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SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 06.06.2015 | MONTEVIDEO

1 MANEJO DEL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDÍACA - CASOS CLÍNICOS

Caso Clínico 1

Paciente de 73 años de edad, sexo masculino.

AP: tabaquismo intenso, hipertenso, dislipémico.

Historia de ángor de esfuerzo progresivo. MIBI de alto riesgo con ángor y defecto de perfusión extenso en cara anterior que compromete el ápex. FEVI 60%. I. Mitral severa por prolapso de P1 y P2. CACG: oclusión crónica de ADA en tercio medio. Se interviene de coordinación. CEC 113 min., Clampeo 81 min. Anastomosis mamario coronaria a ADA. Sustitución mitral por prótesis biológica Epic N 29. Sin incidentes.

Primeras 3 horas. Despierta Lúcido, PAFI 166, pH 7.27, BE 7.4, lactato 3.3. Se administran 100cc de SBM y volumen. Dobutamina 4 gamas/k/min, Levophed 0.3 gamas/K/min. RX tórax hiperclara. Periferia vasodilatado. Gasometría a la hora de llegado a CTI: Mejora PAFI 246, corrige acidosis, pero aumenta el lactato a 5.5. Mantiene lactato en alza, deteriora hemodinamia por lo que se aumenta la noradrenalina, y se agrega adrenalina; acidosis mantenida, que requiere correcciones horarias. PVC que se mantiene en torno a 20 cm de H2O, oligoanuria. Vasodilatado. Drenajes permeables con gasto total de 350 cc.

PREGUNTA 1

Frente a este escenario postoperatorio ¿qué diagnóstico/s plantea?

a. Vasoplejia

b. Shock cardiogénico

c. Tamponamiento cardíaco

d. Hipovolemia

ETE: FEVI supranormal, ventrículo derecho colapsado. Válvula normal. Se comprueba

hipovolemia severa. Luego de reposición de más de 3000 cc de volumen mantiene acidosis,

lactato de 12.

PREGUNTA 2

¿Qué maniobras terapéuticas son adecuadas en este contexto?

a. Noradrenalina

b. Nitroglicerina

c. Adrenalina

d. Volumen

PREGUNTA 3

¿Qué vasoconstrictor puede usarse en el síndrome vasopléjico que actúa por otra vía

distinta a las catecolaminas?

a. Aminofilina

b. Noradrenalina

c. Vasopresina

d. Milrinona



Caso Clínico 2

Paciente de 84 años de edad, sexo femenino.

AP: Hipertensa, Diabetes tipo II, dislipémica, ex fumadora, histerectomizada, hemicolectomía

derecha y resección de ileon por angiodisplasia.

ETT: estenosis aórtica calcificada de grado severo, con gradiente medio de 41 mm Hg, área de

0,4 cm2 y FEVI conservada. Se plantea angiodisplasia por Síndrome de Heyde, estenosis

aórtica severa sintomática. CACG normal.

Se opera con CEC tiempo de perfusión 70 min, clampeo 54. Se coloca prótesis aórtica Hancok

2 n 21. Sangrado mayor al habitual desde el inicio. Aorta muy frágil.

PO inmediato, sangrado aumentado que mantiene a pesar de reposición con hemoderivados

por lo que se reinterviene a las 4 horas. Sangrado en napa. Sin sangrado quirúrgico. Se decide

hacer Factor VIII por el antecedente de Heyde.

A la hora de administrar el Factor VIII instala gasto bajo severo, con PVC de 27 cm de H2O y

deterioro de la hemodinamia. El sangrado por los drenajes se detiene. RxTx clara.

PREGUNTA 1

¿Cuál es el/los planteo/s diagnóstico/s?

a. Taponamiento cardíaco

b. Vasoplejia

c. Trombosis aguda de la prótesis

d. Hipovolemia

PREGUNTA 2

¿Qué estudio/s solicitaría para confirmar su diagnóstico y qué maniobra/s terapéutica/s

implementaría?

a. Estudio hemodinámico con radioscopía y fibrinolíticos

b. Ecocardiograma y drenaje pericárdico de forma quirúrgica

c. Ecocardiograma y aporte de volumen

d. Ecocardiograma y pericardiocentesis



Caso Clínico 3

Mujer 77 años.

HTA, diabetes no insulino requirente.

Historia de disnea de esfuerzo progresiva con ingreso por insuficiencia cardíaca hace tres meses.

Estenosis aórtica severa con gradientes pico y medio de 80 y 50 mm Hg respectivamente, diagnosticada por eco, con FEVI moderadamente deprimida.

CACG preoperatoria: lesión severa ostial de ACD, lesión severa ADA tercio medio, severa de Mg.

El 6/3/13 se realiza cirugía cardíaca mediante sustitución valvular aórtica por Bioprótesis N 21 más revascularización miocárdica con puente venoso ACD, AMO y mamario ADA. Tiempos CEC y Clampeo 98 – 70 min.

Al ingreso al CTI hemodinamia estable con apoyo inotrópico con noradrenalina y dobutamina; el gasto de los drenajes fue en 1ª hora – 450 cc, 2ª hora – 1250 cc.

Tiempo de protrombina 52%, Kptt 60 s, fibrinógeno 141 mg/dL, plaquetas 80.000, HB 6,9 gr/dL, Hto. 20%.

Ionograma: Na 144 meq/L, K 4,2 meq/L, calcio 0,88 mm/L.

PREGUNTA 1

Con respecto al sangrado postoperatorio de este paciente:

a. Probablemente se trate de sangrado médico

b. Utilizaría plasma fresco, crioprecipitado, glóbulos rojos, y plaquetas

c. Tiene indicación de uso de protamina

d. Evaluaría primero el resultados en las medidas de reposición antes de convocar al

cirujano

El paciente luego de realizadas medidas correctivas médicas continúa sangrando y es llevado

a BQ a las 4 horas del ingreso.

Allí se constata sangrado por colateral de arteria mamaria izquierda.

Regresa a CTI y persiste hipotensa con requerimiento progresivo de inotrópicos, y aporte de

volumen progresivo y reiterado.

El gasto de los drenajes es de: 1ª hora 475 cc, 2ª hora 700 cc.

Tiempo de protrombina 54%, Kptt 60 s, fibrinógeno 141 mg/dL, plaquetas 90.000.

PREGUNTA 2

¿Qué diagnóstico/s plantea y que conducta tomaría?

a. Plantea actividad residual de heparina

b. Corregiría la crasis con plasma y plaquetas

c. Convocaría nuevamente al cirujano

d. Administraría más protamina



Caso Clínico 4

Paciente de 65 años, SM, raza blanca.

FRCV: DM2, dislipemia. ATC previa de ADA con DES hace tres años.

Portador de angina estable CF II, que se hace progresiva hasta presentar SCA sin ST de alto riesgo. NTG hasta la cirugía por angina de reposo.

CACG: dominancia izquierda, TCI sin lesiones, lesión intrastent en tercio proximal de ADA, lesión en tercio medio, fino lecho distal. ACx de buen desarrollo con lesión proximal, lesión ostial de ramo Mg. ACD de escaso desarrollo, ocluida crónicamente, se opacifica por circulación heterocoronaria. FEVI 40% con hipoquinesia septo apical y lateroposterior.

Se realiza CRM mamaria-ADA y puente venoso Ao-Mg con CEC 95, clampeo 57 min.

A la salida de block, falla cardíaca y ST al monitor, con shock cardiogénico,

Llegando al CTI en ARM con hipoxemia, claros elementos de penuria circulatoria periférica, mal perfundido, taquicárdico, vasocontraído, PA 80-60 mmHg. Oligoanuria

El ECG muestra:

PREGUNTA 1

¿Qué medidas terapéuticas iniciaría?

a. Inotrópicos y vasopresores

b. Inotrópicos y diuréticos

c. BCIA

d. Inotrópicos y NTG

e. Reexploración quirúrgica

PREGUNTA 2

¿Qué medidas diagnósticas implementaría?

a. CACG de urgencia

b. Cateter de Swan Ganz

c. Marcadores biológicos

d. ECG



Caso Clínico 5

Paciente de 70 años, portadora de insuficiencia mitral severa por rotura de cuerdas tendinosas

en válvula mixomatosa. AI dilatada, FEVI 65%, DSVI 45 mm.

Episodios de FA paroxística previos, en tratamiento con β bloqueantes.

Sin lesiones coronarias.

Se realiza cirugía de sustitución valvular mitral por bioprótesis 27, CEC 110, clampeo 74 min.

Sin incidentes. Salida de CEC espontánea.

Se extuba a las 6 hs. del POCC, sin signos focales, buena oxemia, tolera v/o, diuresis

conservada, sangrado escaso, sin apoyo inotrópico ni vasopresor. Instala taquiarritmia de 140

cpm promedio, sin repercusión hemodinámica.

ECG

PREGUNTA 1

En cuanto al manejo:

a. Tiene bajo riesgo de embolia

b. Se debe iniciar amiodarona preoperatorio

c. Se debe iniciar anticoagulación en forma prolongada

d. Se debe revertir a ritmo sinusal antes del mes

PREGUNTA 2

En cuanto al tratamiento:

a. En el intraoperatorio se debe realizar ablación de FA

b. La amiodarona debe continuar en forma indefinida

c. La CVE es el mejor método para revertir a RS y con menores complicaciones

d. El control de la frecuencia cardíaca debe comenzar con la digoxina



Caso Clínico 6

Paciente de 80 años. Sexo femenino.

AP: Hipertensión arterial

ETT: FEVI 65%. Severa dilatación de aorta ascendente a nivel de sector tubular que mide 56

mm. Fibrocalcificación valvular aórtica sin estenosis y con insuficiencia de grado leve.

EcoDoppler carotídeo: Discreta ateromatosis, sin estenosis significatva.

Se realiza sustitución de aorta ascendente por tubo simple N°32 con CEC de 120 minutos y

clampeo aórtico de 86 minutos.

Durante la cirugía se repone con 5 volúmenes de GR, 4 volúmenes de plasma, y 3

concentrados de plaquetas.

A las 3 hs. del PO convulsión tónico-clónico generalizada.

PREGUNTA 1

Frente a dicho cuadro clínico ¿qué maniobra diagnóstica/s y terapéutica/s plantearía?

a. TAC de cráneo y Dexmedetomidina 0,24 a 0,6 µg/kg/h b. EEG y Diazepam 10 mg en bolo, DFH 1g y 125 mg i/v cada 8h c. Inicialmente EEG y luego TAC de cráneo, Levetiracetam de mantenimiento d. Solicitaría inicialmente una TAC y luego un EEG

Dosificación de comitoinemia: 13 mcg/ml.

Electroencefalograma: Elementos de sufrimiento encefálico difuso y actividad paroxística

generalizada.

Se agrega Levetiracetam.

A las 24 hs: vigil, cumple órdenes simples. Sin elementos de focalidad neurológica. Se repite

EEG que informa sufrimiento encefálico difuso discreto. No se observa actividad epileptógena

asociada. Mejora nivel de vigilia, lúcida sin signología focal. Hemodinamia estable. Se extuba

con buen tolerancia.

A las 48 hs: deterioro del sensorio, coma, sin apertura ocular, desviación ocular a derecha y

hemiplejia izquierda que requiere IOT y ARM.



PREGUNTA 2

¿Cuál de las siguientes es la etiología de la situación actual del paciente?

a. Embolia aérea b. Embolia ateroesclerótica c. Hipoperfusión cerebral durante la CEC d. Tromboembolia



Caso Clínico 7

Paciente de 66 años. Hipertensión arterial con irregular control y tratamiento. Tabaquista

intenso. Enolista moderado.

SCA sin ST de alto riego. CACG: Lesión severa distal de TCI que compromete el origen de

ADA y ACx. Oclusión crónica de ACD

A las 72 hs se realiza CRM sin CEC AMI-ADA, puente venoso AMg, y puente venoso a APL de

ACD, sin incidentes.

PO: Despertar excitado sin elementos focales neurológicos. Se realiza sedación con

midazolam 5 mg y fentanyl 0.1 mg intravenoso en dosis única.

A las 4 hs autoextubación, encontrándose bajo goteo de nitroglicerina sin apoyo de inotrópicos.

Buen ritmo diurético. Drenajes con mínimo gasto serohemático.

Se conecta a VNI modo BIPAP manteniendo Sat02 94%. Alternancia de lucidez con períodos

confusionales y episodios de excitación psicomotriz.

PREGUNTA 1

Frente a dicho caso clínico ¿cuál/es es/son el/los diagnóstico/s más probables?

a. IEA tipo I b. IEA tipo II c. Embolia aérea d. Embolia ateroesclerótica

PREGUNTA 2

¿Qué medidas y/o fármacos aplicaría?

a. Sedación con midazolam y reintubación b. Mantenerlo extubado con estricto control de nivel neurológico, respiratorio y

hemodinámico c. Dexmedetomidina + quetiapina si el nivel neurológico es aceptable d. Reintubación y propofol

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