manejo de las desnutriciÓn grave en pediatrÍa
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MANEJO DE LA DESNUTRICIÓN EN
PEDIATRÍALESLIE KATHERINE TOAPANTA PINTA
NOVENO SEMESTRE
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Condición patológica inespecífica, sistémica yreversible en potencia, resultado de ladeficiente utilización de los nutrimentos por lascélulas del organismo que se acompaña devariadas manifestaciones clínicas relacionadascon diversos factores ecológicos, y que revistediferentes grados de intensidad.
DEFINICIÓN
Horacio Márquez-González et al. Clasificación y evaluación de la desnutrición
en el paciente pediátrico. Vol. 7 Número 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
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FISIOPATOLOGÍA
Balance metabólico• Positivo
• Neutro
• Negativo
Daño progresivo funciones celulares
• Depósito nutrientes
• Reproducción
• Crecimiento
• Respuesta al estrés
• Metabolismo energético
• Comunicación
• Temperatura
ESTADO DE CATABOLISMO
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El clínico puede identificar en el paciente pediátrico el inicio del proceso de la desnutrición
talla baja
pérdida de peso
acentuada
falla orgánica
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SIGNOS UNIVERSALES
• Por la hipoproteinemia sérica. Osmolaridad séricadisminuida, hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia.1. Dilución bioquímica
• Falla orgánica2. Hipofunción
• Reservas se consumen: carbohidratos, lípidos, proteínas3. Hipotrofia
Al menos uno de ellos presente en todos los pacientes desnutridos.
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SIGNOS CIRCUNSTANCIALES
DERMATOLÓGICAS Y MUCOSAS:
pelagra
PIEL Y FANERAS: uñas frágiles y quebradizas;
cabello delgado, quebradizo, con
pérdida del brillo y decoloración
EDEMATEMBLORES Y
RIGIDEZ MUSCULAR
No presentes en todos los pacientes; si se encuentran, indican gravedad de la desnutrición
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SIGNOS AGREGADOS
Por ejemplo, en Sd. Intestino corto: deficiencias vitamínicas importantes debido a la limitación de su absorción.
No causados por la desnutrición, sino por enfermedades subyacentes y se ven agravados.
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AANTROPOMETRÍA
Peso*
talla o estatura*
circunferencia de cabeza
circunferencia de la parte
media del brazo
espesor del pliegue cutáneo
de cadera y tricipital
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BEvaluación de los depósitos proteicos.
BIOQUÍMICA
La determinación sérica de vitaminas es también útil en caso de que exista deficiencia específica de alguna de éstas.
FASE AGUDA
α-1 antitripsina
complemento C3
PCR
ferritina
fibrinógeno
FASE CRÓNICA/SEGUIMIENTO
Albúmina
prealbúmina
proteína unida a retinol
transferrina
BG Tiroxina
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CDE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA
Primariaingesta de alimentos
insuficiente
Secundariael organismo no
utiliza el alimento consumido
Terciaria o mixta
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Kwashiorkor
Marasmática
Kwashiorkor-marasmático o
mixta
SEGÚN GRADO Y TIEMPO
Clasificación de Waterlow
Clasificación de Gómez
CLÍNICA
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Kwashiorkor o energético-proteica
>1 año
Destetados tardíamente
Evolución aguda
Resolución temprana
Apariencia edematosa, asténica; tejido muscular disminuido; hepatomegalia
Hipokalemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia.
“DESNUTRIDOS AGUDOS”
Marasmática o energético-calórica
Elevados niveles de cortisol < insulina
Destete temprano
Evolución crónica
Resolución tardía
Emanciación; disminución pliegues, masa muscular y T adiposo; piel seca
DESNUTRIDOS CRÓNICOS EN RECUPERACIÓN
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CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ
𝑃𝑂𝑅𝐶𝐸𝑁𝑇𝐴𝐽𝐸𝑃𝐸𝑆𝑂
𝐸𝐷𝐴𝐷%
P
E=
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑟𝑒𝑎𝑙
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑞𝑢𝑒 𝑙𝑒 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑠𝑝𝑜𝑛𝑑𝑒 𝑎 𝑙𝑎 𝑒𝑑𝑎𝑑× 100
DÉFICIT DE PESO=100-(%P/E):
0-10%= normal
10-25%= leve
25-40% = moderada
>41%= severa
EJEMPLO: Paciente masculino de 1 año de edad. Dg: ERGE, peso: 6kg.
PESO ESPERADO PARA LA EDAD: 9-11kg
%P
E=
6𝑘𝑔
10𝑘𝑔× 100 = 60%;𝐃É𝐅𝐈𝐂𝐈𝐓 = 𝟒𝟎%
Después de3 meses de tto: peso=7,5kg
%P
E=
7,5𝑘𝑔
10𝑘𝑔× 100 = 75%; 𝐃É𝐅𝐈𝐂𝐈𝐓 = 𝟐𝟓%
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CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
𝐼𝑃
𝑇=
𝑃𝐸𝑆𝑂 𝑅𝐸𝐴𝐿 (𝑘𝑔)
𝑃𝐸𝑆𝑂 𝐸𝑆𝑃𝐸𝑅𝐴𝐷𝑂 𝑃𝐴𝑅𝐴 𝐿𝐴 𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 (𝑘𝑔)× 100
𝐼𝑇
𝐸=
𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 𝑅𝐸𝐴𝐿 (𝑐𝑚)
𝑇𝐴𝐿𝐿𝐴 𝐸𝑆𝑃𝐸𝑅𝐴𝐷𝐴 𝑃𝐴𝑅𝐴 𝐿𝐴 𝐸𝐷𝐴𝐷 (𝑐𝑚)× 100
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CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
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EJERCICIOS
Paciente femenina de 4 años, vive en zona rural , acude a consulta con APP de cuadros intermitentes de diarrea. Antropometría: peso 10kg, talla 90 cm
𝐼𝑃
𝑇=
10 𝑘𝑔
12,9𝑘𝑔× 100 = 77,5%
𝐼𝑇
𝐸=
90𝑐𝑚
100𝑐𝑚× 100 = 87%
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW:
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Se inicia tto con antimicrobiano + dieta y se reevalúa 6 meses después.
Antropometría: peso =12 kg; talla 95cm
𝐼𝑃
𝑇=
12 𝑘𝑔
12,9𝑘𝑔× 100 = 93%
𝐼𝑇
𝐸=
95𝑐𝑚
100𝑐𝑚× 100 = 92%
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DEvitar Sd. sobrealimentación.
Ejemplo: paciente de 4 años, desnutrido, peso 11 kgy talla 90 cm,
%P/T=11/14x100=78%
%T/E=90/103x100=87%
según Waterlow padece desnutrición crónicaagudizada;
OJO: el objetivo no debe ser llevar al paciente al peso que corresponde a su edad,
en este caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es 14 kg
(fenómeno de armonización)
DIETÉTICA
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DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO
HOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN GRAVE
ANN ASHWORTH ET AL. OMS. ISBN 92 4 354609 0
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PASO 1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA
Si consciente y glucemia < 54 mg/dl
• Bolo de 50 ml de solución de glucosa o sacarosa al 10% VO o SNG.
• Régimen inicial F-75 c/30 min por 2 h
• Antibióticos
• Alimento c/2h, día y noche
Si inconsciente, aletargado o convulsiones
• 5 ml/kg de glucosa estéril al 10% IV, seguidos de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por SNG.
• Régimen inicial F-75
• Antibióticos
• Alimento c/2 h, día y noche.
En caso de hipotermia (temperatura axilar < 35,0 °C; temperatura rectal < 35,5 °C), debe buscarse la existencia de hipoglucemia.
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PASO 1. TRATAR/PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA
Control
• Glucemia: Medir 2 h después. Si < 54mg/dL, otro bolo de 50 ml de soluciónde glucosa o sacarosa al 10% VO o SNG y siga alimentando al niño c/30minhasta que se estabilice
• T° rectal: si < 35,5 °C, medir glucosa
• Consciencia: si deterioro, medir glucosa
Prevención:
• Alimentar al niño c/2h día y noche.
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PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Alimentar inmediatamente
Rehidratar si es necesario
Calentar al niñoAdministrar antibióticos
Si T° rectal < 35,5 °C:
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PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Controles
T°: medir T° rectal c/2h hasta que sea > 36,5 °C
Asegurarse que el niño permanezca
cubierto
Comprobar que está caliente
Medir y controlar glucemia
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PASO 2. TRATAR/PREVENIR LA HIPOTERMIA
Prevención:
Alimentar al niño c/2h, día y noche
Mantenerlo cubierto y protegido de corrientes de aire y seco
No descubrirlo
El niño puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche (“Plan canguro”)
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PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
ReSoMal, (Rehydratation Solution for Malnutrition).
Asumir que todos los niños con diarrea acuosa están deshidratados:
INICIO:
• 5 mg/kg de ReSoMal c/30 min por 2h VO o SNG
MANTENIMIENTO:
• 5-10 ml/kg/hora por 4-10 h
Si continúa deshidratado:
• Régimen 75-F en lugar de la solución ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10 h
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PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
CONTROL DEL PROGRESO DE LA REHIDRATACIÓN: c/30 min por 2h y c/h por 6-12h
Frecuencia del pulso.
FR
Frecuencia de la micción
Frecuencia de la defecación/vómito
Aparición de lágrimas, MO húmedas, menor hundimiento de ojos y fontanelasy mayor turgencia de la piel.
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PASO 3. TRATAR/PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN
PREVENCIÓN:
• Alimentación con régimen F-75
• ReSoMal: 50-100 ml después de cada defecación acuosa abundante
• NUNCA dejar de lactar
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PASO 4. CORREGIR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS
Exceso de Na corporal a pesar de Na plasmático bajo. NODIURÉTICOS.
• Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/día
• Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día
• Rehidratación con ReSoMal
• Alimentos sin sal
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PASO 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES
• Antibióticos de amplio espectro Y
• vacuna contra el sarampión si el niño tiene más de 6 meses y no estávacunado (espere si el niño está en estado de choque).
Nota: además de los antibióticos de amplio espectro, algunos expertosadministran metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 días)
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PASO 5. TRATAR/PREVENIR LAS INFECCIONES
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PASO 6. CORREGIR CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES
NO administrar hierro desde el principio
Vitamina A por vía oral el primer día (200 000 UI a > 12 meses; 100 000 UI entre 6-12meses, y 50 000 UI <6 meses)
Durante 2 semanas o más, todos los días:
• Suplementos multivitamínicos.
• 1 mg/día de ácido fólico (5 mg el primer día).
• 2 mg/kg/día de cinc.
• 0,3 mg/kg/día de cobre.
• 3 mg/kg/día de hierro, sólo cuando empiece a aumentar de peso
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PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
Tomas pequeñas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y pobre enlactosa.
Alimentación por vía oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).
100 kcal/kg/día.
1-1,5 g de proteínas/kg/día.
130 ml/kg/día de líquido (100 ml/kg/día si el niño tiene edema grave).
No dejar de lactar
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PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
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PASO 7. EMPEZAR A ALIMENTAR PRUDENTEMENTE
Controlar y registrar:
• Las cantidades servidas y las no ingeridas.
• El vómito.
• La frecuencia de heces acuosas.• El peso corporal diario.
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PASO 8. LOGRAR RECUPERACIÓN DEL CRECIMIENTO
Conseguir un rápido aumento de peso, > 10 g/kg/día
Régimen F-100: 100 kcal y 2,9 g de proteínas por 100 ml
Se considera que el niño está preparado para entrar en la fase de rehabilitación cuando ha recuperado el apetito, habitualmente una semana
después del ingreso.
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PASO 9. PROPORCIONAR ESTIMULACIÓN SENSORIAL YAPOYO EMOCIONAL
Atención afectuosa y
solícita.
Un entorno alegre y
estimulante.
Ludoterapia estructurada
durante 15-30 min/día
Actividad física tan pronto como
lo permita el estado del niño.
Participación de la madre cuando
sea posible
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PASO 10. PREPARAR EL SEGUIMIENTO TRAS LARECUPERACIÓN
EN CASA:
o Alimentar frecuentemente al niño con comidas ricas en calorías y nutrientes.
o Ludoterapia estructurada.
o Llevar periódicamente al niño a la consulta para un examen de seguimiento.
o Vacunaciones de refuerzo
o Vitamina A cada seis meses.
Se considera que un niño se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondería según su talla (equivalente a –1 DE)
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