manejo de liquidos y electrolitos (4)
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MANEJO DE MANEJO DE LIQUIDOS Y LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS ELECTROLITOS EN PEDIATRIAEN PEDIATRIA
Dr. Basilio DobrasDr. Basilio DobrasNefrólogo PediatraNefrólogo Pediatra
Hospital de Especialidades Hospital de Especialidades Pediátricas C.S.S.Pediátricas C.S.S.
OBJETIVOSOBJETIVOS
Revisar algunos principios fisiológicosRevisar algunos principios fisiológicos Definir tipos y grados de DeshidrataciónDefinir tipos y grados de Deshidratación Comprender los aspectos más relevantes Comprender los aspectos más relevantes
de la evaluación del pacientede la evaluación del paciente Conocer el manejo de algunos trastornos Conocer el manejo de algunos trastornos
hidro-electrolíticoshidro-electrolíticos
COMPOSICIÓN COMPOSICIÓN CORPORAL DE CORPORAL DE
LIQUIDOSLIQUIDOS
70-80 % LIQUIDOS
60% LIQUIDOS
BALANCE HIDRO-BALANCE HIDRO-ELECTROLITICOELECTROLITICO
Na+K+ATP
asa
HCO3Cl
PERFILES IONICOSPERFILES IONICOS
Na+144
HCO3
Cl
L E C
K
L I C
Mg
HPO4
PROT
LIQUIDOS CORPORALESLIQUIDOS CORPORALES
INTRACELULAR
PLA
SM
A
INTER
STIC
IAL
TR
AN
SC
ELU
LA
R
TEJI
DO
S
DISTRIBUCION ANTES DE LOS 3 AÑOS
David H. Ellison
REGULACIÓN DEL NaREGULACIÓN DEL Na
Sumit Kumar & Tomas Berl
REGULACIÓN DEL AGUAREGULACIÓN DEL AGUA
BALANCE BALANCE HIDRICOHIDRICO
INGRESOSINGRESOS
SEDSED
DIFERENCIAS POR EDAD DIFERENCIAS POR EDAD ( 5 VECES MAS EN EL ( 5 VECES MAS EN EL
NIÑO)NIÑO)
70 CAL/KG LACTANTES70 CAL/KG LACTANTES
50 CAL/KG PRE-50 CAL/KG PRE-ESCOLARESESCOLARES
REQUERIMIENTOS 1.5cc = REQUERIMIENTOS 1.5cc = 1 cal.1 cal.
EGRESOSEGRESOS
PERDIDAS INSENSIBLES PERDIDAS INSENSIBLES
(PIEL, PULMÓN)(PIEL, PULMÓN)
45 ml POR 100 CAL.45 ml POR 100 CAL.
PERDIDAS URINARIASPERDIDAS URINARIAS
PERDIDAS INTESTINALESPERDIDAS INTESTINALES
TRASTORNOS DE VOLUMENTRASTORNOS DE VOLUMEN
DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN VASCULARDISMINUCIÓN DEL VOLUMEN VASCULARContracción intra-vascular del plasmaContracción intra-vascular del plasma
DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓNPerdida del agua y sodio plasmáticosPerdida del agua y sodio plasmáticos
DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN
Perdida en el volumen de los Perdida en el volumen de los líquidos corporales . Se líquidos corporales . Se distribuye a todos los espacios.distribuye a todos los espacios.
TIPOS DE DESHIDRATACIÓNTIPOS DE DESHIDRATACIÓN
Isotónica
Hipotónica
Hipertónica
perdidasL.E.C.
L.E.C.L.I.C
L.I.C
DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN ISOTONICA ISOTONICA
KNa Na
DESHIDRATACIÓN ISOTONICADESHIDRATACIÓN ISOTONICA
SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOSSE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOS
ES LA MAS FRECUENTEES LA MAS FRECUENTE
SE PRODUCE POR: SE PRODUCE POR: DISMINUCION EN EL INGRESODISMINUCION EN EL INGRESO INCREMENTO EN LAS PERDIDASINCREMENTO EN LAS PERDIDAS MIXTOMIXTO
DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA
160mEq
K+Na+
H2O
Na+
H2O
DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA
160mEq
K+Na+
H2O
Na+
H2O
DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN HIPERTONICAHIPERTONICA
ETIOLOGIAETIOLOGIA
INCAPACIDAD RENAL PARA INCAPACIDAD RENAL PARA PRODUCIR ORINA PRODUCIR ORINA HIPERTONICAHIPERTONICA
INGESTION INSUFICIENTE DE INGESTION INSUFICIENTE DE LIQUIDOS HIPOTONICOSLIQUIDOS HIPOTONICOS
INGESTION ALTA DE SOLUTOSINGESTION ALTA DE SOLUTOS CORRECCION DE LA CORRECCION DE LA
DESHIDRATACIÓN CON BAJOS DESHIDRATACIÓN CON BAJOS VOLUMENES VOLUMENES
MALFUNCIÓN EN EL C. DE SEDMALFUNCIÓN EN EL C. DE SED
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
MAS FRECUENTE EN MAS FRECUENTE EN LACTANTESLACTANTES
MODERADA MODERADA DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN
ALIMENTACIÓN ARTIFICIALALIMENTACIÓN ARTIFICIAL
DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN HIPERTONICAHIPERTONICA
COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:
HEMORRAGIAS SUB-HEMORRAGIAS SUB-ARACNOIDEASARACNOIDEAS
Y EN lA CORTEZA Y EN lA CORTEZA CEREBRALCEREBRAL
ESTADOS HIPOTONICOSESTADOS HIPOTONICOS
HIPOTONIA AGUDA:HIPOTONIA AGUDA:
HIDRATADOS, DESHIDRATADOS, SOBREHIDRATADOSHIDRATADOS, DESHIDRATADOS, SOBREHIDRATADOS
HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDADHIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD
HIPOTONIA ASINTOMATICAHIPOTONIA ASINTOMATICA
DESHIDRATACIÓN HIPOTONICADESHIDRATACIÓN HIPOTONICA
H2O
Na 130 mEq
GRADOS DE GRADOS DE DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN
LEVE ( GRADOLEVE ( GRADO I ) I )
3-5%3-5%
MODERADA ( GRADO II )MODERADA ( GRADO II )
6-9%6-9%
GRAVE ( GRADO III )GRAVE ( GRADO III )
MAS DEL 10%MAS DEL 10%
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIONDESHIDRATACION
A.A. AMBULATORIA: AMBULATORIA: DIETA, NUTRICIÓN ADECUADA,DIETA, NUTRICIÓN ADECUADA, SUERO DE H. ORAL.SUERO DE H. ORAL.
B. BAJO VIGILANCIA MEDICA.B. BAJO VIGILANCIA MEDICA. SUERO ORAL 100 ml /Kg. en 4 SUERO ORAL 100 ml /Kg. en 4
horas + dieta.horas + dieta.
C. HIDRATACIÓN PARENTERAL + C. HIDRATACIÓN PARENTERAL + ORALORAL
La evaluación clínica de la La evaluación clínica de la hidratación es difícil ya menudo hidratación es difícil ya menudo inexacta.inexacta.
El estandar de oro es la pérdida El estandar de oro es la pérdida aguda de peso, pero no siempre es aguda de peso, pero no siempre es posibleposible
Evaluación del Estado de hidratación y las necesidades de
líquidos.
EVALUACIÓN GENERALEVALUACIÓN GENERAL
VARIABLEVARIABLE LEVE (<3%)LEVE (<3%) MODERADA MODERADA (3-10%)(3-10%)
GRAVE GRAVE (>10%)(>10%)
PULSOPULSO NORMALNORMAL N-DISMN-DISM DISM.DISM.
FCFC NORMALNORMAL AUM.AUM. AUM.+AUM.+
PIEL TURG.PIEL TURG. NORMALNORMAL DISM.DISM. DISM.+DISM.+
MUCOSASMUCOSAS MOD. SECASMOD. SECAS SECASSECAS SECAS+SECAS+
OJOSOJOS NORMALNORMAL ENOF.ENOF. ENOF.+ENOF.+
EXTREM.EXTREM. LLEN. LLEN. CAPILARCAPILAR
DISM .LLENADISM .LLENAD.D.
FRIOFRIO
NO LL.C.NO LL.C.
MENTALMENTAL NORMALNORMAL ADORM.ADORM. LETARG.LETARG.
ORINAORINA DISM.DISM. < 1ml/Kg/h< 1ml/Kg/h <<1 ml /kg/h<<1 ml /kg/h
SEDSED AUMAUM AUMAUM MUY AUMMUY AUM
T. ARTERIALT. ARTERIAL NORMALNORMAL NORMAL NORMAL DISMINUIDADISMINUIDA
FONTANELA FONTANELA NORMALNORMAL DEPRIMIDADEPRIMIDA DEPRIMIDA DEPRIMIDA ++
tiempo de llenado capilar tiempo de llenado capilar prolongado, turgencia anormal de la prolongado, turgencia anormal de la piel y ausencia de lágrimas son las piel y ausencia de lágrimas son las mejores medidas de examen . mejores medidas de examen .
Dos de cada cuatro presentes en el Dos de cada cuatro presentes en el
niño tiene una alta probabilidad de niño tiene una alta probabilidad de ser > 5% de deshidratación.ser > 5% de deshidratación.
EVALUACIÓN GENERALEVALUACIÓN GENERAL
ResucitaciónResucitación
Realizar si hay signos de colapso circulatorio Realizar si hay signos de colapso circulatorio tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia y / tiempo de llenado capilar prolongado, taquicardia y / o hipotensión. o hipotensión.
IV o intraósea. IV o intraósea.
Bolos de 20 ml / kg de cloruro sódico al 0,9% Bolos de 20 ml / kg de cloruro sódico al 0,9%
Nueva evaluación y repetir el bolo cuando sea Nueva evaluación y repetir el bolo cuando sea necesario necesario
Determinar la causa de choque.Determinar la causa de choque.
Requerimientos de Requerimientos de LíquidosLíquidos
Calcular déficit de líquidosCalcular déficit de líquidos
Déficit de Fluido (ml) = %DH x peso (kg) x Déficit de Fluido (ml) = %DH x peso (kg) x 1010
Calcular líquidos de MantenimientoCalcular líquidos de Mantenimiento Primero 10kg de peso 100mls/kg 4mls/kg/hrPrimero 10kg de peso 100mls/kg 4mls/kg/hr Segundo 10kg de peso 50mls/kg 2mls/kg/hrSegundo 10kg de peso 50mls/kg 2mls/kg/hr Todos kg adicionales de peso 20mls/kg Todos kg adicionales de peso 20mls/kg
1ml/kg/hr1ml/kg/hr
Ejemplo:Ejemplo:
Niño de 23 kg evaluado como moderadamente Niño de 23 kg evaluado como moderadamente deshidratado estimado en 5% de deshidratacióndeshidratado estimado en 5% de deshidratación
Déficit = 5 / 100 x 23 x 1000 = 1150mlsDéficit = 5 / 100 x 23 x 1000 = 1150mls
Al déficit se añade a la cantidad diaria de mantenimiento , Al déficit se añade a la cantidad diaria de mantenimiento , se restituye en 24 horas antes de dividir por 24 para se restituye en 24 horas antes de dividir por 24 para determinar la tasa por hora.determinar la tasa por hora.
Mantenimiento 1560ml + 5% de déficit de 1150ml = Mantenimiento 1560ml + 5% de déficit de 1150ml = 2710ml en 24 horas = 112mls/hr2710ml en 24 horas = 112mls/hr
¿Cuál líquido Utilizar?¿Cuál líquido Utilizar?
Por vía IV soluciones isotónicas para Por vía IV soluciones isotónicas para evitar la hiponatremia iatrogénica. evitar la hiponatremia iatrogénica.
Solución salina 0,9% con dextrosa al 5%, Solución salina 0,9% con dextrosa al 5%, con o sin 20 mm KCl / 1000ml en función con o sin 20 mm KCl / 1000ml en función del potasio sérico.del potasio sérico.
Las pérdidas en cursoLas pérdidas en curso
Evaluarlas cada cuatro horas.Evaluarlas cada cuatro horas. Líquidos para reponer las pérdidas Líquidos para reponer las pérdidas
en curso debe n reflejar la en curso debe n reflejar la composición electrolítica del líquido composición electrolítica del líquido que se pierde.que se pierde.
En la mayoría de circunstancias, En la mayoría de circunstancias, cloruro de sodio al 0,9% con o sin la cloruro de sodio al 0,9% con o sin la adición de potasio.adición de potasio.
SeguimientoSeguimiento
Pesar antes de tratamiento y después diariamente.Pesar antes de tratamiento y después diariamente. Balance HídricoBalance Hídrico Medir sodio, potasio, urea y creatinina basal al día Medir sodio, potasio, urea y creatinina basal al día
en niño con 50% o más de sus líquidos de en niño con 50% o más de sus líquidos de mantenimiento IV.mantenimiento IV.
Electrólitos cada cuatro a seis horas si hay lectura Electrólitos cada cuatro a seis horas si hay lectura anormal anormal
Electrolitos plasmáticos de inmediato si las Electrolitos plasmáticos de inmediato si las características clínicas sugieren hiponatremiacaracterísticas clínicas sugieren hiponatremia
Química de la orina cuando la causa detrás de un Química de la orina cuando la causa detrás de un resultado anormal de sodio no está claro.resultado anormal de sodio no está claro.
El niño con convulsiones o El niño con convulsiones o hiponatremica o depresión hiponatremica o depresión
del SNCdel SNC Reanimación (ABC) y anticonvulsivos IV.Reanimación (ABC) y anticonvulsivos IV. Solución al 3% de NaCl - 4ml/kg IV en 15-30 Solución al 3% de NaCl - 4ml/kg IV en 15-30
minutos. minutos. Vía periférica y luego vía central. Vía periférica y luego vía central. Elevar sodio hasta 125mmol / L o detener Elevar sodio hasta 125mmol / L o detener
convulsiones.convulsiones. Convulsiones e hiponatremia persistente Convulsiones e hiponatremia persistente
requieren más 3% de NaCl.requieren más 3% de NaCl. Buscar otras razones para convulsiones Buscar otras razones para convulsiones Electrolitos cada hora y después cada 4-6 horas Electrolitos cada hora y después cada 4-6 horas
hasta que el sodio sea normal y el niño está hasta que el sodio sea normal y el niño está fuera de vía IVfuera de vía IV
Deshidratación Deshidratación moderada y sodio 120-moderada y sodio 120-
130 mmol / L130 mmol / L
rehidratación oral o nasogástrica rehidratación oral o nasogástrica calcular mantenimiento y de déficitcalcular mantenimiento y de déficit • • Si rehidratación NG no es posible Si rehidratación NG no es posible
dar NaCl 0,9% con dextrosa al 5%.dar NaCl 0,9% con dextrosa al 5%.
Deshidratación severa o con Deshidratación severa o con sodio sérico <120 mmol / Lsodio sérico <120 mmol / L
NaCl 0,9% con D/5% IV hasta que el NaCl 0,9% con D/5% IV hasta que el niño puede tomar la alimentación niño puede tomar la alimentación
calcular el mantenimiento y el déficitcalcular el mantenimiento y el déficit Medir electrolitos cada 4 horas Medir electrolitos cada 4 horas
hasta que se estabilice.hasta que se estabilice.
Hipernatremia sodio Hipernatremia sodio sérico> 150 mmol / lsérico> 150 mmol / l
Evitar la corrección rápida.Evitar la corrección rápida. Corrección del déficit 48 horas y un Corrección del déficit 48 horas y un
descenso de Na <0,5 mmol / L por descenso de Na <0,5 mmol / L por horahora
SNG o IVSNG o IV Salina al 0,9%.Salina al 0,9%. mantenimiento y pérdidas en cursomantenimiento y pérdidas en curso Eletrólitos cada 4 horas.Eletrólitos cada 4 horas.
HIDRATACIÓN CON S.H.O.HIDRATACIÓN CON S.H.O.
LEVELEVE
S.H.O. A S.H.O. A 50 ML/KG50 ML/KG 4 4 HORASHORAS
REEMPLAZAR C/ REEMPLAZAR C/ DEPOSICIÓN CON 10 DEPOSICIÓN CON 10 ML/KG + OTRAS ML/KG + OTRAS PERDIDASPERDIDAS
VALORAR C/ 2 HORASVALORAR C/ 2 HORAS
MODERADAMODERADA
S..H.O. S..H.O. 100 ML/KG100 ML/KG 4 4 HORASHORAS
REEMPLAZAR REEMPLAZAR C/DEPOSICIÓN C/DEPOSICIÓN CON: 10 ML/KG. + CON: 10 ML/KG. + OTRAS PERDIDASOTRAS PERDIDAS
VALORA C/ HORAVALORA C/ HORA
EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA
SIGNOSSIGNOSBIENBIEN
HIDRATADO HIDRATADO 11
DESHIDRATADESHIDRATADO DO 22
HIPOVOLEMIHIPOVOLEMIA A
33SEDSED NORMALNORMAL AUMENTADAAUMENTADA NO PUEDENO PUEDE
ESTADOESTADO
GENERALGENERALALERTAALERTA INQUIETOINQUIETO INCONSCIENTEINCONSCIENTE
OJOSOJOS NORMALESNORMALES HUNDIDOSHUNDIDOS
BOCABOCA HUMEDAHUMEDA SECASECA
RESPIRACIRESPIRACIONON NORMALNORMAL RAPIDARAPIDA
PIELPIEL NORMALNORMALPLIEGUEPLIEGUE
DESHACE > DESHACE > 2SEG2SEG
LLENADO LLENADO
CAPILARCAPILAR3-5 SEG3-5 SEG 5SEG5SEG
FONTANELFONTANELAA
NORMALNORMAL HUNDIDAHUNDIDA
DECIDADECIDA AA BB CC
Historia y examen
PesoEstimado del % deDESHIDRATACION
Si uno de los siguientes esta presente:
10% deshidratadoShock
InconcienteIleo presente
3-5% de deshidrataciónPor peso o clinica
Si tiene de 6-9% de Deshidratación por .Peso o por signos
clinicos
Paciente con < de 3%De deshidratación
Dieta regularAgregar sol. hidratación
HospitalizarLíquidos endovenosos
Bolo sol.salina 20-40 ml/kg hReevaluar y repetirIniciar hidrat. Oral
Estable #6
Hidratación oral100 ml/kg por 4 horas+
Perdidas continuas
Hidratacion oral50 ml/kg por 4 horas+
perdidas
Tolera SHO
ContinuaSHO4-6 H
Terapia IVTubo NG
DietaLeche matReemplazoPerd.SHO
Academia Americana
De Pediatría
1
2
3 4
5 6
7 8
9 10
10
1113
1214
El descubrimiento de que el transporte de sodio y el de glucosa van unidos en el intestino delgado de manera que la glucosa acelera la absorción de agua y solutos fue posiblemente el avance médico más importante de este siglo.
-The Lancet, 1978 d.C.