management pain

Download Management Pain

Post on 05-Apr-2017

12 views

Category:

Education

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Slide 1

Manajemen NyeriILMU KEPANITERAAAN AN ANASTESI PERIODE 20 JANUARI 15 FEBRUARI 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAPembimbing dr. Ganda Sibabiat, Sp An.PenyusunPhiljeuwbens A Rahantoknam (07 -016)Keithy Dorothy Sirait (08 101)Christy Imelda Margaretha (08 007)

DEFENISIDefinisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of Pain (IASP, 1979) adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan.

Respon Stress MetabolikPerubahan kognitif (sentral) : kecemasan, ketakutan, gangguan tidur dan putus asa Perubahan neurohumoral : hiperalgesia perifer, peningkatan kepekaan luka Plastisitas neural (kornudorsalis), transmisi nosiseptif yg difasilitasi sehingga meningkatkan kepekaan nyeri Aktivasi simpatoadrenal : pelepasan renin, angiotensin, hipertensi, takikardi Perubahan neuroendokrin : peningkatan kortisol, hiperglikemi, katabolisme

TISSUEINJURYCentral processing(Cognitive changes)NeurohumoralaletrationsNeural plasticity(dorsal homSymphatoadermalactivationNeuroendocrinealterationsPeripheral hyperalgesiaFacilitatedNociceptivetransmissionRenin angiontensinreleaseTachycardiahypertensionIncreased cortisol,Hyperglicemia,catabolismIncreasedWoundsensitivityDecreased regional blood flowPlatelet agregationSodium retention Immunosupression,Increased risk ofinfectionIncreased oxygen concumptionSleep deprivationMUSCLE SPLINTINGANXIETYFear, helplessnessDEMORALISATIONIMMOBALISATIONVenousstatisDiminishedPulmonaryfunctionDEEP VEINTHROMBOSISAtelectasisCORONARRY ISCHEMIAHypoxiaPNEUMONIAPOOR WOUND HEALING

pelepasan zat-zat kimia yg berhubungan dgn transduksi nyeriProstaglandin, Histamin, Serotonin, Bradikinin, Substansi P dan Lekotrein)

Perjalanan nyeri

PERJALANAN NYERI (NOCICEPTIVE PATHWAY)Proses TransduksiProses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah suatu aktifitas listrik yg akan diterima ujung - ujung saraf perifer (nerve ending) / organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini, golgi mazoni). Proses TransmisiProses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularisProses Medulasi Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan otak). PresepsiHasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi,transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik1

Mekanisme Nyeri NosiseptorStimulasiSebagian besar jaringan dan organ di inervasi reseptor khusus nyeri nociceptor berhubungan dgn saraf aferen primer dan berujung di spinal cord.Jika suatu stimuli (kimiawi, mekanik, panas) datang diubah menjadi impuls saraf pada saraf aferen primerDitransmisikan sepanjang saraf aferen ke spinal cord SSP

Transmisi dan presepsi nyeriTransmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf aferen (serabut nociceptor), yang terdiri dari dua macam:Serabut A- (A- fiber) peka thd nyeri tajam, panas first painSerabut C (C fiber) peka thd nyeri tumpul dan lama second pain contoh: nyeri cedera, nyeri inflamasiMediator inflamasi dapat meningkatkan sensitivitas nociceptor ambang rasa nyeri turun nyeriContoh:prostaglandin, leukotrien, bradikinin pada nyeri inflamasisubstance P, CGRP (calcitoningene-related peptide) pada nyeri neurogenikPersepsi nyeriSetelah sampai di otak nyeri dirasakan secara sadar Menimbulkan respon : Aduuh..!!

Nyeri NeuropatiBerbeda dari nyeri nosiseptifNyeri biasanya bertahan lebih lama dan merupakan proses Input sensorik yang abnormal oleh sistem saraf perifer atau CNSBiasanya lebih sulit diobatiMekanismenya mungkin karena dinamika alami pada sistem sarafPasien mungkin akan mengalami: rasa terbakar, tingling, shock like, shooting, hyperalgesia atau allodynia

Mekanisme NyeriPERIPHERAL SENSITIZATIONTissue DamageInflamationSymphatic terminalsSENSITIZING SOUPHidrogensHistaminePurinesLeukothriensNorepinephrinePotassium ionsCytokinesNerve Growth FactorBradykininProstaglandins5-HTNeuropeptides

Transduction SensitivityHigh Threshold NociceptorLow Threshold NociceptorCENTRAL SENSITIZATIONNociceptor inputActivity DependentIncrease in ExotabilityOf dorsal Hom NeuronsModifiedResponsivenessPAIN(Mechanical AllodyniaLow ThresholdMechanoreceptors(A-Beta fibers)

Perjalanan Nyeri

Nyeri Akut & KronikNyeri kronisNyeri AkutPengalaman Satu situasi, status eksistensiSatu kejadian Sumber Tidak diketahui/ pengobatan yang terlalu lamaSebab eksternal atau penyakit dari dalam Waktu 1 6 bulan mendadak, sampai 7 hari post opPernyataan nyeri Daerah yang sulit dibedakan intensitasnya, sehingga sulit dievaluasiDaerah nyeri terkadang tidak diketahui Gejala gejala klinis Pola respon yang bervariasi dengan sedikit gejala Pola respon yang khas dengan gejala yang lebih jelasPolaBerlangsungnya terus, dapat bervariasi.Terbatas Perjalanan Penderitaan meningkat setelah beberapa saat.Biasanya berkurang setelah beberapa saat

Nyeri Akut Dan KronikNyeri bisa berupa nyeri tajam, tumpul, rasa terbakar, geli (tingling), menyentak (shooting) yang bervariasi dalam intensitas dan lokasinyaSuatus timulus yang sama dapat menyebabkan gejala nyeri yang berubah sama sekali (mis. Tajam menjadi tumpul)Gejala kadang bersifat nonspesifikNyeri akut dpt mencetus kan hipertensi, takikardi, midriasis tapi tidak bersifat diagnostikUntuk nyeri kronis seringkali tidak ada tanda yang nyataPerlu diingat: nyeri bersifat subyektif!!

Nyeri Somatik Dan VisceralNyeri somatik superficial Nyeri Viseral KualitasTajam, menusuk, membakar Tajam, tumpul, nyeri terus, kejang.Menjalar Tidak Ya Stimulasi Torehan, abrasi terlalu panas dan dingin Distensi, iskemia, spasmus.Reaksi otonom Tidak YaRefleks kontraksi ototTidak Ya

Skala Nyeri

Gbr. Wong Baker Faces Rating Scale : expresi wajah dimulai dari senyuman menangis kesakitanGbr. Verbal rating scale : tidak nyeri, sedang, berat dan sangat beratGbr. Numerical Rating Scale (NRS) Derajat nyeri : 0 tidak nyeri 5 10 menunjukan nyeri berat Gbr. Visual Analogue Scale (VAS)

17

Penanganan NyeriFARMAKOLOGISNON - FARMAKOLOGIS

Arachodonic AcidCOX - 1COX- 2constitutiveInduced

InhibitiondesirableInhibitionundesirableHomeostatic FunctionsGastrointestinal tract Renal tract renal tract Platelet Function Machrophage differentiationInflamationConstitutive : concentarion in the body is stable regardless of stimulusInduced : Increadsed concentration response to stimulus (up regulated). Cytokines IL 1, TNFGrowth FactorGlucocortiroids Cytokines IL-4

Konsep tentang Enzim COX

COX-I vs COX-II

COX-IBersifat konstitutifMenghasilkan prostaglandin yang bertanggung jawab terhadap keutuhan mukosa gastro intestinal dan tromboxan yang memperantarai agregasi plateletPenghambatan COX-I menyebabkan kerusakan GICOX-IIDiinduksi (up-regulated) oleh adanya asam arakidonat dan beberapa sitokin. Dihambat oleh keberadaan glukokortikoid.Menghasilkan protaglandin yang bertanggungjawab pada peristiwa inflamasi.PenghambatanCOX-II dapat mencegah nyeri

FarmakologisNon Opioid AnalgetikParacetamol NSAIDs, including, COX-2 inhibitors* Gabapentin, PregabalinWeak OpioidCodeinTramadolParacetamol combined with CodeineOr TramadolStrong OpioidMorphineDiamorphinePethidinePiritramideOxycodoneAdjuvantsKetamineClonidine

Terapi penanganan nyeri berdasarkan operasiMild Intensity PainModerate intensity painSevere intensity painFor exampleInguinal hernia Varices laparoscopyFor exampleHip replacement Hysterectomy Jaw surgeryFor exampleThoracotomy upper abdominal surgery aortic surgery knee replacementParacetamol and wound infiltration with local anastheticNASAIDs (unless contraindicated) andEpidural local analgesia or major peripheral nerver or plexus block or opiod injection (IV PCA)Paracetamol and wound infiltration anaestheticNSAIDs (unless contraindicated) andPeripheral nerve block (single shot or continous infusion or opioid injection (IV PCA)Paracetamol and wound infiltration with local anaestheticNSAIDs (unless contraindicated) andRegional block analgesia . Add weak rescue analgesia with small increments of intravenous strong opioid if necessary

Analgesia MultimodalAnalgesia multimodal menggunakan dua / lebih obat analgetik yg memiliki mekanisme kerja yg berbeda utk mencapai efek analgetik yg maksimal tanpa dijumpainya efek samping dibandingkan dgn dosis pd satu obat saja.Penekanan pada proses tranduksi dgn menggunakan AINS Penekanan pada proses transmisi dgn anestetik lokal (regional) Peningkatan proses modulasi dgn opioid Analgesia multimodal merupakan suatu pilihan yg dimungkinkan dgn penggunaan parasetamol dan AINS sebagai kombinasi dgn opioid atau anestesi lokal utk intensitas nyeri pd pasien-pasien yg mengalami nyeri paska pembedahan ditingkat sedang s/d berat . Analgesia multimodal diberikan secepatnya (early analgesia), juga harus disertai dengan inforced mobilization (early ambulation) disertai dengan pemberian nutrisi nutrisi oral secepatnya (early alimentation).

Analgesia Preemptif Analgesia preemptif artinya mengobati nyeri sebelum terjadiDitujukan pada pasien sebelum dilakukan tindakan operasi (pre-operasi). Tujuan mencegah sensistisasi sentral dan membatasi pengalaman nyeri selanjutnya. Analgesia preemptif mencegah kaskade neural awal yg dapat membawa keuntungan jangka panjang dgn menghilangkan hipersensitifitas yg ditimbulkan oleh rangsangan luka. Dengan