MANAGEMENTUL ACTUAL AL DESHIDRATĂRII DIN GASTOENTERITA

ACUTĂ LA COPIL

Dr. N.NISTOR

INTRODUCERE

Boala diareica acuta [BDA] reprezinta o cauza frecventa de morbiditate si mortalitate la toate grupele de varsta. Copiii, in special cei cu varsta mica, din tarile sarace sau in curs de dezvoltare sunt deseori afectati de forme severe de BDA, principalul mecanism generator de complicatii letale fiind sindromul de deshidratare acuta (SDA).

Anual in lume sunt consemnate 1,5 miliarde de episoade de gastroenterita, cu un numar aproximativ de 1,5-2 milioane decese la copiii cu varsta sub 5 ani.

(King KC, Glass R, Bresee JS, Duggan C. – Managing acute gastroenteritis among children. MMWR 2003; 52[RR16]:1-16).

Ar fi de notat ponderea importanata a deceselor rapide, in faza acuta a BDA, in primele ore sau zile de boala: 35% din acestea sunt consemnate la sugari si prescolari in etapele initiale ale bolii . Acest aspect particular al BDA la copil face din abordarea practica a SDA un capitol extrem de important al terapeuticii pediatrice.

ASPECTE CLINICE IN GASTROENTERITA; EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE ACUTA

Deshidratarea poate sa apara ca o consecinta a pierderilor gastrointestinale crescute (prin diaree sau varsaturi) sau ca urmare a unui aport inadecvat de fluide la un pacient ale carui pierderi lichidiene sunt aparent reduse.

Deshidratatrea severa este elementul ce influenteaza major riscul de morbiditate si mortalitate. De aceea este foarte important sa putem anticipa riscul de deshidratare.

Factorii ce sunt implicati in aparitia episoadelor severe de SDA:

varsta (sugarii sunt mai expusi la SDA grave, mai ales cei cu varsta sub 6 luni)

greutatea mica la nastere (prematuritatea si dismaturitatea) pierderile lichidiene crescute (mai mult de cinci scaune in

ultimele 24 ore si/sau mai mult de 2 varsaturi) copii care nu au primit sau au refuzat solutiile de rehidratare

orala copii malnutriti anterior episodului de BDA.

(National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). – Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5 Years. London: RCOG Press; 2009, ISBN-13: 978-1-906985-14-1 in site-ul http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63844/

)

Clasificarea diareilor dupa severitate (Stone B – Fluids and Electrolytes in The Harriet Lane Handbook. Editors Robertson J, Shilokofski N, 17th edition, 2005, Ed Elsevier Mosby, pag 285)

DESHIDRATERE USOARA MEDIE SEVERA

La sugar (< 10 kg) 5% (50 ml/kg) 10% (100 ml/kg) 15% (150 ml/kg)

La copil (> 10 kg) 3% (30 ml//kg) 6% (60 ml/kg) 9% (90 ml/kg)

Frecventa diversilor agenti etiologici ai BDA la copil este foarte diferita in literatura actuala, fiind dependenta de climat, de sezon, de gradul de dezvoltare economica al zonei studiate, de gradul educational familial, etc. Conform datelor Societatii Europene de Afectiuni Infectioase Pediatrice (ESPID).

(Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al – European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in

Children in Europe. JPGN 2008;46:S81-S122).

in Europa pe prim plan, ca frecventa, se afla BDA produsa de Rotavirus, fiind urmat de Adenovirus, Norovirus, Salmonella, Campylobacter. Pozitionarea acestora din punct de vedere al frecventei este variabila in diversele regiuni europene .

(Moraru D. – Actualitati in terapia gastroenteritei acute la copil in viziunea europeana ESPGHAN – ESPID. Pediatru.ro 2011; 24:6-13).

(Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al – European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in

Children in Europe. JPGN 2008;46:S81-S122).

ESTE COPILUL DESHIDRATAT?

In general pacientii cu deshidratare izo- sau hipertona arata clinic “mai rau” decat cei cu o deshidratare hipotona (hiponatremica) echivalenta ca magnitudine. De aceea severitatea trebuie reconsiderata dupa ce vom obtine rezultatele ionogramei!

Semnele clasice de deshidratare, cu afectarea pliului cutanat, a turgorului, a umiditatii diverselor mucoase (buze si limba “prajite”), sunt de intensitate mult mai mare la sugarii cu natremie normala sau crescuta. Pacientii cu hiponatremie severa arata mai putin deshidratati si au un turgor particular cu aspect “de coca”, datorita iesirii fluiedelor din patul vascular.

Evoca o gravitate extrema unele semne clinice care sunt relativ rar intalnite la ora actuala: enoftalmia (ochii incercanati) , deprimarea profunda a fontanelei anterioare si incalecarea suturilor craniene la sugar si prezenta pliului cutanat persistent (apect de carpa umeda “stoarsa”) .

Evaluarea gradului de deshidratere acuta folosind criterii

clinice (Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. – Is this child dehydrated?  JAMA. 2004;291(22):2746-54.)

SEMN/SIMPTOM SDA USOARA SDA MEDIE SDA SEVERA

Stare de constienta Treaz Letargic Comatos

TRC* 2 - 3 secunde 3 - 4 secunde >4, extremitati reci

Mucoase normale uscate “prajite”, fisurate

Lacrimi prezente reduse absente

AV** Normala/usor crescuta crescuta f. crescuta / scazuta

FR*** Normala Crescuta f. crescuta /polipnee

TA**** Normala Normala Scazuta

Puls Normal Slab palpabil f. slab / absent

Pliu cutanat Normal Lenes Persistent

Fontanela Normala Discret deprimata Sever deprimata

Ochi Normali Incercanati Infundati in orbite

Diureza Normala Oligurie Oligurie / anurie

In fata unei urgente majore vor fi folosite criteriile de evaluare PALS (Pediatric Advanced Life Support) pentru evaluarea socului : semne de hipoperfuzie periferica, ca expresie a vasoconstrictiei compensatorii (pulsuri periferice slabe sau absente, extremitati reci, marmorate sau palide, timp de reumplere capilara prelungit peste 3 secunde) oligurie, alterarea senzoriului, tahicardie.

(Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM et al – Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(Suppl3):S876-S908).

Manifestarile clinice asociate episodului de BDA pot anticipa o evolutie trenanta sau nefavorabila. Dintre elementele predictive pentru evolutie indelungata ar fi de retinut: persistenta SDA in ciuda rehidratarii corecte pe o durata mai mare de 24 ore, prezenta scaunelor cu mucus, puroi sau sange, prezenta unui numar crescut de scaune (mai mare de 10 in 24 ore), pierderea in greutate ulterior initierii terapiei si preexistenta unui status nutritional foarte precar anterior

episodului actual de BDA . (National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). – Diarrhoea and Vomiting Caused by

Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5 Years. London: RCOG Press; 2009, ISBN-13: 978-1-906985-14-1 in site-ul http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63844/, accesat la 4 Februarie 2012).

INVESTIGATII PARACLINICE PENTRU EVALUAREA SDA

Extrem de valoroasa in evaluarea paraclinica a SDA este ionograma sanguina sau capilara. Cea mai rapida modalitate de evaluare a ionogramei este folosirea micrometodei Astrup (evaluarea gazelor sanguine dintr-o proba de sange capilar, obtinut dupa arterializarea acesteia – incalzirea extremitatii prin mijloace fizice; frectie, aplicarea de comprese calde, etc)

Folosind natremia ca o valoare orientativa pentru osmolaritate (presupunand ca nivelele glicemice sunt normale putem folosi nivelele natremiei ca un marker surogat pentru estimarea osmolaritatii) vom intalni deshidratari hiponatremice, izonatremice si hipernatremice.

Deshidratarile hiper-, hipo-, sau izonatremice pot imbraca diferite grade de severitate. La acelasi grad de severitate al deshidratarii, simptomatologia este variabila in functie de tipul deshidratarii, avand expresie clinica total diferita la deshidratarile cu hiponatremie severa fata de cele cu hipernatremie importanta.

In deshidratarile izonatremice, natremia are variatii intre 130 – 150 mEq/L, in cele hiponatremice valorile natremiei sunt sub 130 mEq/L iar in cele hipernatremice peste 150 mEq/L. Deshidratarile izonatremice reprezinta circa 80% din totalul deshidratarilor la copil, celelalte tipuri aparand in proportii aproximativ egale, cu variatii intre 5 – 10% din cazurile citate in literatura.

Cunoasterea tipului de deshidratare este esentiala pentru a putea minimaliza riscurile asociate reexpansionarii volemice.

Ar putea fi utile si determinarea probelor de retentie azotata (ureea si creatinina in ser), hemograma (pentru a putea aprecia gradul de hemoconcentratie), probele inflamatorii independente de hemoconcentratie (CRP, Procalcitonina; VSH si valoarea leucocitelor pot fi modificate artefactual in SDA severa!).

Determinarea etiologiei BDA nu trebuie sa intarzie manevrele urgente de refacere a volumului de sange circulant, la un copil cu SDA. Prelevarea de scaun pentru coprocultura, coprocitograma sau pentru teste rapide de detectie antigenica (pentru rotavirus, adenovirus enteral, norovirus, Campylobacter, etc) poate fi facuta ulterior initierii unei perfuzii endovenoase adecvata starii de severitate a SDA.

– Cea mai importanta investigatie in evaluarea pacientului cu BDA este ionograma sanguina

Evaluarea altor explorari paraclinice trebuie sa tina de cont de gradul de deshidratare, deoarece valorile acestora pot fi modificate artefactual de hemoconcentratie sau hemodilutie.

Decelarea etiologiei BDA nu este o urgenţă!

PRINCIPII DE CORECTIE A DESHIDRATARII SI A TULBURARILOR HIDRO-ELECTROLITICE IN GASTROENTERITE

Dupa evaluarea initiala a unui pacient cu BDA si SDA este necesara corectia cat mai rapida a deshidratarii. Aceasta se realizeaza cu ajutorul unor modalitati de resuscitare volemica care variaza in functie de severitatea deshidratarii si de prezenta sau absenta varsaturilor.

Obiectivul terapeutic major in SDA este mentinerea unui pat vascular plin, indiferent de etiologia BDA si de tulburarile electrolitice asociate.

Dezechilibrele ionice trebuiesc corectate ulterior, valorile normale putand fi atinse in 24-48 ore de la initierea terapiei.

O corectie mai rapida nu este recomandabila, aceasta putand fi chiar periculoasa, cu sechele pe termen lung.

Acest sechele sunt explicabile printr-un fenomen de edem cerebral ce apare ca urmare a normalizarii prea rapide a osmolaritatii sangelui circulant, anterior unor procese de adaptare ale SNC la noul status osmolar. Fenomenul este similar cu cel din coma diabetica, unde are loc o sinteza la nivelul SNC a unor molecule cu rol compensator pentru hiper-osmolaritatea sanguina.

Acestea (numite “osmoli cerebrali”) au in mod normal rolul de a preveni “deshidratarea” SNC prin furt activ de fluide ca urmare a gradientului de osmolaritate la nivelul barierei hemato-encefalice. Daca nu se face o corectie lenta si graduala a hiper-osmolaritatii atunci excesul de osmoli cerebrali va genera edem cerebral acut, cu risc letal sau de sechele grave .

Cum procedam in fata unui pacient cu BDA? Care este abordarea practica?

Pentru formele usoare de deshidratare ar fi ideala rehidratarea pe cale orala, chiar la acei pacienti care prezinta si varsaturi .

Trebuiesc incurajate mamele care alapteaza sa continue mesele la san, pe toata durata episodului acut.

Este o eroare inlocuirea laptelui matern cu formule hipolactozate, la copilul cu BDA, alimentat exclusiv la san!

Eficienta rehidratarii orale nu este inferioara celei pe cale parenterala, chiar si la copii cu deshidratari de intensitate medie, 90% din acesti copii putand fi rehidratati pe cale orala.

La copii cu diaree si deshidratare usoara, dar care nu au varsaturi frecvente, se vor administra 50 ml/kg SRO in 3-4 ore, la acestia fiind adaugat fluidul din pierderile lichidiene ulterioare inceperii terapiei (ongoing fluid-loss). Vor fi administrati in plus 10 ml/kg/scaun emis .

Va fi reevaluat pacientul cel mai rar la 2 ore interval, pentru a putea calcula “ongoing fluid-loss”. La copii cu deshidratare medie se vor administra 100 ml/kg SRO in 3-4 ore, la acestia fiind adaugat fluidul din pierderile lichidiene ulterioare

Deshidratările severe

Pentru a putea realiza expansionarea in timp util a patului vascular la pacientii aflati in situatie critica este necesara obtinerea unei cai de acces vascular de buna calitate.

Tentativele de obtinere ale unei cai de acces pe calea unei vene periferice ar trebui limitate la trei incercari sau la maximum 90 de secunde, la pacientii aflati in situatie critica .

( Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM et al – Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(Suppl3):S876-S908).

Daca in intervalul de 90 de secunde nu se obtine acces vascular si pacientul se afla in soc decompensat (semne clinice de hipoperfuzie periferica si tensiune arteriala scazuta) se va tenta obtinerea unui acces vascular pe cale intraosoasa (IO)

Acesta este indicat in primul rand la pacientii aflati in stare critica, atunci cand abordarea initiala identifica un pacient aflat in stop cardiorespirator.

Dupa obtinerea unei cai eficiente de acces vascular, pacientului cu semne de soc i se vor admnistra solutii de cristaloizi pe cale intravenoasa. Solutiile de electie pentru umplerea patului vascular, la un pacient cu hipovolemie, sunt serul fiziologic - SF (NaCl solutie 0,9%) sau solutia de Ringer lactat – RL, conform recomandarilor OMS/ETAT si PALS .

(Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM et al – Pediatric Advanced Life Support:

2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and

emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(Suppl3):S876-S908)

Volumul de fluid folosit pentru corectia rapida a volemiei este de 20 ml/kg. Aceasta cantitate de solutie de SF sau RL, numita “bolus”, va fi administrata cat mai rapid, cu ajutorul unui injectomat sau direct cu ajutorul unei seringi .

(Myburgh JA – Fluid Resuscitation in Acute Illness – Time to

Reappraise the Basics. N Engl J Med 2011; 364:2543-2544).

Durata optima de timp in care se administreaza bolusul este de 15-20 minute iar cea maxima este o ora. Pierderea de fluide ar putea sa nu fie compensata doar prin administrarea unui singur bolus de fluide, motiv pentru care este, deseori, necesara repetarea manevrei. In cazul administrarii a 2-3 bolusuri de solutii cristaloide fara corectia socului hipovolemic, ar putea fi administrat un bolus de coloid (10ml/kg solutie albumina 5% sau alte solutii macromoleculare).

Repetarea bolusurilor trebuie facuta astfel incat sa nu treaca mai mult de 4 ore de la initierea terapiei parenterale pana la corectia SDA .

(National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). – Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5 Years. London: RCOG Press; 2009, ISBN-13: 978-1-906985-14-1 in site-ul http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63844/).

La copii cu SDA medie/severa care varsau initial in mod frecvent si care au necesitat administrarea de fluide pe cale parenterala, dupa un interval cat mai scurt (1-2 ore la copilul mai mare si 3-4 ore la sugar) se va tenta administrarea progresiva de SRO cu un ritm de 5ml/kg/ora .

(Biarent D, Bingham R et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric Life Support. Resuscitation 2005; 67S1:S97-S133).

Date recente ridica intrebarea daca aceste dogme clasice ale rehidratarii nu trebuiesc nuantate si individualizate la fiecare pacient.

Un studiu efectuat in Africa (FEAST - Fluid Expansion as Supportive Therapy) arata o crestere a mortalitatii cu 9.4% la pacientii cu SDA ce au primit bolus, fata de cei care au fost rehidratati pe cale orala.

Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. – Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med 2011;364:2483-2495.

Principalul argument pentru acest raspuns paradoxal este faptul ca serul fiziologic (“normal saline” in literatura anglo-saxona) nu este nici fiziologic (spre deosebire de ser acesta nu are alti electroliti si nici capacitate tampon pentru valentele acide) si nici normal (are 154 mEq/L sodiu, deci mult mai mult decat valorile serice normale).

( Awad S et al – The history of 0.9% saline. Clin Nutr 2008;27:179-88).

Alta explicatie ar fi legata de hemodilutia pe care au indus-o bolusurile repetate la pacientii care aveau anterior episodului de BDA o stare nutritionala proasta si anemie .

(Ford SR, Visram A. – Correspondence regarding “Mortality after Fluid Bolus in African Children with Sepsis”. N Engl J Med 2011; 365:1348).

Eficacitatea SRO a impus includerea acestora in toate ghidurile de practica ce vizau tratamentul gastroenteritelor (ale OMS, ale Academiei Amedicane de Pediatrie AAP, ale Societatii Europene de Gastroenterologie, Hepatologie si Nutritie Pediatrica ESPGHAN).

European Society for Paeditric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / European Society for Paeditric Infectious Diseases, Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110.

Nu se va face rehidratarea cu apa sau ceai. In absenta electrolitilor exista riscul aparitiei edemului cerebral acut (“intoxicatie cu apa”).

Recent a fost demonstrat impactul pozitiv al suplimentării cu zinc în cursul episoadelor diareice cu deshidratare (Patel A.et al, 2009)

2. Ulterior se trece la a II-a etapă

În următoarele 20 de ore, scopul este menţinerea hidratării,bolnavului administrându-i-se raţia de întreţinere pentru lichide care este asigurată prin realimentare şi soluţie GESOL şi care se estimează conform tabelui următor.

Estimarea nevoilor de intretinere (metoda Holliday-Segar).

Greutate Nevoi pe 24 de ore Nevoi pe ora

<10 kg 100 ml/kg/zi 4 ml/kg/ora

10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/zi pentru fiecare kg 10 kg

40 ml +2 ml/kg/oră pentru fiecare kg 10 kg

>20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/zi pentru fiecare kg 20 kg

60 ml + 1 ml/kg/oră pentru fiecare kg 20 kg

Rehidratarea parenterală

ar trebui utilizată doar când este contraindicată administrarea SRO. Dacă există semne de şoc hipovolemic, se indică a se administra ser fiziologic izoton (Na Cl 0,9%) sau Ringer lactat în bolus de 20 ml/kg. Bolusul de 20 ml/kg va fi repetat până la diminuarea tahicardiei, regresia marmorării, normalizarea tensiunii arteriale ( dacă a existat hipotensiune) şi ameliorarea stării de conştienţă, încât uneori poate fi necesar un total de 40 ml/kg . Cel mai utilizat este serul fiziologic deşi soluţia Ringer lactat are avantajul de a limita acidoza hipercloremică secundară (Hubert P,2008).

Se utilizează soluţii de glucoză 5 sau 10%. Necesarul de Na este de 2-3 mEq/kg/zi iar de K de 2 mEq/Kg/zi. Pentru administrarea electroliţilor se utilizează cel mai adesea soluţii molare (conţin 1 mEq/ml): NaCl soluţie 58,5‰, KCl soluţie 74,5‰

( numai după reluarea diurezei) şi uneori Calciu gluconic 10%1 mEq/kg (0,5 mEq/ml)

( 2ml/kg).

Terapia acidozei metabolice

Este necesară numai în deshidratările grave ( peste 10%).

În celelalte cazuri ( deshidratări ușoare și medii), restabilirea volumului circulant și reluarea diurezei ,ducând de obicei la corecția acidozei.

În deshidratările grave, pentru terapia acidozei metabolice, se utilizează bicarbonat de Na 14‰ izotonă sau 42‰ hipertonă, ultima necesitând diluare în părţi egale cu glucoză 5% datorită riscului de hiperosmolaritate .

Ritmul rehidratării:

▪ primele 8 ore: necesităţile de întreţinere + 1/2 pierderi

• următoarele 16 ore : necesităţile de întreţinere + cealaltă 1/2 din pierderi

Calculul ritmului perfuziei intravenoase: nr. picături/minut= nr. ml soluţie de perfuzat x

20 / timpul de perfuzie (în minute). Însă acest ritm nu trebuie prescris pentru 24

de ore , ci el va fi ajustat frecvent în funcţie de regresia semnelor clinice, de persistenţa sau nu a scaunelor apoase şi a vărsăturilor, de evoluţia greutăţii şi de parametrii biologici .

In deshidratarile hiponatremice (Na <130 mEq/l), deficitul de Na calculat va fi înlocuit în 24 de ore după formula : Deficit de Na= ( Na dorit-Na actual) x volumul de distributie (0,6) x G (kg) Exemplu: Na actual=123, G=10 Kg. Deficitul de Na =(130-123) x 0, 6x10= 42 mEq Na .

Deshidratările hipernatremice (> 150 mmol/l) şi comele hiperosmolare (glicemie >30 mmol/l şi osmolaritate >350 mOsm/Kg H2O) sunt rare, dar au un risc particular de edem cerebral şi de convulsii în timpul rehidratării. În aceste situaţii de hipertonie plasmatică, creierul este capabil de a se proteja fabricând osmoli a căror eliminare este lentă . Aceasta este raţiunea pentru care recomandările actuale , în caz de natremie >150 mmol/l, sunt de corecţie progresivă a hiperosmolarităţii plasmatice.

Însă ori de câte ori este posibil trebuie utilizată calea de rehidratare orală.

II.Realimentarea pacientului

Trebuie să fie precoce (după primele 4 ore de rehidratare orală), fără dietă clasică cu vegetale antidiareice, pentru a evita malnutriţia.Ea se va face în funcţie de :

forma clinică de boală şi de alimentaţia anterioară.