APLIKASI PENGAJUAN PINJAMAN KREDIT USAHA RAKYATKepada PT. BANK MANDIRI (PERSERO) Tbk. Cabang........................................... di..................................................... Baru Tambahan Perpanjangan/Perubahan

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan dana Program KUR sebagai berikut 1. Informasi Pemohon Nama Pemilik Telp Bentuk badan Usaha Alamat Usaha : : : : Nama Usaha :

Bidang usaha : Operasi Usaha sejak : Contact Person : (teman / keluarga terdekat)

Telp.

2. Data Perusahaan ( di isi oleh yang mengajukan KUR Retail sd Maksimum Rp 100 Juta )3.

A. Legalitas Mitra Binaan (bila ada)1. Akta Pendirian 2. Kartu identitas diri (KTP) 3. Perijinan yang dimiliki : : :

B. Hubungan calon Mitra Binaan Dengan BUMN Pembina dan BankYA / TIDAK KET.

1. Fasilitas bantuan yang pernah dan / atau sedang dinikmatidari BUMN lain 2. Hubungan dengan bank lain 3. Hubungan dengan Bank Mandiri atau dengan bank legacy

Tabungan Kredit

C. Data Keuangan (agar dilampirkan laporan keuangan apabila ada) Asset Omzet/Tahun Rp. Rp. .. -

1

4. Permohonan Bantuan 1. Permohonan Yang Diajukan dari dana KUR sebesar berikut dengan jangka waktu : .thn a. Bantuan pinjaman investasi : Rp. . b. Bantuan pinjaman modal kerja : Rp. .......... c. Lain lain : Rp ...... +

d. Total

: Rp. ......

2. Alasan/ tujuan/ pertimbangan mitra binaan dalam mengajukan permohonan :

5. A. Data Jaminan/ Agunan ( Jika Ada )Jaminan tambahan yang akan diserahkan (apabila ada) No. Nama Pemilik Jaminan Jenis Jaminan : Dokumen Bukti Pemilikan Lokasi Jaminan Keterangan

B. TANPA ANGGUNAN Dokumen dokumen yang diperlukan kami sampaikan sesuai data terlampir. Demikian surat permohonan pinjaman dari dana Program Kemitraan dan Bina Lingkungan berikut lampirannya kami buat dengan sebenar benarnya dan apabila terdapat kekeliruan, kami bersedia diproses sesuai ketentuan bank dan hukum yang berlaku. , / / 20... Menyetujui Suami/Istri Yang Mengajukan KUR

(

.... )

(..........)

2

FORMULIR INFORMASI DEBITUR I. DATA CALON DEBITUR 1. NAMA : : : : : : : Sewa/ Kontrak/ Milik Orang Tua/ Milik Sendiri

2. ALAMAT RUMAHTelp 3. STATUS RUMAH

4. ALAMAT USAHATelp

5. JAMINAN YANG DISERAHKAN(Nama Pemilik dan Jenis Jaminan)

6. STATUS TEMPAT USAHA7. BIDANG USAHA 8. MULAI USAHA 9. JUMLAH KARYAWAN II. DATA KEUANGAN 1. UANG KAS YANG ADA 2. UANG DI BANK/TABUNGAN

: : : :

Sewa/ Kontrak/ Milik Orang Tua/ Milik Sendiri

: : :

3. TAGIHAN KEPADA PARAPEMBELI YANG BELUM MEMBAYAR

4. NILAI STOCK BARANG YANG ADA 5. NILAI MESIN ATAU ALAT ALATUNTUK USAHA YANG ADA :

6. HUTANG DAGANG7. HUTANG KE BANK LAIN : :

8. MODAL AWAL USAHA 9. RATA RATA KEUNTUNGAN 1 BULAN :(Setelah dikurangi biaya biaya)

10. RATA RATA PENJUALAN 1 BULAN : 11. RATA RATA PEMBELIAN 1 BULAN :(Pengeluaran pembelian usaha) 12. Cerita singkat tentang usaha yang sedang dilakukan dan tujuan untuk mengajukan pinjaman PKBL :

3

*Coret yang tidak perlu

III.

DATA BIAYA BIAYA PER BULAN : Rp

1. BIAYA OPERASIONAL UNTUKUSAHA (Biaya biaya yang dikeluarkan dalam menjalankan usaha)

2. BIAYA TELEPON UNTUK USAHA 3. BIAYA LISTRIK UNTUK USAHA4. BIAYA PAM UNTUK USAHA

: : : :

Rp Rp Rp Rp

5. BIAYA GAJI KARYAWAN 6. BIAYA LAIN LAIN 7. RATA RATA BIAYA KEBUTUHAN HIDUPSEHARI HARI UNTUK KELUARGA DALAM 1 BULAN

: Rp : Rp

Demikian informasi yang dapat kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat Kami

() *Coret yang tidak perlu

4