maneig bàsic de l’ecmo · maneig bàsic de l’ecmo generalitats de la teràpia. albert duran...
TRANSCRIPT
Maneig bàsic de l’ECMOGeneralitats de la teràpia
Albert Duran Cambra
Unitat Cures Agudes Cardiològiques
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
1
Índex1. Introducció
2. Conceptes bàsics ECMO VAComponents del circuitSuport circulatoriSuport respiratori
3. Maneig4. Complicacions5. Utilitat en pacient crític cardiològic6. Conclusions
3
Índex1. Introducció
2. Conceptes bàsics ECMO VAComponents del circuitSuport circulatoriSuport respiratori
3. Maneig4. Complicacions5. Utilitat en pacient crític cardiològic6. Conclusions
4
Conceptes bàsics
1. ECMO: Membrana d’Oxigenació Extracorpòria
2. Es coneix com ECMO qualsevol tipus de teràpia desuport circulatori / respiratori que inclou una membranad’oxigenació extracorpòria en el seu circuit.
3. Aquestes teràpies proporcionen suport:• Respiratori ECMO VV• Circulatori (i respiratori) ECMO VA
5
Conceptes bàsics
6
Conceptes bàsics
Fallo 1ari injert VD + hipoxèmia severa Suport circulatori + respiratori(Arlequí)
Altres configuracions
ECMO dreta ECMO VAV
7
Conceptes bàsics
8
Components del circuit
9
Components del circuit
10
Components del circuit
11
Components del circuit
12
Components del circuit
13
Components del circuit
Cànules.
Venosa21 - 23 Fr
55 cm Multiperforada
Arterial19 – 21 Fr
15 cm
14
Components del circuit
1. CànulesPosicionament cànula venosa és clau per funcionamentMonitorització ETE durant la implantació
15
Components del circuit
1. CànulesPosicionament cànula venosa és clau per funcionamentMonitorització ETE durant la implantació
✓
16
17
Components del circuit
18
19
Components del circuit
20
• Clorur Polivinilic• Recobertes d’heparina (permet menor Hep)
Components del circuit
21
Components del circuit
22
Bomba
Centrimag Rotaflow
• Centrífugues• Han disminuït molt l’hemòlisi respecte les 1eres
23
Components del circuit
24
Components del circuit
25
Components del circuit• Membrana (Polimetilpentè)
7000 nm
Microporous membranepore size max. <0.2 µm
bloodpath
gaspath
0,12 nm
26
Components del circuit
Gas blender
27
Components del circuit
Intercanviador de calor
28
Suport Circulatori
Característiques:
1. Circulació en paral.lel
2. Bypass parcial
3. Circuit tancat
29
Suport Circulatori
Característiques:
1. Circulació en paral.lel
2. Bypass parcial
3. Circuit tancat
30
Circulació en paral·lel
31
Circulació en paral·lel
32
Suport Circulatori
Circulació en paral·lel. Conseqüències
1) Perfusió hemicòs superior: circulació nativa
Perfusió hemicòs inferior: ECMO
33
Suport Circulatori
Síndrome d’Arlequí o nord-sud
Pulmó KOCor OK
Monitorització pO2 a. radial dreta
34
Sd Arlequin
• Tractament:• Optimització paràmetres ventilatoris.• Augmentar fluxe ECMO• Cambiar canulació a axilar o central• Canviar a configuració VAV
35
Suport Circulatori
Circulació en paral·lel. Conseqüències
1) Perfusió hemicòs superior: circulació nativa
Perfusió hemicòs inferior: ECMO
2) Increment postcàrrega VE
“bon suport circulatori, mala asistència ventricular”
36
Suport Circulatori
Característiques:
1. Circulació en paral.lel
2. Bypass parcial
3. Circuit tancat
37
• Bypass parcialObertura de la vàlvula aòrtica
+ ++ ++++
Suport Circulatori
38
• No obertura de la vàlvula aòrtica
Suport Circulatori. Complicacions
L’obertura de la vàlvula aòrtica és imprescindible
39
IABP i ECMO
40
Suport Circulatori
• Monitoritzar apertura de la vàlvula aòrtica• Monitoritzar pO2 a. radial dreta
41
Suport Circulatori
Característiques:
1. Circulació en paral.lel
2. Bypass parcial
3. Circuit tancat
42
1. Circuit tancat. Conseqüències:- El fluxe generat depèn de:
Precàrrega RPM Postcàrrega
Suport Circulatori
43
P1-10 a -70
P2< 300
P3< 300
P< 40
Suport Circulatori
44
45
• Baix fluxe: 1 l/min
Suport Circulatori
46
Suport Circulatori• Precàrrega RPM Postcàrrega
-300 150 140
10
47
Depén de:
Suport Respiratori
48
Depén de:
Suport Respiratori
49
F sang FiO2 F gas
O2
CO2
✓ ✓✓
Suport Respiratori
50
Maneig
51
Posta en marxa1. RPM per aconseguir adequada perfussió perifèrica,
mantenint obertura de la vàlvula aòrtica.
2. Calen adequades condicions de:- precàrrega: PVC no baixa, correcte posicionament cànula venosa, absència de vessament pericàrdic, absència d’acodament del circuit- postcàrrega: absència d’acodament, PA no elevada.
Maneig
52
Posta en marxa• Fluxe d’ECMO inicial 50 ml/kg/min• FiO2 ECMO 100%, fluxe de gas 1:1• Ajustar segons monitorització1. Perfusió sistèmica adequada (Lactat, SVO2)2. Apertura de la vàlvula aòrtica
Maneig
53
Monitorització suport circulatori• SVO2 mixta / Lactat• Pressió arterial invasiva• pO2 a. radial dreta• Fluxe i Pressions del sistema / PVC / PCP• Ecocardio TT/TE: Apertura vàlvula aòrtica
Posició cànulaTaponament
Maneig
54
• TTPA: 1,5-1,8• ACT: 180-220 seg
• Plaquetes: >50000
• Fibrinogen >1,5 g/L
• Dímer-D Trombosi intracavitària / circuit / oxi
• Bilirrubina Hemòlisi
• Plaquetes >50000
Monitorització hemostàsia
Maneig
55
56
PACIENT
ECMO
Complicacions
NRL (anòxia cerebral)Insuficiècia renal agudaFracàs multiorgànic
Plaquetopènia, HITInfeccions (bacterièmia per catèter)
Trombosi (cànula, oxigenador, bomba, NRL)Hemorràgia (accès vascular, pericardi, NRL)HemòlisiIsquèmia arterial, sd compartimentalDistensió VE, EAP, trombosi ventricularArlequin
57
PACIENT
ECMO
Complicacions
NRL (anòxia cerebral)Insuficiècia renal agudaFracàs multiorgànic
Plaquetopènia, HITInfeccions (bacterièmia per catèter)
Trombosi (cànula, oxigenador, bomba, NRL)Hemorràgia (accès vascular, pericardi, NRL)HemòlisiIsquèmia arterial, sd compartimentalDistensió VE, EAP, trombosi ventricularArlequin
58
NRL (anòxia cerebral)Insuficiècia renal agudaFracàs multiorgànic
Plaquetopènia, HITInfeccions (bacterièmia per catèter)
Trombosi (cànula, oxigenador, bomba, NRL)Hemorràgia (accès vascular, pericardi, NRL)HemòlisiIsquèmia arterial, sd compartimentalDistensió VE, EAP, trombosi ventricularArlequin
PACIENT
ECMO
Complicacions
59
Utilitat en el pacient crític cardiològic
Suport hemodinàmic (fins 7 lpm) i respiratori molt importantImplantació ràpida, inclús al boxNo precisa esternotomia.
60
Suport hemodinàmic (fins 7 lpm) i respiratori molt importantImplantació ràpida, inclús al boxNo precisa esternotomia.
Utilitat en el pacient crític cardiològic
61
Número de ECMOs VA ELSO registry
ELSO registry 2018
Utilitat en el pacient crític cardiològic
62
Critical Care (2010) Journal of Critical Care (2012)
Pre ECMO Post ECMO
72,8% 39,1%
Utilitat en el pacient crític cardiològic
63
Resultats HSCSP
Exitus22%
Vius78%
ECMO
Exitus31%
Vius69%
UCI-C
Exitus37%
Vius63%
Hospitalització
64
INDICACIONSMiocarditis fulminantTEPFallo 1ari de l’injert
Post-IAM Shock post-cardiotomia
Miocardiopatia dilatada (Intermacs 1)Disfunció protèsicaPolitraumatisme
Supervivència 60-70%
Supervivència 40-50%
Supervivència 40%
65
INDICACIONS
Altres:Suport en intervencionisme d’alt risc (ACTP, Ablació TV)eCPR (RCP amb ECMO)Sepsis
66
LA INDICACIÓ
Els resutats depenen tant de la indicació com del timing d’implantació
“IMPLANTAR I DESPRÉS PENSAR......”
67
Conclusions
1. L’ECMO ofereix suport hemodinàmic i respiratoriimportant, és ràpida d’implantar, no requereixesternotomia, el que la fa una tècnica molt versàtil en pacient en shock cardiogènic.
2. Difícil maneig, freqüents complicacions greus i característiques dels pacients requereixen alt grau de coneixement i experiència per obtenir bons resultats
3. El timing en la indicació de l’ECMO és tan o mésimportant com la indicació
68
69
70
Programa ECMOEquip ECMO (2015)• Cirurgia cardíaca• Perfusionistes• Anestesiologia• Infermeria UCI-C• Cardiologia
71
Equip ECMO• Elaboració de protocol assistencial i material
específic per recollida de dades.
• Sessions de formació continuada.
• Atenció del pacient
• Revisió crítica dels casos.
72
ELSO Membership
73
ECMO / Pacients: 32 / 29 (1er cas al novembre de 2015 )
• 86% homes (25/29)
• Edat mitjana: 57 anys (23-72)
Pacients
INTERMACS 1
81%
INTERMACS 2
3%
ECPR16%
74
Indicacions
Post-cardiotomia
25% (8)
Fallo 1ari injert22% (7)
Post-IAM9% (3)
ICC19% (6)
Hipoxèmiarefractària
3% (1)
Rebuig agut13% (4)
Disfuncióprotèsica
3% (1)
Contusiómiocàrdica
3% (1)
TEP3% (1)
75
Tipus d’ECMO
• Durada mitjana del suport 6,4 dies (1 hora-16 dies)
VV; 1
VA; 29
Dreta; 2
76
ECMO dreta
Fallo 1ari injert VD + hipoxèmia severa
77
Supervivència
Exitus22%
Vius78%
ECMO
Exitus31%
Vius69%
UCI-C
Exitus37%
Vius63%
Hospitalització
78
Supervivència
Exitus22%
Vius78%
ECMO
Exitus31%
Vius69%
UCI-C
Exitus37%
Vius63%
Hospitalització
79
Supervivència
Exitus22%
Vius78%
ECMO
Exitus31%
Vius69%
UCI-C
Exitus37%
Vius63%
Hospitalització
80
Supervivència
Exitus22%
Vius78%
ECMO
Exitus31%
Vius69%
UCI-C
p=0,02
Exitus37%
Vius63%
Hospitalització
81
Implants
Vius
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Supervivència hospitalització
75%71%
66%60%
50%
82
Implants
Vius
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 63% supervivència
Supervivència hospitalització
83
ECMO i TC
84
ECMO i TC
ECMO
Levitronix
85
TC i dispositius d’assistènciacirculatòria
86
TC i dispositius d’assistènciacirculatòria
87
TC i dispositius d’assistènciacirculatòria
Hem d’evitar l’ECMO si pensem queel pacient és potencial tributari a TC?
88
ECMO i TC
Ús d’assistència ventricular com a pont a TC al nostre centre
BIV 48%
RVAD13%
LVAD39%
2009-2015
BIV 20%
RVAD10%LVAD
70%
2016-2018
n=23 n=10
89
Ús d’assistència ventricular com a pont a TC al nostre centre.
n=23 n=10
Exitus78% (18)
TC18% (4)
Recuperació4% (1)
2009-2015
Exitus30% (3)
TC70% (7)
2016-2018
ECMO i TC
90
Ús d’assistència ventricular com a pont a TC al nostre centre.
n=23 n=10
Exitus78% (18)
TC18% (4)
Recuperació4% (1)
2009-2015
Exitus30% (3)
TC70% (7)
2016-2018
ECMO i TC
Estabilització del pacient INTERMACS 1
91
Ús d’assistència ventricular com a pont a TC al nostre centre.
n=4 n=7
Vius75%
Exitus25%
2009-2015
Vius86%
Exitus14%
2016-2018
ECMO i TC
92
En resum a HSCSP des de 2016:
6 TC des d’ECMO / 4 vius
7 TC des de AV / 6 vius
Mortalitat hospitalització: 23%
ECMO i TC
93
TC i dispositius d’assistènciacirculatòria
Mortalitat hospitalització 33%
En resum a HSCSP des de 2015:
6 TC des d’ECMO / 4 vius (66%)
7 TC des de AV / 6 vius (86%)
Mortalitat hospitalització: 23%
94
TC i dispositius d’assistènciacirculatòria
95
TC i dispositius d’assistènciacirculatòria
96
TC i dispositius d’assistènciacirculatòria
97
TC i dispositius d’assistènciacirculatòria
TC• Estabilització de pacients INTERMACS 1
• Facilita pas a VAD (quan es pot)
• Permet tractar complicacions de TC (Fallo 1ari injert, Rebuig agut)
98
Conclusions
1. L’ECMO ofereix suport hemodinàmic i respiratoriimportant, és ràpida d’implantar, no requereixesternotomia, el que la fa una tècnica molt versàtil enpacient en shock cardiogènic.
2. Els resultats en el nostre centre es poden considerarexcel.lents (Equip ECMO, guàrdia).
3. L’ECMO ha tingut un impacte significatiu en el programade TC.
99
Gràcies
100
Per molts anys!
101
Per molts anys!
Fiuuuuu!
102
Complicaciones
PRE 24h 48h 72h
HIT: 0 pacientes
103
Shock post-IAM
Supervivències entorn a 60%.
104
Sèrie de 60 pacients consecutius (2010-2012) amb shock cardiogenic New york medical center.28% de mortalitat (40% IABP shock)
Shock post-IAM
105
Shock post-IAM
106
Shock post-IAM
107
Shock post-IAM. VSR
108
Shock post-cardiotomia
Supervivència 15-40%
109
Shock post-cardiotomia
110
Shock post-cardiotomia
111
Miocarditis fulminant
112
Miocarditis fulminant
113
TEP
Supervivència entorn 70%
114
TEP
115
Fallo 1ari de l’injert
Supervivència entorn al 70%
116
Fallo 1ari de l’injert
117
Fallo 1ari de l’injert
118
Politraumatisme
119
eCPR
120
Shock sèptic
121
Suport intervencionisme