BLOOD  PRESSURE  MANAGEMENT  IN  EXTREMELY  PRETERM  INFANTS  

Beau  Ba&on  MD  

%  RN  bajo  peso  extremo  tratados  por  hipotensión  (ELGAN  study  group)  

Laughon  M  et  al.  Pediatrics  2007;  119  (2):273-­‐80  

%  RN  bajo  peso  extremo  tratados  inotrópicos  (ELGAN  study  group)  

Laughon  M  et  al.  Pediatrics  2007;  119  (2):  273-­‐80  

%  RN  tratados  con  inotrópicos  

SEN  1500.  2011  

ObjeSvos  

Conocer  los  cambios  fisiológicos  en  la  tensión  arterial  durante  las  primeras  horas  de  vida  

DiscuSr  que  Spo  de  variaciones  en  la  tensión  arterial  podrían  considerarse  patológicas  

DiscuSr  sobre  los  potenciales  riesgos  o  beneficios  de  los  tratamientos  más  habituales  

Hall  RT,  Oliver  TK,  Jr..  AorSc  Blood  Pressure  in  Infants  Admi&ed  to  a  Neonatal  Intensive  Care  Unit.  Am  J  Dis  Child.  1971;121(2):145-­‐147.  

Pejovic  B  et  al.  Pediatr  Nephrol,  2007;  22:  247  

TA  media  en  RN  <  1000  g  

Fanaroff  JM  et  al.  Pediatrics  2006;117(4):  1131-­‐5  

Zubrow  AB  et  al.  J  Perinatol  1995;  15:  470  

TA  en  prematuro  extremo  

Sus  valores  varían  en  función  de  la  EG  y  el  PN  

Existe  un  incremento  gradual  en  las  primeras  horas  de  vida  y  en  los  días  posteriores  (0,2  mmHg/h  y  4-­‐5  mmHg/día)  

Para  cada  intervalo  horario  existe  un  rango  muy  amplio  de  valores,  lo  que  dificulta  establecer  cifras  de  normalidad,  especialmente  entre  23-­‐26  S  de  EG  

Tensión  Arterial  Adrenal  

Sepsis  

Hipovolemia  

Cardíaca  

Fisiológica  

¿Por  qué  tratar  cifras  bajas  de  TA?  

Lou  H  et  al.  J  Pediatr.  1979  Jan;94(1):118-­‐21  

¿Cuándo  tratar  cifras  bajas  de  TA?  

Munro  MJ  et  al.  Pediatrics  2004;  114  (6):  1591-­‐6  

Beneficios  potenciales  de  tratamiento  anShipotensor  

• Incremento  en  las  cifras  de  TA  

•  Klarr  JM  et  al.  J  Pediatr  125(1):  117-­‐122(dopamina,  dobutamina)  

•  Ng  P  et  al  Pediatrics  2006;  117:  367-­‐375  (hidrocorSsona)  •  Noori  S  et  al.  Pediatrics  2006;  118:1456-­‐1466(dopamina,  hidrocorSsona)  •  Pellicer  A  et  al.  Pediatrics  2006;  117(6):  e1213-­‐1222.  (adrenalina,  dopamina)  

• Incremento  en  la  diuresis  

•  Lynch  SK  et  al.Pediatr  Nephrol  2003;  18:649–652  (dopamina)  

•  Barrington  Cochrane  Review  2002  (dopamina)  

Beneficios  potenciales  de  tratamiento  anShipotensor  

• ¿Incremento  del  flujo  sanguíneo  cerebral?  

•  Sassano-­‐Higgins  SS  et  al.  J  Perinatol  2011;31:  647-­‐55  (10):  (dopamina)  

•  Garner  RS,  et  al.  Arch  Dis  Child  Fetal  Neonatal  Ed  2013;98:F117–F121.  

Beneficios  potenciales  de  tratamiento  anShipotensor  

• Disminuir  la  morbilidad  y  secuelas  neurológicas  

•  Dempsey  EM  et  al.    Archives  of  disease  in  childhood  Fetal  and  neonatal  ediSon  2009;  94  (4):  F241-­‐4  

•  Ba&on  B  et  al.  The  Journal  of  Pediatrics  2009;  154  (3):351-­‐7,  357.e1  •  Pellicer  A  et  al.  Pediatrics  2009;  123  (5):  1369-­‐76  

ESología  hipotensión  Diseño  del  estudio  Definición  de  hipotensión  Factores  de  confusión:  

 Gravedad  del  RN    Método  y  frecuencia  de  las  mediciones  de  TA  

Beneficios  potenciales  de  tratamiento  anShipotensor  

• Disminuir  la  morbilidad  y  secuelas  neurológicas  

•  Logan  JW  et  al.  J  Perinatol  2011;  31  (8):  524-­‐34  •  Logan  JW  et  al.  Arch  Dis  Child  Fetal  Neonatal  Ed  2011;  96  (5):  F321-­‐8  

ProspecSve  ObservaSonal  Study  of  Blood  Pressure  Management  in  Infants  

23  –  26  weeks  GestaSon  

Beau  Ba&on,Lei  Li,  Nancy  Newman,  Steven  Thomas,  Abhik  Das,  KrisS  Wa&erberg,  Bradley  Yoder,  Roger  Faix,  Ma&hew  Laughon,  Barbara  Stoll,  

Rosemary  Higgins,    Michele  Walsh  

Material  y  método  

Se  incluyen  todos  los  RN  entre  230/7  y  266/7  semanas  de  EG  nacidos  en  hospitales  de  la  red  de  invesSgación  neonatal  NICHD  (Julio  2010-­‐Enero  2011)  

Registro  horario  de  la  TA  sistólica,  diastólica  y  media  durante  las  primeras  24  h  de  vida  

Valoración  y  análisis  de  todos  los  tratamientos  anShipotensión  uSlizados:  volumen,  dopamina,  dobutamina,  hidrocorSsona,  vasopresina,  hemoderivados  ….  

Material  y  método  

Valorar  la  relación  entre  terapia  anShipotensión  y  evolución  clínica  mediante  modelo  de  regresión  logísSca  ajustado  para  EG,  centro,  gravedad  y  diferentes  criterios  de  TA  baja  

Se  valoran  diferentes  criterios  para  definir  hipotensión:  

–  1,  2  o  ≥3  valores  de  TA  sistólica,  diastólica  o  media  <  P5  –  1,  2  o  ≥3  valores  de  TA  media  <  EG  semanas  –  1,  2  o  ≥3  valores  de  TA  media  <  25  mmHg  

Material  y  método  

Valorar  la  relación  entre  terapia  anShipotensión  y  evolución  clínica  mediante  modelo  de  regresión  logísSca  ajustado  para  EG,  centro,  gravedad  y  diferentes  criterios  de  TA  baja  

Se  valoran  diferentes  criterios  para  definir  hipotensión:  

–  1,  2  o  ≥3  valores  de  TA  sistólica,  diastólica  o  media  <  P5  –  1,  2  o  ≥3  valores  de  TA  media  <  EG  semanas  –  1,  2  o  ≥3  valores  de  TA  media  <  25  mmHg  

RN  23-­‐26  S  

(n=367)  

No  &o  

n=164  (45%)  

Tto  

n=203  (55%)  

Volumen  

n=43  (21%)  

Hemoderivados  

n=36  (18%)  

Volumen+Hemoderivados  

n=20  (10%)  

Inotrópicos  

n=104  (51%)  

No  5o  n=  164  

Tto  n=  203  

 p  

AnSbióScos  maternos   126  (77%)   160  (79%)   0.58  

Esteroides  prenatales   147  (90%)   188  (93%)   0,31  

Sexo  masculino   73  (45%)   100  (49%)   0,36  

Parto  vaginal   53  (32%)   68  (33%)   0,84  

APGAR  <3    al  minuto   70  (43%)   122  (60%)   <0,01  

1º  Hematocrito  <  30%   8  (5%)   38  (19%)   <0,01  

HemoculSvo  inicial  +   0   8  (4%)   0,01  

Algún  pH  <7,10  (1ª  24  h)   5  (3%)   27  (13%)   <0,01  

No  5o  n=  164  

Tto  n=  203  

 p  

ECN  quirúrgica   11  (7%)   16  (8%)   0.92  

DBP   75  (46%)   92  (45%)   0,26  

Leucomalacia  PV   7  (4%)   11  (5%)   0,60  

Cirugía  por  ROP   13  (8%)   31  (15%)   0,03  

HIV  (cualquier  grado)   43  (26%)   83  (41%)   <0,01  

HIV  grado  III/IV   18  (11%)   44  (22%)   <0,01  

Vivos  al  alta  hospitalaria   128  (78%)   137  (67%)   0,02  

Vivos  sin  morbilidad*   24  (15%)   11  (5%)   <0,01  

*ECN,  ROP,  DBP,  HIV  grados  III/IV  o  leucomalacia  PV  

Regresión  logísSca.  Resultados  

El  tratamiento  anShipotensor  no  Sene  efecto  significaSvo  sobre:  

–  Supervivencia  a  la  semana  de  vida    –  Supervivencia  previa  al  alta  –  Incidencia  de  HIV  –  Incidencia  de  HIV  grave  –  Alta  sin  morbilidad  asociada  (ECN,  DBP,  ROP,  Leucomalacia  PV)  

Estos  resultados  persisten  con  independencia  de  la  definición  aplicada  o  del  tratamiento  uSlizado  

• Hall  R.  Pediatrics  2005  • Synes  A.    Med  Care  2006  • Clark  C.  J  Peds  1981  

HIV  

• Kuint  J.  Neonatology  2009  LPV  

• Ewer  A.  PPE  2003  • Finer  N.  Pediatrics  2006  Muerte  

• Kuint  J.  Neonatology  2009  ReSnopa~a  

• Martens  S.  Ear  Hum  Dev  2003  • Greenough  A.  Eur  J  Peds  2002  Alteración  neurodesarrollo  

• Goldstein  R.  Pediatrics  1995  Parálisis  cerebral  

• Fanaroff  J.  Pediatrics  2006  Sordera  

Riesgos  del  tratamiento  

Situación  actual  

1.  No  existe  evidencia  suficiente  para  asegurar  que  el  tratamiento  anShipotensión  mejore  de  forma  significaSva  el  pronósSco  a  largo  plazo  

2.  Algunos  estudios  han  asociado  dicho  tratamiento  a  un  peor  pronósSco  a  corto  y  largo  plazo  

3.  La  mayoría  de  los  estudios  obSenen  resultados  ambiguos  cuando  comparan  los  RN  tratados  con  los  no  tratados  

Flujo  sistémico,  perfusión  Ssular,  shock  

Oxigenación  cerebral  NIRS  

Signos  clínicos  de  perfusión  Ssular  (color,  relleno  capilar,  Fc,  diuresis,  

temperatura  central/periférica)  

Ecocardiogra�a  funcional  (SVC  flow,  RVO  velocity)  

Biomarcadores  cardiocirculatorios  (troponina,  NTProBNP,  lactato,  exceso  bases  etc)  

Tensión  arterial  

Conclusiones  

 La  TA  no  es  una  enfermedad,  tan  solo  un  signo  clínico    

 Conocer  las  variaciones  fisiológicas  durante  las  primeras  horas  de  vida  es  imprescindible  para  establecer  criterios  de  tratamiento  adecuados  

 Un  criterio  numérico  “estáSco”,  para  indicar  tratamiento  anShipotensor  no  está  apoyado  por  la  evidencia  ni  parece  mejorar  el  pronósSco  a  largo  plazo,  en  aquellos  RN  con  una  perfusión  “aparentemente”  adecuada