manejo del paciente cardiópata, sometido a cirugía no cardiovascular

MANEJO PRE ANESTÉSICO DEL PACIENTE CARDIÓPATA

SOMETIDO A CIRUGÍA NO CARDIOVASCULAR

Gilberto Rodríguez Rincón

Medico Interno – USC

Anestesiología

Clases de Recomendación

CLASE DEFINICION

I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnostico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo

II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento

II a El peso de la evidencia/opinión esta a favor de la utilidad/eficacia

II b La utilidad/eficacia esta menos establecida por la evidencia/opinión

III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

Niveles de Evidencia

NIVELES DE EVIDENCIA

A Información derivada de múltiples estudios clínicos aleatorizados o meta –análisis

B Información derivada de estudios clínicos simples aleatorizados

C Consenso de opinión de expertos o estudios retrospectivos pequeños

Estratificación de Riesgo Quirúrgico en pacientes cardiópatas sometidos a cirugía no cardiovascular (combinado con la incidencia de muerte cardiaca por IAM no fatal en

los primeros 30 días post quirúrgicos)

TIPO DE RIESGO PROCEDIMIENTO

RIESGO QUIRURGICO ALTO

(> 5%)

Cirugía Mayor de Emergencia Cirugía Aortica Cirugía Vascular Mayor Cirugía Vascular Periférica Cirugía Prolongada que implica pérdida de sangre

RIESGO QUIRURGICO INTERMEDIO

(1-5%)

Cirugía Ortopédica Mayor Cirugía Urológica Mayor Cirugía Intratorácica Cirugía Intraperitoneal Cirugía Vascular Menor Cirugía de Cabeza y Cuello Neurocirugía Endarterectomía Carotidea Trasplante Hepático, Pulmonar y Renal

RIESGO QUIRURGICO BAJO

(< 1%)

Cirugía de Oftálmica Cirugía de Mamas Cirugía Dental Cirugía Endocrinológica Cirugía Ginecológica Menor Cirugía Endoscópica Cirugía Ortopédica Menor Cirugía Urológica Menor Cirugía Estética - Reconstructiva Procedimiento Superficial

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. ACTIVE CARDIAC CONDICIONS, Table 3, Pág. 85

Factores de Riesgo Cardiaco en pacientes quienes van a cirugía electiva mayor no

cardiovascular

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. CARDIAC RISK FACTORS Table 5, Pág. 86-86

FACTORES DE RIESGO CARDIACO

Historia de Angina

Historia de IAM

Historia de Falla Cardiaca

Historia de Ataque o Accidente Isquémico Transitorio

Historia de Diabetes Mellitus que requiere tratamiento con insulina

Disfunción Renal (Creatinina 2.0 mg/dl - Depuración de Creatinina <60 ml/minuto)

Capacidad Funcional• Usted Puede…

1 MET 4 MET > 10 MET

Cuidarse a si mismo ? Subir escaleras o caminar por uncamino empinado

Participar en deportes de altorendimiento (EJ: Ciclismo, Tennis,Natación)

Comer, vestirse o utilizar el baño ? Caminar a una velocidad de6.4km/h

Caminar por los alrededores de lacasa ?

Hacer trabajo pesado en casa (Lavarlos pisos, Mover muebles)

Caminar por una o dos cuadras auna velocidad de 3.2-4.8Km/h

Participar in actividadesrecreacionales de esfuerzosmoderados (EJ: Bailar)

Hacer trabajo suave en casa ? (LavarPlatos)

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. FUNCTIONAL CAPACITY, Table 4, Pág.85

Capacidad FuncionalPrueba de Esfuerzo Cardiopulmonar:

Gold Standard para establecer la capacidad funcional

Consiste determinar la captación de oxigeno inspirado y laeliminación de dióxido de carbono

Hasta que se presente síntomas de limitación física

Ventaja se puede realizar con un electrocardiograma oecocardiograma

Desventaja – Tiempo y Costo Efectivo ?

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. FUNCTIONAL CAPACITY, Table 4, Pág.85

Examen Físico

“El examen físico de un paciente cardiópata debe ser como el de cualquier otro paciente que vaya a una valoración pre anestésico, sin embargo debe

ser más exhaustivo con ciertos aspectos ya que nos puede ayudar a evidenciar ciertos signos que pueden ser influyentes a la hora de toma de

decisiones”

Valoración tensión arterial en ambos brazosDeterminar pulso carotideo y auscultar en búsqueda de soplos Buscar pulso venoso yugular y la intensidad de la presiónAuscultar ambos campos pulmonaresAuscultación cardiaca Vía Aérea Patrón respiratorio Palpación abdominal Examinar miembros inferiores en búsqueda de edema e integridad

vascular Buscar Anomalías Musculo EsqueléticasAnsiedad

Examen Físico

En el caso particular del paciente cardiópata se debe buscar la presencia de:

Cianosis

Disnea durante la conversación

Disnea durante ciertas actividades

Palidez

Respiración de Cheyne Stokes

Estatus nutricional

Obesidad

Deformidades esqueléticas

Ansiedad

Recomendación para Realizar Pruebas de Stress Cardiaco Pre Operatoria

Recomendaciones Clase Nivel de Evidencia

Recomendada en pacientes con ≥ 3 factores de riesgo cardiacos, quienes van a cirugía de alto riesgo

I C

Debe considerarse en pacientes con ≤ factores de riesgo cardiaco, quienes van a cirugía de alto riesgo

II b B

Debe considerarse en pacientes quienes van a cirugía de riesgo intermedio

II b C

No recomendadas en cirugías programadas de bajo riesgo III C

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. NON INVASIVE TESTINGTable 7, Pág. 87

Recomendación para realizar pruebas de stress cardiaco pre operatoria

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac managementof the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. NON INVASIVE TESTINGTable 7, Pág. 87

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA FocusedUpdate on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines onPerioperative Cardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, NON INVASIVE STRESS TESTING, Pág. e192

Recomendación para realizar Electrocardiograma vs Ecocardiograma

en el Preoperatorio

Recomendaciones Clase Nivel de Evidencia

Electrocardiograma

Recomendado: para paciente con factores de riesgo cardíacosquienes van a someterse a cirugía de riesgo intermedio o alto

I B

Debe ser considerado: para pacientes con factores de riesgocardiacos quienes van a cirugía de riesgo bajo

II a B

Puede ser considerado: en pacientes sin factores de riesgocardiacos quienes van a cirugía de riesgo intermedio

II b B

No recomendado para pacientes sin factores de riesgocardiacos, quienes van a ser sometidos a cirugía de bajo riesgo

III B

Ecocardiograma

Recomendado para pacientes con enfermedad valvular severa I C

Debe ser considerado: para valoración de ventrículo izquierdoen pacientes quien van a someterse a cirugía de alto riesgo

II a C

No recomendado para valoración de ventrículo izquierdo enpacientes asintomáticos

III B

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. NON-INVASIVE TESTING, Table 6, Pág. 87

Alteraciones del ST

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PREDICTIVE VALUE OF PREOPERATIVE ST SEGMENT CHANGES DETECTED BY AMBULATORY MONITORING FOR PERIOPERATIVE MYOCARDIAL INFARCTION AND CARDIAC DEATH AFTER MAYOR VASCULAR SURGERY, Table 9, Pág. e198

Recomendaciones para Angiografía coronaria pre operatoria

RECOMENDACIONES CLASE NIVEL DE EVIDENCIA

Recomendado para paciente con… I A

IAM con elevación aguda del ST

Angina inestable

Angina que no responde a tratamiento medico

Debe ser considerado en pacientes cardiacos estables…

II b B

Programados a cirugía de alto riesgo

Programados a cirugía de riesgo intermedio II b C

No recomendado a pacientes cardiacos estables que van a cirugía de bajo riesgo

III C

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approachRECOMENDATIONS FOR PREOPERATIVE CORONARY ANGIOGRAPHY Tabla 8, Pág. 88

Algoritmo para evaluación y cuidado, para pacientes quienes van para cirugía no cardíaca según el resultado de los test de stress

Stent de drogas de eluciónStent de metal desnudoBalón de angioplastiaNo PCI

>12 meses6 semanas a 12 meses2-6 semanas<2 semanas

Tiempo para la cirugía

Intervención Coronaria percutánea

Revascularización Quirúrgica

Indicación para la revascularización coronaria preoperatoria

Re-evaluar la indicación de la cirugía Hacer balance entre el alto riesgo o resultado

cardiaco adverso contra el beneficio quirúrgico

Considerar una cirugía de bajo riesgo Tratar agresivamente enfermedad cardiaca

subyacente Evaluar indicación para revascularización

coronaria preoperatoria

Proceder con la cirugía como se había planeado

Considere fuertemente iniciar estatinas y terapia a bajas dosis con Beta bloqueadores

Extenso stress inducido por isquemia miocárdica

Ningún/Leve/Moderado stress inducido por isquemia miocárdica

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. PERIOPERATIVE CORONARY REVASCULARIZATION, Figure 1, Pág. 91

Enfoque propuesto para el manejo de paciente con PCI previo, que requiere cirugía no cardiaca

Stent de drogas de elución

Stent de metal desnudo

Balón de angioplastia

PREVIO PCI

>14 Días<14 Días >30-45 Días <30-45 Días <365 Días >365 Días

Aplazar por Electiva

oCirugía no Urgente

Aplazar por Electiva

oCirugía no Urgente

Proceder a sala de

operaciones con Aspirina

Proceder a sala de

operaciones con Aspirina

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PROPOSED APPROACH TO THE MANAGEMET OF PATIENTS WITH PREVIOUS PCI REQUIRRING NONCARDIAC SURGERY, Figure 2, Pág. e211

TIEMPO DESDE PCI

Tomado de: British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach. PERIOPERATIVE CORONARY REVASCULARIZATION, Figure 1, Pág. 91

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PROPOSED APPROACH TO THE MANAGEMET OF PATIENTS WITH PREVIOUS PCI REQUIRRING NONCARDIAC SURGERY, Figure 2, Pág. e211

Algoritmo preoperatorio para pacientes con riesgo cardiaco quienes van a ser sometidos a cirugía no cardiaca

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Paso 6

Paso 7

Cirugía Urgente

Condiciones cardiaca activas o inestables

Riesgo de procedimiento Qx

Evaluación de la capacidad funcional

Riesgo de procedimiento Qx

Factores de Riesgo Cardiacos

Considerar prueba no invasiva antes de cada procedimiento quirúrgico

Aconsejar el paciente Cambiar el manejo peri operatorio

en relación al tipo de cirugía y técnica anestésica

No

No

Intermedio o Alto

≤ 4 METs

Riesgo Alto

≥ 3

Si

Si

Bajo

> 4 METs

< 2

Riesgo Intermedio

Según el paciente, cirugía y factores de riesgo específicos se debe determinar una estrategia, y no permitir mas pruebas o tratamientos, en la consulta se debe proveer recomendaciones del manejo medico pre operatorio, vigilancia de los eventos cardiacos y continuar con medicación crónica para condición cardiovascular

Las opciones de tratamiento deben de ser discutidas por un equipo multidisciplinario, teniendo en cuenta las implicaciones anestésicas y el cuidado quirúrgico; por ejemplo en presencia de una angina inestable, el procedimiento se puede postergar, y se puede proceder a realizar una intervención coronaria en conjunto con terapia anti plaquetaria; si es imposible postergar debe seguirse el plan como se había planeado bajo optima terapia medica

Identificar factores de riesgo en consulta y proveer recomendaciones para el cuidado postoperatorio, respecto a estilos de vida y terapia medica acorde a las guías de la Sociedad Europea de Cardiología

En pacientes con enfermedad coronaria o factores de riesgo cardiacos, iniciar terapia con estatinas y contemplar un régimen de dosis bajas de Beta bloqueadores

Parece apropiado terapia con estatinas y contemplar régimen de bajas dosis de Beta bloqueadores

Terapia con IECA´S en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se encuentra recomendada en el pre operatorio

Esta recomendado en el pre operatorio un electrocardiograma de base en pacientes con ≥1 factores de riesgo y estar monitoreados durante el periodo peri operatorio

Esta recomendado terapia con estatinas y contemplar régimen de dosis bajas de Beta bloqueadores

Terapia con IECA´S en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se encuentra recomendada en el pre operatorio

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., CARDIAC RISK ASSESMENT ALGORITHM FOR NON-CARDIAC SURGERY, Pág. 90

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., CARDIAC RISK ASSESMENT ALGORITHM FOR NON-CARDIAC SURGERY, Pág. 90

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, Figure 1, Pág. e180

Que hacer con la Hipertensión?

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, HYPERTENSION, Pág. E182-83

Que hacer con la Hipertensión?

• Detectar pre operatoriamente hipertensos no controlados,iniciar una terapia adecuada

• Pacientes con HTA estadio 1 y 2, Sin que se encuentraasociada a condiciones cardiovasculares o metabólicas, no hayevidencia suficiente de que sea beneficioso postergar elprocedimiento

• Pacientes con hipertensión estadio 3, el potencial beneficio deretrasar la cirugía para optimizar los efectos de los fármacosanti hipertensivos, debe ser sopesado contra el riesgo deretrasar el procedimiento

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, HYPERTENSION, Pág. E182-83

Manejo Farmacológico

“Se debe optimizar preoperatoriamente la terapia medica cardioprotectora en pacientes con enfermedad coronaria

con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad peri operatoria”

• Optimización farmacología (estatinas, aspirina, betabloqueadores, IECA´S)

• Revascularización coronaria

• Riesgo vs Beneficio

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT, Pág. 91-93

Manejo Farmacológico: Beta - Bloqueadores

“La actualización 2009 de la ACC y AHA, basada en los resultados del estudio POISE sobre el manejo en el peri operatorio de beta

bloqueadores indica…”

• Recomienda iniciar terapia con beta bloqueadores días o semanas antes del procedimiento.

• Manejando frecuencias cardiacas entre 60-80 lpm

• Vigilar y prevenir la hipotensión

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT – BETA BLOCKERS, Pág. 91-92

RECOMENDACION CLASE NIVEL DE EVIDENCIA

Continuar terapia con beta bloqueadores enpacientes quienes van a procedimiento y que hanestado recibiendo beta bloqueadores según lasindicaciones de la ACC y AHA.

I C

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PROPOSED APPROACH TO THE MANAGEMET OF PATIENTS WITH PREVIOUS PCI REQUIRRING NONCARDIAC SURGERY - EVIDENCE ON EFFICACY OF BETA-BLOCKER THERAPY, Pág. E214-221


“Indicaciones del uso de beta bloqueadores en el peri operatorio

según la guía ESC”

• Recomienda iniciar tratamiento óptimamente entre 30 días y 1 semanaantes del procedimiento.

• Manejando frecuencias cardiacas entre 60-70 lpm

• Manejando tensión arterial sistólica >100 mmHg



Pacientes con enfermedad coronaria conocida o isquemiamiocárdica evidenciada en test de estrés pre operatorio.

I B

Pacientes programados para cirugía de alto riesgo. II B

Pacientes previamente tratados con beta bloqueadoresdebido a enfermedad coronaria, arritmias o hipertensión

III C



“La importancia del estricto control de la frecuencia cardiaca abre el debate con respecto al uso de beta bloqueadores…”

• Buscar causas de taquicardia que puedan generar síntomas eisquemias miocárdicas en paciente tratados con beta bloqueadores.

• Si persiste la taquicardia en el peri operatorio puede ser debido a:

Hipovolemia

Dolor

Ansiedad

Anemia

Hipotermia

Infección

Falla cardiaca latente

Embolismo pulmonar



Manejo Farmacológico: Estatinas

“Las estatinas además de su efecto hipolipemiante, tienen efectos pleiotropicos mediante diversos mecanismos

endoteliales que actúan en función de estabilizar las placas coronarias”

• Meta análisis

• Estudios no aleatorios

• Estudios aleatorizados controlados

• Revisiones de tema

Tomaron 497 pacientes con enfermedad vascular quienes fueronsometidos a procedimientos quirúrgicos

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT – STATINS, Pág. 92

Manejo Farmacológico: Estatinas• Cardio protección en el peri operatorio con estatinas

• Pacientes con tratamientos prolongados con estatinas a quienes se lessuspendió el tratamiento, evidenciaron resultados adversos en el perioperatorio

• Beneficio iniciando tratamiento con estatinas tan solo un día después de IAM

• Una sola dosis de estatina un día antes de someter pacientes a PCI, reduce laincidencia de injuria miocárdica durante el procedimiento

• Si por alguna razón el tratamiento con estatinas es suspendido para elprocedimiento quirúrgico, debe reinstaurarse lo mas pronto posible

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT – STATINS, Pág. 92


Iniciar terapia con estatina en pacientes de altoriesgo, idealmente 30 días antes delprocedimiento o una semana antes delprocedimiento

I B

No descontinuar tratamientos prolongados conestatinas antes de un procedimiento

I C

Manejo Farmacológico: IECA´S

“Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II, poseen efectos beneficiosos cardiovasculares y en función renal, aminorando la isquemia miocárdica y la disfunción de ventrículo

izquierdo”

• El uso de IECA´S tradicionalmente ha sido motivo decontroversia debido a que puede empeorar condicionesmiocárdicas asociadas a la descontinuación preoperatoria.

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT – ANGIOTENSIN II INHIBITORS, Pág. 92

Manejo Farmacológico: IECA´S

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT – ANGIOTENSIN II INHIBITORS, Pág. 92

RECOMENDACION GRADO NIVEL DE EVIDENCIA

Pacientes cardiovasculares con disfunción deventrículo izquierdo estables que se encuentre entratamiento con IECA, se recomienda continuar conla medicación cuando van a cirugías de alto riesgo

I C

Puede ser considerada la continuación deltratamiento en aquellos pacientes que van a cirugíasde riesgo intermedio o bajo

II a C

Pacientes que toman IECA como antihipertensivo ytienen tiempo de diferirse debe considerarsuspender tratamiento

II b C

Manejo Farmacológico –Calcio Antagonistas

Tomado de: American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation an Care for Noncardiac Surgery, PROPOSED APPROACH TO THE MANAGEMET OF PATIENTS WITH PREVIOUS PCI REQUIRRING NONCARDIAC SURGERY - EVIDENCE ON EFFICACY OF BETA-BLOCKER THERAPY, CALCIUM CHANNEL BLOCKERS Pág. E 224

“Meta análisis de los calcio antagonistas en pacientes peri operatorios de cirugía no cardiaca fue publicado en 2003, incluyo 11 estudios y

1007 pacientes”

• Demostró que disminuye significativamente la isquemia y lataquicardia supraventricular.

• Se asocio con disminución de incidencia de muerte por infartoagudo de miocardio

• Mayoría de los beneficios fueron atribuidos al Diltiazem

• Dihidropiridinas y el verapamilo no disminuyeron la incidencia deisquemia miocardica, aunque el verapamilo disminuyo la incidenciade taquicardia supraventricular

• Autores concluyen que se requiere de un ensayo a gran escala paradefinir el valor de estos agentes

Manejo Farmacológico: Terapia Anti plaquetaria

Aspirina• Interrupción de la aspirina puede ser responsable del 15% de todos los síndromes

coronarios agudos recurrentes en paciente con enfermedad arterial documentada estable

• Por lo regular no debe ser suspendida su administración

• Se suspenderá peri operatoriamente solo si el riesgo previsto de sangrado y sus posiblessecuelas son altas, en procedimientos como: Cx Intracraneal Cx en Cámara posterior del ojo Prostactectomía

• Los riesgos conocidos por suspender la aspirina son: IAM fatal y no Fatal ACV

• El uso de aspirina pre quirúrgica como terapia única no incrementa las complicacioneshemorrágicas en pacientes a quienes se realizan cirugía oftálmica

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT – ANTIPLATELET THERAPY, Pág. 92-93

Revista Colombiana de Anestesiología Vol 39, No 4, Enero 2012; Anti agregación Plaquetaria en Cirugía no Cardiaca.

Manejo Farmacológico: Terapia Anti plaquetaria

Terapia Dual

• Se asocia a riesgo incrementado de sangrado

• Se ha demostrado que pacientes con stents que recibenterapia dual y son llevados a cirugía no cardiaca aumenta suriesgo de sangrado en comparación a la aspirina sola

Clopidrogrel

• Pocos estudios describen riesgo hemorrágico por su uso encirugía no cardiaca

• Tiene riesgo aumentado en comparación con aspirina

• No hay estudios que comparen estos fármacos y su riesgo desangrado en el peri operatorio

Tomado de : British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-bases approach., PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT – ANTIPLATELET THERAPY, Pág. 92-93

Revista Colombiana de Anestesiología Vol 39, No 4, Enero 2012; Anti agregación Plaquetaria en Cirugía no Cardiaca.

Conclusiones

• Realizar una adecuada evaluación pre y peri operatoria con su respectivo manejo del riesgo cardiaco que presentan los pacientes que van a cirugía no cardiovascular.

• Se requiere un trabajo en equipo, en el que haya comunicación y unificación de conceptos entre el cirujano y el anestesiólogo.

• Solicitar pruebas cardiacas y entablar tratamientos en el ámbito pre operatorio, teniendo en cuenta las recomendaciones, y el tipo de cirugía que se requiere.

• El uso de pruebas no invasivas e invasivas debe limitarse a circunstancias en la que los resultados de estas pruebas afecten el manejo del paciente.

• En el primer contacto con el paciente que está programado para cirugía no cardiovascular, realizar una valoración adecuada con el fin de estabilizar sus comorbilidades.

• Tener la necesidad de estratificar el riesgo post operatorio y enfocar intervenciones dirigidas a modificar el riesgo coronario.

Referencias

• British Journal of Anaesthesia 107: 24 Mayo 2011; Preoperativecardiac management of the patient for non-cardiac surgery: anindividualized and evidence-bases approach.

• American Heart Association: 24 Noviembre 2009; 2009 ACCF/AHAFocused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Intothe ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluationan Care for Noncardiac Surgery.

• Hines R, Marschall K,. Handbook for Stoelting´s Anesthesia and Co-Existing Disease, Fourth Edition, Elsevier.

• Revista Colombiana de Anestesiología Vol 39, No 4, Enero 2012; Antiagregación Plaquetaria en Cirugía no Cardiaca.

• Aguilera F,. Anestesiología y Medicina Peri operatoria, CuartaEdición, Editorial Celsus.

manejo del paciente cardiópata, sometido a cirugía no cardiovascular

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