manejo de los contactos pediÁtricos quimioprofilaxis dra. sandra j. inwentarz mÉdica pediatra...

MANEJO DE LOS CONTACTOS PEDIÁTRICOS QUIMIOPROFILAXIS

DRA. SANDRA J. INWENTARZ

M É D I C A P E D I A T R AN E U M O N Ó L O G A U N I V E R S I T A R I AD O C E N T E N E U M O N O L O G Í A - U B A

J E F E D E D I V I S I Ó N N E U M O N O L O G I AC O N S U LT O R I O S E X T E R N O S

I N S T I T U T O VA C C A R E Z Z A - U B A

Manejo de los Contactos

Control de Foco TB

Quimioprofilaxis a todo contacto sano

Quimioprofilaxis al contacto infectado con riesgo de enfermar

Control de Foco TBC

Evaluar y controlar a todos los contactos posibles y probables en

relación con el caso índiceTiene como objetivo principal cortar la

cadena de transmisión

•WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Standards and benchmarks for tuberculosis surveillance and vital registration systems: checklist and user guide. The WHO Global Task Force on TB Impact Measurement. ISBN 978 92 4 150672 4 (NLM classification: WF 205) World Health Organization 2014

•Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.


Caso de Tb: Paciente diagnosticado y al que se decide tratar con un esquema anti TB

Caso Índice: Cumple con las condiciones de Caso de TB y a partir del cual se inicia el estudio de los contactos. Es el primer caso que genera una serie de acciones del equipo de salud. En estas acciones se descubre al Caso Fuente.

Caso Fuente: es la persona que ha transmitido la TB a otra. No siempre es el Caso Índice.

•Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.•Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011


Caso Índice/FuenteEs aquel cuya enfermedad se ha confirmado

bacteriológicamente (por bacteriología o por cultivo).

Son los principales responsables de la transmisión de la infección y de la enfermedad en la comunidad

Son la fuente de infección•Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.•Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011


ContactoPersona aparentemente sana

susceptible de haber sido contagiada por un Caso Índice

Persona que comparte temporalmente un espacio común



Clasificación de los Contactos

Contacto de alto Riesgo Conviviente en la casa, el trabajo, la escuela o

en instituciones cerradas, por un periodo ≥ 4 a 6 hs diarias y permanentes

Contacto de mediano riesgoIguales condiciones pero con una duración

menor

Contacto de bajo riesgo Contacto esporádico

•WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Standards and benchmarks for tuberculosis surveillance and vital registration systems: checklist and user guide. The WHO Global Task Force on TB Impact Measurement. ISBN 978 92 4 150672 4 (NLM classification: WF 205) World Health Organization 2014


Rendimiento del estudio de los contactos

Es variable en función de la incidencia y prevalencia

En países de baja incidencia, con una tasa de 10 enfermos/100.000 habitantes, se identifican :

5 a 10 contactos por enfermo30% infectados1 a 4 % tiene TB activaEn países de alta incidencia50% infectados10 al 20 % tiene TB activaLos menores de 5 años presentaron mayor porcentaje

de enfermedad activa•Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y laPrevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.

Registrar a todos los contactos posiblesInterrogatorioExamen ClínicoPPD 2 ut-IGRAsRadiografía de TóraxBacteriológico de Esputo si lo amerita

Laboratorio

TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014. Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición.

INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis.

Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica Almudin Zumla and Simon Schaaf. Tuberculosis. Clinics in Chest Medicine. Volume 30-Number 4 -December 2009


PPD 2ut

Derivado Proteico Purificado

Aplicación intradérmica de 0,1ml

La pápula debe ser medida en Mm Medir Induración No Eritema Leer a las 48 a 72 hs. de aplicada

IGRAs

Dosaje de Interferón γ producida por los CD4 y CD8 de sangre periférica sensibilizados frente al antígeno microbiano

Dos kits han sido aprobados por la FDA:

•Quantiferon-TB Gold In-Tube (QFT). Australia

•T-SPOT.TB. UK

• Madhukar Pai et al. Novel and Improved Technologies for Tuberculosis Diagnosis: Progress and challenges. Clinics and Chest Medicine. December 2009-volume 30-Number 4; 701-716

• Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011• Junaid Shaik , Manormoney Pillay , Prakash Jeena . The role of interferon gamma release assays in the

monitoring of response to anti-tuberculosis treatment in children . Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 264–267

Quantiferon-TB Gold In-Tube (QFT). AustraliaEs altamente específicaMide la cantidad de Interferón producidaNo es alterada por el Bacilo BCG como la PPDDiferencia la reactividad inducida por otras

micobacterias

T-SPOT.TB. UKDetecta el número de células que liberan Interferón al

reconocer antígenos bacilaresSe cuentan las “células formadoras de manchas” o “Spot

forming cells” SPCSu positividad no indica TB activa

IGRAs




Su utilización ha ido en aumento en países con incidencia de TB baja o intermedia:

Recomiendan su uso de 3 maneras:

IGRAs

US, UK, Canadá, Japón, Italia, Alemania, Suiza, Australia, Corea, Republica Checa, Dinamarca, Eslovenia, Holanda.

• Reemplazar la PPD

• Utilizar una u otra de igual manera

• 2 pasos: -1) PPD -2) IFN

γ• Madhukar Pai et al. Novel and Improved Technologies for Tuberculosis Diagnosis: Progress and

challenges. Clinics and Chest Medicine. December 2009-volume 30-Number 4; 701-716• Victorino Farga, José A. Caminero. Tuberculosis. ·3˚ediciómn. 2011• Junaid Shaik , Manormoney Pillay , Prakash Jeena . The role of interferon gamma release assays in the


El rendimiento varía entre las diferentes publicaciones

El resultado no se ve afectado por la BCGLa repetición no genera efector “Booster”También es variable entre países con

baja/alta incidenciaEn los niños debe ser un estudio más dentro

de todos lo posibles a utilizar

IGRAs




Es una técnica altamente sensible y especifica para el diagnostico de infección

La PPD sigue siendo el test de elección para el diagnostico de infección

Las IGRAs son pruebas complementarias para aumentar la especificidad o reducir la interferencia por BCG

Todavía no puede ser utilizada para reconocer a los individuos de alto riesgo de desarrollar TB activa una vez infectados




• D. Moreno Perez, et al. Diagnostico de la tuberculosis en la edad pediatrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectologia pediatrica y la Sociedad española de Neumologia Pediatrica. J anped. 143.1-11.2009.12.017

IGRAs

Es la administración de fármacos antituberculosos a un niño/adulto expuesto a un caso índice que tiene riesgo de infectarse y/o enfermar

Debe inicialmente descartarse enfermedad antes de su indicación

Indicación prioritaria ≤ de 15 años, con contacto bacilífero.

Quimioprofilaxis

TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014. Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013.

4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la

Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26

HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica

Quimioprofilaxis

A todo paciente sano, en contacto con paciente enfermo/bacilífero

Infectado con riesgo de enfermar

Tratamiento de la Infección Latente

•Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y laPrevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.

¿> RIESGO de enfermar de Tuberculosis ?

Niños Convivientes≤5 añosVIH/SIDAAdictos IVAncianos Embarazadas

Quimioprofilaxis

• TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014.

SilicóticosDesnutridosDiabéticosViraje TuberculinicoInmunosuprimidos

por otras causas


Quimioprofilaxis Primaria

QMP para evitar la infección TBContacto con enfermo TBC Asintomático respiratorio con examen

clínico normal PPD 2 UT ≤ 5 mm Rx de TX Normal H = 5/10 mg / Kg. / Día (Max. 300mg/d) Control clínico mensual Control PPD Y Rx TX al 3ª mes•WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children – 2nd ed. 1.Tuberculosis – diagnosis. 2.Tuberculosis – therapy. 3.Tuberculosis – prevention and control. 4.Child. 5.Tuberculosis, Multidrug-Resistant. 6.National Health Programs. 7.Guideline. I.WorldHealth Organization ISBN 978 92 4 154874 8 (NLM classification: WF 200) WHO/HTM/TB/2014.03•Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.

Quimioprofilaxis Primaria

En niños de 5 a 15 años, tuberculino negativo, asintomático, contacto de enfermo bacilífero, se puede suspender la quimioprofilaxis luego de descartar viraje Tuberculinico en el control del 3˚ mes, si ha cesado su exposición por mas de 2 meses.


Quimioprofilaxis Secundaria

Tratamiento de la Infección LatenteQMP para evitar pasar de infección a enfermedad Contacto INFECTADO pero NO enfermo. PPD 2UT ≥10 o Viraje Tuberculinico Rx de TX Normal. Asintomático respiratorio con examen clínico

Normal H = 5/10 mg / Kg. / Día (Max.300 mg/d) Tratamiento durante 6 meses Control Clínico Mensual Rx a los 3 y 6 meses


• TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014.•Almudin Zumla and Simon Schaaf. Tuberculosis. Clinics in Chest Medicine. Volume 30-Number 4 -December 2009

QMP: Situaciones Especiales

HIV (+) en contacto con enfermo TBC:

Quimioprofilaxis 9 meses con H

Descartando inicialmente enfermedad Seguimiento médico estricto•Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y laPrevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26. •HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica • TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014.

QMP: Situaciones Especiales

Foco bacilífero resistente a H R

Foco bacilífero resistente a HR EZ

Foco bacilífero resistente a HRZE

¿ No hacer

QMP ?

Contacto MR/XDR

Opinión de expertosPocos ensayos clínicos en niños y adultosIsoniacida a altas dosis. 6 a 9 M?Isoniacida + Rifapentina, 1 vez x semana, 3 M? HIV (+)

Fluoroquinolona sola 6 – 12 meses (caso índice debe ser sensible a FQ: Lfx o Mfx) ?

FQ – EMB/PZ? FQ + H altas dosis? Isoniacida 15-20 mg/kg+2 drogas según suceptibilidad

del caso índice: Ofloxacina + Etambutol o Etionamida ?

•HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Curso 2010 de Actualizaciones para la Calidad de la gestión Clínica

•European Centre for Disease Prevention and Control. Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012.•Almudin Zumla and Simon Schaaf. Tuberculosis. Clinics in Chest Medicine. Volume 30-Number 4 -December 2009

•H.S. Schaaf, B.J. Marais. Management of multidrug-resistant tuberculosis in children: a survival guide forpaediatricians / Paediat ric Respiratory Reviews 12 (2011) 31–38

•James A Seddon, Peter Godfrey-Faussett, et al. Management of children exposed to multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 469–79 www.thelancet.com/infection Vol 12 June 2012

Contacto MR/XDR

Apoyan el uso de altas dosis de Isoniacida y Fluoroquinolonas, idealmente Levofloxacina minimo 6 meses en menores de 5 años o cualquier edad coinfectado con HIV en contacto con TB MDR

Tener un seguimiento minimo de 1 año evaluandolo clínica y radiológicamente buscando signos de TB enfermedad

Debe ser tratado tempranamente si esto ocurre según sensibilidad del niño o en su defecto del caso indice

Se necesitan más investigaciones al respecto

Contacto MR/XDR

•European Centre for Disease Prevention and Control. Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012.•James A Seddon, Peter Godfrey-Faussett, et al. Management of children exposed to multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 469–79 www.thelancet.com/infection Vol 12 June 2012

Contacto MR/XDR

Conclusiones y Recomendaciones

Detectar tempranamente sintomáticos respiratorios

Baciloscopía- antibiograma y pruebas de sensibilidad del Caso Fuente/Indice.

Tratamiento precoz del enfermoEstudiar exhaustivamente los contactosQuimioprofilaxis si corresponde•Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.•M. J. van der Werf,*† M. W. Langendam,‡ A. Sandgren,§ D. Manissero§. Lack of evidence to support policy development for management of contacts of multidrug-resistant tuberculosis patients: two systematic reviews. INT J TUBERC LUNG DIS 16(3):288–296 2012 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.11.0437•Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2013.•M. Tochon,* E. Bosdure,et al. Management of young children in contact with an adult with drug-resistant tuberculosis, France, 2004–2008. INT J TUBERC LUNG DIS 15(3):326–330•Johnston et al. Long term follow-up of drug resistant and drug susceptible tuberculosis contacts in a Low incidence settingBMC Infectious Diseases 2012, 12:266 Page 2 of 6 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/266

http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.11.0437

Menores de 5/15 añosContacto con enfermo bacilíferoViraje TuberculinicoInmunosupresión Primaria / Secundaria

Isoniacida 10 mg/kg/día dosis máxima 300 mg / día

•Tuberculosis Control Section San Francisco Department of Public HealthLatent Tuberculosis Infection: A Guide for San Francisco Providers march 2003 ppd 3m•Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias MANEJO DE LA TUBERCULOSIS Guía para los Países con escasos recursos económicos 5^ed 2000• Centers for Disease Control & Prevention National Center for HIV, STD, and TB Prevention Division of Tuberculosis EliminationTreatment of Latent TB Infection. April 2004• Hsu KH. Thirty years after isoniazid. Its impact on tuberculosis in children and adolescents. JAMA 1984; 251:1283•TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. TB CARE I, The Hague, 2014.



Menores de 5 años: 6 mesesPacientes infectados: 6 mesesHIV 9 meses con H Pacientes negativo al 3° mes: suspender6 – 9 meses de INH diario es lo recomendado

en las diferentes series•Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. 4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.•M. J. van der Werf,*† M. W. Langendam,‡ A. Sandgren,§ D. Manissero§. Lack of evidence to support policy development for management of contacts of multidrug-resistant tuberculosis patients: two systematic reviews. INT J TUBERC LUNG DIS 16(3):288–296 2012 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.11.0437•Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2013.•M. Tochon,* E. Bosdure,et al. Management of young children in contact with an adult with drug-resistant tuberculosis, France, 2004–2008. INT J TUBERC LUNG DIS 15(3):326–330•Johnston et al. Long term follow-up of drug resistant and drug susceptible tuberculosis contacts in a Low incidence settingBMC Infectious Diseases 2012, 12:266 Page 2 of 6 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/266



Alternativas: 3/4 meses Isoniacida – Rifampicina Rifampicina 4 meses En curso 3 meses de Isoniacida y Rifapentina una vez

x semana

En TB resistente es necesaria mayor investigación.•Zerbini, Elsa Virginia et al. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013.

4˚edición. INER Dr. E. Coni, 2013. 236p.•M. J. van der Werf,*† M. W. Langendam,‡ A. Sandgren,§ D. Manissero§. Lack of evidence to support policy development for management of contacts of multidrug-resistant tuberculosis patients: two systematic reviews. INT J TUBERC LUNG DIS 16(3):288–296 2012 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.11.0437•Caminero JA, ed. Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2013.•M. Tochon,* E. Bosdure,et al. Management of young children in contact with an adult with drug-resistant tuberculosis, France, 2004–2008. INT J TUBERC LUNG DIS 15(3):326–330•Johnston et al. Long term follow-up of drug resistant and drug susceptible tuberculosis contacts in a Low incidence settingBMC Infectious Diseases 2012, 12:266 Page 2 of 6 http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/266


Muchas Gracias!!!

manejo de los contactos pediÁtricos quimioprofilaxis dra. sandra j. inwentarz mÉdica pediatra...

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