manejo actualizado del ca. prostata
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MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATA. HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS. ALCOY MIR R2.GIOVANA CORZO F.E.A. UROLOGIA. BELEN CORONEL. INTRODUCCION. 3ª localización más frecuente (Excluyendo Ca. Piel, no melanoma) 3º causa de muerte por cáncer (tras pulmonar y colorrectal) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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MANEJO ACTUALIZADO MANEJO ACTUALIZADO DEL CA. PROSTATADEL CA. PROSTATA
HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS. ALCOY
MIR R2.GIOVANA CORZO
F.E.A. UROLOGIA. BELEN CORONEL
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INTRODUCCIONINTRODUCCION
• 3ª localización más frecuente (Excluyendo Ca.
Piel, no melanoma)
• 3º causa de muerte por cáncer (tras pulmonar y
colorrectal)
• 1/6 varones Ca próstata, aumentando la
probabilidad con edad (9/10 casos en >65 a.)
• AP: 95% Adenocarcinoma
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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
• Herencia: 10% de los Ca. próstata. ~1 familiar de 1º grado: x 2 ~2 ó + familiares: x 5 Steinberg GD, Prostate1990;17:337
~No diferencias en riesgo de recidiva Kupelian PA, J. Urol. 1997,158: 2197
~No diferencias anatomopatológicas Bastacky SI, J. Urol. 1995: 153: 987 Carter BS, J. Urol. 1993;150:797
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FACTORES RIESGOFACTORES RIESGO
• Andrógenos ~Receptores esteroideos ( en cél. tumor) ~Respuesta a tratamiento hormonal ~Inducción experimental con hormonas ~Testosterona/Dihidrotestosterona > HBP
Controversia: Limitaciones técnico-teóricas
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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
• Dieta Alto contenido graso: Faltan estudios
• Selenio Estudio prospectivo aleatorizado (Ca. Piel)
“ Reducción incidencia Ca Próstata”
• Vitamina E Ensayo prospectivo incidencia de Ca
Pulmón
“Reducción 32% incidencia Ca Próstata”
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CLINICACLINICA
• No existe sintomatología específica
• Dolor perineal, RAO, Dolor Renoureteral, Sd.
Paraneoplásico, Hemospermia …
ESTADIOS AVANZADOS
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• CLINICOCLINICO
TACTO RECTAL:
~S 70-80%
~E 93.5%
~Limitaciones:
-Variabilidad en explorador
-Elevado % de infraestadiaje
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• MARCADORESMARCADORES
PSA
~Alta S y poca E
~Elevado en cáncer, HBP, prostatitis,
infarto prostático
~Falsos positivos en eyaculación, biopsia
y manipulación
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
EDAD PSA (ng/ml)40-49 0.0-2.550-59 0.0-3.560-69 0.0-4.5
70-69 0.0-6.5 Por consenso se ha establecido 4 ng / ml como valor
máximo para todas las edades PSA Probabilidad de Ca
0-2.4 desconocido2.5-4 12-234.1-10 25 > 10 > 50
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Densidad PSA PSA/Vol. Prostático (>0.15)PSA libre Libre/PSA total(< 0.18)Velocidad PSA Aumento de 0.75 ng/ml en 1 añoNuevos marcadores PCA3: Gen sobreexpresado en Ca
próstata: Elevada S y E. Orina post masaje
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
• RADIOLOGICORADIOLOGICO
Eco TR VPP bajo, elevándose si alteración del
PSA y el TR
TAC, RMN y Rastreo óseo
Estudio extensión
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DIAGNOSTICO APDIAGNOSTICO AP• Biopsia TR próstata
Hospital: 10 cilindros
Grado Gleason: Medida de la agresividad del cáncer, estimada por el patólogo. Basado en la apariencia de las células cancerosas, clasificadas de uno a cinco.
La puntuación es la suma de los dos patrones más comunes, por ejemplo, 3 + 4 = 7. (El primero es el patrón más común.)
.
Gleason para el cáncer de la próstata Niveles - Bajo grado (bien diferenciados): 4 o menos.
- Grado Intermedio (moderadamente diferenciado): 4 a 7. - Alto Grado (pobremente diferenciado): 8 a 10
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Escala de Gleason asociando la morfología de la glándula prostática con el riesgo de cáncer de próstata. 1. Células pequeñas y uniformes. 2 Más espacio entre las células. 3 Infiltración de células no glandulares en la periferia. 4 Masas irregulares de células con pocas glandulares. 5 No se presencian células glandulares. A medida que la escala aumenta, la diferenciación de las células glandulares se vuelve más pobre.
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SISTEMA TNMSISTEMA TNM
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ESTADIOSESTADIOS
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Opciones diversas en función del estadio
• Tener en cuenta edad, calidad de vida, esperanza de vida …
• Decisión terapéutica consensuada con el paciente.
• Siempre información sobre todas las opciones, pros y contras
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Quimioprevención
Finasteride / Dutasteride
niveles de DHT• Estudios con Finasteride vs. Placebo no
reducción significativa de la incidencia del Cáncer de Próstata
• En marcha estudios de los 2 fármacos con
>nº pacientes y a largo plazo
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
1. OBSERVACION• Pacientes asintomáticos• No tratar hasta que aparezcan síntomas• Control periódico con TR y PSA• Riesgo de metástasis
Bien diferenciados 19%
Moderadamente diferenciados 42%
Indiferenciados 74%
OPCION VALIDA PARA ENFERMOS CON CANCER BIEN DIFERENCIADO Y EXPECTATIVA DE VIDA < 10 a.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
2. PROSTATECTOMIA RADICAL• Expectativa de vida >10 a. No patología grave• Complicaciones
Incontinencia 5-20%
Impotencia 30-100%
Estenosis anastomosis 1-19%
Mortalidad Q <0.5%• Sobrevida libre de enfermedad 75-90% 5 a.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA T1-2 NX-0MO
3. RADIOTERAPIA• Externa. Dosis > 70Gy
• Braquiterapia Gleason bajo, PSA>10 ng / ml, Volumen prostático bajo
• Complicaciones Cistitis, rectitis, impotencia, estenosis uretral
• Sobrevida a los 10 años similar a PR?• Mayor tasa de recidiva bioquímica.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO E. LOCALMENTE AVANZADA T3 N0-1 MO
1. TERAPIAS COMBINADAS
• CIRUGIA + HORMONOTERAPIA O RADIOTERAPIA
• RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA• OBSERVACIO Y TRATAMIENTO DIFERIDO• ……….
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2
1. HORMONOTERAPIA• PRIMERA LINEA
ESTROGENOS (DEB, Etinil estradiol)
ORQUITECTOMIA BILATERALANTAGONISTAS LHRHANTIANDROGENOS
• No parece aumentar la supervivencia, se asocia con reducción de los niveles de PSA.
• Efectos secundarios disfunción eréctil, pérdida de la libido, depresión, trastornos de la memoria, pérdida de masa ósea y muscular.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO ENFERMEDAD AVANZADA T4 N1 M1-M2
• SEGUNDA LINEA
KETOCONAZOL
CORTICOIDES
2. RADIOTERAPIA PALIATIVA
3. QUIMIOTERAPIA EN HORMONORESISTENTES
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¿ SCREENING ?¿ SCREENING ?
• Requiere pruebas de Dg. en ausencia de
síntomas: PSA, TR y biopsia
• Pretende identificar los canceres en un estadio
temprano y tratable, con aumento las
posibilidades tto exitoso, reduciendo mortalidad
y preservando calidad de vida
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• Ser una causa frecuente de morbimortalidad
(además de prevalente, impacto clínico) • Ser detectable y tratable en etapa presintomática• Tener pruebas Dg. eficaces (precisas, seguras y
aceptables)• El TTo. temprano debe ser mejor que el
tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual
• El daño potencial de la intervención << TTo. no precoz
SI
FRAME Y CARLSONFRAME Y CARLSON
NO hay evidencia
NO se cumple
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RECOMENDACIONES
A FAVOR:
American Cáncer Society, Urology Association, American College of Radiology
Recomiendan TR (> de 40 años) + PSA (> 40 años s/ factores de riesgo, > 50 años anual)
EN CONTRA:American Task Force
(recomendación tipo ¨ C ¨ para TR y PSA)
Canadian Task Force
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POR LO TANTO• No existen en la actualidad trabajos de suficiente
poder de evidencia, que demuestren que la detección precoz tiene un efecto claramente beneficioso o nocivo
• Entonces, a los pacientes entre 50-79 años se les debería informar de los pro y los contras de su detección.
• Actualmente se están llevando a cabo grandes estudios de screening con PSA en USA ( the Prostate, Lung, Colon, and Ovary screening trial) que finaliza en el 2009, y en Europa (the European Randomized Study of screening for Prostate Cáncer) que finalizará entre el 2004 y el 2009.