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Manejo del paciente con OPPuntos controvertidos
• Cribaje poblacional• ¿ Quien debe recibir tratamiento?• ¿ Cuanto tiempo de tratamiento?• Elección del tratamiento
– Evidencias antifracturas: son diferentes ?– Repercusión en la calidad de vida– Magnitud del efecto– Costo-efectividad
• ¿ como manejar los pacientes de bajo riesgo?
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Cribaje universal
• Hay pruebas de que la determinación de la DMO universal en mujeres de 60 años o mas se asocia a una reducción de la tasa de fractura
– LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care 2005;43:293-302
– Kern LM et al. Association between screening for osteoporosis and the incidende of hip fractura. Ann Inter Med 2005;142:173-81
– Schousboe JT et al. Cost-effectinevess of universal bone densitometry followed by treatment of those with osteoporosis (FN T-score < -2,5) compared to no densitometry or treatment in elderly caucasian men. Osteoporos Int 2006;17
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LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care
2005;43:293-302
• 9000 mujeres de 60-80 años sin tratamiento para la OP• Se aleatorizaron a tres grupos
– < 2000 universal– < 2000 según SCORE– > 5000 según cuestionario de 17 F de R de Fx de
cadera
• Seguimiento de 33 meses (media)– Tasa de Fx osteoporoticas:
• 74/1000 mujeres-año
• 99/1000 mujeres-año
• 92/1000 mujeres-año
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Nuevas opciones de tratamiento
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Evidencias antifractura de la PTH 1-34
• FxV Pbo PTH 20 PTH 40– 1 o + (64)14% (22)5% (65%) (19) 4% (69%)
– + de 1 5% 1% (77%) < 1% (86%)
– 1 o + Fx 9% <1% (90%) 2% (78%)
Mod o sev
• Fx no V 10%/6% 6%/3%
– Nº Pac. 50/30 34/14 (35%/53%) 32/14 (40%/54%)
• FxC (Nº Pac) 4/4 2/1 3/3Total/fragilidad
Neer RM et al. N Eng J Med 2001.
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NICE National Institute of Clinical Excellence
Guidelines for teriparatide use in the secondary prevention of postmenopausal osteoporosis
NICE “Technology Appraisal No. 87 / 2005
Guidelines for selecting patient with PO suitable for treatment
• Mujeres > 65 años con RIT o intolerancia a BF• Con DMO extremadamente baja ( T < - 4)• Con DMO muy baja ( T < - 3) con múltiples FR ( > de
2) y con uno o mas de los FR independientes de la edad:
• IMC bajo ( < 19)
• Historia familiar de FxC materna antes de los 75 años
• Menopausia precoz no tratada
• Patología médica asociada con DMO baja ( EIIC, AR, hipertiroidismo y enfermedad celiaca)
• Condiciones asociadas con inmovilidad prolongada
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Evidencias antifractura de PTH 1-84
Pbo 1-84
FxV 3,4%1,4%
Con FxV previa (19%) 8,9% 4,2%
Sin FxV previa (81%) 2,1% 0,7%
Fx no V 5,8%5,6%
Greenspan S et al. Ann Inter Med 2007;146: 326-339
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Pregunta clínica: ¿cuál es la combinación más acertada para el uso de PTH y
antirresortivos?
3 posibilidades diferentes
PTH (1-84) Antirresortivos
• Focus on recent RCT’s, primarily with bisphosphonates
Antirresortivos + PTH (1-84)
Antirresortivos PTH (1-84)
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PTH. Aspectos clínicos.
¿Terapia combinada o secuencial?
• TSHLindsay et al . Lancet 1997.Roe et al. J Bone Mineral Res 1999Lane et al. J Bone Mineral Res 2000 (GIO)
• RLXEttinger J Bone Miner Res 2005
• ALNRittmaster RS. J Clin Endocrinol Metab 2000 Black DM. N Engl J Med 2003Finkelstein JS. N Engl J Med 2003 (men)Vegni FE. N Engl J Med 2004 Kurland ES. Osteoporos Int 2004 (men)Black DM N Engl J Med 2005Cosman F N Engl J Med 2005
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Aspectos clínicos
¿ Es distinta la respuesta a la PTH en pacientes tratados previamente/junto con antirresortivos ?
The effects of PTH and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosisBlack DM et al N Engl J Med 2003;349: 1207-15
One yer of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoprosisBlack DM et al. N Engl J Med 2005;353: 555-65
Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or alendronateEttinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 745-51
Daily and cyclic parathyroid hormone in women reciving alendronateCosman F et al. N Eng J Med 2005; 353: 566-75
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Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or
alendronateEttinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 745-51
• Objetivo primario: cambios en la DMO CL a los 12 meses• Extensión: 6 meses mas.• 59 mujeres con OP ( T< -2) previamente tratadas con RLX o ALN
entre 18-36 meses.• DMO: 3m 6m 12m 18m
– Grupo RLX: CL: 2,1% 5,1% 7,4% 10,1% CT: 0,5% 1,6%
1,8%
– Grupo ALN: CL: 0,5% 4,1%
CT: -1,8% 0,3%
Conclusión: el tratamiento previo con ALN retrasa y disminuye la respuesta habitual de la PTH sobre la DMO
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One year of alendronate after one yearof parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis
Dennis M. Black, John P. Bilezikian, Kristine E. Ensrud, Susan L. Greenspan....for the PaTH Study Investigators
N Engl J Med 2005; 353:555-65
Question:
Antiresorptive therapy is required to maintain gains in BMD after one year of therapy with PTH 1-84 ?
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Mujeres OP postmenopaúsicas
55-85 años
BMD columna lumbar o cadera
– T-score ≤ -2,5 SD o
– T-score ≤ -2 + 1 fractura
(edad >65 años, fractura vertebral o Historia familiar de OP)
12 meses 12 meses
PTH (1-84) n= 119
n=238 pacientesDoble ciego, doble enmascaramiento, aleatorizadoCentros EEUU
Periodo I Periodo II
Estudio PaTH: Parathyroid hormone and alendronate
PTH (1-84) + ALN n= 59
ALNn= 60
ALN
Pbo
ALN
ALN
BMD en columna lumbar, cadera prox./ total y radio
Cambios en calidad de hueso por QCT
Marcadores remodelado
Población pacientesParámetros eficacia
ALN: Alendronato 10 mgPTH: 100 g
N Engl J Med 2003;349:1207-15 y N Engl J Med 2005;353:555-65
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Methodology
• Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico
• Fase pre-screening durante dos semanas
– Todos los pacientes recibieron calcio (500mg/día) y vitamina D (400 IU/día)
– Todos los pacientes se administraron diariamente:
• PTH (1-84) o placebo s.c.
• Alendronato (ALN) o placebo tabletas vía oral
Grupo (n)
Tratamiento Año 1 Año 2
A (59) PTH (1-84)/ALN PTH (1-84) 100 μg + ALN-placebo ALN 10 mg
B (59) PTH (1-84)+ALN/ALN PTH (1-84) 100 μg +ALN 10 mg ALN 10 mg
C (60) ALN/ALN ALN 10 mg + PTH (1-84) placebo ALN 10 mg
D (60) PTH (1-84)/ Placebo PTH (1-84) 100 μg + ALN-placebo ALN-placebo
Estudio PaTH: Metodología
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Resultados estudio PaTH:Cambios DMO columna lumbar a los 24 meses
Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65
Cambios % medios de DMO (por DEXA) de columna lumbar en los distintos grupos de tratamiento *p<0.05 en la comparación con grupo PTH - alendronado a los 24 meses † p<0.05 en la comparación con el grupo terapia combinada - alendronato
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Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65
Resultados estudio PaTH: DMO volumétrica (QCT) del hueso trabecular en
la cadera
Medición por QCT
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“Tras finalizar el tratamiento con PTH (1–84), las mejorías densitométricas se mantienen o aumentan al administrar un antirresortivo.
Estos resultados tienen implicaciones clínicas en la elección de la terapia una vez finalizado el tratamiento con PTH (1-84)”
Conclusiones Estudio PaTH:Tratamiento de asociación y secuencial
de PTH (1-84) y bifosfonatos
El tratamiento durante un año con PTH (1-84) seguido de un año con alendronato es significativamente más efectivo en el aumento de la DMO de la columna lumbar que:
– Dos años de alendronato en monoterapia– Un año de tratamiento de asociación
seguido de un año de alendronato en monoterapia
– Un año de PTH (1-84) en monoterapia
Black et al. N Engl J Med 2005;353:555-65
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Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women Receiving Alendronate
Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert, R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353:566-75
Objetivos:
determinar si el tto con PTH mejora la DMO en mujeres que han recibido y siguen recibiendo ALN, y si ciclos cortos se
comportan igual que la administración diaria
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Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women Receiving Alendronate
Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert, R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353:566-75
•Sponsor: NIAMS (National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and Skin Diseases)•126 mujeres con OP en tto con ALN al menos 1 año•3 grupos: durante 15 meses:
ALN + 1-34 diaria (43)ALN + 1-34 cíclico (40) (3 meses de tto, 3 meses de descanso)ALN solo (43)
•DMO , marcadores, FxV y noV
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Resultados. Conclusión
• DMO col. lumbar – PTH diaria: incremento del 6%– PTH cíclica: incremento del 5,4%
» P<0,001 en ambos grupos en relación con ALN• Remodelado:
– Formación: grupo cíclico: sube y baja– Resorción: aumenta progresivamente mas en el grupo diario
• FxV / noV– 1/4 pacientes grupo diario– 2/2 pacientes grupo cíclico– 4/2 pacientes grupo ALN
• Conclusión: podría ser útil aprovechar la fase temprana de la acción de la PTH ( estimulación solo de la formación ósea) evitando la fase tardía (activación del remodelado óseo) (“Ventana anabólica”), en tto cíclico, con menos costo y menos esfuerzo por parte del paciente
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La ventana anabólica
• Periodo de tiempo en el que predomina el efecto anabólico-osteoformador de la PTH
meses
Formación
Resorción
Ventana
anabólica
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![Page 25: Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos Cribaje poblacional ¿ Quien debe recibir tratamiento? ¿ Cuanto tiempo de tratamiento? Elección del tratamiento](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061303/54f27ddb4a795925388b48c0/html5/thumbnails/25.jpg)
PEAK clinical trial (Preotact after a brEAK)
Felsenberg D, Delmas P, Hosking D et al. ECTS 2007. Copenhagen
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PTH 1-84
PTH 1-84 RIS
RIS
Año 1 Año 2 Año 3
Primary endpoint:
determine whether postmenopausal women with osteoporosis benefit (in BMD LS) from a second round of PTH 1-84
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Lecturas recomendadasRevisiones
• Combination/secuencial therapies for anabolic and anterresortive skeletal agents for osteoporosisBilezikian and Rubin. Current Osteoporosis Reports 2006, 4: 5-13
• Skeletal actions of intermittent parathyroid hormone: Effects on bone remodelling and structure Juliet E. Compston. Bone 2007, 40:1447-1452
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FIN
Muchas gracias por su atención
…y recuerden que la Medicina es una ciencia y un arte; y donde acaban las evidencias, empieza el arte