manejo de la depresion en atencion primaria
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Manejo de la depresión en Atención Primaria
Rosalía Gómez RuizResidente MFyC
Centro de Salud Tomelloso II
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Conceptos Salud Mental: Capacidad del individuo para
tolerar, contener y elaborar el sufrimiento mental de modo que contribuye a aumentar su capacidad de pensar y comprender y afrontar nuevas situaciones.
Tristeza : es un sentimiento normal y llega a ser patológico en fx de su duración, intensidad y grado de interferencia en la conducta y en la vida cotidiana de la persona
Depresión: síndrome o agrupación de síntomas donde predominan los síntomas afectivos (tristeza)
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Epidemiologia
Problema de salud importante en ATPrevalencia depresión mayor : 14.3
Mas de 1/3 no son diagnosticados y 2/3 no reciben el tto especifico
Preocupación por el sobre diagnostico de depresión, por el uso excesivo e inadecuado de AD y medicación en situaciones de malestar psicológico
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Causas de la Depresión
1- Factores Genéticos2- Alteración en NT:Serotonia,NA,DP3- Psicosociales 4- Enfermedades orgánicas:
neurologicas,endocrinas,CV, reumatológicas, infecciosas, oncológicas
5- Fármacos: antiinfecciosos, toxicas, hormonas, psicofármacos
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Síntomas Clínicos
1-Sintomas Psicológicos:-afectivos: tristeza y humor depresivo
-cognitivos :enlentecimiento pensamiento y negatividad-Conductuales: inhibitoria motora
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2-Sintomas Somáticos:-TD: astenia, anorexia, aumento apetito,
perdida de peso, diarrea/estreñimiento.
-Sueño: disminución duración, despertar precoz, insomnio conciliación y mantenimiento, hipersomnia
-Sexual: disminución del deseo, anorgasmia, disfunción eréctil
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3-Alteracion Ritmo biológicos:
- Alteración del ritmo circadiano con empeoramiento matutino y mejoría vespertina
- Inicio y reagudización en primavera y otoño
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Estado de animo y tono afectivo Pensamiento
Actividad ManifestacionesPsicomotriz somáticas
Clínica
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Criterios diagnósticos Según CIE-101-duracion mínima 2 semanas2-no atribuible al abuso de sustancias
psicoactivas o tono mental orgánico3-sd somático(perdida de interés, ausencia
relac emocional o sexual, empeoramiento matutino, enlentecimiento motor o agitación, perdida de apetito, perdida de peso ..)
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Criterios DSM-IV-TR1-estado de animo depresivo2-disminucion de interés o placer en todas o casi todas
las actividades3-perdida importante de peso o ganancia4-insomnio o hipersomnia5-agitacion o enlentecimiento psicomotor6-fatiga o perdida de energía7-sentimientos de inutilidad o culpa inapropiados.8-disminucion capacidad para pensar y concentrar9-pensamientos recurrentes de muerte y suicidio
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Entrevista Clínica
1-Cribado2-Historia Clínica3-Caracteristicas de la entrevista4-Exploracion y pr.complementarias5-Subgrupos en trastorno depresivo mayor
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1-Cribado Sospecha en grupos de alto riesgo - antec depresión - enf físicas o invalidante - problemas de salud mental 2 preguntas: durante las ultimas 2 s - ¿Se ha sentido decaído, deprimido o ¿Se ha sentido decaído, deprimido o desesperado ? TRISTEZAdesesperado ? TRISTEZA- ¿Se ha sentido con poco interés o - ¿Se ha sentido con poco interés o placer en hacer cosas ? ANHEDONIAplacer en hacer cosas ? ANHEDONIA
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2-Historia clínica
- Antec. familiares y personales- Personalidad Previa- Revisión de medicamentos- Enfermedad actual- Evaluación del riesgo de suicidio
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3-Caracteristicas de la entrevista
Método para la detección de la depresión
Realizar preguntas especificas respecto al criterio diagnostico
1-Empatia, ambiente tranquilo y relajado.2-Realizar preguntas abiertas para abordar
problemas de su vida y verbalizarlas3-Adaptarse a su nivel cultural4-Postura abierta y atención necesaria5-No interrumpir al paciente
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4-Exploracion Física
-Aspecto y actitud del paciente -Exploración general
-Exploración Complementaria
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5- Subgrupos de la depresión
Psicótico: alucinaciones y delirios.
Melancólico: anteponía.
Atípico: animo reactivo, hipersomnia, pesadez miembros, hiperfagia / aumento de peso, sensibilidad al rechazo.
Estacional
Psicosis/postparto16
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Tratamiento
Fases :-F. Aguda: remisión y restablecer la capacidad
funcional del paciente.6-8 semanas
-F. Continuación: mantener la respuesta terapéutica y evitar la recaida.16-20semanas
-F. Mantenimiento: evitar la aparición de nuevo episodio. (previos o crónico)
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Tratamiento Estilo de vida: Ejercicio físico, sueño, alimentación
Psicoterapia: Terapia Cognitiva- conductual Cuadros leves o moderados
Fármacos: Proporcional a la gravedad de la clínica
1º- Depresión moderada o grave.2º- iniciar con ISRS usando la dosis mínima eficaz y
revisar en las primeras semanas (riesgo suicidio)3º- duración 6-9 meses si episodio unico,sino 2 años4º- retirada gradual durante mínimo 4 semanas5º -episodios psicóticos graves : TEC
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Fármacos antidepresivosISRS:- Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralinaHeterociclicos:- Amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, trimipamina,
nortriptilina, maprotilinaInhibidores recaptacion DA y NA :- Bupropion Inhibidores recaptacion serotonina y NA:- VenlafaxinaModuladores Serotonina:- Trazodona y NefazodonaIMAO:- Irreversibles selectivos y reversiblesModuladores de la Serotonina y NA:- Mirtazapina 19
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Efectos secundarios
IRSR: - Sertralina: diarrea
- Paroxetina: sedación, disfunción sexual y ganancia peso
- Fluoxetina: insomnio,ansiedad,agitacion
- Fluvoxamina : mayor sedación
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Antidepresivos dual- Duloxetina y Venlafaxina : incremento TA
ATC- Amitriptilina y trimipramina : sedacion y mayor
riesgo de alteración en la conducta cardiaca- Mianserina : menor riesgo de cardiotoxicidad
IMAO, el consumo de alimentos que contengan tiamina o fcos simpaticomiméticos o dopaminergicos puede dar crisis HTA
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Casos Específicos
Clínica depresiva intensa : Venla axina depresiva muy grave : Imipramina inhibitoria : Fluoxetina, IMAO ansiedad : Paroxetina obsesiva : Fluvoxamina, citalopram, escitalopram, clomipramina atipica: IMAOSintomas asociados: - Dolor concomitante : Duloxetina - Insomnio: Venlafaxina o mirtazapina - T. Alimentacion:Fluoxetina, paroxetina, mirtazapinaToxicómanos: trazodona ( disminuye craving) 22
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Insufcia Renal: Sertralina y evitar citalopram y escitalopram
Insufcia Hepatica: Citalopram y escitalopram
Insufcia Respiratoria : evitar ATC y sedantes. Fluvoxamina contraindicado si toma teofilina
Insufcia Cardiaca: contraindicados triciclicos
IAM, angor o angina inestable: sertralina
Diabetes: evitar ATC por aumento de peso e hipoglucemias,Fluoxetina interacciona con ADO e insulina
Glaucoma: usar ISRS, mirtazapina y trazodona
Ulcus peptico, colon irritable : amitriptilina
Demencia: ISRS,mirtazapina, trazodona.
Parkinson : amitriptilina,nortriptilina, sertralina, mianserina 23
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Depresión en el anciano
Abordaje biopsicosocialValoración facultades físicas Mayor posibilidad de suicidioIndicación ISRS como 1º elección ( no
fluoxetina por su vida media mayor)Citalopram, escitalopram, sertralina y
venlafaxinaATC se acumulan en tej graso, aumenta la
concentracion del fco libre en sangre y aumenta los tóxicos.
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Depresión en Adolescentes
Indicado la FluoxetinaSeguimiento exhaustivo : > riesgo
suicidioSeguimiento semanal durante los 4
primeros meses e ir reduciéndolaEducar a las familias en el cuidado y
vigilancia en los primeros meses.
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Depresión en embarazo
La desesperanza favorece la mala aceptación y tiene efectos en el feto
Psicoterapia+ Fcos :ISRS, (fluoxetina)
No efectos teratogenicosSufre el síndrome retiradaSe usara la dosis mínima eficaz.
Ana Lópeza Antònia Agustía. Seguridad de los fármacos antidepresivos durante la gestación. Med Clin (Barc) 2000; 114: 354-355
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