EPOC : EPOC : EXACERBACION AGUDAEXACERBACION AGUDA

PAOLA REINA

DEFINICIÓN DE EPOCDEFINICIÓN DE EPOCEPOC ES UNA ENFERMEDAD QUE

SE CARACTERIZA POR LIMITACIÓN PROGRESIVA AL

FLUJO DE AIRE. REQUIERE POR ESPIROMETRIA

UN VEF1 < 80% Y UNA RELACIÓN VEF1/CVF < 70%, SIN RESPUESTA O CON RESPUESTA PARCIAL AL BRONCODILATADOR.

Definición de exacerbación Definición de exacerbación aguda de la EPOCaguda de la EPOC

““LA EXACERBACIÓN DE EPOC ES LA EXACERBACIÓN DE EPOC ES UN EVENTO EN EL UN EVENTO EN EL

DESARROLLO NATURAL DE LA DESARROLLO NATURAL DE LA ENFERMEDAD CARACTERIZADO ENFERMEDAD CARACTERIZADO

POR UN CAMBIO EN LA POR UN CAMBIO EN LA DISNEA, TOS Y/O DISNEA, TOS Y/O

EXPECTORACIÓN BASALES DEL EXPECTORACIÓN BASALES DEL PACIENTE MÁS ALLÁ DE LA PACIENTE MÁS ALLÁ DE LA

VARIABILIDAD DIARIA, VARIABILIDAD DIARIA, SUFICIENTE COMO PARA SUFICIENTE COMO PARA

JUSTIFICAR UN CAMBIO DE JUSTIFICAR UN CAMBIO DE TRATAMIENTO.”TRATAMIENTO.”

PRESENCIA DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES: LA PRESENCIA O INCREMENTO DE LA DISNEADISNEA EL AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE ESPUTOPRODUCCIÓN DE ESPUTO

(MAYOR VOLUMEN) EL AUMENTO DE LA PURULENCIAPURULENCIA DEL ESPUTO

COMBINANDO ESTOS SÍNTOMAS SE PUEDE ESTIMAR LA GRAVEDAD DE LAS EXACERBACIONES Y SU POSIBLE ORIGEN INFECCIOSO:

TIPO I (SEVERA): TIPO I (SEVERA): TRES SÍNTOMAS CARDINALES

TIPO II (MODERADA): TIPO II (MODERADA): DOS DE LOS TRES SÍNTOMAS CARDINALES

TIPO III (LEVE): TIPO III (LEVE): UNO DE LOS TRES SÍNTOMAS CARDINALES

Definición de exacerbación Definición de exacerbación aguda de la EPOCaguda de la EPOC

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA75% SON DE ORIGEN INFECCIOSO, GRALMENTE BACTERIANAS.

EL 10% REQUIERE INTERNACIÓN Y EL 60% DE ESTAS, AMR.

LA MORTALIDAD DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR EXACERBACIÓN ES DE 10-30%

LOS PACIENTES CON EPOC PRESENTAN 2-3 EXACERBACIONES AL AÑO.

LA INCIDENCIA DE RECAÍDAS ES DE 21-40%.

TASA DE MORTALIDAD EN NUESTRO PAÍS SE ESTIMA DE 27,16 POR 100.000

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Impacto de exacerbacionesImpacto de exacerbaciones

DETERIORO EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES.

CAÍDA DE LA FUNCIÓN PULMONAR.

DESCENSO DE SUPERVIVENCIA.

Factores de riesgo para la Factores de riesgo para la exacerbaciónexacerbación

EDAD: MAYORES DE 65 AÑOSSEVERIDAD DEL

EMPEORAMIENTO DE VEF1

HIPERSECRECIÓN BRONQUIAL CRÓNICA

EXACERBACIONES FRECUENTESTOS Y SIBILANCIAS DIARIASSÍNTOMAS PERSISTENTES DE

BRONQUITIS CRÓNICA.

EtiologíaEtiología

75%

EtiologíaEtiología75% INFECCIOSA, TRES CUARTAS

PARTES SON BACTERIANAS.EL GRADO DE EMPEORAMIENTO

FUNCIONAL RESPIRATORIO INDICA LA PRESENCIA POTENCIAL DE DIFERENTES MICROORGANISMOS PATÓGENOS EN EL CURSO DE LA EXACERBACIÓN.

LOS INDIVIDUOS CON VEF1 <50% TIENEN SEIS VECES MÁS RIESGO DE SUFRIR EXACERBACIONES POR H.INFLUENZAE O P.AERUGINOSA.

patógenos según la patógenos según la gravedad de la EPOCgravedad de la EPOC

GRUPO CARACTERÍSTICAS

MICROORGANISMOS

EPOC LEVE EN <65 AÑOS Y SIN COMORBILIDAD

ES

H. INFLUENZAES. PNEUMONIAEM. CATARRHALIS

EPOC MODERADA O

GRAVE SIN RIESGO DE

INFECCIÓN PORP.AERUGINOSA

≤ 4 CICLOS DE ATB EN EL

ÚLTIMO AÑO

MICROORGANISMOS ANTERIORES

+ ENTEROBACTERIA

S (K. PNEUMONIAE,

E. COLI)EPOC

MODERADA O GRAVE CON RIESGO DE

INFECCIÓN PORP.AERUGINOSA

≥ 4 CICLOS DE ATB EN EL

ÚLTIMO AÑO

MICROORGANISMOS ANTERIORES+ P.AERUGINOSA

PUEDE ESTAR INVOLUCRADO

S.AUREUS

Diagnóstico Diagnóstico de las exacerbacionesde las exacerbaciones

HISTORIA CLINICA EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO

CULTIVO DE ESPUTO EN PACIENTES QUE REQUIEREN INTERNACIÓN O QUE TUVIERON FRACASOS TERAPÉUTICOS.

TÉCNICAS FIBROBRONCOSCÓPICAS DE ELECCIÓN EN LOS PACIENTES INTUBADOS.

RADIOGRAFÍADE TÓRAX GENERALMENTE NO ES NECESARIA EN LAS EXACERBACIONES Y SÓLO SE REALIZA SI SE SOSPECHA NEUMONIA.

OTROS CULTIVOS HEMOCULTIVO: SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA FEBRIL O EN AQUELLOS QUE INGRESEN A TERAPIA INTENSIVA CON UN EPISODIO GRAVE.

ESPIROMETRIA TIENE UTILIDAD PRONÓSTICA CONOCER EL VEF1 AL ALTA DEL PACIENTE.MOTÓRAX, NEUMONÍA O EN AQUELLOS PACIENTES QUE TUVIERON MALA EVOLUCIÓN A PESAR DE UN TRATAMIENTO CORRECTO.

Evaluación de los pacientes Evaluación de los pacientes con exacerbación de la EPOCcon exacerbación de la EPOCCONSIDERAR: SEVERIDAD DE EPOC COMORBILIDADES EXACERBACIONES PREVIAS ESTADO HEMODINAMICO Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

NIVEL I NIVEL II NIVEL III

HISTORIA CLÍNICACondiciones comórbida (ICC, DBT,IRC, ATE,etc) PEOR PRONOSTICO

+ presente +++ muy presente

+++ muy presente

Frecuencia de exacerbaciones + presente +++ muy presente

+++ muy presente

Severidad de la EPOC Moderada Moderada/severa

Severa

Hallazgos físicosHemodinámico Estable Estable Estable/

InestableUso de músculos respiratorios accessorios, taquipnea

Ausente ++ mod presente

+++ muy presente

Persistencia de smas después de iniciar Tto

No ++ mod +++ muy presente

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSSaturación de O2 Sí Sí SíGases arteriales No Sí SíRx de tórax No Sí SíLab: hemograma, electrolitos, función renal y hepática

No Sí Sí

Dosaje de drogas en sangre (teofilina, warfarina, carbamacepina, digoxina)

Si es aplicable

Si es aplicable Si es aplicable

Cultivo de esputo No Sí SíECG No Sí Sí

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Nivel i: ambulatorioNivel i: ambulatorio EDUCACION DEL PACIENTE

◦ CONTROLAR TECNICAS DE INHALACION◦ CONSIDERAR USO DE APARATOS MAS SIMPLES

BRONCODILATADORES◦ DE ACCION CORTA B2 E IPRATROPIO◦ CONSIDERAR LA NECESIDAD DE INCORPORAR LOS DE

ACCION PROLONGADA CTC

◦ PREDNISONA 30-40mg/dia O EQUIVALENTE POR 10 DIAS◦ CONSIDERAR CTC INHALATORIOS

ATB◦ DEBEN INICIARSE EN PTES CON ALTERACIONES EN ESPUTO,

SEGÚN FLORA LOCAL◦ AMOXI, AMPI, CEFALOSPORINAS, DOXICICLINA, MACROLIDOS.◦ EN CASO DE FALLAS: AMOXI/CLAV, FLUOROQUINOLONAS

RESPIRATORIAS, CEFUROXIME

Criterios de internación Criterios de internación COMORBILIDAD: INSUFICIENCIA CARDIACA,

ARRITMIAS, DIABETES MELLITUS, INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA, PRESENCIA DE NEUMONÍA.

MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO.MARCADO AUMENTO DE LA DISNEA. IMPOSIBILIDAD DE COMER O DORMIR POR LA

DISNEA.EMPEORAMIENTO DE LA HIPOXEMIA O LA

HIPERCAPNIACONFUSIÓN O ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL.DIAGNÓSTICO INCIERTO.PROBLEMAS PARA CUMPLIR EL TRATAMIENTO.

Nivel ii: internadoNivel ii: internadoBRONCODILATADORES

◦ B2 DE ACCION CORTA Y/O IPRATROPIOOXIGENOTERAPIA

◦ SI SAT <90%CTC

◦ PREDNISONA POPR 10 DIAS, SI TIENE INTOLERANCIA ORAL EQUIVALENTE IV POR 14 DIAS

◦ CTC INHALATORIOSATB

◦ SI HAY CAMBIOS EN ESPUTO◦ AMOXI/CLAV, FLUOROQUINOLONAS RESPIRATORIAS◦ CONSIDERAR ANTIPSEUDOMONA

IndicaCionEs DE UTIIndicaCionEs DE UTIINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

PRESENTE O INMINENTE

DISFUNCION ORGANICA

INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Nivel iii: utiNivel iii: uti OXIGENOTERAPIAOXIGENOTERAPIA ARMARM BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES

◦ B2 DE ACCION CORTA E IPRATROPIO CADA 2-4 HORAS

CTCCTC◦ PREDNISONA POPR 10 DIAS, SI TIENE

INTOLERANCIA ORAL EQUIVALENTE IV POR 14 DIAS◦ CTC INHALATORIOS

ATBATB◦ AMOXI/CLAV, FLUOROQUINOLONAS RESPIRATORIAS◦ CONSIDERAR ANTIPSEUDOMONA

RESUMEN Y RESUMEN Y RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES DEL TTODEL TTO

TODOS LOS PTES. CON EXACERBACION DE EPOC DEBEN RECIBIR:

BRONCODILATADORESTANTO B2 COMO ANTICOLINERGICOS VIA INHALATORIA.

CTC SISTEMICOS: METILPREDNISOLONA (60-125mg IV 2-4 VECES POR DIA) O PREDNISONA (40-60 mg/DIA VIA ORAL)

ANTIBIOTICOS, MUCOLITICOS, METILXANTINAS PUEDEN SER BENEFICIOSAS

OXIGENOTERAPIA: SI SE CONSTATA HIPOXEMIA

Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico ATB ATENÚAN LOS SÍNTOMAS Y

DISMINUYE LA DURACIÓN DE LAS RECAÍDAS.

EL INICIO DEL TRATAMIENTO EMPÍRICO ESTARÍA INDICADO SI SE CUMPLEN, AL MENOS, DOS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS: ◦AUMENTO DE LA DISNEA, ◦ INCREMENTO DEL VOLUMEN DE ESPUTO Y ◦MAYOR PURULENCIA DE LAS

SECRECIONES.

CARACTERÍSTICAS DE LA EPOC

TRATAMIENTO ORAL

TRATAMIENTOPARENTERAL

EPOC LEVE EN <65 AÑOS Y SIN COMORBILIDADES

AMOXICILINA/IBEL, LEVOFLOXACINA,MOXIFLOXACINA, AZITROMICINA

EPOC MODERADA O GRAVE SIN RIESGO DEINFECCIÓN POR P.AERUGINOSA

LEVOFLOXACINA,MOXIFLOXACINA,AMOXICILINA/IBL

LEVOFLOXACINA,CEFALOSPORINA DE3 Ó 4 G,AMOXICILINA/IBL

EPOC MODERADA O GRAVE CON RIESGO DE INFECCIÓN POR P.AERUGINOSA

CIPROFLOXACINA O LEVOFLOXACINA

BETALACTÁMICO CON ACTIVIDADFRENTE AP.AERUGINOSA

Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico

PRONOSTICOPRONOSTICO

Pronóstico Pronóstico FACTORES DE REINTERNACIÓNFACTORES DE REINTERNACIÓN INTERNACIÓN PREVIA BAJO VEF1 AL ALTA NECESIDAD DE TRATAMIENTO CON 5

Ó MÁS MEDICAMENTOS

FACTORES DE MORTALIDAD INTRA-FACTORES DE MORTALIDAD INTRA-INTERNACIÓNINTERNACIÓN

POBRE ESTADO DE SU ACTIVIDAD PREVIA (MARCADA LIMITACIÓN)

ACIDOSIS EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES

AL INTERNARSE

Factores de mala evoluciónFactores de mala evoluciónEDAD > DE 65 AÑOSDISNEA GRAVECOMORBILIDAD SIGNIFICATIVA:

CARDIOPATÍA, DIABETES MELLITUS DEPENDIENTE DE INSULINA,INSUFICIENCIA RENAL O HEPÁTICA

MÁS DE 4 EXACERBACIONES EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

INGRESO HOSPITALARIO POR EXACERBACIÓN EL AÑO PREVIO

USO DE ESTEROIDES SISTÉMICOS EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES

USO DE ANTIBIÓTICOS EN LOS 15 DÍAS PREVIOS

DESNUTRICIÓN

PREVENCIONPREVENCION

PREVENCION PREVENCION DEJAR HABITO TABAQUICOVACUNASEJERCICIOS DE

REHABILITACION PULMONARUSO ADECUADO DE

MEDICACIONEDUCAR AL PACIENTE EN EL

RECONOCIMIENTO DE LOS SMAS. PRECOZMENTE.

ALTA HOSPITALARIAALTA HOSPITALARIA

CRITERIOS DE CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIAALTA HOSPITALARIA

RETORNO DE SMAS AL ESTADO BASAL DEL PTE. ESTABILIDAD HAEMODINAMICA RETORNO A NIVELES BASALES DE PaO2 Y

SATURACION DE O2 REQUERIMIENTO DE B2 INHALATORIOS CON

MENOR FRECUENCIA PTE QUE PUEDA DEAMBULAR PTE CAPAZ DE COMER Y DORMIR SIN DISNEO LUEGO DE 24 HORAS DE PASARLO A

MEDICACION VIA ORAL PTE QUE COMPRENDA CORRECTAMENTE LAS

INDICACIONES Y EL USO DE LA MISMA DISPONIBILIDAD DE SEGUIMIENTO Y CUIDADOS

EN LA CASA NECESARIOS (OXIGENOTERAPIA, ENFERMERIA DOMICILIARIA, BUENA ALIMENTACION, etc)

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO LUEGO DEL ALTALUEGO DEL ALTA

REEVALUACION ANTES DE LAS 4 SEMANAS DEL ALTA

EVALUAR MEJORIA CLINICA Y SINTOMATICA

EVALUAR LA NECESIDAD DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA

REPETIR METODOS COMPLEMENTARIOS PREVIAMTENTE ANORMALES

REAJUSTAR TRATAMIENTO

GRACIAS!GRACIAS!