Escuela académico profesional de Estomatología

Facultad: Ciencias de la Salud

Curso: Farmacología General y estomatológica

Profesores: C.D. Luis Felipe Cahua ChávezC.D. Eloy Gamboa Alvarado

Sección: N°2

Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos

MANEJO DE PCTES

SISTEMICAMENTE

COMPROMETIDOS:

HEPATOPATIAS

Manifestaciones del cuadro clínico Hedor hepático,

glositis, lengua lisacon carácter atrófico, gingivitis y hemorragiasgingivales, petequias, xerostomía, bruxismoy erupción peribucalcostrosa.

COMPLICACIONESLas complicaciones más

frecuentes del paciente

hepatópata en la clínica

dental son el riesgo de

contagio del virus de la

hepatitis, el riesgo de

hemorragias y la

alteración del

metabolismo de ciertos

fármacos.

PRINCIPAL MEDICACION

Según los datos de laboratorio y tratamiento a realizar, considerarla posibilidad de utilizar:

hemostáticos tópicos(celulosa oxidada y regenerada), agentesantifibrinolíticos (ác. tranexámico), plasma fresco, plaquetas y vitamina K.

USO DE ANESTESICO DENTAL

Reducir el uso o ajustar la dosis de los fármacos de metabolismo hepático(anestésicos locales comolidocaína y mepivacaína; analgésicos tipo aspirina, paracetamol, codeína e ibuprofeno; sedantescomo diazepam, y antibióticos ampicilina y tetraciclina).

En el caso del paciente con cirrosisalcohólica, tienen una mayor tolerancia a la anestesia local y general, sedante e hipnótica, y hay que aumentar las dosis de anestesia.

El paracetamol con el alcohol puede ser muy peligroso.

No dar colutorios con alcohol en pacientes en recuperación alcohólica.

MANEJO DE PCTES SISTEMICAMENTE

COMPROMETIDOS:

NEFROPATIAS

Manifestaciones del cuadro clínico

más del 90% de los pacientes con afecciónrenal presentan signos y síntomas orales de la enfermedad:

hedor urémico, estomatitisurémica que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida, Xerostomía, Las mucosas se presentan pálidas, desmineralización con pérdidadel trabeculado óseo, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad pulpar.

COMPLICACIONES

Excesivo sangramiento, riesgo de infección (con un sangramiento se producen bacteriemiascomo los estafilococos, estreptococos, etc.)y medicamentos que se utilizarán

PRINCIPAL MEDICACION

1. El manejo del paciente

prediálisis y pretrasplante depende del estado y control de su enfermedad.

Cuando la enfermedad se encuentra controlada realizamos un tratamiento odontológico convencional.

Sin embargo, en aquellos pacientes sin un control adecuado, es necesariauna interconsulta con su médicotratante.

Pedir un hemograma completo y pruebas de coagulación.

PRINCIPAL MEDICACION2. PACIENTE DIALIZADO

Tratamiento odontológico debe realizarseentre diálisis

Hemograma (estado hemostático y anémico)

Estrógenos conjugados, que mejora la hemostasia

Acido tranexámico

Un anti-fibrinolítico en forma de enjuaguebucal

Buen cierre primario y la ayuda de agenteshemostáticos locales

3. PACIENTE TRASPLANTADO

RENAL

Más importante es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infección

Todos los pacientestrasplantados, con excepción de quienes reciben el órgano de un gemelo idéntico, requieren de terapia inmunosupresora de porvida.

Una profilaxis antibiótica, ya sea con amoxicilina o bieneritromicina y clindamicina en casos de alergia a penicilina

PRINCIPAL MEDICACION

Reducir el uso o ajustar la dosis de los fármacos de excrecion es renal (anestésicoslocales comolidocaína y mepivacaína)

USO DE ANESTESICO DENTAL

MANEJO DE PCTES

SISTEMICAMENTE

COMPROMETIDOS:

DIABETESTipo I y II

Manifestaciones del cuadro

clínico

Lesiones de los tejidos blandos:

Infecciones por hongos (Candidiasis)

Úlceras

la estomatitis

y los cambios en la lengua (como fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto, sensación de ardor).

COMPLICACIONESEl paciente puede experimentar una severa declinación en sus niveles de azúcar en sangre.

Los signos y síntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminución de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad inconsciencia, hipotensión, hipotermia, ataque, coma y muerte

debe confirmar con Diascan

En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debería terminar el tratamientoodontológico.

En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debería terminar el tratamiento odontológico

Azúcares o alimentos de

rápida acciónCantidad a tomar

Glucosa (gel o tabletas)

Un paquete de 2 o 3 tabletas

(siguiendo las instrucciones

del paquete).

Jugo de naranja o manzana 4 a 6 onzas

Bebida suave que no sea

dietética4 a 6 onzas

Miel 1 Cucharada

Uvas pasas 2 Cucharadas

Caramelos duros 8

Leche desnatada 1 Vaso

La hiperglicemia severaasociada con tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado hiperosmolar no cetótico), usualmente tieneun inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho más bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marcode una consultaodontológica.

PRINCIPAL MEDICACION

La acción hipoglicémica de lassulfonilureas puede ser potenciada por drogas quetienen alta unión a lasproteínas plasmáticas:

Como los salicilatos, dicumarol (anticoagulante), bloqueantes beta adrenérgicos, sulfonamidas y los inhibidoresde la enzima convertidora de angiotensina

USO DE ANESTESICO DENTAL

Por otra parte, fármacoscomo Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivosorales, fenitoína (antiepileptico), productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de calcio, tienenefectoshiperglicemiantes.

MANEJO DE PCTES

SISTEMICAMENTE

COMPROMETIDOS:

INSUFICIENCIA

CARDIACA

Se puede conceptuar la insuficiencia cardíaca cuando el corazón es incapaz de realizar una contracción que permita la expulsión de la cantidad de sangre necesaria para lograr una presión de perfusión suficiente que permita a su vez la oxigenación tisular.

Este déficit de contracción ventricular puede ser debido a daño miocárdico intrínseco o a una sobrecarga hemodiámica excesiva.

Definición:

Causas-El miocardio no puede bombear o

expulsar muy bien la sangre fuera del corazón y se denomina insuficiencia cardíaca sistólica.

-Los músculos del corazón están rígidos y no se llenan con sangre fácilmente. Esto se denomina insuficiencia cardíaca diastólica.

-Arteriopatía coronaria

-Cardiopatía congénita

-Ataque cardíaco

-Valvulopatía cardíaca

-Algunos tipos de ritmos cardíacos anormales (arritmias)

SíntomasDificultad respiratoria con la actividad o

después de acostarse por un momentoTosInflamación de los pies y los tobillosInflamación del abdomen Aumento de peso Pulso irregular o rápidoSensación de percibir los latidos cardíacos

(palpitaciones)Dificultad para dormir Fatiga, debilidad, desmayos Inapetencia, indigestión

Otros síntomas pueden abarcar:Disminución de la lucidez mental o de la

concentraciónDisminución de la producción de orinaNáuseas y vómitos Necesidad de orinar en la noche

CLASIFICACION CLINICA

Basada en la capacidad del paciente para realizar su actividad física y es útil para evaluar la respuesta al tratamiento y seguir la historia natural de cualquier paciente con insuficiencia cardíaca.

Clase I: Sin limitaciones. La actividad física ordinaria no ocasiona síntomas.

Clase II: Ligera limitación de la actividad física. La actividad física ordinaria causa síntomas.

Clase III: Marcada limitación de la actividad física. Una actividad física menor a la ordinaria ocasiona sintomatología.

Clase IV: Incapacidad para efectuar cualquier tipo de actividad sin síntomas. Síntomas presentes incluso en el reposo y exacerbación de los mismos con actividad ligera.

Pruevas y examenes-Líquido alrededor de los pulmones(derrame pleural)-Ritmo cardíaco irregular-Hinchazón (edema) de las piernas-Venas del cuello que sobresalen (distendidas)-Inflamación del hígado-Escuchar el tórax con un estetoscopio puede revelar crepitaciones en los

pulmones o ruidos cardíacos anormales.

Los siguientes exámenes se pueden emplear para diagnosticar omonitorear la insuficiencia cardíaca:

-Radiografía del tórax-ECG-Ecocardiografía-Pruebas de esfuerzo cardíaco-Tomografía computarizada del corazón-Cateterismo cardíaco-Resonancia magnética del corazón-Gammagrafías cardíacas nucleares

Anticoagulantes

Mientras que la actitud habitual consiste en disminuir el nivel de anticoagulación o en sustituir los anticoagulantes por la heparina, muchos cirujanos dentales han informado recientemente que tratamientos tales como una extracción no requieren la detención de los anticoagulantes si el índice internacional normatizado (RIN) permanece en los límites terapéuticos, o por lo menos no los sobrepasa, ya que por encima de ese valor el riesgo hemorrágico es muy importante y contraindica todo tratamiento dental.

El desarrollo de esta nueva estrategia está relacionado con el hecho de que el riesgo hemorrágico es escaso (0.31%) en comparación con el riesgo tromboembólico relacionado con la suspensión de los anticoagulantes, que es del 0.95%. Dicho riesgo es particularmente importante en los pacientes que tienen prótesis mitrales mecánicas, arritmia completa por fibrilación auricular con antecedentes de accidentes embólicos y en aquellos con disfunción ventricular grave. En esos pacientes, los anticoagulantes orales deben ser suspendidos luego del cambio por la heparina, y serán restituidos luego del tratamiento dental.

Tratamiento farmacológico

Aspirina

Con la utilización de la aspirina para la prevención de los accidentes por aterotrombosisen los pacientes con antecedentes cardiovasculares, los Odontólogos se enfrentan a riesgo incrementado de hemorragia. Se recomienda en muchos consensos suspender la aspirina una semana antes de efectuar el tratamiento en la boca, aunque no hay ninguna prueba concreta que avale este criterio, por lo que no parece existir hasta el día de hoy ningún argumento científico a favor del interés de suspender la aspirina frente a la realización de tratamientos dentales menores. En cuanto a las intervenciones más importantes, la decisión debería ser tomada en función de cada caso en interconsulta entre el cardiólogo y el dentista, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado, la urgencia del tratamiento, el tipo y la intensidad del tratamiento a realizar, aunque en todos los casos la hemostasia local debe ser minuciosa.

En lo que concierne a los nuevos antiagregantes plaquetarios, no existe, según los autores, ningún estudio que haya informado alguna hemorragia significativa.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Este grupo de medicamentos actúan inhibiendo la enzima encargada de la conversión de angiotensina I en angiotensina II, disminuyendo sus niveles, y que a su vez constituye un potente vasoconstrictor; además, aumenta los niveles de bradicinina al inhibir simultáneamente la enzima encargada de degradarla.

Los IECA deben indicarse a todos los pacientes con IC sistólica, a no ser que presenten alguna contraindicación o no sean tolerados por el paciente.Entre sus efectos beneficiosos se reportan una reducción de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IC, tanto sintomática como asintomática

Diuréticos

Los diuréticos son fármacos muy útiles en el manejo del paciente con IC. Producen inhibición de la reabsorción de Na+ y Cl- en los túbulos renales. Los llamados diuréticos del asa (furosemida, torasemida) ejercen su acción en el asa de Henle, y producen un aumento en la excreción de sodio del 20 - 25 %, manteniendo su actividad, incluso, cuando existe cierto grado de deterioro de la función renal.

Espironolactona

Aunque la espironolactona pertenece a la familia anteriormente expuesta, bien merece un comentario aparte por sus propiedades para bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona, al comportarse como un antagonista de esta última, y el bloqueo de este sistema es mucho mayor cuando se administra en combinación con los IECA. El RALES (The RandomizedAldactone Survival Study) demostró que la espironolactonareduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones en pacientes con disfunción sistólica con disnea en reposo, o una historia de disnea en reposo reciente. Los pacientes con disfunción sistólica e historia de disnea en reposo actual o reciente, deben recibir espironolactona, a no ser que presenten alguna contraindicación.

BetabloqueadoresLa IC fue considerada hace algunos años atrás una

contraindicación para el uso de los betabloqueadores.

Hoy se conoce que la disfunción del miocardio ventricular provoca la activación de una serie de mecanismos compensadores, entre los que se encuentran, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, así como el sistema nervioso simpático, que si bien en un inicio ayudan, su activación crónica provoca mayor deterioro hemodinámico y tiene efectos cardiotóxicos directos.

Drogas de segunda línea y otros fármacos

-Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA)

-Vasodilatadores (nitratos e hidralazina)

-Bloqueadores de los canales del Ca+

-Inotrópicos (dobutamina, dopamina, etc.)

MANEJO DE PACIENTES

SISTEMICAMENTE

COMPROMETIDOS:

Manejo Odontológico de una

mujer embarazada

Gracias…