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Unidad de Gastroenterología y HepatologíaHospital San Jorge Huesca
MANEJO DE LA HEPATOPATÍA
CRÓNICA Y DE LA CIRROSIS EN
ENFERMERÍA
Vanesa Bernal
SanJORGE
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Unidad de Gastroenterología y Hepatología
OBJETIVOS
� Conocer la importancia de la cirrosis hepática, sus causas y sus complicaciones.
� Fomentar la participación activa de enfermería en el manejo de esta patología en diferentes aspectos:
� Identificación precoz de sus complicaciones.
� Recomendaciones generales a los pacientes con cirrosis y sus familiares.
� Aplicar el concepto de "PRIMUM NON NOCERE.
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Hepatopatía crónica vs Cirrosis
HEPATOPATÍA CRÓNICA
� Lesión inflamatoria del hígado >6 meses
� Manifestaciones clínicas poco importantes
� Aumento de ALT permanente u oscilante
� Nódulos de regeneración
� Hipertensión portal e insuficiencia hepática
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Unidad de Gastroenterología y Hepatología
Importancia de la cirrosis hepática
� Aumento de la prevalencia de hepatopatía crónica y de
la morbilidad y mortalidad asociada a ella.
� Enfermedad relacionada con edad joven.
� Aumento del número de trasplantes hepáticos.
� Los factores de riesgo para cirrosis presentan una
incidencia creciente y son modificables: consumo de
alcohol, síndrome metabólico, VHC y VHB.
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Proceso diagnóstico de cirrosis
1) Sospechar la enfermedad
2) Confirmar el diagnóstico
3) Establecer la etiología
4) Estratificar el riesgo
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1º Sospecha de cirrosis: escenarios clínicos
40% pacientes con cirrosis asintomáticos al diagnóstico
1. Hallazgos físicos: estigmas de hepatopatía crónica
2. Hallazgo incidental en pruebas complementarias:
analítica, ecografía, gastroscopia,…
3. Descompensación clínica: Ascitis, HDA, encefalopatía, etc…
4. Hallazgo incidental en laparotomía o necropsia
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1.1. Exploración físicaArañas vasculares Hepatomegalia
Eritema palmar Esplenomegalia
Estrías ungueales Circulación colateral abdomen
Enrojecimiento 1/3 distal uñas Circulación periumbilical
Dedos en palillo de tambor Abdomen “en batracio”
Contractura Dupuytren Fetor hepático
Ginecomastia Ictericia
Atrofia testicular Asterixis
Distribución feminoide vello Equimosis y hematomas
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Caput Medusae y circulación colateral
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Arañas vasculares “Spider Angiomas”
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Eritema palmar y uñas blancas
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1º Sospecha de cirrosis: escenarios clínicos
40% pacientes con cirrosis asintomáticos al diagnóstico
1. Hallazgos físicos: estigmas de hepatopatía crónica
2. Hallazgo incidental en pruebas complementarias:
analítica, ecografía, gastroscopia,…
3. Descompensación clínica: Ascitis, HDA, encefalopatía, etc…
4. Hallazgo incidental en laparotomía o necropsia
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1.2. Datos de laboratorio
AST, ALT N o Moderadamente ↑
FA N o ↑ hasta x 2-3
Bilirrubina N o ↑ si progresión enfermedad
INR N o ↑ si progresión enfermedad
Albumina N o ↓ si progresión enfermedad
Sodio N o ↓ si progresión enfermedad
leucos N o Leucopenia, neutropenia
Hb N o Anemia aguda o crónica (multifactorial)
Plaquetas N o trombocitopenia
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1.3. Hallazgo casual en ecografía
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1.3. Hallazgo casual de signos de HTP en endoscopia
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1º Sospecha de cirrosis: escenarios clínicos
40% pacientes con cirrosis asintomáticos al diagnóstico
1. Hallazgos físicos: estigmas de hepatopatía crónica
2. Hallazgo incidental en pruebas complementarias:
analítica, ecografía, gastroscopia,…
3. Descompensación clínica: Ascitis, HDA, encefalopatía, etc…
4. Hallazgo incidental en laparotomía o necropsia
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1.4. Descompensaciones clínicas
1) Ascitis
2) Peritonitis bacteriana espontánea
3) Síndrome hepatorrenal
4) Infecciones
5) Encefalopatía hepática
6) Insuficiencia hepática aguda sobre cirrosis
7) Hemorragia digestiva aguda por hipertensión portal
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Cuidados de enfermería en el paciente hospitalizado por cirrosis (I)
� Objetivos generales de los cuidados de enfermería:
1. Aliviar el malestar del enfermo
2. Evitar el desarrollo de complicaciones
3. Promover en lo posible la recuperación del estado de
salud previo
4. Promoción de la salud en general
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Cuidados de enfermería en el paciente hospitalizado por cirrosis (I)
� Promoción de la salud:
� Alcoholismo : identificar, explicar consecuencias y favorecer tto.
� El alcohol se debe evitar en cualquier paciente con hepatopatía
crónica o cirrosis, independientemente de su causa.
� Hepatitis virales : explicar mecanismos de transmisión a paciente
y familiares.
� Esteatohepatitis: explicar factores de riesgo CV y promover
medidas saludables.
� Nutrición: destacar su importancia y promoverla.
� Tabaco: favorece el desarrollo de HCC y otras comorbilidades
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Objetivos específicos en planta:
1. Constantes vitales (TA, FC, FR, Tª):
2. Valoración nivel de conciencia (Glasgow, Encefalopatía)
3. Adecuación actividad física a su estado general
4. Dieta estricta sin sodio (máx 2g/d) ¡Confirmad!
5. Restricción hídrica sólo si hiponatremia (Na < 130 mEq/l)
6. Valoración nutricional: Suplementos proteicos si desnutrición
7. Inspección integridad cutánea, abdomen y extremidades
Cuidados de enfermería en el paciente hospitalizado por cirrosis (II)
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8. Control estricto diuresis mínimo cada 24 horas
9. Control estricto peso cada 48 horas
8. Pérdida aconsejada de 200-500 mg/día sin edemas
9. Pérdida aconsejada de 500-1000 mg/día con edemas
10. Sondaje urinario sólo si estrictamente necesario
11. Control nº y características deposiciones
12. Promover higiene
13. Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES (incluído metamizol =
Nolotil®), aminoglicósidos,…
Cuidados de enfermería en el paciente hospitalizado por cirrosis (III)
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1.4. Descompensación clínica: ASCITIS
Edema de EEII ascitis
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Enfermo con Cirrosis
y Ascitis
• Estigmas de cirrosis
- Ginecomastia
- Telangiectasias
- Arañas vasculares
- Circulación colateral
- Vello corporal
• Atrofia muscular
• Hernia umbilical
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ASCITIS NO COMPLICADA
Grado 1. Ascitis ecográfica, no detectable por exploración
Grado 2. Ascitis detectable por exploración clínica.
Grado 3. Ascitis importante o a tensión
ASCITIS COMPLICADA
• PBE
• SHR
ASCITIS REFRACTARIA (5-10%)
• Intolerancia a diuréticos
• Sin respuesta a diuréticos
ASCITIS: clasificación
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Ascitis: cuidados de enfermería
A) Tratamiento médico:�Diuréticos:
� Siempre según prescripción médica� Rara la monoterapia con diuréticos de asa� Depende de natriuresis, presencia de edemas,
alteraciones hidroelectrolíticas y función renal.
� Nunca vía intravenosa� Contraindicados en caso de:
� Insuficiencia renal� Encefalopatía
�Evitar fármacos nefrotóxicos:� AINES (Incluído metamizol)� Aminoglicósidos
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Ascitis: cuidados de enfermería
A) Tratamiento médico:
�Efectos adversos de los diuréticos (25%):
� Insuficiencia renal : 20%.
� Hiponatremia : 20%
� Encefalopatía : 25-30%.
� Hiperkaliemia, acidosis, ginecomastia,
calambres,etc
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B) Paracentesis diagnóstica. Indicaciones:
1. Primera aparición de ascitis, aún conociendo que el paciente es cirrótico
2. Ingreso de un cirrótico con ascitis (más si HDA)
3. Cirróticos con signos clínicos abdominales (dolor, rebote, dismotilidad) o Signos sistémicos de infección (fiebre, leucocitosis, shock séptico)
4. Alteración brusca: encefalopatía, insuficiencia renal, acidosis, alteraciones iónicas, ...
Ascitis: cuidados de enfermería
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Ascitis: cuidados de enfermería
� Diagnóstica:� Recuento leucocitario y fórmula� Bioquímica: albúmina, proteínas, LDH, Glucosa, pH� Microbiología� Anatomía-patológica
� Evacuadora:� Cantidad en función de situación del paciente y función
renal� Expansión de volumen siempre.
� Con albúmina o dextranos� Suero fisiológico aumenta ascitis
� Tratamiento temporal
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Paracentesis: cuidados enfermería
� Revisar previamente:
1. Consentimiento informado firmado2. Comprobar alergias (povidona, látex, fármacos,…)3. Tratamientos concomitantes (AAS, anticoagulantes,…)4. Comprobar: hemograma (plaquetas), coagulación y fx renal5. Reserva pool plaquetas y concentrados hematíes si precisa6. Vía venosa periférica (p. evacuadora)7. Comprobar que el paciente ha defecado y orinado
� Debe realizarse en condiciones de esterilidad
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� Material necesario:
1. Guantes, gasas, apósito y campo estéril
2. Povidona yodada
3. Para la anestesia local (P Evacuadora): Aguja
intramuscular, jeringa de 10 ml, mepivacaina 1-2%
4. Abocatt para paracentesis (o del 14 o 16), jeringa de 20
ml
5. Tubo de laboratorio estéril, tubos de hemocultivos (aero y
anaerobios), tubo para anatomía patológica
6. Sistema de drenaje, preferentemente cerrado, con o sin
aspiración
Paracentesis: cuidados enfermería
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Infusión de Albúmina tras la
paracentesis evacuadora
Expansión según
prescripción médica:
a) < 5 litros:
• expansores plasmáticos tipo
Gelafundina®
• Dosis: 150 ml por litro de LA
b) > 5 litros:
• albúmina.
• Dosis: 8 g por litro de LA.
• Viales de 10 g = 1 vial cada
1250 ml de LA
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� Manejo post-paracentesis evacuadora :
1. Control del aspecto y cantidad del líquido extraído (completa o
parcial en función de la prescripción médica).
2. Si la extracción debe ser completa y el líquido deja de salir:
� Comprobar la existencia de ascitis
� Favorecer el declive (almohada en costado derecho)
� Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de drenaje
� Extraer muy lentamente el abbocath y observar si sale.
3. Control frecuente del paciente: estado general, TA, FC
Paracentesis: cuidados enfermería
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� Manejo post-paracentesis evacuadora :
4. Retirar el abbocath cuando finalice la extracción:
� El abbocath puede ser retirado por enfermería.
� Para disminuir la molestia, se puede retirar durante la espiración del
paciente tras haber realizado una inspiración profunda.
� Desinfectar posteriormente la zona y colocar apósito que puede retirarse
en la siguiente ducha del paciente.
5. Expansión según prescripción médica.
6. Dieta hiposódica y tratamiento diurético según prescripción
7. Detección complicaciones; hematomas, hemoperitoneo, punción
asa intestinal, etc…
Paracentesis: cuidados enfermería
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1.4. Descompensaciones clínicas
1) Ascitis
2) Infecciones y Peritonitis bacteriana espontánea
(PBE)
3) Síndrome hepatorrenal (SHR)
4) Encefalopatía hepática (EH)
5) Insuficiencia hepática aguda sobre cirrosis
6) Hemorragia digestiva aguda por hipertensión portal
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TIPOS DE INFECCIÓN
• Infección adquirida en la comunidad :
� Aquella adquirida en la comunidad o en las primeras 48 horas de
ingreso.
• Infección relacionada con cuidados sanitarios :
� Adquirida en la comunidad o en las primeras 48 horas de ingreso,
en pacientes que han tenido un contacto directo o indirecto con algún
centro/cuidado sanitario (hospital, hemodiálisis, hospital de día (ej.
Quimioterapia), ingreso o cirugía reciente, institucionalizado, contacto directo
con personal sanitario, etc...)
• Infección nosocomial u hospitalaria :
�Aquella adquirida a partir de las primeras 48 horas del ingreso.
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Infecciones en cirrosis: epidemiología
� Los pacientes cirróticos presentan mayor incidencia de infecciones que la población general (8% vs 30%)
Otras
12%
Peritonitis
secundaria
3%
Colangitis
4%
Celulitis
6%
Bacteriemia
secundaria
8%Neumonía
16%ITU
19%
Infecciones
espontáneas
32%
Tipos de infecciones
60%
40%
Infecciones en CH
Comunitarias
Nosocomiales
Fernández J, Hepatology 02Borzio, Dig Liver Dis 01
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Peritonitis bacteriana espontánea
� Es la infección del líquido ascítico en un paciente con
cirrosis y en ausencia de cualquier foco de infección
� Posible en cualquier cirrótico con ascitis
� Prevalencia del 10-30% de los ingresos
� No siempre sintomática
� Mortalidad hospitalaria 30-50%
� Alta tasa de recurrencia al año 70%Rimola A. Consensus Document. J Hepatol 2000; 32:142-53
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Infecciones en CH: mortalidad al año
MORTALIDAD(%)
CH COMPENSADA
•Estadio 1: no varices, no ascitis < 1•Estadio 2: varices, no ascitis ˜ 4
CH DESCOMPENSADA
•Estadio 3: ascitis ± varices ˜ 20•Estadio 4: HDA ± ascitis 50
INFECCIÓN > 60
D’ Amico, J Hepatol 06Arvaniti, Gastroenterology 10
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Infecciones en cirrosis: mortalidad
INFECCIÓN MORTALIDAD(%)
< 48 H DE INGRESO
•Adquirida en la comunidad 0•Relacionada con cuidados sanitarios 36
> 48 H DE INGRESO
•Nosocomial 37
Merli, Clin Gastroenterol Hepatol 10
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Infecciones por bacterias multirresistentes
� Factores de riesgo:
� Procedimientos invasivos
� Uso reciente de ATB
� Profilaxis prolongada con norfloxacino (ESBL)
� Hospitalización reciente (Pseudomona; SARM)
� Hospitalización prolongada
� Infección previa por bacterias multirresistentes
Acevedo, EASL 09; Angeloni, WJG; Fernández, unpublished
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Diagnóstico de Infecciones
� PBE: (GN)� Siempre mediante paracentesis
� Cifra de PMN > 250 por ml (tira reactiva no aconsejable)
� Cultivo positivo: monomicrobiano
� Ausencia de foco abdominal para la infección
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 10Rimola A. Consensus Document. J Hepatol 2000; 32:142-53
� Bacteriemia: (GP)� Hemocultivos
� Infección urinaria: (GN)� Sedimento urinario y urocultivo
� Neumonía: (GP)� Rx tórax 2P +/- esputos, Ag leg+NC en orina
� Inspección: posibles infecciones cutáneas
46% +
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Cribado de infecciones: ¿Cuándo?
1) Cirróticos con síntomas/signos abdominales
2) Signos sistémicos de infección (SRIS)
3) Descompensación hepática: encefalopatía, ictericia, hemorragia digestiva, coagulopatía, insuficiencia renal, acidosis, alteraciones iónicas,...
4) Ascitis:1) Ingreso2) Primera aparición de ascitis, aún conociendo que el
paciente es cirrótico
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Conclusiones infecciones en CH
1. Complicación frecuente y grave sb las nosocomiales.
2. Su sospecha y diagnóstico es fundamental.
3. El tratamiento se debe adaptar al contexto de la infección. Sospechar infecciones por BMR.
4. Las infecciones nosocomiales son un problema de salud generalizado y evitable.
5. La prevención es clave en pacientes de alto riesgo.
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1.4. Descompensaciones clínicas
1) Ascitis
2) Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
3) Síndrome hepatorrenal (SHR)
4) Infecciones
5) Encefalopatía hepática (EH)
6) Insuficiencia hepática aguda sobre cirrosis
7) Hemorragia digestiva aguda por hipertensión portal
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Síndrome hepatorrenal
� Insuficiencia renal funcional en pacientes con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal.
� Frecuente y grave complicación de la cirrosis: 18% mortalidad al año y 39% a los 5 años.
� Aparece en 50% de cirróticos antes de morir.
� Diagnóstico por exclusión de otras causas de fracaso renal.
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SHR: Criterios Diagnósticos
Arroyo V et al Hepatology 1996;23Arroyo V et al Hepatology 1996;23
1. Creatinina > 1.5 mg/dl ó ClCr < 40 ml/min
2. Ausencia de shock
3. Ausencia de hipovolemia = Ausencia de mejoría
tras 2 días con expansión con albúmina (1g/kg/dia)
y la suspensión de diuréticos y otros nefrotóxicos.
4. Ausencia de enfermedad renal: NO proteinuria <
0.5 g/día + microhematuria < 50 He/c + ECO renal
normal.
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SHR Factores precipitantes
1. Ictericia progresiva
2. Infecciones graves: sepsis, PBE
3. Hemorragia digestiva
4. Trastornos de volumen
5. Fármacos nefrotóxicos
6. Paracentesis de gran volumen
7. Fármacos: diuréticos, AINEs
8. Contraste intravenoso
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1.4. Descompensaciones clínicas
1) Ascitis
2) Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
3) Síndrome hepatorrenal (SHR)
4) Infecciones
5) Encefalopatía hepática (EH)
6) Insuficiencia hepática aguda sobre cirrosis
7) Hemorragia digestiva aguda por hipertensión portal
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Encefalopatía hepática
• Alteración nivel de conciencia•Alteración comportamiento• Inversión ritmo sueño
FLAPPING FETOR HEPÁTICO
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Grados de la encefalopatía hepática� Grado 1
� Confusión, leve alteración del comportamiento� Asterixis (-).� Ritmo del sueño algo alterado
� Grado 2� Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento.� Obedece órdenes.� Asterixis siempre presente.� Alteración franca del ritmo del sueño.
� Grado 3� Marcadamente confuso, sólo obedece órdenes simples.� Hablar inarticulado.� Duerme pero puede ser despertado.� Aterixis presente si el paciente puede cooperar.
� Grado 4� Coma , puede o no puede ser despertado� Puede responder a estímulos dolorosos� Asterixis no evocable
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Manejo de la encefalopatía hepática
� Descartar focalidad neurológica
� Detectar factores precipitantes, principalmente:
� Hemorragia digestiva� Infección � Insuficiencia renal� Tratamiento con diuréticos/benzodiacepinas� Estreñimiento
� Lactulosa oral y/o Irrigaciones de limpieza
� Antibiótico no absorbible (Spiraxim: 2 cp /12 h)
� SUSPENDER DIURÉTICOS Y SEDANTES.
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Cuidados de enfermería
� En el momento agudo:
� Control periódico de estado neurológico (Glasgow, grados de EH)
� Efectividad del tratamiento administrado
� Control periódico de ctes vitales incluída saturación de O2 y diuresis.
� Siempre: prevenir factores desencadenantes:
� Control y prevención infecciones nosocomiales
� Prevención del estreñimiento
� Asegurar buen estado nutricional
� Control actividad física
� Informar a familiares y paciente de los síntomas/signos iniciales de EH
� Asegurar buen entorno social y fomentar adherencia al tratamiento
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1.4. Descompensaciones clínicas
1) Ascitis
2) Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
3) Síndrome hepatorrenal (SHR)
4) Infecciones
5) Encefalopatía hepática (EH)
6) Insuficiencia hepática aguda sobre cirrosis
7) Hemorragia digestiva aguda por hipertensión portal
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Ictericia
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Hemorragia digestiva por HTP
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Proceso diagnóstico de cirrosis
1) Sospechar la enfermedad
2) Confirmar el diagnóstico
3) Establecer la etiología
4) Estratificar el riesgo
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Estratificar el riesgo
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Prevención de “daños” hepáticos extras
1. Alcohol
2. Obesidad3. Inmunización4. Hepatotoxicidad por fármacos y
productos de herboristería 5. Tabaco (aumenta riesgo de HCC)
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¡1º cuidado con Ia AUTOMEDICACIÓN!
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Manejo del dolor:
� Paracetamol:
� El PCM es efectivo y seguro siempre que se utilice a dosis bajas
(máx 2-3 g/d) y sin asociar consumo de OH
� Fármaco de primera elección en el manejo del dolor
� AINES� Alto riesgo de hepatotoxicidad, de toxicidad renal y de provocar
un SHR� Empeora el manejo de la ascitis:� Fármacos lesivos en todo el TGI y aumentan el riesgo de HDA
� Opioides, benzodiacepinas y antidepresivos: � Riesgo de encefalopatía