Manejo do DPOCNa Exacerbação

Dr. Marcos NascimentoProf. Departamento de Pneumologia

HUC PUCPRINC-Hospital Ecoville

Rabe K. N Engl J Med 2007;356:851-854

Causes of Death in Patients with COPD

DPOC- definição

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica onde há Limitação do Fluxo aéreo de maneira não totalmente reversível.

• Manifestações Clínicas: Bronquite Crônica e Enfisema Pulmonar;• 5% da população adulta;• Quarta causa de mortalidade mundial(2020: terceira);• Única causa que cresce nos US;• Custo de $24 Billion Dollars(2003)(GOLD-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease/ CHEST 2000;117:5S-9S)

DPOC

• Bronquite Crônica;• Enfisema pulmonar.• Etiologia:• Tabagismo• Deficiência de alfa 1 anti tripsina;• Inalantes;• Infecções.

Espirometria/Peak Flow

• VEF1 diminuido;• CVF• VEF1/CVF(Índice de Tifennau) abaixo da

normalidade caracteriza a presença de obstrução e a redução do VEF1 reflete a intensidade de tal obstrução.

• FEV1 < 80 % do valor normal predito e uma FEV1:FVC razão < 0.70

Key Messages in 2008 Update

ESTADIAMENTO

Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697

An Algorithm for the Treatment of COPD

Tratamento

• objetivos do tratamento da DPOC segundo o GOLD são:• Prevenir a progressão da doença= Parar de Fumar!• Aliviar sintomas; • Melhorar a tolerância aos exercícios; • Melhorar a qualidade de vida; • Prevenir e tratar as complicações; • Prevenir e tratar as agudizações; • Reduzir a mortalidade; • Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio

tratamento.

Epidemiologia

• 7 milhões DPOC;• 275.000 internações hospitalares /ano;• Prevalência em tabagista de longa data:15%;• Custo médio: US$ 6,000/year;• 3ª maior causa 2020.

Fonte: MS Brasil;

World Health Organization’s projection to 2020.

Modalidades Terapêuticas

• Interrupção do Tabagismo:Taxas de cessação entre 5-18%;

• Cirurgia Redutora:Benefício na mortalidade em pacientes selecionados(RR0,45

p=0,0005);• Tranplante Pulmonar. N Engl J Med 2003;348: 2059-73 BMJ 2000;321: 355-58 JAMA 1994;272: 1947-1505

Farmacologia Clínica

• Beta 2 inalatórios;• Anti-colinérgicos;• Corticosteroides;• Outras drogas.

Broncodilatadores

• Beta dois agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalina): apresentam duração da ação de 4 a 6 horas.

• Beta dois agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da ação de 12 horas.

• Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação de 6 a 8 horas.

• Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação de 24 horas.

• Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração da ação de 12 horas (bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina).

B2 curta

• Nível A• Quanto?• Salbutamol ou Fenoterol:10-20 gts(2,5-5mg) em

3 a 5 mL de SF a 0,9%.• Associação com Anti-colinérgicos: Melhora VEF1.

Anti colinergicos:

• Ipatropio: 4-6 inalações(“puffs”)/dia.• Tiotropio(SPIRIVA) - 1 a 2 puffs/dia: T1/2 more

than 24 hours!

Corticosteróides

• Inalatórios X Sistêmicos• Asma, DPOC,Doenças Intersticiais;• Doses;• População de Risco• Controverso? inhaled corticosteroids in COPD is “controversial”. • Parenteral:Não deve ser usado em pacientes com DPOC estável, APENAS na

Exarcerbação!!! • Inalatório:1. associadamente características asmáticas, tais como história de

asma na infância, história passada ou apresente outras atopias...• Dose acumulada...• Inalatório 2: VEF1 < 50% e que apresentam agudizações freqüentes ! N Engl J Med 1999;340:1948-1953 Lancet 1999;353:1819-1823 ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303

Corticosteróides Exacerbação

• Predinisona- PG 4 0,5-2,0 mg/kg• M predinisolona:40-125mg IV. 6/6h,nas 1ªs 72h.• Uso na exacerbação mantido por 2 semanas.

Horner, NEJM,1999

Xantinas: Dá para usar Doutor?

• 3ª opção no tratamento broncodilatador !• Baixo cu$to...• 100-300mg/ 2x dia.• Indicação: quando o paciente com DPOC estável permanece

sintomático apesar do uso regular de um beta dois agonista de longa ação e do tiotrópio.

• PORTANTO se os sintomas continuam: a despeito do uso combinado de CInalatoria Há Melhora da Função pulmonar.

Thorax 1993;48:227-232.

ZuWallack RL Chest 2001;119:1661-1670.

Aminofilina

Evidência B

Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização:

#sintomas gastrintestinais,

#manifestações neurológicas

#Arritmias cardíacas

parada cárdio-respiratória: em geral

com doses acima de 10 mg/kg/dia!

Oxigenoterapia

• paO2 = ou < 55 mm Hg • SaO2 88% ou menos.

Recommendations are based in large part on the inclusion criteria for the Medical Research Council(MRC) study and the Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)

Ann Intern Med 1980;93:391-39

Lancet 1981;1:681-686.

Ventilação Não Invasiva

• CPAP• Quando?• Dispnéia não melhora ou piorando:• Oxigenação(PaO2/FiO2<200);

CI:

Instabilidade Hemodinâmica;

PCR;

Incapacidade de proteger as vias aéreas;

Secreção excessiva;

Agitação/CMental.

Dá para passar um Xaropinho?

• Os antitussígenos estão virtualmente contra-indicados em pacientes com tosse produtiva !

• Mucolíticos, meta-análise recente: melhora da qualidade de vida e diminuição do número de exacerbações!!!

CHEST 2005.

Tratamento SEM EvidênciaNa Crise

• Fisioterapia• Mucolíticos

Critérios paraHospitalização

• Resposta inadequada para tto Emergência;• Dispnéia importante;• Dificuldade para comer e dormir;• Hipoxemia/Hipercapnia;• Confusão mental;• Incapacidade para cuidar de si mesmo.• Co-morbidades de alto risco.

Key Messages

Mensagens

• B2 de curta!• Critério para Antibioticoterapia? Realidade do paciente: Amoxicilina? Cefalo 2ª/ Clavulanato com amoxicilina; Quinolona Respiratória*.Corticóide! 2 semanas.

CI XTeofilina XVentilação Não InvasivaRx de Tórax(!),Gasometria e Sat O2(!) ECG(>50 anos), Hemograma(!) Eletrólito(K).