DolorUn enfoque para el médico

general

Roberto Laimböck DuránLeonardo Santander Hess

Índice

Generalidades

Fisiopatología

Fármacos

Dolor en Cáncer

Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular

existente o potencial, o descrita en términos de ése daño

Duración

Características

Lugar de Origen

Etiología

Intensidad

Definición

Generalidades

Duración

Agudo Crónico

Características

HeadDéjerine SherringtonProtopática Epicrítica

PunzanteQuemanteOpresivoLacerante

DifusoMal localizado

Lugar de Origen

CentralPeriférico Visceral

Etiología

Traumático Psicógeno

Físico Neurológico

Infeccioso

Generalidades

Intensidad

Subjetivo

EVA10 cm

4 cm

SinDolor

PeorDolor

Dolor continuo

Dolor remitente

Con basal dolorosaSin basal dolorosa

Dolor Agudo

Paroxístico =4

Fisiopatología

Sistémica

Local

Psicológica

Fisiopatología

1° Alteraciones emocionales

ansiedad miedo insomnio ira delirioSufrimiento

Activación de la respuesta al estrés

• impulsos nociceptivos desde herida

• factores emocionales

• cambios de temperatura

• hipovolemia, isquemia y acidosis tisulares

• ayuno y deshidratación

• infección, hipoxia, reposo prolongado

2° Respuestas segmentarias y suprasegmentarias

Aumento del tono simpático

• Vasoconstricción arterial y venosa

• ↑ frecuencia cardiaca y gasto

• ↑ Presión Arterial y trabajo cardiaco

• ↑ índice metabólico y consumo de O2

• ↓ tono gastrointestinal

• retención urinaria

Aumento del tono de músculo-esquelético

3° Respuesta endocrinaACTHCortisolADHGHcAMPCatecolaminasAldosteronaGlucagón

Insulina

Testosterona

Respuesta metabólica

• Hiperglicemia

• resistencia a la insulina

• hipermetabolismo de proteínas

• aumento de la lipólisis

Agua y electrolitos

• Retención de agua y sodio

• excreción de potasio

• disminución del líquido extracelular funcional

Respiratoria↑ Tono muscular

Alteración función diafragmática

↓ distensibilidad torácica

↓ tos ↓ inspiración

Retención secreciones

taquicardia

vasoconstricción

↑ resistencia periférica

↓ capacitancia venosa

CardiovascularReposo

Estasia Venosa

Agregación plaquetaria

Trombosis Venosa Profunda

Tromboembolismo Pulmonar

Fisiopatología

↑ secreción gástrica

↓ motilidad intestinal

↓ motilidad urinaria

↑ tono esfínteres

Gastrointestinal y urinario

Fármacos

Analgésicos No Opiáceos

Analgésicos Opiáceos

• Salicílicos

• Derivados pirazolónicos

• Derivados del ácido acético

• Derivados N-acetil-antranílico

• Derivados del ácido propiónico

• Derivados enólicos

• Derivados de acetanilida

No opiáceos

Ácido acetil salicílico

•Antiinflamatorio

•Analgésico

•Antipirético

•Antiagregante

Efectos Adversos

•Síndrome Reye

• Ototoxicidad

• Hipoprotrombinemia

• Hipoglucemia

Salicílicos

Pirazolónicos

Ácido acético

Fenamatos

Propionatos

Enólicos

Fenacetinas

Dipirona, Fenilbutazona

• Analgésico

• Antipirético

• Uricosúrico

• RAM• Leucopenia

• Agranulocitosis

• Irritación Gástrica

• Retención sodio

1° Ácido Indolacético

Indometacina

• Inhibición casi total de Ciclooxigenasa

•Indicación

• Gota, Espondilitis Aguda Esclerosante

• RAM frecuentes

• Úlcera gástrica

• HepatoPancreatotóxica

• Toxicidad renal

• Anemia aplástica

• Trombocitopenia

• Neutropenia

• Puede reagudizar Depresiones larvadas

2° Ácido Pirrolacético

Ketorolaco

• Buen Analgésico

• Máximo durante 3 días

• Efectos Adversos

• Hemorragia Digestiva Grave

• Somnolencia

• Cefalea

2° Ácido Fenilacético

Diclofenaco

• Buena acción

• Analgésica

• Antiinflamatoria

• Antipirética

• RAM

•Gastrointestinales

Ketoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno

• Buena Acción:

• Analgésico

• Antiperético

• Antiinflamtorio

• Antiagregante

• Liposolubles

• RAM infrecuentes

Ácido Mefenámico, Clonixinato de Lisina

• Analgesia

• Infusión EV lenta

• RAM

• Irritación Gástrica

• Naúseas

• Diarrea

Piroxicam

• Antiinflamtoria

• Analgesia

• Vida media prolongada

• Múltiples presentaciones

• Menos Nefrotóxico

• RAM

• Irritación Gástrica

• Mareos, vértigo

• Anemia, Eosinofilia

Paracetamol

• Analgesia

• Antipirético

• No AINE

• No irritativo gastrointestinal

• RAM

• Hepatotóxico

•Mayor con alcohol

Fármaco Dosis

(mg)

Intervalo

(horas)

Dosis

Máxima

Vía

Paracetamol500-1000 c/6 4000 VO

Oral dispersable

Metamizol 250-324-500-10004000/250ccSF

c/8c/8c/24

400040004000

VO/supEV lentoInfusión

Clonixinato de Lisina

125100/25cc SF400/25cc SF

c/8c/6-8c/24

500500400

VOEV lento

No opiáceos

Analgésicos

No opiáceosFármaco Dosis (mg) Intervalo Vía Dosis

Máxima

Aspirina 500 c/4-6 VO 6000

Ác. Mefenámico 250-500 c/6-12 VO 1000

Diclofenaco Potásico

Diclofenaco Sódico

25-5025-50-75r-100r750 FAgotas 15/1cc

c/6c/8-12c/12

VOVOEV

200200200

Ibuprofeno 200-400-800 c/6-12 VO 3200

Indometacina 25 c/6-8 VO 300

Ketoprofeno 50-100-200r100300/250cc SF

c/8-12c/8-12c/24

VOEVinfusión

300300

Naproxeno 275-550 c/12 VO 1100

Piroxicam 20 c/24 VO 20

Ketorolaco 3030120/250cc SF

c/8c/6-8c/24

VOEVinfusión

90120120

• Unión a receptores opiodes• sistema nervioso central

• sistema nervioso periférico

• Analgesia• Espinal

• Supraespinal

• Sistema límbico

• Euforia, disforia

• Sedación

• antiémetico (tardía)

Efectos Adversos

• Miosis

• Depresión respiratoria

• Hipotensión

• Náuseas y vómitos

• Espasmo de musculatura lisa

• Liberación de histamina

• Prurito, Exantema

• Dependencia

Analgésicos Opiodes

Opiáceos

Tipos

De

Opiáceos

• Morfina

• Fentanil

• Alfentanil

• Metadona

•Oxicodona

• Codeína

• Hidromorfina

• Buprenorfina

• Dihidrocodeína

Opiáceos

Morfina

• Agonista μ

• Potente analgésico Central

• Acción sobre Sistema Límbico (κ)

• Sedación

• Depresión del centro de la tos

• Edema Pulmonar agudo

Efectos adversos

• Inquietud, temblor

• Depresión Respiratoria

• Contracción esfínter de Oddi

• Náuseas y Vómitos

• Constipación

• Retención Urinaria

• Aumento Presión Intracraneana

0.09 %

Tolerancia

y

dependencia

40 %

Opiáceos

Opiáceos

Receptor Efecto Clínico Agonistas

Mu (μ) Analgesia supraespinalDepresión RespiratoriaRigidez Muscular

MorfinaFentanil

Kappa (κ) SedaciónAnalgesia Raquídea

MorfinaOxicodona

Delta (δ) AnalgesiaConductualEpileptógeno

Leu-encefalinaβ-endorfina

Sigma (σ) DisforiaAlucinacionesEstimulación respiratoria

PentazocinaNalorfina

Morfina(oral)

Buprenorfina((transdérmica)

Fentanilo(transdérmico)

Oxicodona(oral)

Potencia1 10-50 100-300 1.5 - 1.8

Desarrollo detolerancia

Tipica de losagonistas-µ puros

Hasta ahoraNo descrita

Efecto techo deanalgesia(con dosis analgésica)

no no no no

CombinaciónCon agonistas-µ(con dosis analgésica)

sí sí sí sí

Tipica de losagonistas-µ puros

Tipica de losagonistas-µ puros

La máxima felicidad que puede el hombre tener no está

en el placer, sino en el descanso del dolor

Más importante esagregar vida a los días,

que días a la vidaDolor en Cáncer

Dolor en Cáncer

John Dryden

Familiares

Amigos

Cuidadosdomiciliarios

Especialistas Hospital

Hogar

Hospicio

Vecinos

MédicoGeneral

Paciente

RelaciónRelación

Médico-PacienteMédico-Paciente

¿Cuántos pacientes entienden¿Cuántos pacientes entiendenlo que el médico dice?lo que el médico dice?

¿Cuántos pacientes toman los ¿Cuántos pacientes toman los medicamentos esenciales prescritos?medicamentos esenciales prescritos?

¿Cuántos pacientes olvidan las ¿Cuántos pacientes olvidan las instrucciones dadas por el médico ?instrucciones dadas por el médico ?

53-89

%

<50 %

28-71

%

Dolor en Cáncer

Esquema OMS, manejo del Dolor

Vía oral

Reloj en mano

Escalera analgésica

Según el sujeto

Atención al detalle

Supositorios

Subcutánea

No opioides

No opioides y opioides débiles

No opioides y opioides potentes

Co-

anal

gési

cos

Co-

anal

gési

cos

Psi

co /

fisio

tera

pia

Psi

co /

fisio

tera

pia

Manejo invasivo

1

2

4

3

Por Escrito

Dolor en Cáncer

Psi

co /

fisio

tera

pia

Co-

A

nalg

ésic

os

No opioides

No opioides y opioides débiles

No opioides y opioides potentes

Manejo invasivo

1

2

3

4

Ácido Acetilsalicílico

500-600mg c/6 h Irritación gástricaDispepsia

Sangre en deposiciones

Paracetamol 650-1000 c/6 h Toxicidad hepática y renalMáxima 6 g día

Ibuprofeno 400 mg c/4-6 h Menos efectos adversos

Hasta 3 g día (techo)

Indometacina 25 mg c/6 h Mayores efectos adversosMáximo 200 mg día

Opiodes leves a moderados

Codeína 30-120 mg c/4 h 0.1 vo

Tramadol 50-100mg c/4-6 h 0.5 vo0.1 ev

Opiodes moderados a agudos

Morfina 10-30 mg c/4 h5-1000 mg c/4 h

Infusión 1-4 mg/h

Inicio 30 min, por 5 h

Metadona 2-7 mg c/4-6 h10-20 mg c/12 h x 6d

Analgesia 6-12 hMáximo 150 mg día

Hidromorfona 1-2 mg c/12 h vo 1 mg c/12 h sc

8 vo

Buprenorfina 0,4 mg c/8 h sl 0,3 mg c/8 h ev

Techo 3-5 mg día60 sl

Efectos colaterales

Incid. Tol. Primer paso Segundo paso

Constipación 95% - Dieta

Laxantes

Enemas

Lácteos

Cambio vía

adminisración

Náuseas

vómito

30% √ Anti eméticos Rotación de opioides

Sedación 20% √ Rotación de opioides Aplicación espinal

Prurito 2% - Rotación de opioides Antihistamínicos

Alucinaciones 1% - Rotación de opioides Haloperidol

Droperidol

Risperidona

Dolor en Cáncer

Gracias…