) (Vd/Vt = (PaCO2 - PeCO2)/ PaCO2 )

VVentilación de espacio muerto (VD) 150 ml entilación de espacio muerto (VD) 150 ml VD = porción de volumen tidal que no participa en el intercambio gaseoso VD = porción de volumen tidal que no participa en el intercambio gaseoso VD = suma de espacio muerto anatómico y fisiológico VD = suma de espacio muerto anatómico y fisiológico Ecuación de Bohr modificada para cálculo de espacio muerto Ecuación de Bohr modificada para cálculo de espacio muerto

VD/VT = (PCO2 – PECO2)/PaCO2VD/VT = (PCO2 – PECO2)/PaCO2


Complicaciones post toracotomias y Complicaciones post toracotomias y resecciones pulmonaresresecciones pulmonares

1.1. CardiovascularCardiovascular

2.2. RespiratoriaRespiratoria

3.3. Control del dolorControl del dolor

4.4. Complicaciones del equipo de monitoreo Complicaciones del equipo de monitoreo e interpretación incorrecta de los datose interpretación incorrecta de los datos


CardiovascularCardiovascular ArritmiasArritmias Falla en retorno venosoFalla en retorno venoso Hipotensión / HipertensiónHipotensión / Hipertensión Herniación CardiacaHerniación Cardiaca Isquemia MiocárdicaIsquemia Miocárdica


RespiratoriasRespiratorias Fístula Bronco-pleuralFístula Bronco-pleural Infecciones – Pulmón, pleura, pared torácicaInfecciones – Pulmón, pleura, pared torácica Falla respiratoriaFalla respiratoria Embolia pulmonarEmbolia pulmonar Complicaciones de pared torácicaComplicaciones de pared torácica Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar Alteraciones asociadas al ventiladorAlteraciones asociadas al ventilador


Manejo del dolorManejo del dolor Analgesia inadecuadaAnalgesia inadecuada Complicaciones de la epiduralComplicaciones de la epidural Sobre-sedación y depresión respiratoriaSobre-sedación y depresión respiratoria


Complicaciones del equipo de monitoreo e Complicaciones del equipo de monitoreo e interpretación incorrecta de los datosinterpretación incorrecta de los datos

Catéteres centralesCatéteres centrales Swan-GanzSwan-Ganz OtrasOtras


Drenajes TorácicosDrenajes Torácicos


Sistema de una BotellaSistema de una Botella Drenaje torácico cerrado más simpleDrenaje torácico cerrado más simple El drenaje es conectado a una sola botella El drenaje es conectado a una sola botella

que sirve al mismo tiempo como Colector y que sirve al mismo tiempo como Colector y Sello de AguaSello de Agua

Requiere de una ventilación para liberar Requiere de una ventilación para liberar presiónpresión

Usado para drenaje por gravedad Usado para drenaje por gravedad


Sistema de una BotellaSistema de una Botella


Sistema de una BotellaSistema de una BotellaProblemasProblemas

Tubo bajo mucho agua - > PºTubo bajo mucho agua - > Pº La botella se llena - >PºLa botella se llena - >Pº


Sistema de dos BotellasSistema de dos Botellas 1ª botella – Drenaje (Pleura extra)1ª botella – Drenaje (Pleura extra) 2ª botella – Sello de agua2ª botella – Sello de agua Ventaja que el sello de agua se mantiene Ventaja que el sello de agua se mantiene

con nivel fijo.con nivel fijo. Primariamente usado como drenaje por Primariamente usado como drenaje por

gravedad – puede usarse con aspiracióngravedad – puede usarse con aspiración


Sistema de dos BotellasSistema de dos Botellas


Sistema de tres botellasSistema de tres botellas Usa la gravedad o puede ser por gravedadUsa la gravedad o puede ser por gravedad 3 botellas3 botellas

1.1. Botella para colección del drenaje (Pleura Botella para colección del drenaje (Pleura extra)extra)

2.2. Sello de aguaSello de agua

3.3. Botella para el control de aspiraciónBotella para el control de aspiración


Sistema de tres BotellasSistema de tres Botellas


Cuidados de Drenajes TorácicosCuidados de Drenajes Torácicos Observar si hay signos y síntomas de neumotórax Observar si hay signos y síntomas de neumotórax Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están

firmemente fijadas firmemente fijadas Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir

libertad de movimiento, si procede libertad de movimiento, si procede Fijar el tubo firmemente Fijar el tubo firmemente Observar la posición del tubo mediante estudios radiográficos Observar la posición del tubo mediante estudios radiográficos Observar periódicamente la corriente/salida del tubo torácico y las Observar periódicamente la corriente/salida del tubo torácico y las

fugas de aire fugas de aire Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de Observar si hay burbujas en la cámara de aspiración del sistema de

drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética drenaje del tubo torácico y corrientes en la cámara hermética Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e Monitorizar la permeabilidad del tubo torácico desmontando e

inspeccionando pérdidas del tubo inspeccionando pérdidas del tubo


Cuidados de Drenajes TorácicosCuidados de Drenajes Torácicos Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo

torácico torácico Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje

del pulmón del pulmón Observar si hay signos de infección Observar si hay signos de infección Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos

horas. horas. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo Cambiar el apósito alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si Cambiar el apósito alrededor del tubo torácico cada 48 a 72 horas, y si

es necesario es necesario Utilizar vaselina para cambiar el vendaje Utilizar vaselina para cambiar el vendaje Asegurarse de que el pleurevac del tubo torácico se mantiene en una Asegurarse de que el pleurevac del tubo torácico se mantiene en una

posición vertical. posición vertical. Cambiar el pleurevac, cuando sea necesarioCambiar el pleurevac, cuando sea necesario

manejo post operatorio de cirugia toracica. el paciente post operado con cirugía torácica posee:...

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