manejo da doença renal crônica qual é o melhor modelo? dr. walter l. gouvêa iv encontro nacional...

Manejo da Doença Renal Crônica “Qual é o melhor modelo?”

Dr. Walter L. Gouvêa

IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica

14 de março de 2009

Qual é o melhor modelo?

É aquele capaz de atender simultaneamente de forma integral todas as demandas e as expectativas das pessoas com Doença Renal Crônica, dos profissionais de saúde e de outros atores econômicos envolvidos nos seus cuidados e dos Sistemas de Saúde contratantes

Como este objetivo pode ser alcançado?

1) Com a solidificação do conhecimento sobre a história natural da Doença Renal Crônica e a identificação das oportunidades de modificá-la por meio das ações de promoção de saúde e de prevenção primária, secundária e terciária

2) Com a estruturação de adequada metodologia visando permitir a transferência deste conhecimento para a sociedade

3) Com a qualificação e habilitação dos profissionais de saúde que serão os agentes responsáveis pela transferência deste conhecimento e pela aderência dos pacientes

4) Com a estruturação de mecanismos de controle dotados de suficiente transparência de modo a possibilitar que todos os envolvidos (pacientes, profissionais de saúde, gestores, etc) possam acompanhar seu desempenho

5) Com o adequado financiamento, que possivelmente implicará em novas formas de contratualização

6) Com o compromisso de todos em trabalhar continuamente no aprimoramento e reestruturação do modelo adotado

A Nefrologia Contemporânea

Prioridades– Foco nos procedimentos de Terapia Renal Substitutiva

(Diálise e Transplante)

– Atividades relacionadas com a incorporação das inovações tecnológicas

– Conhecimento sobre a Doença Renal Crônica ainda concentrado num pequeno grupo de profissionais

– Viés marcadamente acadêmico

– Prática assistencial exercida predominantemente em ambientes fechados e fundamentada na figura do Médico

A Nefrologia do Futuro

Prioridades– Foco na pessoa

– Norteada pelas demandas dos Sistemas de Saúde

– Conhecimento disseminado entre todos os atores

– Avaliação de desempenho através de Indicadores de Qualidade

– Prática assistencial exercida primariamente nos ambientes ambulatoriais fundamentada nas ações integradas de uma Equipe de Saúde Interdisciplinar

Temos número suficiente de Nefrologistas no Brasil para atender a potencial demanda de pessoas com

Doença Renal Crônica?

Estimativa da Carga de Trabalho Assistencial de um Nefrologista no Brasil

• Pacientes com Doença Renal Crônica– Número de pacientes em diálise (Estágio 5) no Brasil 87.044– Número de pacientes em potencial no Estágio 4 no Brasil

174.088– Número de pacientes em potencial no Estágio 3 no Brasil

3.742.892– Número total de pacientes em potencial no Brasil 4.004.024

• Nefrologistas– Número de Unidades de Diálise cadastradas na SBN 684– Número de médicos por Unidade de Diálise 5,4– Número total de Nefrologistas em potencial no Brasil 3.694

Há, no Brasil, 1.084 pacientes com Doença Renal Crônica para cada Nefrologista

Avaliação Comparativa dos Cuidados Dispensados por Equipe Multidisciplinar

vs Nefrologista Isolado

• Dois grupos comparados – Total: 288 pacientes• Entrada em diálise com mesmo nível de filtração

glomerular• Pacientes cuidados por Equipe Multidisciplinar

exibiam níveis de hemoglobina, albumina e cálcio mais elevado ao entrarem em diálise

• Curva de sobrevida foi melhor nos pacientes cuidados por Equipe Multidisciplinar

• Atendimento por Nefrologista Isolado era uma variável preditiva independente de morte e estava associado com “Odds Ratio” de 2,17

Curtis, BM et al – Nephrol Dial Transplant 2005;20:147-154.

Ambientes da Prática Ambientes da Prática MédicaMédica

Domiciliar

•Visitas•Internação•Gerenciamento

Ambulatorial

•Consultórios•Centros Médicos•Serviços de Diagnósticos e Tratamento

Hospitalar

•Geral•Especializado•Emergências•Unidades Intrahospitalares

Sócio-Sanitário

•Sanatórios•Hospícios•Unidades de Longa Permanência

Planejamento Estratégico do Ministério da Saúde

Eixo 2 – Atenção a Saúde

Aumento de 39 por

cento

Total de R$ 6.785.387.436,00

ou 33,6 por cento do total

70 por cento do orçado não está

garantido

O que é um Médico de Atenção Primária?

• É o profissional cuja responsabilidade é ser o primeiro contato com a pessoa que tem um problema que necessita ser diagnosticado e de dar continuidade aos seus cuidados das outras condições clínicas que a afligem, sem limitação de causa, sistema ou órgão comprometido e diagnóstico.

• Preferencialmente, os Nefrologistas devem assumir o papel de Médicos de Atenção Primária dos pacientes em Diálise e Transplantados.

Nefrologistas como Médicos de Atenção Primária Resultados de Pesquisa da American

Society of Nephrology (ASN Meeting 2006)

Berns, JS and Szczech, LA – CJASN:on line April 11, 2007

Obstáculos na Luta contra Doença Renal Crônica

• Baixo reconhecimento da sua importância pela sociedade em geral

• Poucos dados epidemiológicos disponíveis• Ausência de um Modelo de Assistência que atenda a pessoa

com Doença Renal Crônica na sua integralidade• Graves problemas de infra-estrutura

– Mão de obra qualificada insuficiente– Espaços inadequados

• Ausência de uma estratégia para identificação e tratamento da população em risco ou afetada fundamento nos princípios da Promoção da Saúde e Prevenção Primária e Secundária das doenças

• Financiamento voltado quase que exclusivamente para a realização de procedimentos, que são controlados por ferramentas administrativas, que com freqüência deixam de contemplar todas as necessidades da pessoa

Assistência Gerenciada Conceito

Assistência Gerenciada é o produto da ação coordenada de uma ou várias equipes de saúde, com características de atuação interdisciplinar, nos cuidados do homem na sua integralidade e contexto (ASSISTÊNCIA), de uma forma pró-ativa, suportada pelas melhores práticas médicas e administrativas (GESTÃO), acoplado ao compartilhamento do resultado financeiro com a operadora de saúde e/ou sistema de saúde contratante (RISCO).

MISSÃO

“Promover a atenção integral à pessoa com doença renal crônica, de forma eficiente, diminuindo a carga de doença e amenizando o seu elevado custo econômico-social”

EnfermagemEnfermagem

AssistenteAssistenteSocialSocial

NutricionistaNutricionista

MédicoMédico PessoaPessoa

ESTADIAMENTO DA DOENÇA ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA - NKFRENAL CRÔNICA - NKF

História Natural da Doença Renal Crônica (DRC)História Natural da Doença Renal Crônica (DRC)

TempoTempo

VIDA – Princípio, Meio e FimVIDA – Princípio, Meio e Fim

(meses, anos)

Condição Normal

Pessoas Vulneráveis

DanoRenal

Redução da Filtração

Glomerular

DisfunçãoRenal

Avançada

MORTE

Eliminação dos Fatores

de Risco

Atenuação dos Fatores de Risco de

DRC

Diagnóstico e Tratamento; Evitar as Comorbidades;

Retardar a Progressão da DRC

Retardar a Progressão da DRC; Cuidar das

Complicações e Comorbidades;

Preparar para Terapia Renal Substitutiva

Organizar a Terapia Renal Substitutiva;

Cuidar das Complicações e Comorbidades

COMPLICAÇÕES E COMORBIDADESCOMPLICAÇÕES E COMORBIDADES

PLANOS DE AÇÃO

Pessoas VulneráveisDoença Renal

Crônica – Estágio 1Doença Renal




Crônica – Estágio 5

Promoção da Saúde

Controle da pressão arterial, glicemia e dislipidemiaCombate a obesidadeEvitar a nefrotoxicidadeRealizar regularmente atividades físicasSuspensão do tabagismoImunizaçãoMonitoração da filtração glomerularEducação





Controle da pressão arterial, glicemia e dislipidemiaCombate a obesidadeRealizar regularmente atividades físicasSuspensão do tabagismoImunizaçãoMonitoração da filtração glomerularEducação

Prevenção Primária

Controle rígido da pressão arterial, glicemia e dislipidemiaCombate a obesidadeEducação

Controle rígido da pressão arterial, glicemia e dislipidemiaCombate a obesidadeAjuste de uso de drogasEducação

Controle rígido da pressão arterial, glicemia, dislipidemia, nutrição, anemia, metabolismo cálcio/fósforo, hidroeletrolítico e ácido-baseCombate a obesidadeAjuste de uso de drogasEducação




Prevenção Secundária

Controle rígido da pressão arterial, glicemia e dislipidemiaCombate a obesidadeUsar medidas de NefroproteçãoRedução da proteinúriaEvitar a nefrotoxicidadeSuspensão do tabagismoCuidar das ComorbidadesEducação

Controle rígido da pressão arterial, glicemia, dislipidemia, nutrição, anemia, metabolismo cálcio/fósforo, hidroeletrolítico e ácido-baseCombate a obesidadeUsar medidas de NefroproteçãoRedução da proteinúriaEvitar a nefrotoxicidadeSuspensão do tabagismoCuidar das ComorbidadesEducação

Controle rígido da pressão arterial, glicemia, dislipidemia, nutrição, anemia, metabolismo cálcio/fósforo, hidroeletrolítico e ácido-baseCombate a obesidadeUsar medidas de NefroproteçãoRedução da proteinúriaEvitar a nefrotoxicidadeSuspensão do tabagismoCuidar das ComorbidadesEducação

Controle rígido da pressão arterial, glicemia, dislipidemia, nutrição, anemia, metabolismo cálcio/fósforo, hidroeletrolítico e ácido-baseCombate a obesidadeUsar medidas de NefroproteçãoRedução da proteinúriaEvitar a nefrotoxicidadeSuspensão do tabagismoCuidar das ComorbidadesDefinir método e preparar início de Terapia Renal SubstitutivaEducação

Controle rígido da pressão arterial, glicemia, dislipidemia, nutrição, anemia, metabolismo cálcio/fósforo, hidroeletrolítico e ácido-baseCombate a obesidadeSuspensão do tabagismoCuidar das ComorbidadesEducação

Prevenção Terciária

Executar e monitorar a qualidade da Terapia Renal SubstitutivaCuidar das ComorbidadesEducação

História Natural da Doença Renal Crônica (DRC)História Natural da Doença Renal Crônica (DRC)

TempoTempo

VIDA – Princípio, Meio e FimVIDA – Princípio, Meio e Fim

(meses, anos)

Condição Normal

Pessoas Vulneráveis

DanoRenal

Redução da Filtração

Glomerular

DisfunçãoRenal

Avançada

MORTE

Eliminação dos Fatores

de Risco

Atenuação dos Fatores de Risco de

DRC

Diagnóstico e Tratamento; Evitar as Comorbidades;

Retardar a Progressão da DRC

Retardar a Progressão da DRC; Cuidar das

Complicações e Comorbidades;

Preparar para Terapia Renal Substitutiva

Organizar a Terapia Renal Substitutiva;

Cuidar das Complicações e Comorbidades

COMPLICAÇÕES E COMORBIDADESCOMPLICAÇÕES E COMORBIDADES

Identificação e Estadiamento

Cuidados Eficientes Dispensados de Modo

Coordenado e Pró-Ativo

Características do FIRJAN Saúde

• Foco nas populações da classe C e D

• Cuidados dispensados por Médicos de Atenção Primária (Médicos de Família)

• Programa de Benefícios de Medicamentos

• Sistema de Saúde suportado por ferramentas de TI

• Transparência

• Indicadores de Qualidade

A Gerência de Nefrologia do FIRJAN Saúde

• Atenção a Doença Renal Crônica e ao Dano Renal Agudo

• Atendimento nos ambientes hospitalares, ambulatoriais e domiciliares

• Atividades de Promoção da Saúde

• Participação no Programa de Educação Permanente dos Profissionais de Saúde

Critérios de Elegibilidade

• Pessoas elegíveis– Idade igual ou superior a 18 anos que:

• preenchem os critérios de definição de Doença Renal Crônica da National Kidney Foundation

• são transplantados renais• sofrem de glomerulonefrites• sofrem de doenças renais hereditárias

• Pessoas não elegíveis– Idade inferior a 18 anos– Aqueles que, independentemente da idade, têm

problemas nefrológicos habitualmente não associados a progressão, por exemplo, Infecção Urinária, Urolitíase, Carcinoma de Rim e Disfunções Tubulares

Manuseio Compartilhado da Doença Renal Crônica

Bolton and Owen Jr. – Postgraduate Medicine – June 2002

Est

ágio

s 1,

2 e

3

Est

ágio

s 4

e 5

Riscos assumidos pelo CUIDAR (I)

• Atividades Assistenciais (Estágios 4 e 5)– Acesso irrestrito, tanto no aspecto tempo

quanto no aspecto espaço, a Equipe de Saúde Interdisciplinar composta por Médico(a) Nefrologista, Enfermeiro(a), Nutricionista e Assistente Social

– Confecção de acessos para execução de procedimentos de diálise nos pacientes cadastrados no programa

– Procedimentos ambulatoriais de diálise (Hemodiálise e Diálise Peritoneal)

Riscos assumidos pelo CUIDAR (II)

• Exames Complementares (Estágios 4 e 5)– Exames Laboratoriais

• Sangue: Ácido Úrico, Cálcio, Capacidade de Ligação do Ferro, Cistatina C, Cloro, Coagulograma completo, Colesterol Total, Colesterol HDL, Colesterol LDL, CPK, Creatinina, Ferritina, Ferro sérico, Fosfatase Alcalina, Fósforo, Gama GT, Glicose, Hemoglobina Glicada, Hemograma completo, Homocisteína, PCR Titulada, Potássio, Proteínas Totais e Frações, PTH, Reserva Alcalina, Tempo e Atividade de Protrombina, Tempo Parcial de Tromboplastina, TGO, TGP, Triglicerídeos, Uréia, 25 (OH) Vitamina D3

Riscos assumidos pelo CUIDAR (III)

• Exames Complementares (Estágios 4 e 5)– Exames Laboratoriais

• Urina: Cultura e TSA, Elementos Anormais e Sedimento, Proteinúria de 24 Horas

• Sorologia: HBSAg, AntiHBS, AntiHBc, HCV, HIV

• Efluente Peritoneal: Citometria, Coloração de GRAM, Cultura e TSA, PET Teste

– Métodos Gráficos• Eletrocardiograma de Repouso

• Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial

Riscos assumidos pelo CUIDAR (IV)

• Exames Complementares (Estágios 4 e 5)– Exames de Imagem

• Ultrassonografia Abdominal Total• Teleradiografia de Tórax• Radiografia Simples do Abdome• Doppler Colorido dos Acessos Vasculares• Fistulografia

• Vacinação– Hepatite B– Pneumococos

Riscos assumidos pelo CUIDAR (V)

• Benefícios de Medicamentos (Estágios 4 e 5)– Controle da Pressão Arterial– Controle da Glicemia– Controle da Dislipidemia– Controle do Metabolismo Mineral (Cálcio e

Fósforo)– Controle da Anemia

Riscos não incluídos na proposta

• Benefício de outros medicamentos que não os pactuados

• Procedimentos de Diálise não reconhecidos como rotineiros Hemodiálise Diária, Hemodiálise Prolongada, Hemodiálise Domiciliar, Hemodiafiltração

• Procedimentos de Terapia Renal Substitutiva quando realizados em ambiente hospitalar ou domiciliar

• Transplante Renal

Formação do PreçoFormação do Preço

• Estimativa de utilização dos recursos por estágio– Humanos– Infraestrutura– Sistema de TI

• Estimativa dos exames laboratoriais e radiológicos necessários para alcance dos objetivos por estágio

• Estimativa dos medicamentos necessários para alcance dos objetivos por estágio

• Estimativa dos acessos para diálise a serem confeccionados

• Estimativa do número de sessões de Terapia Renal Substitutiva a serem realizadas em regime ambulatorial

Forma de Pagamento

• Mensal

• Pacientes em programa– Estágios 1, 2 e 3 – valor por pessoa por mês– Estágio 4 e 5, sem Terapia Renal Substitutiva –

valor por pessoa por mês– Estágio 5 em diálise – valor por pessoa por mês– Visita hospitalar – isenta de cobrança

Indicadores de Qualidade Pactuados (I)

• Uso de inibidores da enzima de conversão e/ou bloqueadores de receptores de angiotensina II Meta 70% das pessoas nos estágios 1 a 4

• Redução da velocidade de perda da filtração glomerular para taxa menor que 4 mL/min/1,73 m² Meta 65% das pessoas nos estágios 1 a 4

• Níveis de pressão arterial sistólica inferiores a 130 mmHg e pressão arterial diastólica menor que 80 mmHg em pacientes com proteinúria igual ou menor que 1 grama Meta 70% das pessoas nos estágios 1 a 4

• Níveis de pressão arterial sistólica inferiores a 125 mmHg e pressão arterial diastólica menor que 75 mmHg em pacientes com proteinúria maior que 1 grama Meta 70% das pessoas nos estágios 1 a 4

• Níveis de pressão arterial sistólica menor que 140 mmHg em pessoas com idade maior que 65 anos Meta 70% das pessoas em qualquer estágio

• Manutenção dos níveis de Hemoglobina entre 10 e 11 g/dL nas pessoas com diagnóstico de anemia 70% das pessoas em qualquer estágio

• Acesso definitivo para Terapia Renal Substitutiva 85% das pessoas que iniciarem eletivamente Terapia Renal Substitutiva

Indicadores de Qualidade Indicadores de Qualidade Pactuados (II)Pactuados (II)

• Conhecimento acerca dos atributos dos alimentos 60% das pessoas inscritas em programa

• Redução anual de 5% do peso corporal registrado 80% das pessoas categorizadas como obesas em qualquer estágio

• Completa anamnese da enfermagem 80% das pessoas inscritas em programa

• Imunização contra vírus da Hepatite B 90% das pessoas que iniciarem eletivamente Terapia Renal Substitutiva

• Orientação em relação aos seus direitos seis meses após inclusão no programa 85% das pessoas em qualquer estágio

O Programa de Saúde Renal do FIRJAN Saúde

Pessoas AtendidasPessoas Atendidas (Fev 2006 a Set 2007)

• Número total – 71

• Inscritos no Programa – 39– Estágio 1: 1– Estágio 2: 4– Estágio 3: 23– Estágio 4: 5– Estágio 5 (sem TRS): 1– Estágio 5 (em Diálise): 5

Características da População Inscrita no Programa de Saúde Renal

• Idade Média: 69 ± 10 anos• Sexo

– Masculino: 22– Feminino: 17

• Causa da Doença Renal Crônica– Diabetes Mellitus: 10– Nefrosclerose: 9– Hipertensão Arterial: 8– Outros: 12

Indicadores Sócio-Econômicos da População Inscrita no Programa de Saúde

Renal (I)• Domicílio

– Zona Norte: 24 (62%)– Niterói/São Gonçalo: 6 (16%)– Zona Sul: 3 (8%)– Centro: 2 (5%)– Baixada Fluminense: 2 (5%)– Zona Oeste: 1 (2%)– Região Serrana: 1 (2%)

Indicadores Sócio-Econômicos da Indicadores Sócio-Econômicos da População Inscrita no Programa de Saúde População Inscrita no Programa de Saúde

Renal (II)Renal (II)• Escolaridade

– Ensino Fundamental: 6 (15%)– Ensino Médio: 10 (26%)– Ensino Superior: 5 (13%)– Sem Informação: 18 (46%)

• Renda Familiar– Sem renda: 2 (5%)– Um a dois salários mínimos: 8 (22%)– Dois a cinco salários mínimos: 8 (22%)– Acima de cinco salários mínimos: 4 (10%)– Sem avaliação disponível: 16 (41%)

Dados de Utilização (I)

• Tempo médio de acompanhamento: 11,7 ± 5,7 meses

• Numero de consultas médicas– De uma a quatro: 22 pacientes (56%)– De cinco a oito: 11 pacientes (28%)– De nove a doze: 6 pacientes (16%)

• Internações: 7• Pacientes que necessitaram de Terapia

Renal Substitutiva durante internações: 3

Desfechos

• Óbitos: Uma paciente em 20 meses de programa ativo

• Pacientes iniciados em Terapia Renal Substitutiva pela Equipe Interdisciplinar: Nenhum em 20 meses de programa ativo

Obs: Cinco pacientes em diálise e dois pacientes transplantados que foram cadastrados no programa iniciaram tais tratamentos sem passar pelos cuidados da Equipe Interdisciplinar (4 absorvidos de outras carteiras e 2 via hospitalização)

Indicadores de QualidadeAtuação da Equipe Interdisciplinar

• Nutrição– Conhecimento acerca da importância do sal: 13

pacientes (44%) Abaixo da meta de 60%– Conhecimento acerca da importância da ingestão de

proteína: 14 pacientes (36%) Abaixo da meta de 60%• Serviço Social

– Orientação quanto a seus direitos: 18 pacientes (47%) Abaixo da meta de 80%

• Coordenadora de Cuidados (Enfermagem)– Anamnese de Enfermagem: 28 pacientes (73%)

Abaixo da meta de 80%– Vacinação dos pacientes nos Estágios 4 e 5 contra

Hepatite B: 10 pacientes (100%) Acima da meta de 90%

Indicadores de QualidadeIntervenções Terapêuticas

• Uso de Inibidores da Enzima de Conversão ou Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina pela população que não se encontra em Diálise: 22 pacientes (64%) Dentro da meta de 65%

Questionário de Satisfação (I)

• Pessoas cadastradas no programa – 39

• Questionários distribuídos – 38 (Um óbito)

• Pessoas que responderam ao questionário – 31– Satisfeitas: 30 (97% daqueles que responderam

ao questionário e 77% do total de cadastrados)– Insatisfeitas: 1

“Não gostou do atendimento da nutricionista, ficando muito confusa nas orientações nutricionais”

Questionário de Satisfação (II)

“Como você avalia o seu relacionamento com os profissionais de saúde do programa?– Bom: 31 (100% daqueles que responderam ao

questionário e 79% do total de cadastrados)

“Você se recorda do nome do nefrologista responsável pelos seus cuidados?”– Sim: 29 (93% daqueles que responderam ao


Questionário de Satisfação (III)

“Você acredita que o atendimento oferecido pela equipe interdisciplinar contribuiu para a melhoria de sua saúde e manutenção da sua qualidade de vida?”– Sim: 31 (100% daqueles que responderam ao


“Qual o grau de satisfação em relação às Instalações do Ambulatório médico, considerando conforto dos consultórios, sala de espera, limpeza e recepção?”– Satisfeito/muito satisfeito: 31 (100% daqueles que

responderam ao questionário e 79% do total de cadastrados)

Questionário de Satisfação (IV)

“Qual era a sua sensação ao entrar em contato com a Equipe Interdisciplinar do programa?“Embora o contato tenha sido pouco, em virtude da

distância, os profissionais sempre foram muito atenciosos.”

“Segurança, respeito, carinho dos profissionais.”

“Não tenho do que me queixar, gosto muito da médica. Toda a equipe me trata muito bem.”

“Tenho certeza de que posso contar com vocês.”

Questionário de Satisfação (V)

“Você tem alguma crítica ou sugestão?”“Tenho críticas em relação ao plano Firjan, o

atendimento era péssimo, com exceção do programa. Todo mundo era muito bom, desde as recepcionistas.”

“No início batia de frente com a médica, porque as informações que ela me passava eram diferentes do meu outro nefrologista. Agora eu a compreendi e entendo. Estou sendo muito bem atendido.”

“A única coisa que ainda falta no programa é um profissional de fisioterapia na equipe.”

“A distância atrapalha muito.”

Conclusões

• Modelos de atenção a Doença Renal Crônica precisam ser estruturados e implantados nos sistemas de saúde do Brasil

• A experiência do FIRJAN Saúde sugere que um modelo de atenção fundamentado na atuação de uma Equipe de Saúde Interdisciplinar trabalhando com diretrizes e protocolos talvez seja a maneira ideal de oferecer atendimento integral e humanizado à pessoa com Doença Renal Crônica

manejo da doença renal crônica qual é o melhor modelo? dr. walter l. gouvêa iv encontro nacional...

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