manejo del riesgo cardiovascular 4 1310427
DESCRIPTION
Análisis del riesgo cardiovascular y recomendaciones de intervenciónTRANSCRIPT
MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Estimación del riesgo cardiovascular en la población adulta
MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS Y DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Estimación del riesgo cardiovascular en la población adulta
La Arteriosclerosis, especialmente a través de enfermedad cardíaca sigue siendo la principal causa de muerte prematura en todo el mundo.
La mortalidad cardiovascular afecta tanto a hombres como a mujeres; de todas las muertes antes de los 75 años, en Europa, el 42% son debidas a ECV en mujeres y el 38% en hombres.
La mortalidad por ECV está cambiando ; disminuye en la mayoría de paises Europeos pero se mantiene elevada en Europa del este.
La prevención funciona: EL 50% de la reducción en la mortalidad está relacionada con cambios en los FR y el 40% a la mejora de los tratamientos.
¿Porqué es necesaria la prevención Cardiovascular? (I)
Los esfuerzos preventivos deben realizarse a cualquier edad: desde el nacimiento hasta edades avanzadas.
La estrategias poblacionales y las de alto riesgo deben ser complementarias. Una aproximación limitada a población de alto riesgo suele ser menos efectiva
Amplia evidencia que justifica tanto estrategias poblacionales como esfuerzoa preventivos en población de alto riesgo.
Todavía existe un amplio margen de mejora. Sobre todo en individuos de alto riesgo.
¿Porqué es necesaria la prevención Cardiovascular? (II)
Proporción de descenso de mortalidad por enfermedades coronarias atribuidos a tratamientos y cambios de factores de riesgo en diferentes poblaciones.
Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? Eur Heart J 2009;30:1027–1029.
Causas del descenso de mortalidad por enfermedades coronarias atribuidos a tratamientos y cambios de factores de riesgo
Mayor control del tabaquismo
Mayor control de la TA
Mejor control Dislipemias
Mayor prevalencia Obesidad
Mayor prevalencia DM tipo II
Cambios en FR
Mejores Tratamientos del IAM
Mejores Tratamientos Insuf. Card.
Otras condiciones cardiacas
Cambios por Tratamiento
La prevención de la ECV es EFICIENTE.
Se estrecha el desfase en desigualdades sociales en salud
Se reducen los costes en virtud del número de eventos CV evitados.
La reduccion de costes asocidos a ECV: fármacos, visitas AP, Consultas externas.
Ahorro económico global como resultado de la menor pérdida de producción por enfermedad y de costos de pensiones por jubilaciones prematuras.
Mejoría de calidad y cantidad de vida
¿Cuando debemos estimar el riesgo total?
1
2
3
En personas con ECV establecida para diferenciar alto de muy alto riesgo.
Se conoce la presencia de uno más FR mayores y un probable riesgo intermedio o alto. Especialmente pacientes con Diabetes tipo II o IRC.
Existe Histora Familiar de ECV prematura o hiperlipemia aterogénica. Existen síntomas sugestivos de ECV
Estimación del Riesgo Vascular
cLDL, cHDL
ATPIII
IAS
RCV
SCORE
3. Recomendaciones dirigidas a mortalidad total y mortalidad cardiovascular
1. Recomendaciones basadas en FR Mayores y dirigidas a Accidentes Cardiovasculoarees
2 . Recomendaciones basadas en FR Mayores y FRE, y dirigidas a Accidentes Cardiovasculoarees Las principales recomendaciones
utilizan el cLDL como objetivo terapéutico Solo es una Tabla de Riesgo Regicor
Estimación del Riesgo Vascular
FACTORES DE RIESGO POSITIVOS
• Edad varón > 45 años
mujer > 55 años o con menopausia sin THS
• Historia familiar de enfermedad coronaria (IAM o muerte súbita) antes de los 55 años en un varón familiar en primer grado o antes
de los 65 años en una mujer familiar en primer grado
• Fumador
• Hipertensión arterial (presión arterial > 140/90 mmHg *) o en tto con antihipertensivos
• Colesterol - HDL < 40 mg/dl*
*
confirmado en varias ocasiones
FACTOR DE RIESGO NEGATIVO*
•Colesterol-HDL ≥ 60 mg/dl *En este caso se debe restar de los factores de riesgo positivos
FRM
ATP III
Estimación del Riesgo Vascular
ATP III Categoria de Riesgo
LDL Objetivo (mg/dL)
Nivel de LDL para el inicio de cambios en estilos de vida
(mg/dL)
Nivel de LDL para considerar el Tto con
Fármacos (mg/dL)
EIC o Riesgo Equivalente
(riesgo a 10 años >20%)
<100 ≥100 ≥130 (100–129: farmacos opcionales)
2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años <20%)
<130 ≥130 riesgo a 10 años 10–20%: ≥130. Riesgo a 10 años
<10%: >160
0–1 Factor de Riesgo
<160 ≥160 ≥190 (160–189: farmacos opcionales )
FRM
Estimación del Riesgo Vascular ATP III
Categoria de Riesgo
LDL Objetivo (mg/dL)
Nivel de LDL para el inicio de cambios en estilos de vida
(mg/dL)
Nivel de LDL para considerar el Tto con
Fármacos (mg/dL)
EIC o Riesgo Equivalente
(riesgo a 10 años >20%)
<100 ≥100 ≥130 (100–129: farmacos opcionales)
2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años <20%)
<130 ≥130 riesgo a 10 años 10–20%: ≥130. Riesgo a 10 años
<10%: >160
0–1 Factor de Riesgo
<160 ≥160 ≥190 (160–189: farmacos opcionales )
Problema: con Tg >200mg/dl la Formula de Friedewald es imprecisa, y con Tg >400 mg/dl su aplicación puede implicar errores muy importantes
cLDL (mg/dl) c no HDL (mg/dl) ApoB (mg/dl)
160 190
130 160
100 130 90
70 100 80
Estimación del Riesgo Vascular
ATP III
Alta Especificidad (AE) mg/dl
Convencional (mg/dl)
TG <200 mg/dl
cLDL >70 mg/dl >80 >69
cLDL >100 mg/dl >90 >88
cLDL >130 mg/dl >110 >103
cLDL >160 mg/dl >130 >118
TG 200 - 400 mg/dl
cLDL >70 mg/dl >82 >83
cLDL >100 mg/dl >107 >99
cLDL >130 mg/dl >125 >119
cLDL >160 mg/dl >145 >128
TG >400 mg/dl
cLDL >70 mg/dl >110 >94
cLDL >100 mg/dl >125 >103
cLDL >130 mg/dl >135 >117
cLDL >160 mg/dl >150 >137
Puntos de corte para ApoB (mg/dl)
Estimación del Riesgo Vascular
ATP III Categoria de
Riesgo LDL Objetivo
(mg/dL) Nivel de LDL para el inicio de
cambios en estilos de vida (mg/dL)
Nivel de LDL para considerar el Tto con
Fármacos (mg/dL)
EIC o Riesgo Equivalente
(riesgo a 10 años >20%)
<100 ≥100 ≥130 (100–129: farmacos opcionales)
2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años <20%)
<130 ≥130 riesgo a 10 años 10–20%: ≥130. Riesgo a 10 años
<10%: >160
0–1 Factor de Riesgo
<160 ≥160 ≥190 (160–189: farmacos opcionales )
FRM
Sin embargo, cerca del 50 % de todos los pacientes con IAM no presentan los factores de riesgo “Tradicionales” con el peso específico esperado.
Prioridades Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes:
1. Riesgo Muy Alto Individuos con alguno de los siguientes: ECV documentada por pruebas invasivas o no invasivas Documented CVD by invasive or non-invasive testing (como coronariografía , RM imagen, ecocardiogframa de esfuerzo Ultrasonidos de carótida,), IAM previo, SCA, revascularización coronaria (ACTP, CABG), and other arterial revascularization procedures, AVC isquémico, enfermedad arterial periférica. Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) con uno o mas FR with one or more CV risk o daño de órganos diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24h). Enfermedad Renal severa (ERC) (GFRe < 30 mL/min/ 1.73 m2). SCORE calculado ≥10%.
2. Alto Riesgo Individuos con alguna de las siguientes suituaciones: Elevaciones pronunciadas de un FR individual como hiperlipemias marcadasm o HTA . Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) pero sin FR añadidos o daño de organos diana. Enfermedad Renal Crónica moderada (GFRe 30–59 mL/min/1.73 m2). SCORE calculado ≥5% and ,<10% for 10-year risk of fatal CVD.
Prioridades Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes:
3. Riesgo Moderado
Los individuos son considerados como de riesgo moderado cuando
su SCORE es ≥1 y, <5% at 10 years. Algunos individuos de mediana
edad corresponden a esta categoría . Este riesgo está modulado por
los factores previamente mencionados, above.
4. Bajo Riesgo
La categoría de Bajo Riesgo se aplica a individuos con un
SCORE< 1% y sin otros RF mayores..
Prioridades Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes:
El nivel de riesgo puede ser superior al que indican las tablas en: Individuos sedentarios y aquellos que manifiestan obesidad central. El incremento de riesgo por obesidad es mayor en personas jóvenes que en los de mayor edad. Individuos con problemas sociales y los procedengtes de minorias etnicas. Individuos con Diabetes: las tablas SCORE solo deben ser usada en aquellos con dibetes tipo 1 sin daño de órganos diana. El riesgo aumenta con la elevación de la gicemia incluso antes de que se presente una diabetes abierta. Individuos con cHDL bajo, aumento de triglicéridos , fibrinógeno, apolipoproteina B (apoB), y lipoproteina(a) [Lp(a)] , especialmente en combinacion con hipercolesterolemia familiar, y en particular con elevación de cPCR. En particular un bajo cHDL indica un mayor riesgo en ambos sexos, a cualquier edad y para cualquier nivel de riesgo Individuos asintomáticos con evidencias de atherosclerosis preclínica. Aquellos con ERC moderada a severa (GFRe <60 ml/min/1,73 m2) Historia Familiar de ECV prematura.
HOMOCISTEINA La Homocisteina ha mostrado valor como Factor de Riesgo independiente de ECV. La magnitud del efecto de este FR es moderada y aún falta consistencia en los datos disponibles devido sobre todo a los factores de confusion derivados de efectos nutricionales, metabólicos (p.ej. ERC) y estilos de vida. Además,los estudios de intervención con vitamina B para reducir la concentración de homocisteina no han sido eficientes para reducir el riesgo de ECV. Esto hace que esta magnitud sea considerada como de segunda linea. Lipoprotein-associated phospholipase 2 La LpPLA2 ha emegido recientemente como un marcador con fuerte consistencia como FR independiente de ruptura de placa y eventos atreotrombóticos. La magnitud del efecto en el nivel de riesgo sigue siendo modesta a nivel de población general . Esto hace que esta magnitud sea considerada como de segunda linea. Lp(a) La Lipoproteina(a) es una LDL unida a una proteina adicional denominada apolipoproteina (a). Concentraciones elevadas de Lp(a) se asocian con un aumento del RCV y AVC isquémico, si bien no hay estudios de intervención que demuestren que el descenso de Lp(a) disminuye el RCV.
Estimación del Riesgo Vascular
FRM
Sin embargo, cerca del 50 % de todos los pacientes con IAM no presentan los factores de riesgo “Tradicionales” con el peso específico esperado.
Exceso de Riesgo (Riesgo Residual)
ATP III
Exceso de Riesgo Cardiovascular Bases para su estimación
Factores de Riesgo Emergentes. Incluyendo Factores Proinflamatorios
Exceso de Riesgo
Alteraciones Cualitativas Lp.
Componentes e impacto de los FR
Esta es una representación de como la utilización solo de los FRM, conlleva a
una subestimación del riesgo real; sobre todo en poblaciones específicas.
Facores de Riesgo Implicados: •FRM, Facores de Riesgo Mayores, los definidos por el ATPIII. • FRE, Factores de Riesgo Emergentes, fundamentalmente, Lp(a), Hcys, cPCR (IAS).. •Factores Complementarios, Fundamentalmente relacionados con alteraciones de composición de Lipoproteinas.
Riesgo Cardiovascular Global
Estimación del Riesgo Vascular FRE
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
•La Proteina C Reactiva es un marcador de Inflamación. En el rango de medida 0,1 -10 mg/l es un buen marcador de RCV. Pero debe medirse la cPCR
•La Homocisteina es bastante más que un marcador nutricional. Está implicada en la regulación genética (Epigenética) y modificaciones de proteinas (PON1)
• cPCR • punto de corte 3 mg/l
• Homocisteina • punto de corte 12 µm/l
• Lp(a) • punto de corte 30 mg /dl
• Factores Genéticos • Calcium Score • Otros F Candidatos
•La La(a) es una lipoproteina de función desconocida. Cuando su concentración en sangre aumenta, tambien aumenta el RCV
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
•La Proteina C Reactiva es un marcador de Inflamación. En el rango de medida 0,1 -10 mg/l es un buen marcador de RCV. Pero debe medirse la cPCR
• cPCR • punto de corte 3 mg/l
FcγRI
FcγRIIb
FcγRIIa
PCR Bacterias Células apoptóticas
Fosfocolina
Macrófagos
C1q
Célu
las q
ue e
xpre
san
Fosf
ocol
ina
Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein
Estimación del Riesgo Vascular
FRE
Factores de Riesgo Emergentes
• cPCR • punto de corte 3 mg/l
Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis Lancet. 2010 Jan 9;375(9709):132-40. 160 309 people without a history of vascular disease. 1·31 million person-years at risk, 27 769 fatal or non-fatal disease outcomes
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
•La Homocisteina es bastante más que un marcador nutricional. Está implicada en la regulación genética (Epigenética) y modificaciones de proteinas (PON1)
• Homocisteina • punto de corte 12 µm/l
Hiperhomocis- teinemia
Estres Oxidativo
Inflamación
Efecto directo sobre pared del
vaso Vasodilatación
Disfunción Endotelial
ADMA
Metilación DNA
EPIGENETICA
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
•La Homocisteina es bastante más que un marcador nutricional. Está implicada en la regulación genética (Epigenética) y modificaciones de proteinas (PON1)
• Homocisteina • punto de corte 12 µm/l
• Relación lineal de indicación de riesgo de CV a partir de 10 µmol/L HCY
– riesgo relativo = x1.5 para 5 µmol/L de incremento de HCY
• HCY es un marcador de riesgo de eventos cardiovasculares; el riesgo relativo para futuros eventos es:
– enfermedad coronaria 1.7 – accidente vascular cerebral 2.5 – patología arterial periférica 6.8
• HCY es un factor importante de riesgo en TVP (= factor de trombofilia)
– riesgo relativo en TVP 2.5
Stanger O; Clin Chem Lab Med 2003; 41: 1392-1403.
Vink R; J Thromb Haemost 2003; 1: 2523-30
Estimación del Riesgo Vascular
FRE
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
• Lp(a) • punto de corte 30 mg /dl
•La La(a) es una lipoproteina de función desconocida. Cuando su concentración en sangre aumenta, tambien aumenta el RCV
Baja Alta Concentración
Bajo Peso Mol. Alto
Riesgo Relativo
6,4
Riesgo Relativo
1,8
Riesgo Relativo
0,8
Riesgo Relativo
1,0
European Heart Journal
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
• Lp(a) • punto de corte 30 mg /dl
•La La(a) es una lipoproteina de función desconocida. Cuando su concentración en sangre aumenta, tambien aumenta el RCV
Estadísticos lp_a_ N Válidos 320 Perdidos 4462 Media 12,229 Mediana 9,849 Percentiles 5 ,000 10 ,000 20 1,421 25 2,906 30 3,872 40 6,284 50 9,849 60 13,685 70 16,608 75 19,705 80 20,812 90 26,346 95 32,230
European Heart Journal 2010 Estudio Copenhage
Estimación del Riesgo Vascular FRE
Factores de Riesgo Emergentes
Emerging Risk Factors Collaboration . Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular. mortality. JAMA. 2009 Jul 22;302(4):412-23.
cLDL < 160
Estimación del Riesgo Vascular FRE
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
La presencia de 2 FRE positivos (magnitud de su concentración por encima del punto de corte), recomienda aumentar un escalón en el nivel de riesgo estimado
R. Moderado
Intermedio
Alto
Muy Alto
cLDL<160
cLDL<130
cLDL<100
cLDL<70 +2 FRE
+2 FRE
+2 FRE
Dislipemias y Riesgo Vascular Recomendaciones IAS.
Procedimientos para estudio RCV
Dislipemias y Riesgo Vascular Recomendaciones IAS.
Procedimientos para estudio RCV